COMUNICADO

UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES – ALERTA CONTRA EL COVID-19

MEDIANTE EL PRESENTE DOCUMENTO SE COMUNICA A TODOS LOS DOCENTES

CONTRATADOS, CON CARÁCTER DE URGENTE INFORMAR MEDIANTE UNA

DECLARACIÓN EN HONOR A LA VERDAD, DE ACUERDO A ESTE MODELO QUE SERA

REMITIDA DE FORMA CONFIDENCIAL SOLO AL SIGUIENTE CORREO ELECTRONICO

DEL POLICLINICO DOCENTE DE LA UPLA policlinico@mail.upla.edu.pe , o al

WHATSAPP de los números 968688158, 971856172 A MAS TARDAR HASTA EL

DIA 19 de mayo de 2020, DE ACUERDO AL D.S 010-2020, ARTÍCULO 10.- PRIORIZACIÓN

DE GRUPOS DE RIESGO

PARA TAL EFECTO, SE LES REMITE UN MODELO DE DECLARACIÓN JURADA, A FIN

DE QUE PUEDAN CONSIDERAR LA ALTERNATIVA QUE CORRESPONDA DE ACUERDO

A SU CONDICIÓN REAL.

HUANCAYO, 18 DE MAYO DE 2020

 DECLARACIÓN JURADA

Yo,…………………………………..…………………………………, identificada (o) con DNI

N°………………, Domiciliado en …………………………………….……, adscrito a la
Facultad de ………………………………………..……..Numero de celular…………………………,
de Huancayo ( ). Filial Chanchamayo ( ), Filial Lima ( ) y Satipo ( ). Me comprometo a
rellenar con Honestidad y Confidencialidad la presente en cumplimiento estricto a las
recomendaciones realizadas por la OMS, MINSA, DIRESA Y MINTRA, Decreto Supremo 010-
2020 TR, Decreto de Urgencia que establece medidas excepcionales y temporales para
prevenir la propagación del COVID – 19., Artículo 10.- Priorización de grupos de riesgo.

DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente de acuerdo a mi condición:

 Que mi persona padece de alguna enfermedad crónica SI ( ) NO ( )

 Que mi persona padece de la enfermedad……………………………………….

 Que mi Persona tiene un grado de discapacidad SI ( ) NO ( )

 Que mi persona se encuentra en estado de gestación. SI ( ) con ….

meses, NO ( )

Por lo que suscribo y consigno mi huella digital en honor a la verdad, en la ciudad

de………………….a los…… días del mes de.....................................................del año 2020.

Dicha Declaración será remitida al POLICLINICO DOCENTE DE LA UPLA

policlinico@mail.upla.edu.pe,al Director del Policlínico y la Medico Ocupacional, o al

WHATSAP del número 968688158,971856172 a más tardar hasta el día 19 de mayo del 2020.