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ARTÍCULO ORIGINAL
1. Ex Profesor Adjunto de Clínica Pediátrica “C”. Nefrólogo Pediatra de la Policlínica de Nefrología y Vejiga Neurógena. Centro Hospitalario Perei-
ra Rossell. Montevideo. Uruguay.
2. Ex Profesor Agregado de Clínica Pediátrica “A”. Ex Jefe de la Policlínica de Nefrología y Vejiga Neurógena. Centro Hospitalario Pereira Ros-
sell. Montevideo. Uruguay.
Fecha recibido 9/ 9/ 03
Fecha aprobado 24/ 11/ 03
238 • Lupus eritematoso sistémico en niños y adolescentes
Summary Introducción
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enferme-
Systemic lupus erythematosus is an autoimmune dad de base genética y de patogenia autoinmume, de
disorder on a background of genetic predisposition evolución crónica, poco frecuente en el niño. Su reco-
with chronic evolution. nocimiento, tratamiento precoz y adecuado mejoran el
The illness prevalence is low in childhood and
pronóstico de esta enfermedad multisistémica.
El 20-30% de los LES se inician en la primera o se-
adolescence; 20-30% begin in this age.
gunda década de la vida (1). La incidencia anual aproxi-
A retrospective analysis of 18 patients followed in a mada en EE.UU. sería de 0,6 casos/100.000 niños; con
Nephrology Service of the Hospital Pereira Rossell una prevalencia de 5-10/100.000 niños (2).
between July 1989 – July 2001 is presented; clinical En el niño y en el adolescente son más frecuentes las
formas graves de presentación con manifestaciones: ne-
and immunological features, pathological findings,
frológicas, neurológicas, respiratorias, cardiovascula-
course and complications. res, hematológicas; lo que conlleva la necesidad de tra-
66% were female, the mean age at diagnosis was 11 tamientos inmunosupresores habitualmente enérgicos y
years (r: 3y10m-14y11m). prolongados para mejorar el pronóstico. El control clíni-
co y de laboratorio en forma periódica y una buena adhe-
89% presented severe multysistemic involvement.
rencia al tratamiento son fundamentales para lograr una
Fever, weakness, malaise and cutaneous involvement evolución satisfactoria en una enfermedad con frecuen-
were seen in 89%, arthritis in 67%, nephrologic tes complicaciones.
disease in 89%, cardiovascular involvement in 22%, El objetivo de este trabajo es realizar un estudio des-
criptivo retrospectivo de los pacientes atendidos en una
respiratory disease in 22%, central nervous system
policlínica nefrológica del Hospital Pereira Rossell
manifestations in 16,6%. Hematologic abnormalities (HPR) con LES.
were seen in 100% of the patients.
Antinuclear antibodies were increased in 94,4%, anti Material y método
ds DNA were positive in 94%, hypocomplementemia Se analizaron las historias clínicas de 18 pacientes aten-
was found in 94%. didos en una policlínica nefrológica del HPR con LES
The follow up was of 1 week – 17 years (x: 5y 5m). en el período comprendido entre julio de 1989 y julio de
2001: edad de presentación, manifestaciones clínicas,
All the patients received corticosteroids, 9
estudios de laboratorio, evolución y complicaciones.
methylprednisolone bolus. Inmunosupresors were El diagnóstico de LES se realizó según los criterios de
indicated in 16 patients: cyclophosphamide and/or la Academia Americana de Reumatología (ARA) de
azathioprine. 1982 (3) (tabla 1). El paciente debía reunir cuatro o más
criterios simultáneos o sucesivos; estos criterios tienen
Two patients died (11%), is in remission without
una sensibilidad y especificidad de 96%.
treatment one patient, in remission with treatment nine Según la severidad de las manifestaciones clínicas el
patients, in activity four cases. Two patients were lost LES se clasificó según Dubois (4) en leve o severo (tabla
of follow up after two and three years; they were in 2).
Las glomerulopatías se clasificaron según el criterio
remission under treatment.
de la Organización Mundial de la Salud (tabla 3).
Infectious diseases were seen in 44%, Se consideró remisión a la ausencia de signos clínicos
antiphospholipid syndrome in 28%, bone marrow de enfermedad, función renal normal, orina normal o
insufficiency in 22%, gastroduodenits in 16%, proteinuria secuelar (menor a 10 mg/m2/h), anticuerpos
antiADN negativos.
glaucoma in 11%.
We emphasize the importance of an early diagnosis
Resultados
and adecuate treatment by a multidisciplinary staff to
En lo que respecta al sexo el 67% (12 pacientes) fueron
improve the prognosis of this severe illness.
de sexo femenino y 33% de sexo masculino.
La edad de presentación osciló entre 3 años 10 meses
Key words: LUPUS ERYTHEMATOSUS, SYSTEMIC y 14 años 11 meses, con una media de 11 años; 33% de
Dres. Marina Caggiani, Guillermo Gazzara • 239
Tabla 1. Criterios diagnósticos de lupus eritematoso Tabla 2. Clasificación del lupus eritematoso sistémico
sistémico. (American Rheumatism Association, 1982) según la severidad de sus manifestaciones clínicas
1) Eritema malar l Leve
2) Eritema discoide ¦ Fiebre. Decaimiento.
3) Fotosensibilidad ¦ Rash
4) Úlceras orales ¦ Artritis
5) Artritis
¦ Derrame pleural o pericárdico leve.
6) Serositis
l Severo
– Pleuritis
¦ Nefropatía
– Pericarditis
¦ Anemia hemolítica
7) Nefropatía
¦ Púrpura trombocitopénico
– Proteinuria > 0,5 g/día y/o cilindros celulares
¦ Vasculitis aguda
8) Encefalopatía
¦ Miocarditis
– Convulsiones
¦ Derrame pleural y/o pleural abundante
– Sicosis
¦ Neumonitis. Hemorragia pulmonar
9) Alteraciones hematológicas
¦ Encefalopatía
– Anemia hemolítica
3
– Leucopenia < 4,000 elementos/mm
3
– Llinfopenia < 1.500 elementos/mm
3
– Trombopenia < 100.000 elementos/mm Tabla 3. Clasificación de la nefropatía lúpica
10)Alteraciones inmunológicas (Organización Mundial de la Salud)
– Células LE o
– Ac anti DNA nativo o l Clase I: Cambios mínimos
– Ac anti Sm o l Clase II: Glomerulonefritis proliferativa mesangial
– VDRL falso positivo l Clase III: Glomerulonefritis proliferativa focal y segmentaria
11)Anticuerpos antinucleares l Clase IV: Glomerulonefritis proliferativa difusa
l Clase V: Glomerulonefritis membranosa
l Clase VI: Glomerulonefritis esclerosante
los pacientes estuvieron comprendidos entre 3-10 años;
67% entre 10-15 años.
n Manifestaciones neurológicas: 3/18 (16,6%).
Con respecto a la raza 16 niños fueron de raza blanca
y dos de raza negra. n Corea: 2/18 (11%).
Dos casos presentaban enfermedad neurológica pre- n Neuritis óptica: 1/18 (5,5%).
via: un caso de epilepsia con retardo neurosíquico trata- n Mielitis transversa: 1/18 (5,5%).
do con fenobarbital y comitoína, un caso de encefalopa- n Manifestaciones nefrourológicas: 16/18 (89%).
tía crónica tratada con fenobarbital, difenilhidantoína y n Síndrome nefrótico con hipertensión arterial y/o in-
clonazepan. suficiencia renal: 8/16. De estos casos, siete corres-
No se registraron casos con antecedentes familiares pondieron a GNPD tipo IV y un caso a una GN me-
de lupus; en un caso había antecedentes familiares de ar- sangial tipo II aunque debe señalarse que se trató de
tritis reumatoidea. una biopsia tardía bajo tratamiento. Dada la evolu-
ción desfavorable esta paciente se rebiopsió consta-
Clínica tándose un GNPD tipo IV.
n Fiebre y repercusión general: 16/18 (89%). n Proteinuria, leucocituria, hematuria (micro o ma-
croscópica): 6/16. Los resultados anatomopatológi-
n Artritis: 12/18 (67%).
cos mostraron: una GN mesangial tipo II, una GNPF
n Manifestaciones cutáneas: 16/18 (89%).
tipo III, una GNPD tipo IV, una GN membranosa ti-
n Eritema malar: 11/18 (61%).
po V. En un caso la biopsia renal fue en blanco y la
n Vasculitis: 7/18 (39%). paciente se negó a reiterarla y en un caso no se reali-
n Erupción inespecífica: 4/18 (22%). zó biopsia ya que pasó a un centro de adultos previo
n Manifestaciones respiratorias: 4/18 (22%). a la misma.
n Derrame pleural: 2/18 (11%). n Examen de orina normal: 1/16. La biopsia renal
n Neumonitis: 1/18 (5,5%). mostró una GN mesangial tipo II.
n Hemorragia pulmonar: 1/18 (5,5%). Un paciente presentó macrohematuria con coágulos
n Hipertensión pulmonar: 1/18 (5,5%). acompañada de un síndrome urinario bajo consta-
n Manifestaciones cardiovasculares: 4/18 (22%). tándose en la tomografía computada helicoidal un
n Pericarditis: 2/18 (11%). engrosamiento global de la pared vesical sin imáge-
n Endocarditis Libman Sacks: 1/18 (5,5%). nes vegetantes.
240 • Lupus eritematoso sistémico en niños y adolescentes
n Manifestaciones hematológicas: 18/18 (100%). lar) se utilizaron en cinco casos de sindrome antifosfoli-
Anemia (Hb < 10,5 g% en menores de 6 años; <11 pídico.
g% en mayores de 6 años): 15/18 (83%).
n Anemia hemolítica: 2/18 (11%). Evolución
n Leucopenia: 7/18 (39%). Se realizó un seguimiento de 1 semana- 17 años con una
n Trombocitopenia: 3/18 (16,6%). media de 5 años 5 meses.
Como manifestación poco frecuente citamos la pa- Se encuentra en remisión sin tratamiento un caso lue-
rotiditis que se observó en 2 pacientes. go de recibir 12 años de tratamiento corticoideo. La re-
El 89% de los pacientes presento formas clínicas gra- misión clínica y paraclínica se mantiene desde hace 5
ves según la definición de Dubois (4). años sin medicación. Tiene como secuela una ceguera
secundaria a una neuritis óptica.
Estudios inmunológicos Se perdieron del seguimiento dos casos que se halla-
ban en remisión con tratamiento con corticoides y qzat-
Complementemia: las fracciones C3 y C4 consideradas
hioprina luego de 2 años 10 meses y 3 años 10 meses res-
en conjunto se encontraron disminuidas en 16/17 pa-
pectivamente.
cientes: 94% de los casos.
Se encuentran en tratamiento 13 casos. De éstos, nue-
La disminución de C3 se observo en 11/17 casos, ve pacientes están en remisión, tres presentan elementos
mientras que la disminución de C4 se comprobó en de actividad clínica y de laboratorio, un paciente mantie-
16/17 casos. Ambos valores (C3 y C4) fueron normales ne elementos leves de actividad con persistencia de ma-
en un paciente, no disponemos de datos en un caso. nifestaciones cutáneas y serología negativa.
Los anticuerpos antinucleares (AAN) fueron positi- De los tres casos en actividad, todos presentan GNPD
vos en 17/18: 94,4%. clase IV, dos tienen un síndrome nefrótico con insufi-
Los anticuerpos anti DNA nativo (AcADNn) fueron ciencia renal (IR) leve con creatininemia menor de 2
positivos en 15/16:94%.En 2 casos no tenemos datos. mg%, el restante tiene proteinuria no nefrótica y mi-
El anticoagulante lúpico fue positivo en 5/6 casos es- crohematuria con creatinina de 1,3 mg%.
tudiados. Fallecieron dos pacientes: un caso de síndrome reno-
Los anticuerpos antiantígenos nucleares extraíbles pulmonar con hemorragia pulmonar e insuficiencia re-
como el Ac anti Sm no se realizaron en forma rutinaria. nal severa dentro de la primera semana de inicio de la en-
Se buscaron en los casos de niños que recibían anticon- fermedad.
vulsivantes para diferenciar de un lupus inducido por El otro paciente falleció luego de ser transferido a un
fármacos; en ambos casos fueron positivos. centro de atención de adultos por empuje de su enferme-
dad complicada con una sepsis luego de 7 años y 10 me-
Tratamiento ses de control en nuestra policlínica, estando en trata-
El tratamiento se realizó en forma individualizada, se- miento con corticoides y azathioprina.
gún la forma de presentación clínica y el tipo de glome- Ambos pacientes eran de sexo masculino y de raza ne-
rulopatía en los casos en que ésta estuvo presente. gra.
Los corticoides se utilizaron en todos los enfermos, La mortalidad en esta serie fue de 11%.
siendo la Prednisona la forma mas usada. En nueve ca- Una paciente cursó una gestación durante remisión de
sos se administraron bolos de metilprednisolona I/V. su enfermedad en tratamiento con prednisona y azathio-
Los inmunosupresores se utilizaron en 16 pacientes. prina. La gestación se complicó con una preclampsia, lo
En 13 enfermos se administró azathioprina, en 8 casos que obligó a la realización de una cesárea que dio naci-
como único inmunosupresor, en los otros 5 luego de los miento a un recién nacido normal sin patología perina-
bolos de ciclofosfamida. En 8 casos se administraron tal.
bolos I/V de Ciclofosfamida seguidos en 6 de los casos
de azathioprina, solo 2 casos recibieron ciclofosfamida Complicaciones y secuelas
como único inmunosupresor. Se observaron complicaciones infecciosas en el 44% de
La plasmaféresis se indicó en un caso de glomerulo- los casos: sepsis (2), meningitis bacteriana (1), neumo-
patía severa que no respondía a los corticoides ni a la Ci- nía (1), otras (5): celulitis, abscesos, micosis cutáneas,
clofosfamida. estomatitis herpética etc.
En un caso de vasculitis severa y plaquetopenia se ad- El síndrome de Cushing de entidad variable se obser-
ministró gammaglobulina I/V. vó en el 100% de los casos en algún momento de la evo-
Los anticoagulantes (heparina de bajo peso molecu- lución.
Dres. Marina Caggiani, Guillermo Gazzara • 241
El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos(SAAF) ron encuentra una relación similar 4,5/1 en ambos gru-
se manifestó en el 28% de los casos observándose tres pos (6).
casos de oclusión vascular: una oclusión de arteria axilar El LES es raro antes de los 5 años (7,8). En esta casuísti-
con isquemia aguda de miembro que obligó a tratamien- ca presentamos solo un caso de diagnóstico de LES a los
to quirúrgico; un caso de obstrucción femoropoplítea in- tres años y 10 meses que comenzó su enfermedad al año
completa con claudicación intermitente de miembro in- y cinco meses como un Púrpura trombocitopénico idio-
ferior derecho, un caso de flebotrombosis profunda de pático (PTI).
miembro inferior. En dos casos se presentaron manifes- En lo que respecta al sexo si bien predomina en el sexo
taciones neurológicas: corea, como expresión de su femenino: 66%, un 33% correspondieron al sexo mascu-
SAAF, uno correspondió a la paciente con la oclusión de lino, porcentaje mayor a lo citado en la mayoría de la lite-
la arteria axilar. El caso restante se presentó como vas- ratura que encuentran un 10 a 18% de varones (6,7).
culitis con lesiones de necrosis de pulpejos de dedos de En un trabajo chileno (11) y en otro argentino (12) se en-
ambas manos. cuentra, en una serie de 25 y 37 niños respectivamente,
En todos los casos se observó una evolución favora- un 68% de sexo femenino con una relación 2,1/1 similar
ble con el tratamiento de la enfermedad asociado al tra- a la de nuestra serie.
tamiento anticoagulante con heparina de bajo peso mo- Se destaca el predominio de las formas graves de pre-
lecular sentación: 89% como es habitual en el LES del niño,
En 22% de los pacientes se desarrolló una insuficien- aunque podría tratarse de una población seleccionada.
cia medular de grado variable, un caso de pancitopenia, Dentro de las manifestaciones clínicas se destacan,
un caso de leucopenia y trombocitopenia, dos casos de como más frecuentes, el cuadro febril y de repercusión
leucopenia. La mayoría de los casos obedecieron a efec- general que se presentaron en el 89% de los casos. Ca-
tos secundarios de los inmunosupresores. meron en un análisis de 672 casos de diferentes series se-
Presentaron manifestaciones clínicas de gastroduo- ñala esta clínica en 78% de los casos (6).
denitis el 16% de los pacientes. Las manifestaciones cutáneas se observaron en el 89%
En el 11% de los casos se documentó un aumento de con un neto predominio del eritema malar que se observó
la tensión ocular como consecuencia de la corticotera- en el 61% de los casos. En la literatura (6,7) la afectación
pia. cutánea se observó en 68 a 76% de la casuística.
Las manifestaciones articulares se constataron en el
Una paciente presentó una necrosis aséptica de cabe-
67%, fueron en general artralgias o artritis de pequeñas y
za de fémur luego de tratamiento corticoideo prolonga-
grandes articulaciones siempre asecuelares. Estos resul-
do.
tados son similares a los citados por otros autores (6,7):
Otra paciente quedó con una amaurosis bilateral 75% de compromiso articular.
como secuela de una neuritis óptica. La necrosis aséptica de fémur se presento en 1 caso de
corticoterapia prolongada durante varios años.
Discusión Las alteraciones hematológicas se presentaron en el
100% de los casos con franco predominio de la ane-
En primer lugar debemos señalar que esta muestra no mia normocítica crónica y baja frecuencia de la ane-
constituye el total de los pacientes con LES del hospital mia hemolítica: 11%. Cassidy señala un 5% de esta
en ese período ya que hay casos atendidos en otra poli- patología (7).
clínica nefrológica; no existen casos registrados con La trombocitopenia se encontró en el 16,6% de los pa-
esta patología en la policlínica reumatológica. cientes, Cassidy señala un 24% sobre una serie de 58 ni-
En lo que respecta a la edad de presentación, la media ños (7).La leucopenia se detectó en el 39%, Cassidy en la
de 11 años está de acuerdo a lo citado en la literatura (6-8). misma serie (7) encontró un 70%.
El inicio de la enfermedad por debajo de los 10 años se En algunos casos la trombocitopenia con los caracte-
observa con una frecuencia aproximada de 26% (6), en res de un PTI puede preceder en años al debut de un LES,
nuestra serie en el 33% el LES debutó antes de los 10 sobre todo lo casos que se acompañan de AAN positivos
(2)
años. No encontramos diferencias en la relación de se- . Éste podría ser el caso del paciente menor de nuestra
xos en los menores y mayores de 10 años: 33% de varo- serie que debuto con un PTI al año y 8 meses con AAN
nes en ambos, con una relación femenino / masculino de positivos completando el cuadro clínico de LES a los 3
2/1 a diferencia de lo citado por otros autores que en- años 10 meses.
cuentran una relación femenino / masculino de cerca de El compromiso renal se presentó en el 89% de los ca-
8/1 en los mayores de 10 años (7,10). Otros autores descri- sos. La revisión de Cameron (6) encuentra un 82% de fre-
ben una relación aun superior: 10/1 (8), 18,5/1 (9). Came- cuencia de glomerulopatías (Rango: 28-100%), Cassidy
242 • Lupus eritematoso sistémico en niños y adolescentes
nar y GNPD tipo IV con insuficiencia renal grave pre- Niaudet propone este mismo tratamiento para las
sento AAN negativos.Este caso tenía C3 y C4 franca- GNPD tipo IV y para las tipo III con síndrome nefróti-
mente descendidos y la biopsia renal mostraba una co, hipertensión arterial, insuficiencia renal (5).
GN extracapilar con semilunas en 100% de los glomé- Debemos señalar que si bien el agregado de ciclofos-
rulos con depósitos de C3, IgG, IgA como se ve en el famida y/o azathioprina disminuye la progresión a la in-
LES. suficiencia renal en un 40% comparado con los corticoi-
Los AAN tienen una alta sensibilidad para detección des solos en este tipo de glomerulopatías, los me-
de LES. Dentro de las causas de negatividad de los mis- ta-análisis no indican que la ciclofosfamida sea superior
mos se encuentran: enfermedad de reciente comienzo, a la azathioprina (21).
uremia, depósitos tisulares de inmunocomplejos circu- Los tratamientos prolongados con ciclofosfamida tie-
lantes, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (18-20). nen riesgo mayor de amenorrea y esterilidad (25),además
El caso citado reunía varias de las situaciones condicio- la ciclofosfamida tendría mayor potencial oncogénico
nantes de ANA negativos. que la azathioprina (26) lo que apoyaría los tratamientos
Los Ac Anti DNA nativo mostraron también un alto más cortos con esta droga.
grado de sensibilidad con 94% de positividad. La com- Si bien la glomerulonefritis constituye la manifes-
plementemia se observó descendida en el 94% de los ca- tación mas frecuente de LES a nivel del aparato urina-
sos con un predominio de la disminución de C4 sobre rio, se han reportado casos de cistitis intersticial cró-
C3. nica (27) como el caso que presentó la macrohematuria
Con respecto al tratamiento todos los pacientes reci- con coágulos y una TAC vesical compatible con este
bieron corticoides, algunas formas graves recibieron diagnóstico
inicialmente bolos de metilprednisolona, el resto pred- La mortalidad en esta serie fue de 11%. Ésta es muy
nisona vía oral. variable según las diferentes series: 15-20% (17), 29,7%
Los citostáticos se indicaron en 16 pacientes. Todos (12)
, 2,6% (28), 7,7% (29). La sobrevida ha aumentado en
los pacientes con glomerulopatía tipo III y IV recibieron las ultimas décadas por una suma de factores: diagnos-
citostáticos asociados a los corticoides; múltiples traba- tico temprano, accesibilidad al monitoreo inmunológi-
jos señalan la mejoría del pronóstico funcional renal con co, mejor control de las infecciones, introducción de
este tratamiento (6,7,21-23). drogas citotóxicas que permiten disminuir la dosis de
No se aplicó un protocolo uniforme; en 8 casos de corticoides y lograr mejor control de la enfermedad y la
GNPD tipo IV se utilizaron bolos de ciclofosfamida nefropatía (29).
aunque el número de bolos osciló entre 1 a 10 según el
criterio del medico tratante. Las diferencias en el trata-
miento obedecen también a diferentes enfoques terapéu- Conclusiones
ticos en el curso de 12 años.
El LES es una enfermedad crónica poco frecuente en las
Pensamos que es necesario uniformizar el trata-
primeras dos décadas de la vida con un pico de inciden-
miento de la nefropatía lúpica severa de manera de lo-
cia en la edad puberal, predominando en el sexo femeni-
grar los mejores resultados a largo plazo con la menor
no: 66%.
morbimortalidad. El pediatra debe tener en cuenta que
con su manejo terapéutico determinará el pronóstico Es característico su presentación como formas graves
del paciente en la edad adulta; deberemos considerar con compromiso multisistémico: 90%; con una alta inci-
el pronóstico no a 10 o 20 años sino a 30–50 años (6). dencia de nefropatía con formas histopatológicas seve-
Trabajos recientes randomizados demuestran bue- ras.
nos resultados con la utilización de un tratamiento ba- Esta enfermedad crónica está jalonada por múltiples
sado en 3 bolos de metilprednisolona diarios seguidos complicaciones determinadas por la enfermedad con sus
de la administración de prednisona v/oral a 0,5-1 mg empujes y remisiones así como por su tratamiento sien-
kg/día, asociado a 6 bolos mensuales de ciclofosfami- do las más frecuentes las infecciones, síndrome de Cus-
da de 0,5 g seguidos de la administración prolongada hing, insuficiencia renal crónica, síndrome de anticuer-
de azathioprina en los casos de GNP tipo III o IV. El pos antifosfolípidos.
grupo que recibió dosis mayores y mas prolongadas Su manejo terapéutico debe ser dirigido por un
de ciclofosfamida no obtuvo mejores resultados (24). equipo multidisciplinario con experiencia en esta pa-
Pensamos que esta puede ser una buena propuesta de tología y sus frecuentes complicaciones. Si bien el tra-
tratamiento para aplicar en nuestro medio, podremos tamiento deberá ser individualizado se propone uni-
así evaluar resultados terapéuticos a mediano y largo formizar la conducta frente a las situaciones clínicas
plazo. más frecuentes.
244 • Lupus eritematoso sistémico en niños y adolescentes