“Decenio De La Igualdad De Oportunidades Para Hombres Y Mujeres”

“Año De La Universalización De La Salud”

PLAN PARA LA VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE COVID-19 EN EL TRABAJO
DECLARACIÓN JURADA DE CONDICIONES DE SALUD EN EL TRABAJO

Yo,
……………………………………………………………………………………………………………,
identificado con DNI N°…………….……….., con Teléfono Celular N°…………………….
………………, domicilio real en
………………………………………………………….,nacido(día/mes/año)…………………….….
…………………….……

DECLARO BAJO JURAMENTO, que teniendo conocimiento de los lineamientos de prevención

en materia de salud emitido por el MINSA, suscribo el presente reafirmando mi voluntad, de
asistir a la oficina ubicada en el Jr. Cajamarca Nº69 interior 15, para aspectos informativos y/o
reportes de actividades de mis labores, con todas las medidas de seguridad correspondientes
en atención a la Resolución Ministerial N° 055-2020-TR, que aprueba la “Guía para la
prevención del Coronavirus en el ámbito laboral”, deslindando cualquier tipo de responsabilidad
por las condiciones de salud personal a la entidad edil para que laboro, por lo que asumo total
responsabilidad de ello.

a) ANTECEDENTES MÉDICOS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SI ( ) NO ( )

DIABETES MELLITUS SI ( ) NO ( )

b) ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR SI ( ) NO ( )
_________________________________________________________________
(Indicar diagnóstico y tratamiento actual)

PULMONAR SI ( ) NO ( )

c) CRÓNICA CÁNCER SI ( ) NO ( )
_________________________________________________________________
(Indicar tipo de Cáncer y tratamiento actual)

ASMA SI ( ) NO ( )

ENFISEMA SI ( ) NO ( )

d) OBSTRUCTIVA
PULMONAR SI ( ) NO ( )

OBESIDAD SI ( ) NO ( )

e) OTROS GESTACIÓN SI ( ) NO ( )

OTRA CONDICIÓN MÉDICA

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_________________________________________________________________

RIESGO DENTRO DEL ENTORNO FAMILIAR

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Fecha,

……………………………………..
Firma
APELLIDOS Y NOMBRES