Sobrevivir a

revisión de las guías clínicas

más recientes
Julie Miller, BSN, RN, CCRN

LA SEPSIS ES UNA RESPUESTA SISTÉMICA frente a un proceso inflamatorio

masivo causado por una infección y afecta a millones de personas en todo el
mundo. Aproximadamente, una de cada cuatro personas en las que se desarrolla
una sepsis fallece por esta causa1. En enero de 2013, el comité de guías clínicas
de la organización internacional Surviving Sepsis Campaign publicó las guías
clínicas de supervivencia respecto a la sepsis (SSG, surviving sepsis guidelines)
correspondientes a 2012 y que representaban una actualización de las guías
clínicas de 2008 para la identificación y el tratamiento tempranos de la sepsis en
el adulto1. Estas guías clínicas subrayan la importancia del estudio detallado de
todo paciente que pueda presentar una infección para descartar la posibilidad
de sepsis y aplicar, en su caso, las intervenciones terapéuticas óptimas basadas
en la evidencia respecto al tratamiento de la sepsis, la sepsis grave y el shock
séptico. En este artículo vamos a ver las características generales de los cuidados
que requiere el paciente adulto con sepsis, con una consideración detallada de la
identificación de la sepsis y del tratamiento dirigido hacia objetivos que se debe
aplicar durante las primeras 6 horas, en función de las guías clínicas actuales.

Definición de la sepsis
La sepsis es un cuadro de infección acompañado de las manifestaciones
sistémicas de la infección. Cuando la sepsis no se diagnostica y trata en sus
primeras fases, evoluciona con gran rapidez hacia una sepsis grave, que se
define como un cuadro de sepsis más un problema de disfunción de distintos
órganos o de hipoperfusión tisular inducido por la sepsis. La hipoperfusión
tisular inducida por la sepsis se define por un cuadro de hipotensión arterial,
aumento de la concentración del lactato y oliguria, causado por la infección1.
Los pacientes que sufren una sepsis grave pueden presentar una presión arterial
sistólica (PAS) o una presión arterial media (PAM) bajas, una concentración del
lactato superior a 2 mmol/l o una eliminación de orina inferior a 0,5 ml/kg de
peso corporal cada hora, durante al menos 2 horas, a pesar de una reanimación
mediante sueroterapia apropiada1. El reconocimiento de que un paciente sufre
sepsis antes de que el problema evolucione hacia una sepsis grave es fundamental
para la aplicación de la intervención terapéutica temprana que permita evitar la
progresión final del problema hacia un shock séptico.

32 Nursing2014 | Volumen 31 | Número 6

la sepsis:

Noviembre/Diciembre | Nursing2014 | 33
 El shock séptico es un cuadro de
hipotensión inducida por sepsis que
persiste a pesar de la reanimación apropiada
mediante sueroterapia. La hipotensión
inducida por sepsis se define a su vez como
un cuadro de PAS inferior a 90 mmHg, PAM
inferior a 70 mmHg o disminución de la
PAS mayor de 40 mmHg o menor de dos
desviaciones estándar (DE) por debajo del
valor normal correspondiente a la edad, en
ausencia de otras causas de hipotensión1.
La evaluación de los pacientes respecto a
la sepsis incluye el control de los signos y los
síntomas de la infección, y la identificación
de cambios poco aparentes en las constantes
vitales, el estado mental, la eliminación
de orina, los parámetros analíticos y los
marcadores de la perfusión tisular. (Véase el
cuadro Evaluación de los pacientes respecto
a la sepsis, la sepsis grave y el shock séptico.)
La identificación rápida de la sepsis permite
la aplicación temprana del tratamiento
dirigido hacia objetivos concretos, lo que
puede reducir la mortalidad de los pacientes.
El caso clínico que se expone a continuación
puede servir como ejemplo ilustrativo.
Reconocimiento de la sepsis
La señora C. tiene 45 años de edad y se clavó
hace 3 días un anzuelo en el pie derecho
mientras pescaba con unos amigos. En aquel
momento se sacó el anzuelo y no solicitó
asistencia respecto a la herida. Sin embargo,
dado que se ha sentido ”mal” durante los dos
últimos días y que su pie derecho está hinchado
y le duele, un amigo la ha trasladado al
Servicio de Urgencias. El amigo comenta en
dicho servicio que la señora C. ha tenido en
estos últimos días un comportamiento extraño
y que decía ”tonterías”.
En la exploración física se observa
que el pie derecho está frío y edematoso,
con placas de eritema que llegan hasta el
tobillo; la temperatura oral es de 38,3 ºC,
la frecuencia cardíaca de 102 lat/min, la

Evaluación de los pacientes respecto a la sepsis, la sepsis grave y el shock séptico1

Sepsis Sepsis grave Shock séptico
Sospecha o demostración de una infección, más cualquiera de los siguientes: Los criterios de la columna Todos los criterios de las
anterior, más cualquiera de los dos columnas anteriores,
Parámetros generales de la sepsis
siguientes que se considere más:
t Frecuencia cardíaca > 90 lat/min debido a la infección: t PAS < 90 mmHg, o bien
t Temperatura corporal > 38,3 ºC o < 36 ºC t Hipotensión inducida por t PAM < 70 mmHg, o bien
t Alteración del estado mental la sepsis t Disminución de la
t Edema significativo o balance hídrico positivo (>20 ml/kg de peso t Lesión pulmonar aguda con PAS > 40 mmHg o
corporal en 24 h)
PaO2/FiO2< 250 en ausencia menos de 2 DE por
t Hiperglucemia (glucosa plasmática > 140 mg/dl en ausencia de de neumonía como fuente debajo del valor normal
diabetes)
de infección respecto a la edad, en
Parámetros de la inflamación t Lesión pulmonar aguda con ausencia de otras causas
PaO2/FiO2< 200 en de hipotensión
t Recuento leucocitario > 12.000/mm o < 4.000/mm
3 3
presencia de neumonía
t Recuento leucocitario normal con > 10% de formas inmaduras (en banda) como fuente de infección
t Proteína C reactiva superior a dos desviaciones estándar (DE) por t Concentración sérica de
encima del valor normal
creatinina > 2,0 mg/dl
t Procalcitonina plasmática superior a 2 DE por encima del valor normal t Bilirrubina > 2 mg/dl
Parámetros hemodinámicos t Recuento plaquetario
< 100.000/mm3
t PAS < 90 mmHg, o bien
t PAM < 70 mmHg, o bien
t Disminución de la PAS > 40 mmHg en los adultos o < 2 DE por debajo
del valor normal respecto a la edad

Parámetros correspondientes a la disfunción de los órganos

t Hipoxemia arterial (presión parcial del oxígeno disuelto en la sangre
arterial [PaO2]/fracción del oxígeno en el aire inspirado [FiO2] < 300)
t Oliguria aguda (eliminación de orina < 0,5 ml/kg de peso corporal
cada hora, durante al menos 2 h, a pesar de una reanimación mediante
sueroterapia adecuada)
t Incremento de la creatinina sérica > 0,5 mg/dl
t Alteraciones de la coagulación (INR > 1,5 o TTPa > 60 s)
t Íleo (ausencia de ruidos intestinales)
t Trombocitopenia (recuento plaquetario < 100.000/mm3)
t Hiperbilirrubinemia (bilirrubina plasmática total > 4 mg/dl)
Parámetros relacionados con la perfusión tisular
t Concentración sérica del lactato > 1 mmol/l
t Disminución del tiempo de llenado capilar o aparición de moteado cutáneo

34 Nursing2014 | Volumen 31 | Número 6

 Cronología y objetivos del tratamiento inicial1
Antes de transcurrida una hora del reconocimiento de la sepsis grave
o el shock séptico, iniciar las medidas siguientes y completarlas antes
de transcurridas 3 horas:
t Obtener muestras de sangre para hemocultivo antes de comenzar
la administración de antibióticos.
t Determinar la concentración sérica del lactato.
t Administrar un antibiótico de amplio espectro (no retrasar su administración
más de 45 min si antes no ha sido posible obtener muestras para hemocultivo).
t Iniciar la administración de líquidos cristaloides isotónicos (30 ml/kg de
peso corporal) frente a la hipotensión o si la concentración del lactato
es de 4 mmol/l o superior (se puede utilizar albúmina como parte de
la reanimación mediante sueroterapia inicial en los pacientes en los que
son necesarias cantidades esenciales de soluciones cristaloides; evitar
los almidones de hidroxietilo).
t Los objetivos son los de una PAM de 65 mmHg y una eliminación urinaria
> 0,5 ml/kg/h.
Antes de transcurridas 6 horas del reconocimiento
de la sepsis grave o el shock séptico:
t Iniciar la infusión de vasopresores (frente a una
hipotensión que no responde a la reanimación
mediante sueroterapia inicial o cuando la PAD es
muy baja) para mantener la PAM en una cifra de
65 mmHg o superior; el tratamiento de primera línea
consiste en la administración i.v. de noradrenalina.
t Si persiste la hipotensión arterial a pesar de
la reanimación mediante sueroterapia (shock
séptico) o el lactato inicial es de 4 mmol/l o
superior, determinar la presión venosa central para
mantenerla en 8-12 mmHg; determinar la SvcO2 y
la SvO2, y alcanzar cifras objetivo de > 70% y 65%,
respectivamente.
t Volver a determinar la concentración del lactato si
la cifra inicial estaba elevada.

frecuencia respiratoria de 24 resp/min y
la presión arterial (PA) de 88/42 mmHg
(PAM, 57). La paciente se mantiene alerta y
orientada respecto a las personas, el tiempo
y los lugares, pero no puede describir su
situación actual de necesidad de asistencia
médica respecto a su pie infectado. No
recuerda cuándo orinó por última vez. Su
amigo señala que el año pasado la paciente
se vacunó contra el tétanos. Se sospecha que
presenta una infección en el pie derecho y
que está experimentando signos y síntomas
de inflamación sistémica (taquicardia, fiebre,
taquipnea, moteado cutáneo, alteración
del estado mental, hipotensión y probable
oliguria). En la señora C. se establece un
diagnóstico de sepsis.
Dada la posibilidad de que el diagnóstico
real sea el de sepsis grave, el médico inicia un
tratamiento temprano dirigido hacia objetivos.
Han transcurrido 10 minutos desde que se
consideró por primera vez la posibilidad de que
la señora C. padeciera una sepsis.
Inicio del tratamiento dirigido
hacia objetivos
En las guías clínicas SSG se recomienda el
inicio temprano del tratamiento dirigido
hacia objetivos en los pacientes en los que
se sospechan sepsis grave o shock séptico,
con definición de los límites temporales
y los objetivos correspondientes a las
distintas intervenciones. El tratamiento
temprano de la sepsis es considerado similar
al del politraumatismo, el infarto agudo
de miocardio y el ictus, de manera que la
velocidad de aplicación de las medidas
y la idoneidad del tratamiento en las
primeras horas posiblemente influirán de
manera importante en la evolución de los
pacientes1. (Véase el cuadro Cronología y
objetivos del tratamiento inicial.)
Tras el reconocimiento de la sepsis grave
o el shock séptico es necesario seguir los
siguientes pasos:
t Obtener al menos dos muestras de sangre
para cultivos de aerobios y anaerobios, antes
de iniciar el tratamiento antibiótico por vía
intravenosa (i.v.).
t Determinar la concentración sérica del
lactato.
t Administrar antibióticos de amplio
espectro antes de transcurrida 1 hora del
reconocimiento de la sepsis grave o el shock
séptico; el inicio de la administración de los
antibióticos no se debe retrasar más de 45
minutos con el único objetivo de obtener las
muestras de sangre para los hemocultivos.
t Iniciar la reanimación con sueroterapia
mediante la administración de una solución
cristaloide isotónica con una dosis de
30 ml/kg de peso corporal para tratar la
hipotensión o revertir una concentración
sérica de lactato de 4 mmol/l o superior1.
Inicio del tratamiento
en la paciente
Antes de transcurrida 1 hora de que los
médicos hayan diagnosticado una sepsis
grave en la señora C., se abre un acceso
venoso periférico y se extraen muestras para
los hemocultivos, la determinación de la
concentración sérica de lactato, el estudio del
panel metabólico básico y la determinación
del hemograma completo y el recuento
diferencial, el tiempo de protrombina (TP) y
el índice internacional normalizado (INR), y
el tiempo de tromboplastina parcial activado
(TTPa). Como tratamiento de la sospecha
de infección en el pie se administra un
antibiótico de amplio espectro por vía i.v. Se
inicia la infusión de una solución de cloruro
sódico al 0,9% con una dosis de 1.000 ml
cada 30 a 60 minutos, hasta un total de
3 litros (3.000 ml) en 3 horas (la señora C.
tiene un peso corporal de 100 kg,
de manera que recibe 30 ml/kg de peso
corporal). Su PA se evalúa a menudo y el
objetivo es conseguir una PAM de 65 mmHg
o superior. Dado que la señora C. no puede
recordar la última vez que realizó una
micción, y teniendo en cuenta que está en
una situación hemodinámicamente inestable,
se coloca un catéter urinario permanente
para vigilar estrechamente la diuresis.
Los objetivos iniciales de la reanimación
mediante sueroterapia en la señora C. son
la eliminación de un volumen de orina de
0,5 ml/kg de peso corporal cada hora, o
superior, y una PAM de 65 mmHg o superior.
A las 2 horas del establecimiento del
diagnóstico de sepsis grave en la señora
C. su PA es de 92/36 (PAM, 55), está
recibiendo el tercer litro de solución de
cloruro sódico al 0,9%, su eliminación de
orina es de 0,3 ml/kg de peso corporal cada
hora y su concentración sérica del lactato

Noviembre/Diciembre | Nursing2014 | 35
inicial es de 4,5 mmol/l (normal, 0,5 a 1,5
mmol/l). La acidosis láctica se suele definir
como una concentración plasmática del
lactato superior a 4 mmol/l, incluso sin una
acidemia manifiesta2. Dado que la paciente
no responde a la reanimación mediante
sueroterapia y que su PAM y su eliminación
de orina siguen siendo bajas, el médico
prescribe un tratamiento vasopresor por vía
i.v. mediante una infusión de noradrenalina
para alcanzar una PAM de 65 mmHg.
Mientras tanto, se mantiene la reanimación
mediante sueroterapia inicial con 30 ml/kg
de peso corporal. Una vez que finaliza este
tratamiento, el médico prescribe otra infusión
de solución de cloruro sódico al 0,9%, ahora
con una dosis de 100 ml cada hora. Tras el
inicio de la administración de vasopresores en
la señora C., se avisa a la unidad de cuidados
intensivos (UCI) de la posibilidad de que sea
necesario su ingreso en esta unidad asistencial
y de que se requiera la colocación de un
catéter venoso central.
Se revisan las constantes vitales de la
señora C., especialmente la PA que tiene
unos valores de 92/36 (PAM, 55). La presión
diastólica excesivamente baja da lugar a
una presión del pulso amplia (la diferencia
entre la PAS y presión diastólica [PAD], que
normalmente es la tercera parte de la PAS).
La presión del pulso de la señora C. es de
56 mmHg (92-36). La presión del pulso
normal es habitualmente la tercera parte de
la PAS, es decir, 90/3 = 303.
Causas de alteración de la SvcO2 o la SvO25,8
SvcO2 o SvO2 bajas
Disminución del aporte de oxígeno
t Concentración baja de hemoglobina
t Gasto cardíaco bajo
t FiO baja
2
Consumo elevado
t Medicamentos inótropos positivos
(noradrenalina, adrenalina, dobutamina,
dopamina)
t Agitación, escalofríos
t Dolor
t Incremento del trabajo respiratorio
t Intervenciones de enfermería
(p. ej., baño y cambios de postura)
t Convulsiones
t Infección y sepsis
t Entorno ruidoso
36 Nursing2014 | Volumen 31 | Número 6
Se recomienda la noradrenalina
como vasopresor de primera
línea en los casos en los que la
reanimación mediante sueroterapia
no permite restablecer una presión
arterial adecuada.
En la sepsis y en otros síndromes
inflamatorios sistémicos, las arteriolas y los
lechos capilares muestran vasodilatación, lo
que da lugar a una ampliación de la presión
del pulso y en ocasiones a una PAD baja. A
medida que se dilatan los lechos capilares,
el líquido intravascular se extravasa hacia
los espacios intersticiales, con déficit del
SvcO2 o SvO2 elevadas
Aumento del aporte de oxígeno
t Oxígeno excesivo
t Incremento del gasto cardíaco,
la hemoglobina, la SaO2 y la PaO2
Consumo bajo
t Alteración de la extracción tisular
del oxígeno, muerte celular
t Hipotermia
t Anestesia o sedación
volumen intravascular. Los lechos capilares
dilatados y la deshidratación resultante
reducen el aporte de oxígeno a los tejidos
y estimulan la trombosis intravascular3.
El tratamiento temprano dirigido hacia
objetivos y aplicado con reanimación
mediante sueroterapia con una dosis de
30 ml/kg de peso corporal restablece el
volumen de sangre circulante, incrementa
la perfusión tisular y disminuye las
posibilidades de formación de trombos. Si
el líquido infundido no permite restablecer
una PA adecuada (PAM de 65 mmHg o
superior), se añaden vasopresores (p. ej.,
noradrenalina) por vía i.v. para inducir la
constricción de los lechos arteriolares y
restablecer su homeostasis.
La señora C. es trasladada a la UCI, se
coloca un catéter venoso central con luz
triple en la vena subclavia derecha y se
determina que la presión venosa central
(PVC) es de 6 mmHg. Las guías clínicas SSG
recomiendan una PVC de 8-12 mmHg para
considerar que se ha restablecido un volumen
circulante adecuado1.
El líquido sigue extravasándose hacia los
espacios intersticiales, lo que obliga a seguir
administrando a la señora C. líquidos y
noradrenalina por vía i.v. para restablecer
la estabilidad hemodinámica. Dado que en
este momento la paciente está recibiendo una
cantidad sustancial de solución cristaloide
para la reposición del volumen circulante, se
puede añadir un coloide como la albúmina.
En esta situación se deben evitar los
almidones de hidroxietilo.
Cuando fracasa la reanimación
mediante sueroterapia
La noradrenalina es el vasopresor de
primera línea recomendado en las
situaciones en las que la reanimación
mediante sueroterapia no permite
restablecer una PA adecuada1. La
noradrenalina es un potente agonista
del receptor α-adrenérgico que da lugar
a vasoconstricción arteriolar periférica4.
Este efecto reduce la extravasación de
líquidos hacia los espacios intersticiales
manteniendo de esta manera el volumen
de sangre circulante. La noradrenalina
también actúa sobre los receptores β1 del
corazón, incrementando la contractilidad
del miocardio y la frecuencia cardíaca4.
Estos efectos pueden aumentar el consumo
de oxígeno por parte de los tejidos, de
manera que hay que vigilar estrechamente
la saturación de oxígeno de la paciente y su
respuesta al tratamiento.
Para determinar el consumo de oxígeno,
el médico puede medir la saturación venosa
central de oxígeno (SvcO2) utilizando
para ello una muestra de sangre obtenida
de la luz distal del catéter venoso central.
La SvcO2 es un indicador de la perfusión
tisular y refleja el porcentaje de oxígeno que
vuelve al lado derecho del corazón tras el
consumo tisular5. El objetivo de la SvcO2 en
la señora C. es del 70%. Cuando la SvcO2
está excesivamente elevada o disminuida,
o bien hay una saturación de oxígeno en
sangre venosa mixta (SvO2), es necesario
determinar la causa. (Véase el cuadro
Causas de alteración de la SvcO2 y la SvO2.)
Una hora después de comenzada la
infusión de noradrenalina (4 horas desde la
identificación de la sepsis grave) se realiza la
gasometría en sangre venosa y se determina
la concentración del lactato en una muestra
obtenida en la luz distal del catéter venoso
central colocado a la señora C. La SvcO2
es del 68% y la concentración del lactato
se ha reducido hasta 2,8 mmol/l; estos dos
valores indican una mejora de la perfusión
tisular. La piel está caliente y húmeda, la
eliminación de orina es de 0,8 ml/kg de peso
corporal cada hora y la paciente pregunta a
los profesionales por qué está en el hospital, lo
que indica una mejora también de su estado
mental. A lo largo de los días siguientes se
realiza una vigilancia continuada y detallada
de los signos y síntomas de la señora C. para
evaluar la mejoría de su situación clínica y
evitar la evolución de su problema hacia un
shock séptico.
La identificación temprana del problema y
el inicio rápido del tratamiento dirigido hacia
objetivos para tratar la sepsis grave durante
las primeras 6 horas desde su diagnóstico
son aspectos esenciales para reducir la
mortalidad. La sepsis grave de la señora C.
fue identificada en una fase temprana y las
alteraciones de la perfusión tisular fueron
corregidas mediante la administración rápida
de antibióticos, líquidos y un vasopresor,
todos ellos por vía i.v., debido a que la
reanimación mediante sueroterapia inicial no
permitió alcanzar los objetivos de una PAM
de 65 mmHg y de una PVC de 8-12 mmHg.
El médico puede interrumpir los
antibióticos en función de los valores
de la concentración de procalcitonina
Vasopresores y medicamentos inótropos para
el tratamiento de la sepsis1,4
Vasopresores por vía intravenosa en orden
de administración
t Noradrenalina
t Adrenalina añadida a noradrenalina o como
sustituta de la noradrenalina
t Vasopresina añadida a la noradrenalina para
incrementar la PAM o para disminuir la dosis de
noradrenalina
t Sustitución de la noradrenalina por dopamina
únicamente en los pacientes con riesgo bajo de
taquiarritmias o que presentan bradicardia
t No administrar dopamina con dosis bajas para
incrementar la perfusión renal
t Utilizar fenilefrina únicamente en los pacientes
que presentan arritmias graves que se deben
demostradamente a la noradrenalina, en los
que el gasto cardíaco está elevado y la presión
arterial persistentemente baja, o bien como
tratamiento de rescate cuando la combinación
de medicamentos inótropos y vasopresores,
además de vasopresina con dosis bajas, no
permite alcanzar la PAM objetivo
o de biomarcadores similares. Las
concentraciones de procalcitonina que
disminuyen hasta 0,5 μg/l o se reducen en
más de un 80-90% desde su valor inicial se
han utilizado como marcador para indicar
la interrupción de la administración de
antibióticos6.
Las guías clínicas SSG incluyen una serie
de recomendaciones correspondientes
al tratamiento complementario en los
pacientes que siguen experimentando un
deterioro clínico o que no responden a las
medidas terapéuticas iniciales dirigidas hacia
objetivos. Otros tratamientos hemodinámicos
que pueden añadirse son los vasopresores
adicionales y los fármacos inótropos (véase el
cuadro Vasopresores y compuestos inótropos
para el el tratamiento de la sepsis.)
En las guías clínicas SSG de 2008
se recomendaba la sustitución de la
noradrenalina por dopamina7. Sin
embargo, en la actualidad la dopamina
solo se recomienda como alternativa a la
noradrenalina en los casos en los que el
riesgo de taquiarritmias es bajo o cuando
el paciente muestra bradicardia1. Otras
medidas hemodinámicas complementarias
Añadir un tratamiento inótropo
por vía intravenosa
Se recomienda administrar
dobutamina o añadirla al
medicamento vasopresor
cuando el paciente muestra
signos de disfunción miocárdica
(incremento de las presiones de
llenado cardíaco y gasto cardíaco
bajo) o signos persistentes de
hipoperfusión, a pesar de que el
volumen intravascular y la PAM
son adecuados.
son la adición de hidrocortisona por
vía i.v., diariamente, si el paciente no
alcanza la estabilidad hemodinámica
con la administración de líquidos y
vasopresores por vía i.v.1. Dado que en
la señora C. fue posible conseguir la
estabilidad hemodinámica mediante
líquidos y vasopresores, no fue necesario el
tratamiento con hidrocortisona.
En las guías clínicas SSG también se
recogen otras recomendaciones relativas
a los cuidados de los pacientes que
presentan sepsis grave, a partir de las
primeras 6 horas. Las recomendaciones
que hacen relación a la transfusión de
hematíes concentrados tras una situación
de hipoperfusión tisular han sido retiradas
en ausencia de circunstancias excepcionales
(isquemia miocárdica, hemorragia
aguda, hipoxemia grave o infarto de
miocardio), incluida una concentración
de la hemoglobina inferior a 7 g/dl. En
los pacientes con sepsis grave solo se
recomiendan las transfusiones profilácticas
de plaquetas cuando el recuento plaquetario
es de 10.000/mm3 o inferior, en ausencia de
una hemorragia intensa, o de 20.000/mm3 o
Noviembre/Diciembre | Nursing2014 | 37
inferior en presencia de una hemorragia de
alto riesgo. En los pacientes que presentan
una hemorragia activa, que tienen que
ser intervenidos quirúrgicamente o que
deben ser tratados mediante algún otro
procedimiento de carácter invasor, las guías
clínicas sugieren la administración de una
transfusión de plaquetas con recuentos
plaquetarios de 50.000/mm3 o inferiores1.
En épocas anteriores se han utilizado
suplementos nutricionales de carácter
inmunomodulador (p. ej., selenio por vía
i.v. y administración de inmunoglobulinas
por vía i.v.) para mejorar la evolución
de la sepsis. Sin embargo, en las guías
clínicas SSG no se recomienda ninguna
de estas intervenciones. La administración
de proteína C activada recombinante se
contempla en las guías clínicas, pero no
se puede llevar a cabo debido a que este
producto ya no se comercializa1.
Recomendaciones
complementarias
En los pacientes gravemente afectados
por sepsis y que requieren el uso de un
respirador mecánico, las guías clínicas
SSG señalan una serie de estrategias con el
respirador dirigidas hacia la reducción de
la mortalidad por síndrome de dificultad
respiratoria aguda asociada a la sepsis. En
estas guías clínicas se recomienda el uso
de la menor sedación posible y también
evitar la administración de bloqueadores
neuromusculares en los pacientes con
sepsis que están recibiendo ventilación
mecánica1.
En lo que se refiere a los pacientes con
sepsis grave ingresados en la UCI, las guías
clínicas ofrecen recomendaciones respecto
al control de la glucosa. Se recomienda no
administrar infusiones de insulina hasta
que no haya dos lecturas consecutivas de
la glucemia con cifras superiores a 180
mg/dl. El control de la glucosa persigue el
objetivo de mantener la glucemia en una
cifra inferior a 180 mg/dl y para ello es
necesaria la monitorización de la glucemia
cada 1-2 horas hasta comprobar que los
valores de glucosa y las tasas de infusión
de insulina se mantienen estables; después,
la monitorización de la glucemia se puede
llevar a cabo cada 4 horas1.
Otras recomendaciones se refieren al
tratamiento de los pacientes que pueden
necesitar diálisis, administración de
38 Nursing2014 | Volumen 31 | Número 6
bicarbonato, profilaxis frente a las úlceras
gástricas agudas, medidas de prevención
de la trombosis venosa profunda y una
nutrición especial.
t En los pacientes en los que es necesario
el tratamiento sustitutivo debido a
insuficiencia renal aguda, los tratamientos
de sustitución renal continua y la
hemodiálisis intermitente son considerados
medidas equivalentes.
t Las guías clínicas desaconsejan el
tratamiento de la acidosis láctica inducida
por la sepsis con la administración de
bicarbonato, siempre y cuando las cifras del
pH sean superiores o iguales a 7,15.
t Las guías clínicas recomiendan la
prevención de la trombosis venosa
profunda mediante la administración
de una anticoagulación profiláctica con
una heparina de peso molecular bajo
o de heparina no fraccionada por vía
subcutánea.
t Las guías clínicas también recomiendan
el uso de dispositivos de compresión
neumática intermitente tanto en los
pacientes que reciben una anticoagulación
profiláctica como en los que presentan
contraindicaciones al tratamiento
anticoagulante.
t Las guías clínicas recomiendan la
administración de inhibidores de la bomba
de protones o de bloqueadores H2 para
prevenir las úlceras gástricas agudas en los
pacientes con sepsis grave o shock séptico
que muestran factores de riesgo para la
hemorragia.
t El soporte nutricional (nutrición oral
o enteral) debe iniciarse durante las 48
horas siguientes al reconocimiento de
la sepsis grave, en combinación con la
administración de glucosa por vía i.v.
con dosis bajas (hasta 500 kcal/día)
durante la primera semana. Si el paciente
requiere nutrición parenteral, las guías
clínicas recomiendan combinarla con la
alimentación enteral1.
Las recomendaciones finales respecto
a los tratamientos complementarios
incluyen guías clínicas relativas al
establecimiento de los objetivos de
cuidados. Dado que la sepsis se asocia
a una mortalidad elevada, las guías
clínicas recomiendan la discusión y
el establecimiento de los objetivos de
cuidados (incluidos los cuidados de la
fase terminal) con la familia y el paciente
tan pronto como sea posible, pero nunca
más allá de las 72 horas posteriores a la
hospitalización1.
La perfusión tisular de la señora C.
siguió mejorando y al tercer día de su
ingreso en la UCI fue posible interrumpir
la administración de vasopresores. Al
cuarto día fue trasladada a la unidad
medicoquirúrgica y el tratamiento
antibiótico se empezó a administrar por
vía oral. La vía central fue eliminada y
se extrajo el catéter urinario. La paciente
recibió el alta hospitalaria al sexto día de
su ingreso, en tratamiento con antibióticos
por vía oral.
El tiempo es clave
La identificación temprana y el inicio
precoz de los tratamientos dirigidos hacia
objetivos frente a la sepsis son esenciales
para reducir la mortalidad. A través
del aprendizaje para la identificación y
la evaluación de la posibilidad de una
sepsis en los pacientes que presentan una
infección, las enfermeras pueden salvar
vidas. ■
BIBLIOGRAFÍA
1. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving
sepsis campaign: international guidelines for
management of severe sepsis and septic shock: 2012.
Crit Care Med. 2013;41(2):580-637.
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Julie Miller es educadora de cuidados críticos en el Trinity
Mother Frances Hospitals and Clinics, en Tyler, Tex.
La autora y los editores declaran no tener ningún conflicto
de intereses económicos ni de otro tipo relacionados con
este artículo.