Caso Héctor. Un caso social.

La eficacia, la transferencia, el trabajo en equipo, en red, la Interdisciplina.

Héctor es jubilado, de profesión ingeniero. Nacido en la ciudad de Rosario, Provincia

de Santa Fe. De estado civil divorciado, los familiares de referencia que tiene son 2
hermanas y algunos sobrinos, que residen en Rosario. Está internado desde hace
aproximadamente 5 años, al momento del AT.

Existe al comenzar el acompañamiento una fecha de traslado institucional, y un lugar

para el traslado, que es un Gerontopsiquiátrico de la ciudad de Rosario.

Objetivo inicial del AT: acompañar al paciente a PAMI para la gestión de traslado
institucional.

Objetivos posteriores: Acompañar al paciente en: Proceso de gestión de trámites,

teniendo en cuenta “tiempos institucionales”, proceso de duelo; enfermedad clínica;
reencuentro familiar.

Ejes propuestos para trabajar: interconsulta, Interdisciplina, trabajo en red. También en

cuanto a contenidos conceptuales, aparecen preguntas acerca del porqué del AT, su
posición en relación al analista, el psiquiatra, el trabajador social, etc. Y la incidencia
en la subjetividad del profesional, cuestiones éticas.

Viñeta Clínica:
Héctor es un paciente de 58 años, con diagnóstico de esquizofrenia, con una larga
estancia de internación psiquiátrica, o sea, un paciente institucionalizado. Es un caso
comúnmente llamado “social”. Su larga estancia se debe más a cuestiones
burocráticas que a la patología en sí. Los años pasan, los gobiernos cambias y los
pacientes ¿esperan?, ¿qué? Llega su turno de la gran lista de pacientes en espera…
Héctor es citado por PAMI, vía asistente social.

Hasta el momento, el paciente se manejaba lo suficientemente bien como para salir de

permiso, en el trascurso de este tiempo obtuvo un pase libre de colectivos, con el que
se movía sin mayores inconvenientes, ha llegado a viajar a Rosario, solo, para visitar a
su hermana.

Es aquí donde empieza mi labor como AT. Se me indica acompañarlo para la

realización de los tramites en PAMI ya que lo habían citado para una entrevista. Ahora
bien, ¿Por qué la pertinencia de la indicación del AT? Entiéndase esta como uno de
los recursos alternativos para el abordaje de pacientes que desbordan los límites del
ámbito institucional.

¿Cuál es su función dentro del dispositivo institucional? La función del at solo puede
definirse en relación a la estrategia de un tratamiento, e ira cobrando sentido en la
medida en que este avance, es decir, en relación a las particularidades de cada caso.

En lo que respecta a mi función, no dude en ponerme al tanto el caso y

particularmente informarme acerca de la medicación que se le administraba ya que
debía salir con el paciente fuer del dispositivo de internación, hora bien, ¿Qué
implicación tendría?, una de ellas era mi responsabilidad como agente de salud, ¿Qué
responsabilidad ante la ley como at, siendo que aún no estaría legitimad mi función?
Sorteando mis dudas emprendí camino hacia PAMI.

La urgencia con las que suelen manejarse este tipo de situaciones hizo que en poco
tiempo baraje diversas cuestiones, como ser, presentarme ante el paciente, ponerlo al
tanto del trámite a realizar y de alguna manera estar sujeto al libre albedrio.

Emprendimos viaje en colectivo, caminamos otro trecho hasta llegar a destino.

Mientras se le informaba a Héctor sobre su situación y se le leía una serie de
requisitos, note cuesta ansiedad y desentendimiento por parte del mismo. No dude en
establecer cierta alianza con mi paciente y en preguntarle si estaba entendiendo lo que
la asistente social le explicaba. Percatándome de la poca recepción de las palabras
emitidas por la asistente social, utilicé un lenguaje más específico y concreto, por lo
que fui agradecido ya que según me explicaba Héctor, estos asuntos lo ponían
nervioso y no lograba entender de qué se trataba exactamente.

Luego de una serie de requisitos a presentar, tales como Informe Social, Resumen de
H.C., recibo de pagos de haberes de jubilación (en poder del curador oficial), etc., me
encontré con una serie de cuestioné de muy amplio espectro. Ya no se trataba
solamente de acompañar a Héctor, sino también acompañar el proceso burocrático en
juego ¡Que tarea esa!

Me preguntaba a quien le correspondería realizar estos trámites y la respuesta

quedaba vaciada de contenidos: ¿la familia?, ¿la asistente social, ¿su terapeuta?, ¿el
at?, muchos interrogantes y angustia en juego. Decidí operativizar y de alguna manera
soldar algunas grietas institucionales. (No soportaba la falencia y la lentitud con que
suelen manejarse estos trámites).

Consideré que el Gerontopsiquiátrico en Rosario, ofrecido a Héctor, podría ser mejor

que el actual lugar, ciudad aquella que lo vio nacer y en donde aún le quedaban
algunos afectos. Ideales éstos, sin duda, estaban en juego en mi persona, por lo que
creí que cuanto antes se resolviesen las cuestiones burocráticas, mejor resultaría para
el paciente.

El circular por los distintos dispositivos institucionales me cuestiono acerca de la

Interdisciplina y sus falencias, aquello que debiera estar interconectado estaba
interfragmentado.

Momento de tensión

Poniendo a Héctor al tanto de las situaciones hasta el momento, este me cometa que
había ido a visitar a la asistente social, en busca de información, encontrándose con la
tan común respuesta “hay que esperar”. Le comunico que había novedades y que
seguramente no habrían llegado a oídos de la asistente social, que se quede tranquilo
que en poco tiempo se resolvería todo y que se vaya preparando (haciendo alusión al
traslado).

Semana siguiente, me entero de la internación en clínica media, ¿Qué paso?, (no dejo
de pensar en lo que hablamos la última vez antes de su internación).

No dudo en visitarlo y en ponerme al tanto de su situación. Aparentemente su cuadro

clínico refería a una afección pulmonar agravada por los años y por su costumbre de
fumar (EPOC). Me encentro con un Héctor con un alto grado de ansiedad, abstinente
de fumar, sin medicación psiquiátrica y desmejorando paulatinamente.

Pasan los días y lo noto peor, sudando, trémulo, criticando todo a su alrededor; l
angustia me corroe, un nuevo lugar me plantea el acompañamiento de Héctor, ya no
es el seguimiento de sus trámites sino el seguimiento de su estado de salud, el medir
entre los médicos y enfermeros de clínica médica y los de su lugar de morada,
además de presencia y sostén, muchas veces utilizando un discurso Amo y todo
recurso pertinente que estuviese al alcance de mi mano.

Entre los tramites, confusos para Héctor, y los vericuetos de la enfermedad, advertí
que era momento de una toma de decisión a saber: mientras hablaba con Héctor
sobre el traslado y otras dudas al respecto, noto que este tema era motivo de extrema
ansiedad por lo que decido estratégicamente cambiar de rumbo, le propongo dejar el
tema “Rosario” para otro momento, ocuparnos de pasar este mal trance y ver luego
qué sucedería.

Héctor demandaba compañía, sostén, palabras alentadoras y muchas otras

cuestiones que no estaban al alcance de mi mano.
Debido a estas contingencias, mis visitas eran diarias, contando aun con el fin de
semana. Domingo por la tarde, voy a la clínica médica y me entero de su traslado al
Hospital Penna. Hacia allá me dirijo, lo encuentro en la Guardia en un estado
catastrófico, con respirador, etc. Intento hablar con algún médico y enfermero del
lugar, dándome a conocer como su at (tal vez, le dieran mejor atención). Aquí también
mi función era medidora, no solo advertí al paciente sobre la situación actual, debido a
su desorientación temporo-espacial, sino a médicos y enfermeros del lugar ya que
Héctor no solo era un paciente librado a la buena de Dios, sino que además provenía
del Borda y ¡vaya uno a saber que complicaciones traería! Noto que mi presencia
tranquilizaba a Héctor y lo mantenía mucho ms calmado que como solía escucharse
por los pasillos.

Al día siguiente los médicos se cuestionaban el porqué del traslado a este hospital
siendo que era un paciente para estar en clínica médica. Un día mas y ya no lo
encuentro allí, ¿Dónde estará? Me preguntaba, y nadie sabía responder, no había
registro del paso por allí, claro, ¡venia del Borda! (y no estaban al tanto que era un
paciente con cobertura de PAMI…)

De regreso a clínica médica, lo visito y se pone muy contento, tan es así que me
demanda si lo puedo terminar de afeitar, estando en presencia de enfermeros
(transferencia instalada).

Tres días después del reingreso a la clínica médica, la asistente social le anuncia que
ya salió la vacante para el Gerontopsiquiátrico en Rosario y que lo vendría a buscar su
hermana. A la confusión que traía, se le suma esta otra, debido a la inminencia del
traslado (ya que si no se perdería la vacante). Me pide que lo ayude a ordenarse ya
que no entiende por qué tan rápido todo.

Hago un repaso de lo acontecido hasta el momento y de su situación futura, para ello

vuelco en una hoja esquemáticamente las cuatro grandes dudas que presentaba y que
lo ponían ansioso, a saber: PAMI, Traslado, Curador, Medicación.

Le digo que me pregunte lo que quiera saber, todo aquello que le preocupe, que
puede confiar en mí y que lo iba a ayudar. Al explicitar estas dudas, quedaron
develadas muchas más cuestiones que las que me imaginaba.

Ya de regreso al servicio de T.C.P., se reencuentra con sus objetos personales y me

pide que lo ayude, luego me invita desayunar al bar, acepto.
Al día siguiente lo visito y se encontraba durmiendo, vestido en su cama y con muy
mal aspecto; así sería el reencuentro con su hermana y sobrina que lo venían a buscar
para llevárselo a Rosario.

Despedida y otros avatares

Lo que podría pensarse como objetivo cumplido, destilaba dudas y cuestionamientos

muchos.

Ahora se trataba de despedir a Héctor y de alojar su familia. Entre la desmejora que

presentaba Héctor y la angustia de su familia, me vi implicado y cuestionado hasta el
último momento. No dude en preguntar y en justificar hasta donde llegaría mi
acompañamiento. Considere, por poco que fuera, acompañarlos a Héctor y familia
hasta la terminar de Retiro; ¿Por qué? Se hacía notable el hiato producido entre
Héctor y Familia; mucho tiempo de no verse y la ansiedad estaba repartida para
ambos lados. Un trayecto que sirvió de lazo y de sosiego para ambas partes. Mientras
me ocupaba de contener a Héctor, su familia compraba los pasajes, de ida para uno,
de vuelta para otros.

Reflexiones finales

Intervenciones, consultas con su analista, médicos, enfermeros y otros tantos actores

en juego, inter e intra institucionales, ponen de manifiesto la importancia de establecer
una red, que muchas veces es nombrada, pero pocas veces es bien operativizada.

El debate ético era constante, ¿Qué hacer, que no hacer, a quien recurrir, será mi
deber?, ¿altruismo?

Poner el cuerpo decían, cuando hablaban de AT y no me caben dudas de que algo de

ese orden se trataría.

Comentario del caso por Rossi, G.

Un paciente es un paciente y sus circunstancias, puede decirse parafraseando a

Ortega y Gasset. Acá vemos el Acompañamiento Terapéutico y sus circunstancias. El
acompañante y las circunstancias del paciente. Algo queda dicho en este caso: no se
acompaña nada mas (ni nada menos) que a un paciente. Y es así.

En este AT, sus circunstancias son: se realiza a partir del trabajo en un servicio del
hospital Borda, y tiene su relación con el espacio denominado taller Trans Institucional.
Pone en juego cuestiones como lo inter, lo trans, y el trabajo con pacientes que fueron
trasladados del Borda a otra institución, donde ese pasaje era brusco, era un “entre”
que no quedaba articulado, más bien fragmentado según los dichos del at. Un “entre”
que en su fragmentación no da lugar a la salda. Si no se piensa la entrada no
podemos plantear la salida, digamos jugando un poco con las palabras.

Héctor es etiquetado como un caso social, es algo habitual, lo atrayente es que la

presentación de Daniel trae implícita la pregunta. ¿pero qué hacemos con esto?
¿quiere decir que no hay nada que hacer? Y la respuesta, leyendo el caso, es
categórica: hay para hacer. En términos institucionales, en términos de un proyecto
terapéutico, en términos del AT. Responder que hay para hacer, significa que hay una
ética. Esto lleva a preguntarnos por qué a veces quedamos en el espacio del
consultorio, del servicio, dela clínica individual, encapsulados (los terapeutas, lo cual
termina encapsulando también al paciente, encerrándolo).

En un plano más amplio, será algo que nos incumbe como trabajadores de la Salud
Mental, aquello que hace a las políticas en salud. Y al recurrente tema de las posibles
alternativas a la institucionalización, que recursos se le dedican, que formación para
sus protagonistas, etc. Porque este relato nos hace ver la necesidad que existe de
capacitación básica en estos temas también para los médicos, y en los distintos
servicios hospitalarios, técnicos y profesionales no psi. Nos expone el tema de las
grietas institucionales.

La viñeta viene con un ritmo uniforme, tranquilo y metódico, hasta un punto, un

momento de tensión en que todo parece desencadenarse rápidamente, precipitarse
esto es: la enfermedad clínica de Héctor. Hasta ese momento, Héctor se había
encontrado con la tan común respuesta hay que esperar. Era un caso social. Daniel le
comunica que había novedades, que se quede tranquilo que en poco tiempo se
resolvería todo, pero que se vaya preparando (haciendo alusión al traslado).

A la semana siguiente, se entera (el at) de la internación en clínica medica. ¿Qué

paso?, escribe. Hasta su redacción nos indica las posiciones de los actores que
intervienen en el caso, y su distribución estratégica, en un sistema de relevos (Michel
Foucault). El at se entera no es puesto al tanto. No está enterado, mejor dicho. Es que
no hay articulación institucional que le dé lugar en ese enterarse. No está contemplado
ahí un lugar para el at como parte de un circuito perteneciente a la institución
hospitalaria. Se entera porque va, porque se mueve en el caso, tiene una posición
activa, y ligado a esto se pregunta. ¿Qué paso? Esta pregunta, sin respuesta
inmediata, nos lleva a deslizarnos como en un tobogán, por lo que va a suceder con
Héctor, y sus circunstancias.

No obstante, uno va a deducir que el at hizo alguna hipótesis, que sostiene con su
intervención. Puede suponerse un saber en Daniel (lo más importante: ¿Héctor lo
supuso?). Un saber que tiene que ver con un deseo, que sostiene en su posición en el
caso. Va a donde tiene que ir. Esta con quien tiene que estar. Diferencia momentos,
decide cuestiones tácticas. Habla, hace y escucha.

Y acá anotamos algo sobre la cuestión de la transferencia y el trabajo en equipo.

Propongo cambiar algunos términos: “incidencia de la subjetividad” lo reemplazaría

por: “intervención a partir de un deseo no anónimo”. Es el at que está ahí, al lado del
paciente. Móvil y estable a la vez. Que organiza, contiene, calma, anticipa.

Cabe la pregunta: ¿es el ato un jugador polifuncional? Sí y no. No es para cualquier

situación, ni, en cualquier caso. Estuvo muy bien indicado con Héctor, y vemos que el
Acompañante cambia de objetivo, como lo detalla Daniel, aunque podría haberse
quedado con la consigna inicial: hacer un trámite, una gestión. Como vimos, el at
modifica sus objetivos en función de la situación del paciente (la denominada
evolución), de sus circunstancias singulares, como su contexto.

Vemos también en el caso la necesidad de que exista un proyecto terapéutico en que

se inserte el AT, y que lo cuente como interlocutor. Da la impresión, en algunos
momentos, de un acompañante con ausencia de interlocutor, en relación a una
estrategia. Y puede plantease esto incluso más allá del lugar terapeuta de Héctor, esto
es, lo digo en términos de lo que es pensar una estrategia en una institución, que
aplica también en ese marco contar con tiempos y dispositivos posibles para tener una
continuidad en el seguimiento y eventuales modificaciones de esa orientación.

Y aunque esos tiempos estén en el servicio, como sucedía aquí, habrá que considerar
si e circuito asistencial existente operativo. En tanto los tiempos propios del paciente
no coincidían con ese esquema, resulta esencial poder operativizar, para dar lugar a
las situaciones de urgencia, como en estos casos.

El psicoanálisis, que no es una psicoterapia, no reniega de lo terapéutico, por el

contrario, no puede dejarlo de lado, ni es un tema menos actualmente. Suele decirse,
en cuanto a la orientación de la cura analítica y su dinámica, que no pone en primer
término lo terapéutico, que lo terapéutico se da por añadidura… y no estoy de
acuerdo: el problema es que muchas veces esto sirvió de argumento para
desentenderse de muchas cuestiones que no son menores. Como ser, sirve aun hoy
para desentenderse de las condiciones necesarias para que una demanda de análisis
se instale. O los requerimientos para que una articulación interinstitucional pueda
realizarse. Y las condiciones materiales que permiten a un paciente sostener un
tratamiento, que no están desanudadas de las condiciones singulares, subjetivas, y de
su correlato familiar.

Por esto remarco que hay momentos donde una indicación en el sentido del discurso
médico, que priorice lo terapéutico, una indicación desde una posición de discurso
amo, si lo decimos en otras palaras, es necesario. Indicar, organizar, realizar
esquemas para responder a las dudas, como hace el at.

Es allí donde entra en juego todo aquello supuestamente exterior al dispositivo

analítico. Incluso a veces parece ser exterior al dispositivo tan especial que puede
construirse en el marco hospitalario. Hablo también con esto de una interconsulta, una
derivación, una indicación determinada que atañe lo médico o lo social. Y aludo
además al lugar de la familia para un paciente, del posible ámbito para vivir si es que
se externa, su se va al exterior del hospital. Así como a la inversa, es necesario
considerar el lugar que el paciente tiene para esa familia, ya que tendremos que
pensar como transcurren sus horas y sus días una vez que sale de la institución total.
Sus posibles ocupaciones, la llamada rehabilitación social, etc. Entonces, ese exterior
no es ajeno, ya que si no entra por la ventana y esto hace a esa topología especia que
tenemos que atender cuando apostamos al sujeto.

También se trata de contar con herramientas para atemperar un sufrimiento, como

suele resultar necesario ante la urgencia. Como sucedió en este caso, aunque
precisamente en un principio la cuestión era la espera.

Se articulan con esto alunas afirmaciones que extraigo de J. A. Miller, respecto al uso
del medicamento, y de su lugar en la cura analítica: dice que son formas de
anestésicos, no curan, pero permiten trabajar con ciertos pacientes… Creo que es una
figura ilustrativa para pensarla en relación al acompañamiento. No se trata de que
cure, pero permite trabajar con determinados pacientes en un momento y durante un
tiempo más o menos limitado.

Aunque a veces esto no es entendido así por los propios psicoanalistas. Y digo esto
como psicoanalista, ya que por lo general entre los ats y estudiantes de la Facultad
suela parecer la crítica más franca hacia la practica psiquiátrica. Sin embargo, en
estos años, al dar charlas o cursos en hospitales o universidades, y en mi practica
como coordinador de un equipo de AT, me fui encontrando con las dificultades de los
terapeutas para precisar la especificidad de esta función y su orientación en cada
caso, donde no se tienen en cuenta cuestiones básicas, como es la articulación de las
acciones del AT con su estrategia, y la supervisión de sus modificaciones en función
de la evolución del paciente. Y en esto influye el difuso conocimiento específico sobre
el tema entre los profesionales psi.

Vuelvo al caso. Lo terapéutico está puesto en el hecho de acompañar a Héctor, mas

allá de los límites del hospital, y en el borde de los límites de nuestra intervención psi.
En un proyecto terapéutico, esto implicará que pueda realizarse de manera ordenada,
gradual, en función de tempos y objetivos. Y en ese punto entra también la articulación
con las instituciones y la familia. El trabajo en red que va a tener que estar en función
de la subjetividad del paciente.

Al ir al acompañante terapéutico, retomamos la noción de deseo no anónimo. ¿Qué

demandaba Héctor?: compañía, sostén, palabras alentadoras y muchas otras
cuestiones que no estaban al alcance de mi mano. El trato que es uno a uno. Las
respuestas que se le deban, anónimas, lo dejaban en posición de objeto, del cual se
corría ¿Cuándo?... en el momento en que desesperaba y cuando esperaba de alguien
en tanto podía demandarle.

¿Qué hace entonces el AT? Para él no se trata de operar como en el dispositivo

analítico, pero sí de sostener un proyecto terapéutico que hilvana al discurso analítico.

Aunque parezca curioso en este contexto, en varios momentos el lugar del at se

acerca al del trabajador social. Pero se ve una diferencia en el caso de Héctor: ¿Qué
le respondían comúnmente? Hay que esperar. Esta es una respuesta de alguien
anónimo a otro anónimo. EN este caso, es lo contrario del at.