Tratamiento nutricional médico en los

trastornos de la conducta alimentaria:

Anorexia Nerviosa y Bulimia Nerviosa
Lcdo. Fernando Torres MSc.
Magister en Nutrición Clínica
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) se
caracterizan por una alteración persistente de la
alimentación o del comportamiento alimentario
que ocasiona una alteración significativa de la
salud física y del funcionamiento psicosocial.
 Criterios diagnósticos de la
American Psychiatric Association (DSM-5)
Anorexia nerviosa (AN)
A. Restricción de la ingesta energética en
relación con las necesidades, lo que
lleva a un peso corporal
significativamente bajo en el contexto
de la edad, sexo, trayectoria de
desarrollo y salud física. Se define un
peso significativamente bajo como
aquel por debajo del mínimo normal.
B. Intenso temor a ganar peso o a convertirse en gordo, o
un comportamiento persistente que interfiere con la
ganancia de peso, incluso a pesar de que el peso es
insuficiente.

C. Alteración en la forma en que se experimenta el peso y

la forma propios, influencia excesiva del peso o la forma
en la autoevaluación, o rechazo de la gravedad del bajo
peso actual.
El nivel mínimo de gravedad se basa, en el caso de niños y adolescentes, en
el percentil del IMC.

Los rangos indicados posteriormente se derivan de las categorías de la OMS,

en niños y adolescentes se deben utilizar los percentiles de IMC
correspondientes.
El nivel de gravedad puede aumentarse para reflejar
síntomas clínicos, el grado de incapacidad funcional y la
necesidad de supervisión.

• Leve: IMC ≥ 17 kg/m2

• Moderado: IMC 16-16,99 kg/m2
• Severo: IMC 15-15,99 kg/m2
• Extremo: IMC < 15 kg/m2
Bulimia nerviosa
1. Ingesta en un
A. Episodios período corto de
2. Una sensación de
recurrentes de tiempo (p. ej., a lo
ausencia de control
atracones al menos largo de 2 h) de una
sobre la comida
una vez a la semana cantidad de
durante el episodio
durante 3 meses. alimentos
(p. ej., una sensación
definitivamente
de no poder parar de
mayor de lo que la
comer o de ausencia
Se caracteriza un mayoría de personas
de control de la
episodio de comerían en un
cantidad que se está
atracones por ambas período similar en
comiendo).
premisas: idénticas
circunstancias.
El nivel mínimo de gravedad se basa en la frecuencia de los episodios de atracones.
El nivel de severidad puede incrementarse para reflejar otros síntomas y el grado
de discapacidad funcional.

• Leve: 1-3 episodios de atracones a la semana.

• Moderado: 4-7 episodios de atracones a la semana.
• Severo: 8-13 episodios de atracones a la semana.
• Extremo: 14 o más episodios de atracones a la semana
 Anorexia nerviosa
Las características esenciales de la anorexia nerviosa incluyen una
restricción persistente de la ingesta energética; un miedo intenso a
ganar peso o engordar o un comportamiento persistente que interfiere
con el mantenimiento de un peso adecuado; y un trastorno en la
autopercepción del peso o la forma propios.
 Las características esenciales de
la bulimia nerviosa incluyen
episodios recurrentes de
atracones de comida seguidos de
comportamientos
compensadores inadecuados
con los que se trata de evitar la
ganancia de peso, y una
autoevaluación que se ve
indebidamente influida por la
forma y el peso corporales

Bulimia nerviosa
Un atracón (comida compulsiva) es un
episodio de ingesta incontrolada de una
cantidad excesiva de alimento. Entre los
mecanismos compensatorios inadecuados
se incluyen la provocación del vómito, el
abuso de laxantes, diuréticos u otros
medicamentos (p. ej., hormona tiroidea),
el ayuno y el ejercicio compulsivo.
 Características clínicas y
complicaciones médicas
Anorexia nerviosa

A medida que progresa la

enfermedad, los pacientes
adquieren un aspecto cada vez
más caquéctico y prepuberal.
Entre los hallazgos físicos
habituales en esta fase se
incluyen lanugo (crecimiento
de vello suave en la cara y las
extremidades), piel y pelo
secos, intolerancia al frío,
cianosis de las extremidades,
edema y amenorrea primaria
o secundaria.
Las deficiencias basales de
los niveles de tiamina,
fósforo y magnesio en los
pacientes muy desnutridos
pueden exacerbarse
durante el inicio de la
realimentación y dar lugar
a un fallo cardíaco.
Bulimia nerviosa
Los signos y síntomas clínicos de la BN son más
difíciles de detectar porque los pacientes
suelen tener un peso normal y su
comportamiento es a escondidas. Cuando hay
vómitos, pueden aparecer evidencias clínicas
como:
1) durezas en el dorso de la mano utilizada para
estimular el reflejo emético, lo que se conoce
como el signo de Russell
2) crecimiento de las parótidas, y
3) erosión del esmalte dental con mayor
número de caries debidas a la presencia
frecuente de ácido gástrico en la boca.
Resultan habituales las
quejas gastrointestinales
en las personas con BN
que utilizan los vómitos
como método purgante.

Pueden incluir dolor de

garganta, disfagia, reflujo
gastrointestinal, esofagitis,
hematemesis leve
(vómitos de sangre) y
hemorragia subconjuntival
El abuso de laxantes estimulantes (p. ej., aquellos que contienen
bisacodilo, cáscara o sen) puede lesionar las fibras nerviosas de
la pared intestinal, por lo que el colon se vuelve cada vez más
dependiente de estos estimulantes para propulsar el material
fecal; esto produce el síndrome del colon catártico o irritable.

La retirada de los laxantes, en particular de los de tipo

estimulante, puede producir un estreñimiento severo de rebote
que requiera un tratamiento médico continuado.
 Los vómitos y el abuso de laxantes y de diuréticos
pueden provocar desequilibrios hidroelectrolíticos
significativos en los pacientes con TCA. El abuso de
laxantes puede provocar hipopotasemia y el abuso de
Equilibrio diuréticos puede dar lugar a hipopotasemia y
hidroelectrolítico deshidratación.

Los vómitos se asocian a deshidratación,

hipopotasemia y alcalosis con hipocloremia. La
hiponatremia, otra complicación grave, aparece con
menos frecuencia
 Evaluación nutricional

Tratamiento
nutricional
La evaluación nutricional debe incluir unos
exhaustivos antecedentes dietéticos así
como la evaluación de los marcadores
bioquímicos, del metabolismo energético y
antropométricos del estado nutricional.
• Antecedentes dietéticos

La anamnesis dietética debe incluir la valoración

energética; el consumo de macronutrientes,
micronutrientes y líquidos; la densidad energética; la
variedad de la dieta; y la evaluación de las actitudes,
comportamientos y hábitos.
 Directrices para el tratamiento
nutricional médico de la anorexia nerviosa

Las personas con AN de

subtipo restrictivo suelen
consumir menos de 1.000
kcal/día.
 1. Prescripción calórica

A. Prescripción inicial: Típicamente en un rango de 30 a 40

kcal/kg/día (alrededor de 1.000 a 1.600 kcal/día).

Las prescripciones calóricas mayores requieren una cuidadosa

evaluación y monitorización continua en busca de síntomas
asociados con el síndrome de realimentación.
 Incrementos pequeños y progresivos en la
prescripción de kilocalorías (p. ej., incrementos
B. Fase de ganancia de 100 a 200 kcal) para facilitar la ganancia
de peso controlada. controlada del peso (p. ej., 1-1,5 kg/semana en
los pacientes ingresados; un mínimo de 500
g/semana en los ambulatorios).
 C. Fase de mantenimiento del peso:

Niños y adolescentes:
ajuste la prescripción
De 40 a 60 kcal/kg/día para promover un
crecimiento y
desarrollo normales.
 2. Ingesta de macronutrientes
A. Proteínas
• Del 15 al 20% de las kilocalorías
• Ingesta mínima = CDR en g/kg de peso corporal ideal. Promueva fuentes de alto
valor biológico; evite dietas vegetarianas.

B. Hidratos de carbono
• Del 50 al 55% de las kilocalorías
• Disminuir los hidratos de carbono al 40% de las kilocalorías si el paciente
presenta glucemia elevada o síntomas asociados con el síndrome de
realimentación.
• Estimular la ingesta de fibras insolubles para tratar el estreñimiento.
C. Grasas
• Pacientes hospitalizados/tratamiento diario: 30% de las kilocalorías
de grasas.

• Pacientes ambulatorios: pequeños incrementos progresivos en la

ingesta de grasas hasta que se alcance el 30% de las kilocalorías de la
dieta a partir de grasas.

• Incluir fuentes de ácidos grasos esenciales.

 3. Ingesta de micronutrientes
A. Suplemento multivitamínico con minerales que aporte un 100% de
las CDR.

B. Evitar complementos de hierro durante la fase inicial de

realimentación y si el paciente se encuentra estreñido.

C. Determine la necesidad de utilizar suplementos de tiamina.

D. Determine la necesidad de utilizar suplementos de calcio.

 A. Promover la ingesta de alimentos y bebidas de
alta densidad energética.
B. Si se evalúa la ingesta de nutrientes de forma
matemática, se calcula una puntuación de densidad
energética dietética (PDED): PDED = ingesta en
kilocalorías dividida entre el peso (g) de los
alimentos y las bebidas.
4. Densidad • Objetivo de PDED: ≥ 1

energética 5. Variedad de la dieta

A. Promver la ingesta de una amplia variedad de
alimentos y bebidas de todos los grupos
alimentarios.
B. Prestar particular atención a la variedad de
hidratos de carbono complejos, bebidas calóricas y
grasas añadidas.
Directrices para el tratamiento
nutricional médico de la bulimia nerviosa
A. Si el estado metabólico fuera aparentemente normal,
suministre la IDR de energía (aproximadamente 2.200-2.400
kcal/día).

B. De existir indicios de estado hipometabólico: Comience con

una dieta de 1.500 a 1.600 kcal/día. Realice incrementos
progresivos de 100 a 200 kcal hasta alcanzar la CDR de energía
(aproximadamente 2.000- 2.200 kcal/día).

C. Controlar el peso corporal para ajustar la prescripción

calórica al mantenimiento del peso.
D. Evitar las dietas de adelgazamiento ya que pueden
exacerbar los comportamientos compulsivos y de purgas.

1. Prescripción calórica para el

mantenimiento del peso
2. Macronutrientes
A. Proteínas
• (1) Del 15 al 20% de las kilocalorías
• (2) Ingesta mínima: CDR en g/kg de peso corporal ideal
• (3) Fuentes de alto valor biológico

B. Hidratos de carbono
• (1) Del 50 al 55% de las kilocalorías
• (2) Proporcione fuentes de fibra insoluble como tratamiento del
estreñimiento.

• C. Grasas
• (1) 30% de las kilocalorías
• (2) Aporte una fuente de ácidos grasos esenciales.
 A. 100% de las CDR en
suplementos multivitamínicos y
minerales
3.
Micronutrientes
B. Evitar suplementos de hierro
si el paciente presenta
estreñimiento.
4. Densidad energética

A. Proporcionar alimentos con densidades

energéticas diversas.
B. Proporcionar una dieta global con una
densidad energética de aproximadamente 1.
 A. Promover la ingesta de una amplia variedad de
5. Variedad alimentos y bebidas de todos los grupos
alimentarios.
dietética