ESQUEMA DE HISTORIA CLINICA

FILIACION
 Nombres y Apellidos:
 Edad:
 Fecha de Nacimiento:
 Lugar de Nacimiento:
 Domicilio:
 Nombre de la Madre:
 Grado de instrucción:
 Ocupación:
 Nombre del Padre:
 Grado de instrucción:
 Ocupación:
 Fecha de Ingreso:

ENFERMEDAD ACTUAL:
 Tiempo de enfermedad:
 Forma de inicio:
 Curso:
 Signos y Síntomas:
 Relato:

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
 Apetito:
 Sed:
 Heces:
 Sueño:
 Orina:
 Peso:

ANTECEDENTES:
Fisiológicos
 Prenatales:
o nº de gestación:
o control prenatal: nº de veces:
o problemas del embarazo:

 Natales:
o Tipo de Parto:
o Peso al nacer:
o Llanto al nacer:

 Postnatales
o Alimentación: Tipo de Lactancia:
o Ablactancia: edad de inicio
o Inmunizaciones:

 BCG
 HVB
 VPO
 Pentavalente + VOP
 Antineumocócica
 Rotavirus
  DPT
 SPR + AMA
 Refuerzos
 Otras
o Desarrollo Psicomotor

 Edad de:
o Control Cefálico
o Lateralización
o Control Torácico
o Marcha
o Control de esfínteres

 Lenguaje
o Primeras Palabras
o Socialización.

Patológicos:
 Enfermedades anteriores desde la edad neonatal:
 Hospitalizaciones:
 Intervenciones quirúrgicas:
 Traumatismos
 Alergias:

Familiares:
 Padre:
 Madre:Hermanos:
 Línea materna
 Línea paterna
 Hábitos nocivos de los padres

Socioeconómico:
 Material de vivienda:
 Nº de habitaciones:
 Nº de personas por habitación:
 Servicios:
 Eliminación de excretas:
 Insectos:
 Roedores:
 Animales domésticos:
 Alimentación familiar:
 Ingresos: (cantidad asignada para alimentación semanalmente)

Epidemiológicos: Observaciones:
 Viajes recientes:
 Contacto con TBC.

EXAMEN CLÍNICO
 Peso:
 Percentil Peso/Edad:
 Talla:
 Percentil Talla/Edad:
 Percentil Peso/Talla
 Perímetro Cefálico:
 Percentil
  Frecuencia Cardiaca:
 Temperatura:
 Presión Arterial:

Examen General:
 Ectoscopía:
 Piel y faneras:
 TCSC:
 Linfáticos:
 Locomotor: Test Ortolani y Barlow:

Examen Regional:
 Cabeza:
 Cuello:
 Tórax:
 Aparato Respiratorio:
 Aparato Cardiovascular:
 Abdomen:
 Genitourinario:
 Neurológico:

Presunción diagnóstica:
 Dx Principal:
 Dx Secundarios:
 Dx Nutriciona