POLICIA NACIONAL DEL PERU

DEPENDENCIA POLICIAL: DIRNOP/REGPOL-UCAYALI-CIA PNP CAMPO VERDE SEINCRI.

No. DE ACTA ___________________

ACTA DE COMPROBACION DEL DOMICILIO DEL IMPUTADO

POLICIA ENCARGADO DE LA COMPROBACION

Grado_________________ Nombre ___________________________________________

CIP___________________ Unidad Policial_____________________________________
Fecha_________________ Hora______________________________________________

NOMBRE Y APELLIDOS DEL IMPUTADO

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OTRAS PERSONAS QUE PARTICIPAN EN LA DILIGENCIA (detallar)
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LUGAR DONDE SE REALIZA LA COMPROBACION
Departamento __________________________________________________________________
Provincia ______________________________________________________________________
Distrito ________________________________________________________________________
Centro Poblado, Caserío, Urbanización, otros _________________________________________
Avenida, Jirón, Calle, otro _________________________________________________________
Numero, Manzana, Lote, otro ______________________________________________________
Características físicas del inmueble __________________________________________________
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DEJANDOSE CONSTANCIA QUE EL INMUEBLE
Existe físicamente: SI NO
Está habitado No está habitado

PERSONA CON LA CUAL SE REALIZA LA COMPROBACION (PROPIETARIO – A)

Nombre________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento______________________________________________________________
Documento de identidad___________________________________________________________
Parentesco o relación con el imputado________________________________________________

¿QUIÉN DIJO QUE EL IMPUTADO?

Reside en el inmueble donde se realiza la comprobación SI NO
De manera: Habitual Ocasional Inquilino Alojado
Tiene la condición de propietario
Detalla su condición de alojado_____________________________________________________
Otros__________________________________________________________________________
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--- Siendo las ________ horas del citado día, se dio por terminada la presente diligencia la misma
que luego de llera en voz alta y clara, la firman los participantes en señal de conformidad.

EL INSTRUCTOR EL PROPIETARIO EL IMPUTADO