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GPC V03 03 14 PDF
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Guía Técnica:
Elaborado compilado por: Ministerio de Salud – Dirección General de Salud de las Personas.
©MINSA, 2014
Ministerio de Salud
Av. Salaverry N°801, Lima 11-Perú
Telf.: (51-1) 315-6600
http://www.minsa.gob.pe
webmaster@minsa.gob.pe
Tiraje: unidades
Impreso por: XXXXXXXXX
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Documento de trabajo - Guía Técnica:
Guía de Práctica Clínica para la Prevención, Diagnóstico, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus Tipo 2
GUÍA TÉCNICA:
R.M N° XXX-XXXX/MINSA
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Equipo Formulador:
Revisado por:
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La presente Guía de Práctica Clínica, no se realizó con participación de pacientes, sin embargo
será punto de inicio para posteriores estudios.
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ÍNDICE
I. FINALIDAD
II. OBJETIVOS
V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICIÓN.
5.2 ETIOLOGÍA.
5.3 FISIOPATOLOGÍA.
5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS.
5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
5.5.1 Medio Ambiente.
5.5.2 Relacionados a la Persona.
5.5.3 Riesgo Ocupacional.
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VII. ANEXOS:
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GUÍA TÉCNICA:
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO,
TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2
I. FINALIDAD
II. OBJETIVOS
Objetivos específicos:
Proporcionar los criterios técnicos que permitan:
- Identificar los factores de riesgo a la población en riesgo para la DM2 e intervenir sobre
los factores de riesgo modificables.
- Diagnosticar en forma precoz la DM2, el estado prediabetico y el síndrome
metabólico.
- Realizar tratamiento, intervenciones no farmacológicas, farmacológicas , y control de
las personas con DM2 para reducir el desarrollo y progresión de sus complicaciones
crónicas, con énfasis en enfermedad renal crónica, retinopatía diabética y pie diabético.
- Fomentar la formación de equipos multidisciplinarios intersectoriales para educación y
manejo integral de la DM2
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V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICIÓN:
Diabetes Mellitus:
5.2 ETIOLOGÍA:
Clasificación:
La DM es una enfermedad que se clasifica fundamentalmente en base a su etiología y
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características fisiopatológicas .
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5.3 FISIOPATOLOGÍA:
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Estado pre diabético: Glucosa de Ayunas Alterada (glucosa en ayunas entre 100
mg/dl y 125mg/dl) o Intolerancia a la Glucosa o HbA1c entre 5.7 y 6.4 %. en una
prueba anterior (ver Anexo N° 2).
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Sedentarismo: existe asociación entre la poca o nula actividad física (menor a150
minutos por semana), con el riesgo a desarrollar diabetes mellitus.
Antecedente de bajo peso al nacer: recién nacido con peso menor a 2500gr y∕o
prematuridad.
A. Asintomáticos: Son aquellas personas con DM2 que no advierten los síntomas
clásicos. Esta es la condición clínica más frecuente, de duración variable y su
diagnóstico se establece en base a programas de tamizaje de población en riesgo,
por eso la importancia de los mismos.
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B. Sintomáticos:
6.1.2 Evolución
Cabe señalar que cuanto más precoz sea el diagnóstico, tratamiento y control de la
enfermedad, se retarda la aparición y progresión de complicaciones de la enfermedad en
los órganos blanco (riñón, corazón, cerebro, otros).
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6.2 DIAGNÓSTICO
Para el adecuado diagnóstico debe realizarse una detallada historia clínica, con la finalidad
de identificar:
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b. Intolerancia a la Glucosa (ITG): glucemia medida en plasma venoso que sea igual o
mayor a 140mg/dl y menor o igual a 199 mg/dl, dos horas después de una carga de 75
g de glucosa anhidra durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).
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Si, Glucosa < 92 mg/dl: Realizar TTG entre las 24-28 semanas de gestación.
Ayunas: 92 mg/dl.
1h : 180 mg/dl.
2h : 153 mg/dl.
- Caso Confirmado de Diabetes: Persona que cumple con uno de los criterios definidos
para Diabetes Mellitus tipo 2 en el Ítem 6.2.2.
6.3.1 Laboratorio
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6.3.2 De Imágenes
En los establecimientos de salud que cuente con el personal capacitado en los diferentes
niveles de atención, se determinará la presencia y seguimiento de las complicaciones
crónicas.
Los estudios por imágenes útiles para la evaluación de este aspecto son:
Solo los exámenes auxiliares de mayor complejidad serán realizados en el nivel II y IIl de
atención. Asimismo, cabe señalar que los exámenes a ser realizados dependerán de los
síntomas que presente el paciente.
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La educación debe ser accesible para todas las personas con diabetes, teniendo
en cuenta las características culturares, origen étnico, psicosociales, nivel
educativo y de discapacidad
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No hay evidencia para el enfoque de una dieta más eficaz sobre otra para lograr la
pérdida de peso y prevenir la diabetes tipo 2 (Recomendación B).
Una dieta adecuada para pacientes pre diabéticos y diabéticos es aquella que
considera:
A. Ser fraccionada para mejorar la adherencia a la dieta, reduciendo los
picos glicémicos postprandiales y resulta especialmente útil en los
pacientes en insulinoterapia. Los alimentos se distribuirán en cinco
comidas o ingestas diarias como máximo, dependiendo del tratamiento
médico de la siguiente manera:
- Desayuno
- Refrigerio Media mañana
- Almuerzo
- Refrigerio Media tarde
- Cena
B. La ingesta diaria de calorías deberá estar de acuerdo al peso del paciente
y su actividad física. En los pacientes con sobrepeso y obesidad, una
reducción entre el 5% y 10% del peso corporal le brinda beneficios
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significativos en el control metabólico .
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6.4.1.4 Tabaco
Se recomienda evitar el hábito de fumar porque incrementa el riesgo de
enfermedad cardiovascular.
Para los pacientes con prediabetes se aconseja que el uso de fármacos se reserve
para aquellos que a pesar de tener una intervención estructurada para obtener
cambios en el estilo de vida, persistan luego de seis meses con elevaciones de la
glucosa .
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6.4.2 Terapéutica
Objetivos terapéuticos:
Las metas de control deben ser individualizadas dependiendo de la edad del paciente,
el tiempo de la enfermedad, la presencia de comorbilidades (enfermedad coronaria) y
la de complicaciones crónicas (Recomendación B). En adultos < 40 años con reciente
diagnostico la meta de hemoglobina glicosilada pudiera ser menos de 6.5 %. En
personas mayores de 60 años con largo tiempo de enfermedad y presencia de
comorbilidades y complicaciones o riesgo de hipoglucemia, la meta de hemoglobina
glicosilada podría ser menos de 8 % (Recomendación E).
Manejo
A toda persona diagnosticada con DM2, que se encuentre clínicamente estable sin
signos de alarma (ver punto 6.4.4), debe en lo posible iniciar el tratamiento en el
establecimiento de salud de origen. Se referirá a la persona según corresponda al II
nivel de atención (médico internista capacitado en diabetes) o III nivel, (endocrinólogo)
cuando no se alcancen las metas de control metabólico o para la identificación de
algunas las complicaciones.
Inicio de tratamiento
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Titulación de Metformina:
- Debe tomarse con o inmediatamente después de las comidas principales.
- Iniciar con dosis bajas de 500 mg por día o 850 mg por día, dosis única.
- Incremento de 500mg a 850 mg cada 1 a 2 semanas, hasta alcanzar de forma
progresiva la dosis máxima de 2550mg si fuera necesario.
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2. Sulfonilureas (SU):
- Son drogas que estimulan la secreción de insulina del páncreas
independientemente del nivel de glucosa sanguínea, por lo cual, tienen una
mayor tasa de hipoglucemia. Las drogas disponibles en nuestro medio son:
glibenclamida, glimepirida y gliclazida. Los efectos colaterales más
frecuentes son hipoglucemia y aumento de peso.
- Iniciar con dosis bajas e ir aumentando la dosis cada 1 o 2 semanas hasta
conseguir el control glucémico deseado o hasta que se alcance la dosis
máxima permitida. En algunas de ellas tiene que ajustarse la dosis de
acuerdo a la función renal del paciente.
- Debe preferirse el uso de glimepirida y gliclazida por la menor tasa de
hipoglucemia que producen en comparación con glibenclamida.
.(recomendación A) (ver anexo 9)
3. Insulina basal:
- Es el fármaco más eficaz para bajar la glucosa con un rango amplio de
dosis y se puede utilizar en todos los pacientes a la dosis apropiada. Es
particularmente útil cuando el paciente está muy sintomático o ha perdido
peso.
- Promueve la captación de glucosa en el músculo esquelético y adiposo e
inhibe la producción hepática de glucosa. En nuestro medio tenemos
disponible la insulina NPH humana y los análogos de acción prolongada:
insulina glargina e insulina detemir. El efecto colateral más frecuente es el
aumento de peso y la hipoglucemia. Los análogos de insulina producen
una menor frecuencia de hipoglucemia nocturna que la insulina humana,
siendo su eficacia similar a la de insulina NPH.
- Asociado a metformina es más eficaz y permite además la utilización de
una menor dosis de insulina.
- El uso de insulina implica una educación y capacitación cuidadosa al
paciente explicándole los beneficios y riesgos del tratamiento y
preferentemente el uso de un glucómetro para el automonitoreo y titulación
de dosis.
- El uso de insulina basal debe ser prescrito por médico internista o médico
de familia capacitado en diabetes o el endocrinólogo. En todo momento
considerar el uso de insulina como opción prioritaria si el paciente esta
muy alejado de la meta fijada de HbA1c o si ésta es mayor de 9 %.o si
tiene enfermedad crónica consuntiva.(TBC,HIV) (recomendación E)
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Titulación de Insulina:
- El tratamiento se inicia con una inyección de insulina NPH humana o un
análogo antes de acostarse en dosis inicial de 0,2 UI/Kg peso o 10 UI por
vía subcutánea.
- Las dosis se ajustará según los controles de glucemia en ayunas o
controles de glucosa capilar cada 3 a 7 días según disponibilidad del
automonitoreo o análisis de laboratorio.
- Incrementar 2 UI hasta alcanzar la meta de glucosa en ayunas en
promedio de 100 mg/dl (70-130 mg/dl).
- Incrementar 4 UI si la glucosa en ayunas es mayor de 180 mg/dl.
- Si ocurre hipoglucemia se debe reducir la dosis en 4 UI o el 10% de la
dosis actual (lo que sea mayor).
4. Tiazolidinodionas (glitazonas):
- Son fármacos que actúan a nivel genómico, activando la expresión de
genes que tiene que ver con el metabolismo de glucosa y lípidos a nivel de
los receptores gamma del proliferador de peroxisomas (PPAR-gamma),
disminuyen la resistencia a la insulina a nivel del músculo y tejido adiposo.
- La droga disponible en nuestro medio es la pioglitazona.
- Indicada en los casos que tienen mayor resistencia a la insulina (acantosis
nigricans severa, obesidad II-III). (Recomendacion E)
- Los efectos colaterales más frecuentes son el aumento de peso, retención
hídrica, lo cual ocasiona edemas y mayor riesgo de insuficiencia cardiaca.
Incrementan el riesgo de fracturas no osteoporóticas. Hay controversia
sobre un mayor riesgo de cáncer de vejiga sobre todo con dosis mayores y
por tiempo prolongado.
5. Análogos de GLP-1:
- Son drogas que actúan estimulando la secreción de insulina de forma
dependiente del nivel de glucemia, adicionalmente tienen efectos sobre el
vaciamiento gástrico y disminución del apetito. Son drogas eficaces que
promueven una pérdida ponderal con bajo riesgo de hipoglucemia. Los
efectos adversos más frecuentes son las náuseas y vómitos. Es
controversial el incremento de riesgo de pancreatitis.
2
- Se recomienda en pacientes con IMC ≥35 kg/m . (Recomendacion E)
- En nuestro medio está disponible el exenatide. Liraglutide y lixisenatide son
otros fármacos de este grupo.
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6.4.6 Pronóstico
El pronóstico de las personas con DM2, al igual que ocurre con otras formas de Diabetes
Mellitus, está en función del diagnóstico oportuno, control de los factores de riesgo
modificables, adherencia al tratamiento, presencia de infección sobreagregada,
enfermedades concomitantes (hipertensión arterial).
6.5.1 Complicaciones
Agudas:
Hay dos tipos de complicaciones agudas que pueden presentarse en la persona con DM2:
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diabetes pueden tener síntomas antes de alcanzar esta cifra debido a descensos
rápidos y/o bruscos de la glucosa
Factores de riesgo
Cuadro Clínico
Los síntomas de hipoglucemia son inespecíficos y son de dos tipos: (autonómicos) y
neuroglucopénicos.
Los síntomas autonomicos incluyen: temblor, palpitaciones, ansiedad/excitación
(mediada por catecolaminas) sudoración, hambre y parestesias (mediada por
acetilcolina).
Los síntomas neuroglucopénicos incluyen deterioro cognitivo, cambios de conducta,
alteraciones psicomotoras y a concentraciones de glucosa plasmática más bajas,
convulsiones y coma.
Tratamiento
Para el manejo de la hipoglucemia se debe seguir los siguientes pasos:
En hipoglucemia sintomática, si el paciente está consciente y puede deglutir, se debe:
Administrar 15-20 gm de un azúcar de absorción rápida o carbohidrato simple.
Puede ser un vaso de agua con una cucharada sopera de azúcar, media taza (120
ml) de gaseosa regular, media taza (120ml) de un jugo de frutas con azúcar, una
taza (240ml) de leche o una cucharada de miel (Recomendación E)
Control de glucosa capilar luego de 5 minutos. Si continua en hipoglucemia
repetir el tratamientoo
Si con tratamiento la hipoglucemia cede el paciente debe ser monitorizado
en su glucemia cada hora hasta que se estabilice y ponerse en contacto con
medico tratante para reevaluar tratamiento.
b) Crisis Hiperglucemica
La hiperglucemia se define como todos aquellos episodios que cursan con elevadas
concentraciones plasmáticas de glucosa.
Cuadro clínico
Los síntomas incluyen:
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- Elevación de la glucemia
- Glucosuria
- Polidipsia
- Poliurea
Las dos formas de presentación de la descompensación hiperglicemica severa son el
estado hiperosmolar hiperglicémico (EHHNC) y la cetoacidosis diabética (CAD). Las
1
características de ambos estados se describen en el Anexo 10: Características del
estado Hiperosmolar Hiperglicémico y Cetoacidosis Diabética.
Tratamiento
Ambos tipos de complicaciones glicémicas comparten características comunes y su
manejo terapéutico es muy similar; el cual requiere un medio hospitalario y
especializado.
Es menester del Nivel primario de atención la identificación de los signos de
descompensación aguda (signos de alarma) los cuales incluyen:
- Deshidratación
- Trastornos del Sensorio
- Intolerancia Oral (nauseas, vómitos)
- Dolor abdominal
- Polipnea
- Cuerpos cetonicos en orina (con tira reactiva)
- Glucosa capilar (HIGH con glucómetro)
- Glucosa venosa > 600mg/dl
Una vez identificados estos signos por sospecha clínica o bioquímica deberá realizarse el
manejo inicial correspondiente según el Flujograma Nº4.
Crónicas
Macrovasculares
La presión arterial deberá ser medida rutinariamente en cada visita. Las personas
con DM2 e Hipertensión deberán ser tratadas a fin de alcanzar una Presión arterial
Sistólica < 140 mmHg y una presión arterial Diastólica <80 mmHg. Metas de
Presión Arterial Sistólica más bajas como < 130 mmHg puede ser apropiada para
individuos jóvenes.
Los pacientes con una Presión Arterial > 120/80 mmHg deben ser aconsejados a
realizar cambios en el estilo de vida para reducir la Presión Arterial.
Pacientes con PA ≥ 140/80 mmHg aparte de los cambios en el estilo de vida
deberán iniciar terapia farmacológica.
La terapia farmacológica para pacientes con DM2 e HTA deberá incluir un inhibidor
ACE o un ARB.
Dislipidemia
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La terapia con estatinas deberá ser añadida a los cambios de los estilos de vida
independientemente de los niveles de lípidos basales para pacientes con DM2:
a.- Con enfermedad cardiovascular manifiesta
b- Sin Enfermedad Cardiovascular manifiesta, quienes son mayores de 40 años
que tienen uno o más factores de riesgo Cardiovascular adicional (Historia Familia
de ECV, HTA, Tabaquismo, Dislipidemia o Albuminuria).
Para pacientes con bajo riesgo (Sin Enfermedad vascular manifiesta y menores de
40 años) la terapia con estatinas deberá ser considerada en adición a los cambios
en los estilos de vida si el colesterol LDL se mantiene por encima de 100 mg/dl o
en aquellos con múltiples factores de riesgo cardiovascular.
En individuos sin Enfermedad Cardiovascular la meta del colesterol LDL es < 100
mg/dl (2.6 mmol/L) (Recomendación B)
En individuos con Enfermedad Cardiovascular manifiesta una meta más baja del
colesterol LDL m < 70 mg/dl (1.8 mmol/L), con una alta dosis de estatinas es una
opción.
Si los pacientes tratados farmacológicamente no alcanzan las metas arriba
mencionadas con la terapia de estatinas a dosis máxima tolerada una reducción en
el colesterol LDL aproximadamente en un 30%-40% de la cifra basal es una meta
terapéutica alternativa (Recomendación B)
Los niveles de triglicéridos <150 mg/dl (1.7 mmol/L) y el colesterol HDL > 40
mg/dl(1.0 mmol/L) en hombres y > 50 mg/dl ( 1.3 mmol/L) en mujeres son
deseables (Recomendación C) Sin embargo la terapia con estatinas dirigida
hacia el colesterol LDL sigue siendo la estrategia preferida (Recomendación A)
La terapia combinada no ha mostrado ningún beneficio cardiovascular adicional a
la terapia con estatinas sola y generalmente no está recomendada
(Recomendación A)
La terapia con estatinas está contraindicada en el embarazo (Recomendación B)
Terapia Antiplaquetaria
Considerar el uso de aspirina (75 a 162 mg/ día) como una estrategia de
prevención primaria en pacientes con DM2 y un riesgo cardiovascular
incrementado (riesgo a 10 años >10%). Esto incluye a muchos hombres >50 años
y mujeres >60 años quienes tienen por lo menos un factor de riesgo mayor
adicional (Historia ECV, HTA, Tabaquismo, Dislipidemia o albuminuria) Usar
aspirina (75- 162 mg/día) como una estrategia de prevención secundaria en
aquellos pacientes con DM2 e Historia de ECV Para pacientes con ECV y alergia
documentada a la aspirina, (clopidorel 75 mg/día) deberá ser usada.La terapia
antiplaquetaria dual es razonable hasta por un año después de un síndrome
coronario agudo.
Tabaquismo
Aconsejar a todos los pacientes a no fumar (Recomendación A) o usar productos
que contengan tabaco. (Recomendación B)
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Microvasculares
a. Nefropatía
La nefropatía diabética ocurre en el 20 – 40 % de los pacientes con diabetes y
es la principal causa de enfermedad renal crónica terminal.
Clasificación
La nefropatía diabética se clasifica según la Tasa de Filtración Glomerular
(TFG) en los siguientes estadios:
Tamizaje
La creatinina sérica deberá ser usada para estimar la tasa de filtración
glomerular las cuales deberán ser evaluadas por lo menos anualmente en
adultos con diabetes independientemente del grado de excreción urinaria de
albúmina.(Recomendación B)
La tasa de filtración glomerular puede ser estimada usando la fórmula del
estudio: Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) (Recomendación
B); la cual nos permitirá clasificar a la enfermedad renal crónica en los
estadios descritos en la tabla N° 1.
El tamizaje para la excreción urinaria de albúmina deberá ser realizado por la
medición de la relación albúmina/creatinina en una muestra aleatoria de
orina. Las recolecciones de 24 horas o minutadas son más costosas y añaden
14, 15
poco a la predicción y exactitud .
Actualmente la albuminuria se clasifica según sus niveles de excreción
persistente:
13
Tabla N°2: Clasificación de Excreción de Albumina
Clasificación Valores
Normal < 30mg/24 horas
Albuminuria 30-299 mg/24 horas
Albuminuria >300 mg/24 horas
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Manejo/Tratamiento
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Cuando la tasa filtración glomerular es < 60ml/min/1,73m se deberá evaluar y
manejar las posibles complicaciones de la enfermedad renal crónica en el nivel de
complejidad correspondiente así como cuando la etiología de la enfermedad renal
sea incierta de difícil manejo o avanzada. La evaluación por el nefrólogo en
pacientes con estadio 4 de enfermedad renal crónica ha demostrado que reduce
costos, mejora la calidad del cuidado y retrasa la necesidad de instauración de la
diálisis. (Recomendación E)
El control óptimo de la glucosa y de la presión arterial reduce el riesgo o retrasa la
progresión de la nefropatía.
Los inhibidores ACE o los ARBs (pero no ambos en combinación) son
recomendados para el tratamiento de la paciente no gestante con elevación
modesta (30 – 299 mg/24hrs) ó niveles altos (>300mg/24hrs) de excreción urinaria
de albúmina.
Cuando los inhibidores ACE o ARBs o los diuréticos son usados se recomienda
monitorizar la creatinina sérica y los niveles de potasio (Recomendación E)
La vacunación temprana contra el virus de la hepatitis B está indicada en pacientes
con probabilidad de progresión a una enfermedad renal crónica terminal.
b.- Neuropatía
Las neuropatías diabéticas son heterogéneas con diversas manifestaciones
clínicas; pueden ser focal o difusas; este tipo de complicación puede presentarse
bajo la forma de:
2.- Neuropatía Diabética Autonómica: este tipo de neuropatía tiene como cortejo
sintomático, taquicardia de reposo, intolerancia al ejercicio, hipotensión ortostática,
constipación, gastroparesia, disfunción eréctil, eyaculación retrógrada, infecciones
urinarias a repetición, incontinencia urinaria, alteración de la función neurovascular
y potencialmente falla autonómica en respuesta a la hipoglucemia.
3.- Neuropatía Cardiovascular Autonómica: este tipo de neuropatía es un factor
de riesgo independiente para mortalidad cardiovascular de ahí la importancia de su
18,19
reconocimiento temprano . Puede ser asintomática en etapas tempranas y ser
detectadas por la variabilidad de la frecuencia cardíaca y los test reflejos
cardiovasculares anormales. En etapas avanzadas puede manifestarse por
taquicardia de reposo y ortostasis.
Tamizaje
Todos los pacientes deberían ser tamizados para polineuropatia distal simétrica al
inicio del diagnóstico de DM2 utilizando test clínicos sencillos que incluyen la
evaluación de la sensibilidad vibratoria con un diapasón de 128 Hz, sensibilidad
dolorosa con un alfiler así como sensibilidad táctil con un monofilamento de 10gr y
de los reflejos del tobillo con un martillo de reflejos (Recomendación B).
Tratamiento
En la Polineuropatía distal simétrica dos medicamentos han sido aprobados para el
alivio del dolor de este tipo de neuropatía: pregabalina y duloxetina. Sin embargo
otras opciones disponibles son. Venlafaxina, amitriptilina, gabapentina, valproato y
opioides.
En el caso de la Neuropatía diabética autonómica el tratamiento deberá ser
enfocado en su manejo sintomático.
En la Neuropatía cardiovascular autonómica una intervención intensiva,
multifactorial en el riesgo cardiovascular que incluya manejo de la glucemia,
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c. Retinopatía
La retinopatía diabética es la causa más frecuente de nuevos casos de ceguera entre
los adultos de 20 a 74 años de edad. La retinopatía diabética es una complicación
1
fuertemente relacionada con la duración de la diabetes . El glaucoma, las cataratas y
otras enfermedades oculares se producen con mayor frecuencia en las personas con
diabetes.
Otros factores asociados que aumentan el riesgo de retinopatía son la hiperglucemia
21 22 23
crónica , la nefropatía y la hipertensión arterial .
Clasificación
La retinopatía diabética se clasifica en:
1.- Retinopatía No proliferativa (basal): Hallazgos de micro aneurismas, hemorragias
(puntos rojos) y/o exudados duros. Poner especial atención a los exudados circinados
cercanos a la macula porque sugieren evidencia de maculopatía
2.- Retinopatía preproliferativa: presencia de áreas isquémicas (exudados algodonoso,
zonas no perfundidas visibles mediante angiofluoroceinografia, etc.)
3.- Retinopatía proliferativa: presencia de vasos de neoformación en cualquier sitio de
la retina, hemorragias preretinianas, aparición de tejido fibroso, rubéosis del iris.
4.- Maculopatía: presencia de edema macular que pueden no ser visible con la
oftalmoscopia de rutina. Es una de las causas de pérdida rápida de la agudeza visual.
Tamizaje
Toda persona con DM2 debe ser evaluada al momento del diagnóstico por un
1
oftalmólogo, con dilatación de pupilas para estudio de la retina . (Examen completo de
la vista) (Recomendación B)
Si se dispone de una cámara para fotografía de fondo de ojo no midriática, éste debe
ser el método de elección para el tamizaje de la retinopatía con el fin de remitir al
oftalmólogo solamente los casos positivos, los dudosos y los que tengan interferencias
que hagan imposible la lectura de las fotografías. (Recomendación B)
Si el examen de retina es normal, se debe repetir a los dos años, excepto si aparecen
síntomas visuales antes de ese lapso. (Recomendación B)
Tratamiento
El control intensivo de la diabetes con el objetivo de lograr un estado normo glicémico
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previene la aparición y retrasa la progresión de la retinopatía diabética . Así como la
disminución de la presión arterial ha demostrado que disminuye la progresión de la
25
retinopatía .
La cirugía con fotocoagulación láser ha demostrado ser benéfica en reducir la pérdida
visual pero no en revertir la agudeza visual disminuida. El anticuerpo monoclonal
recombinante neutralizante del Factor de Crecimiento Endotelial Vascular (VEGF)
mejora la visión y reduce la necesidad de fotocoagulación con láser en pacientes con
edema macular. Otras terapias emergentes incluyen la aplicación de fluocinolona
intravítrea y la posibilidad de prevención con fenofibrato.
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Clasificación
Tabla: Grados de severidad del pie diabético: Escala de Warner (Anexo 11)
Grado 0 Pie en riesgo por presencia de enfermedad vascular periférica,
neuropatía, deformidades ortopédicas, perdida de la visión, nefropatía,
edad avanzada
Grado 1 Ulcera superficial,
Grado 2 Ulcera profunda que llega a tendón, ligamento, articulaciones y/o hueso
Grado 3 Infección localizada: celulitis, absceso, osteomelitis
Grado 4 Gangrena Local
Grado 5 Gangrena Extensa
Factores de Riesgo
El riesgo de ulceras o amputaciones se incrementa en aquellas personas que tienen los
siguientes factores de riesgo:
1.- Amputación previa
2.- Antecedente de ulcera en el pie
3.- Neuropatía periférica
4.- Deformidades en el pie
5.- Enfermedad arterial periférica
6.- Disminución de la agudeza visual
7.- Neuropatía diabética (especialmente en los pacientes con diálisis)
8.- Pobre control glicémico
9.- Tabaquismo
Tamizaje
A todos los pacientes con DM2 se les deberá de realizar una evaluación anual
completa del pie (Grado de recomendación B); la cual deberá de incluir lo siguiente:
1.- Identificación de los factores de riesgo mencionados; lo que nos permitirá
predecir la probabilidad de ulceras y/o amputaciones.
2.- Identificación de las prácticas del cuidado de los pies.
3.- Inspección general de la integridad de la piel e identificación de
deformidades musculo-esqueléticas.
4.- Evaluación vascular, la que incluye evaluación de los pulsos pedios.
El examen neurológico recomendado está diseñado para identificar a los pacientes que
tienen perdida de la sensibilidad protectiva e incluye 4 pruebas clínicas:
- Evaluación de la sensibilidad presora: usando un monofilamento de 10 g
Se recomienda que por lo menos dos de éstas deben ser realizadas en el tamizaje,
normalmente la evaluación con el monofilamento de 10 g y alguna de las otras
evaluaciones mencionadas.
Si una o más de estas evaluaciones son anormales nos indicaría perdida de la
sensibilidad protectiva.
El tamizaje inicial de enfermedad arterial periférica deberá de incluir la identificación
del antecedente de claudicación y una evaluación de los pulsos pedios.
(Recomendación C)
El Índice tobillo-brazo deberá de ser realizado en todo paciente con síntomas de
enfermedad arterial periférica. Debido a la alta prevalencia de ésta en pacientes con
diabetes y al hecho de que muchos de ellos son asintomáticos se sugiere que el
tamizaje del Índice tobillo brazo sea realizado en pacientes mayores de 50 años y
considerado en aquellos menores que tengan otros factores para enfermedad arterial
periférica como tabaquismo, hipertensión, dislipidemia o duración de la diabetes > 10
años.
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Tratamiento
El manejo multidisciplinario es recomendado para los individuos con ulceras en el pie y
pie de alto riesgo (Recomendación B), especialmente en aquellos con historia de
ulcera y/o amputación. Así mismo se deberá referir a los pacientes con antecedente de
tabaquismo, perdida de la sensibilidad protectiva y anomalías estructurales o
antecedentes de complicaciones de miembros inferiores. (Recomendación C)
Se deberá referir a los pacientes con síntomas significativos o índice tobillo brazo
positivo para evaluación vascular especializada.
Los pacientes con diabetes y pie de alto riesgo deberán de ser educados en relación a
sus factores de riesgo y al manejo apropiado de los mismos, así como en comprender
la implicancia de la perdida de la sensibilidad protectiva y la importancia del cuidado
diario del pie, incluyendo las uñas , la piel y la selección adecuada del calzado. Los
pacientes con pérdida de la sensibilidad protectiva deberán de ser instruidos en la
manera de sustituir dicha sensibilidad por otras modalidades sensoriales como la
palpación manual y la inspección visual para la vigilancia y detección temprana de los
problemas en los pies.
Los pacientes con dificultades visuales, limitaciones físicas o cognitivas que afecten su
capacidad para evaluar la condición del pie e instituir el manejo adecuado necesitaran
de otras personas, como los miembros de la familia, para su cuidado.
Pacientes con neuropatía, evidencia de incremento de la presión plantar o
deformidades del pie pueden ser adecuadamente manejados con el calzado
apropiado.
Los callos pueden ser desbridados con un bisturí, por un especialista en el cuidado del
pie.
Muchas infecciones del pie diabético son polimicrobianas y tienen como agentes
causales a los cocos gram positivos aeróbicos y especialmente estafilococos como
microrganismo predominante.
Las heridas sin evidencia de infección del tejido celular subcutáneo u ósea no
requerían antibioticoterapia. La terapia antibiótica empírica puede ser estrechamente
dirigida a los cocos gram positivos aeróbicos en muchos pacientes, pero aquellos con
riesgo de infección por gérmenes resistentes o previamente tratados o con infecciones
severas requerirán regímenes de amplio espectro y deberán de ser referidos para el
manejo especializado.
6.5.2 SECUELAS
- Ceguera.
- Alteraciones gastrointestinales.
- Neuropatías.
- Insuficiencia arterial periférica.
- Amputaciones.
- Insuficiencia renal crónica.
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Criterios de referencia
Apoyo al diagnóstico:
o En los casos probables (población en riesgo), referencia a nivel inmediato
superior que cuente con laboratorio para prueba de detección o diagnostica:
- Glucosa en ayunas
- Tolerancia oral a la glucosa
- HbA1c
o En caso de identificar un caso confirmado (paciente con DM2 diagnosticada),
referencia a nivel inmediato superior que cuente con laboratorio para:
- Glucemia
- Perfil lipídico completo
- Creatinina
- Examen de orina
- TGO
- TGP
- Hemograma
- HbA1c
- Microalbuminuria cuantitativa en orina
Paciente con diagnóstico de DM2 con inadecuado control metabólico a pesar del
tratamiento no farmacológico y farmacológico instaurado, debe ser referido a un
establecimiento de nivel superior para evaluación por médico internista o endocrinólogo.
En caso de no contar con un personal de salud (médico o enfermera) capacitado en
nutrición o licenciado en nutrición, se deberá referir nivel de atención inmediato superior
para evaluación y educación en autocontrol de la diabetes.
Todo paciente con Diabetes Melllitus tipo 1 y Diabetes Gestacional debe ser referido a un
establecimiento de salud de mayor complejidad donde se cuente con médicos
especialistas.
Infección aguda severa.
Toda persona con Diabetes Mellitus tipo 2 con sospecha clínica o bioquímica de
descompensación o complicación aguda (crisis hiperglicemica) que requiera atención
inmediata debe ser derivado por emergencia a un nivel de mayor complejidad para su
manejo correspondiente por un especialista.
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Criterios de referencia:
Paciente con diagnóstico de DM2 con inadecuado control metabólico a pesar del
tratamiento no farmacológico y farmacológico instaurado, debe ser referido a un
establecimiento de nivel superior para evaluación por médico internista o
endocrinólogo.
En caso de no contar con un profesional licenciado en nutrición o personal de salud
capacitado en esta función, se deberá referir al segundo nivel de atención para
evaluación y educación en autocontrol de la diabetes
Toda persona con DM2 con sintomatología o daño evidenciado de complicación
crónica que requieran atención por un especialista (médico oftalmólogo, nefrólogo,
neurólogo y/o cardiólogo) referencia al II/III nivel de atención:
o albuminuria mayor de 300 mg/día,
o concentración de creatinina sérica mayor de 1.5 mg/dl,
o TFG <60ml/minuto (Enfermedad renal crónica estadio 3 o mayor)
o neuropatía diabética dolorosa
o neuropatía diabético autonómica
o enfermedad vascular periférica
o pie diabético Wagner ≥2
o retinopatía diabética no proliferativa moderada a severa
o retinopatía diabética proliferativa
o enfermedad coronaria
o insuficiencia cardiaca III-IV
o antecedente de accidente cerebrovascular
Todo paciente con Diabetes Melllitus tipo 1 y Diabetes Gestacional debe ser referido a
un establecimiento de salud de mayor complejidad donde se cuente con médicos
especialistas.
Infección aguda severa.
Diabetes Mellitus tipo 2 con sospecha clínica o bioquímica de descompensación o
complicación aguda que requiera atención inmediata debe ser derivado a un nivel de
mayor complejidad para su manejo correspondiente por un especialista.
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Criterios de referencia:
Paciente con diagnóstico de DM2 con inadecuado control metabólico persistente a
pesar del tratamiento no farmacológico y farmacológico instaurado, debe ser referido a
un establecimiento de nivel superior para evaluación por endocrinólogo.
En caso no se cuente con el especialista correspondiente, toda persona con DM2 con
sintomatología o daño evidenciado de complicación crónica que requieran atención por
un especialista:
o albuminuria mayor de 300 mg/día,
o concentración de creatinina sérica mayor de 1.5 mg/dl,
o TFG <60ml/minuto (Enfermedad renal crónica estadio 3 o mayor)
o neuropatía diabética dolorosa
o neuropatía diabético autonómica
o enfermedad vascular periférica
o pie diabético Wagner ≥2
o retinopatía diabética no proliferativa moderada a severa
o retinopatía diabética proliferativa
o enfermedad coronaria
o insuficiencia cardiaca III-IV
o antecedente de accidente cerebrovascular
Criterios de contrarreferencia:
Se efectuará contrarreferencia de aquellos pacientes que:
- Se encuentren estabilizados en los últimos controles, que hayan logrado el control
glucémico y que estén usando esquema simple de tratamiento farmacológico solo con
antidiabéticos orales.
Establecimientos de salud del tercer nivel: En los establecimientos con esta categoría
se efectuará:
Criterios de referencia
En caso no se cuente con el equipo o los insumos correspondientes:
o Enfermedad Crónica Renal terminal para soporte dialítico
o Para tratamiento especializado o subespecializado:
o Edema macular
o Glaucoma neovascularizado
o Retinopatía diabética: Fotocoagulación laser, vitrectomia o inyección de
medicamentos intravitreos.
.
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Criterios de contrarreferencia:
Se efectuará contrarreferencia de aquellos pacientes que:
- Se encuentren estabilizados en los últimos controles, que hayan logrado el control
glucémico y que estén usando esquema simple de tratamiento farmacológico con
antidiabéticos orales solos (al I nivel) o asociados a insulina basal (al II nivel).
Institutos
En los establecimientos de esta categoría se efectuara:
- Atención del diabético con retinopatía fotocoagulada o con indicación de la misma.
- Rehabilitación.
-
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FLUJOGRAMA Nº 1
DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2
N
o
Glucosa en ayunas en
N sangre venosa
>200
o
mg/dl (CPT 82947)
N
o
>126
mg/dl
<140 mg/dl 140 a 199 mg/dl ≥200 mg/dl
S
i
*FACTORES DE RIESGO:
Descritos en el punto 5.5
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FLUJOGRAMA Nº 2
MANEJO AMBULATORIO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2
MODIFICACION DE
ESTILO DE VIDA
Alternativa
MONOTERAPIA: Si Metformina está contraindicada o no la tolera:
Inicie Metformina (MET) -Sulfonilurea (SU)
Inicie Metformina
REFUERCE MODIFICACION
DE ESTILO DE VIDA
MONOTERAPIA: Agregue:
TERAPIA DOBLE: Alternativa
Inicie Metformina -Sulfonilurea (MET+SU)
Agregue Inhibidor de DPP IV
(MET+iDDP4) -Insulina basal (MET+ Insulina Basal)
-Tiazolidinedionas (MET+TZD)
-Análogo GLP1 (MET+aGLP1)
REFUERCE MODIFICACION
DE ESTILO DE VIDA
MONOTERAPIA: -Si MET+SU: -Agregue: Insulina basal
TERAPIA DOBLE: Alternativa
Inicie Metformina -Si MET+ Insulina Basal: -Agregue insulina de acción rápida o
Si MET+iDDP4, agregue:
Sulfonilurea o análogo de acción corta
Insulina basal antes del almuerzo o comida principal
(Esquema Basal plus)
-Reemplazar la Insulina basal por dos dosis
de insulina premezclada
-Agregue un análogo de GLP1
-Si MET+TZD: -Agregue SU
-Agregue Insulina basal
-Agregue análogo GLP1
-Si MET+aGLP1: -Agregue Tiazilidinedionas
Agregue SU
Agregue Insulina basal
No logra meta de tratamiento
Régimen de insulina intensiva con una insulina basal y bolos preprandiales de insulina rápida o
análogo de acción corta
Mantener la metformina y suspender iDPP4 y SU
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FLUJOGRAMA Nº 3
SEGUIMIENTO DE LA PERSONA CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 CONTRARREFERIDO
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FLUJOGRAMA Nº 4
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FLUJOGRAMA Nº 5
COMUNIDAD
Cuestionario de FINDRISK *
PUNTAJE De 7 a 14
PUNTAJE Menos de 7 RIESGO LEVE A PUNTAJE De 15 a más
RIESGO BAJO RIESGO ALTO
MODERADO
GLUCOSA VENOSA
PROMOCIÓN
Y/O
PREVENCIÓN PREVENCIÓN PREVENCIÓN
PRIMARIA PRIMARIA SECUNDARIA
*Disponible en:
http://www.minsa.gob.pe/portada/Especiales/2012/diabetes/test2012.asp
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VII. ANEXOS
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ANEXO Nº 1
Código
Descripción de la patología
CIE 10
E10 Diabetes mellitus insulinodependiente (Diabetes Mellitus tipo 1)
Diabetes mellitus insulinodependiente con coma
E100 (Estado Hiperosmolar, incluye Estado Mixto)
Diabetes mellitus insulinodependiente con cetoacidosis
E101 (Cetoacidosis Diabetica)
E102 Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones renales
E103 Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones oftálmicas
E104 Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones neurológicas
Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones circulatorias periféricas
E105 (incluye Pie diabético)
E106 Diabetes mellitus insulinodependiente con otras complicaciones especificadas
E107 Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones múltiples
E108 Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones no especificadas
E109 Diabetes mellitus insulinodependiente sin mención de complicación
E11 Diabetes mellitus no insulinodependiente (Diabetes Mellitus tipo 2)
Diabetes mellitus no insulinodependiente con coma
E110 (Estado Hiperosmolar, incluye Estado Mixto)
Diabetes mellitus no insulinodependiente con cetoacidosis
E111 (Cetoacidosis diabética)
E112 Diabetes mellitus no insulinodependiente con complicaciones renales
E113 Diabetes mellitus no insulinodependiente con complicaciones oftálmicas
E114 Diabetes mellitus no insulinodependiente con complicaciones neurológicas
Diabetes mellitus no insulinodependiente con complicaciones circulatorias periféricas
E115 (incluye Pie diabético)
E116 Diabetes mellitus no insulinodependiente con otras complicaciones especificadas
E117 Diabetes mellitus no insulinodependiente con complicaciones múltiples
E118 Diabetes mellitus no insulinodependiente con complicaciones no especificadas
E119 Diabetes mellitus no insulinodependiente sin mención de complicación
E13 Otras diabetes mellitus especificadas
Otras diabetes mellitus especificadas con coma
E130 (Estado Hiperosmolar, incluye Estado Mixto)
Otras diabetes mellitus especificadas con cetoacidosis
E131 (Cetoacidosis diabética)
E132 Otras diabetes mellitus especificadas con complicaciones renales
E133 Otras diabetes mellitus especificadas con complicaciones oftálmicas
E134 Otras diabetes mellitus especificadas con complicaciones neurológicas
Otras diabetes mellitus especificadas con complicaciones circulatorias periféricas
E135 (incluye Pie diabético)
E136 Otras diabetes mellitus especificadas con otras complicaciones especificadas
E137 Otras diabetes mellitus especificadas con complicaciones múltiples
E138 Otras diabetes mellitus especificadas con complicaciones no especificadas
E139 Otras diabetes mellitus especificadas sin mención de complicación
E14 Diabetes mellitus no especificada
Diabetes mellitus, no especificada con coma
E140 (Estado Hiperosmolar, incluye Estado Mixto)
Diabetes mellitus, no especificada con cetoacidosis
E141 (Cetoacidosis diabética)
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ANEXO Nº 2
Se ha reconocido un grupo de personas que a pesar de no cumplir con los criterios para el
diagnóstico de diabetes tienen los niveles de glucosa en un rango anormal,
considerándoseles como una prediabetes con uno de los siguientes criterios:
Persona con glucemia en ayunas alterado entre 100 mg/dl a 125 mg/dl.
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ANEXO Nº 3
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ANEXO Nº 4
No 0 puntos
Si 5 puntos Puntos Riesgo
8. ¿Se le ha diagnosticado diabetes (tipo 1 o tipo 2) a
alguno de sus familiares o parientes?
No 0 puntos
Si : abuelos, tía, tío, primo hermano 3 puntos
Si : padres, hermanos, hijos 5 puntos
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ANEXO Nº 5
Para la realización de la PTOG la persona debe ingerir 75 gramos de glucosa diluidos en 300
ml de agua con o sin sabor, a temperatura ambiente, en un período no mayor de cinco minutos.
Además debe reunir las siguientes condiciones:
En pacientes con glucemias basales alteradas (GBA) (110-125 mg/dl) repetidas, para
comprobar el diagnóstico de diabetes, o con TAG, sobre todo en población mayor y del
sexo femenino.
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ANEXO Nº 6
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4
Urea I3,I4 II III 84520 X X
4
Creatinina I3,I4 II III 82565 X X
5
Examen de orina I3,I4 II III 81001 X X
Proteinuria de 24 horas I3,I4 II III 84180
6
TGO I3,I4 II III 84450 X X
6
TGP I3,I4 II III 84460 X X
Hemograma I3,I4 II III 85027 X X
7
HbA1c I4 II III 83036 X X
Microalbuminuria I4 II III 82043 X X
cuantitativa en orina (solo
en pacientes sin proteinuria)
7
Consejería nutricional I4 II III 99209 X X
8
Talleres educativos I4 II III X X
Electrocardiograma I4 II III 93040
9
Fondo de ojo (con pupila I4 II III 92250 X X
dilatada o fotografía digital
de retina no midriática)
Examen odontológico I4 II III 99255 X X
Evaluación psicológica I4 II III 99203 X X
10 10
Electromiografía, una III 95860 X X
extremidad
Doppler de miembros III X X
inferiores en pie en riesgo
(1) En DM2 sin neuropatía ni enfermedad vascular (macrovascular o enfermedad arterial periférica)
(2) De no contar con glucosa por tira reactiva (glucosa capilar), deberá realizarse glucosa en
sangre venosa para cada consulta
(3) En pacientes sin antecedente de dislipidemia, cada 3 meses en paciente con dislipidemia
(4) Paciente sin enfermedad renal crónica
(5) En el examen bioquímico, se determinara presencia de proteinuria mediante tira reactiva. Si es
negativa, medir microalbuminuria. Si es positiva, cuantificar proteinuria en orina de 24 horas.
(6) Paciente sin dislipidemia o sospecha de enfermedad hepática grasa no alcohólica
(7) Cada 3 meses hasta lograr HbA1c meta, luego podrá realizarse cada 6 meses
(8) Cada mes hasta lograr HbA1c meta, luego podrá realizarse cada 6 meses
(9)Paciente sin retinopatía diabética
(10)Solo en caso de duda diagnostica (cuadro clínico no concluyente)
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ANEXO Nº 7
- El primero (¼) va a contener los alimentos que destacan por su elevado aporte
de proteínas, como son la carne, el pescado y los huevos
- El segundo (¼) estará compuesto por los carbohidratos: como son los cereales,
tubérculos y leguminosas.
El desayuno
Almuerzo y Cena
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B. METODO DE EQUIVALENCIAS
La dieta por equivalencias se asienta sobre la clasificación de los diferentes
alimentos en 7 grupos:
1. Cereales,tubérculos y leguminosas
2. Verduras,
3. Frutas,
4. Lácteos y derivados,
5. Carnes, pescados y huevos.
6. Azúcares y derivados
7. Grasas.
Se estima el tamaño usando la mano como medida.
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C. SISTEMA DE INTERCAMBIO 5
D. CONTEO DE CARBOHIDRATOS
Una porción de cualquiera de estos grupos cuenta como una unidad de carbohidratos. El
profesional nutricionista deberán decidir cuántas porciones de carbohidratos deberá consumir
por día en cada comida para mantener su salud en estado óptimo.
1. Armstrong J. The plate model for dietary education. Proc Nutr Soc. 1993; 52: 19A.
2. Harborview Medical Center. Plan Básico de comidas para Diabéticos. USA: HMC; 2009
3. Rizor H, Smith M, Thomas K, y Cols. Have you tried? The Idaho Plate Method. American Dietetic DCE Newsfiash
1996; 17: 18-20.
4. Rizor H, Smith M, Thomas K, y cols. Practical Nutrition: The Idaho Plate Method. Practical Diabetology 1998; 17:
42-45.
57
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ANEXO Nº 8
1. Biguanidas: Metformina
2. Sulfonilureas: Glibenclamida, glipizida, glicazida, glimepirida
3. Meglitinidas (Glinidas): Repaglinida, Nateglinida
4. Tiazolidinedionas (Glitazonas): Pioglitazona, rosiglitazona
5. Inhibidores de a glucosidasa: Acarbosa, moglitol,voglibosa
6. Inhibidores de DPP4 (Gliptinas): Sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina,
alogliptina
7. Inhibidores de SGLT-2(Gliflozinas): Canagliflozina, Dapaglifozina
8. Agonistas del Receptor GLP-1: Exenatide, Exenatide XR, liraglutide, lixisenatide
9. Amilina miméticos: Pramlintide
10. Agonistas de Dopamina: Bromocriptina
11. Secuestradores de ácidos biliare:s Colesevelam
12. Insulinas: Humana regular, Humana NPH, Lispro, Aspart, Glulisina, glargina, detemir,
premezcladas
Fuente: DeFronzo RA. From the Triumvirate to the Ominous Octet: A New Paradigm for the
Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus. Diabetes 2009; 58:773–795
58
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ANEXO Nº 9
Antidiabéticos orales
Fuente: Guías ALAD sobre el Diagnostico Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
con Medina Basada en Evidencia. Edición 2013.
59
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ANEXO Nº 10
CAD
Variable EHHNC
Leve Moderada Severa
Glucemia (mg/dl) >600 >250 >250 >250
pH >87.30 7.25-7.30 7.0-7.24 <7.00
Bicarbonato (mEq/L) >15 15-18 10-14.9 <10
Cetonuria Baja Positiva Positiva Positiva
Cetonemia Baja Positiva Positiva Positiva
Osmolaridad Sérica (mOsm/Kg)
>320 Variable Variable Variable
Anión gap variable >10 >12 >12
Estado mental Estupor/coma Alerta Somnolencia Estupor/coma
Fuente: Guías ALAD sobre el Diagnostico Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
con Medina Basada en Evidencia. Edición 2013.
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ANEXO N° 11
Clasificación
Grado 0: Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo.
Úlcera superficial que compromete todo el espesor de la piel
Grado 1:
pero no tejidos subyacentes.
La finalidad del manejo de las ulceras en el pie Diabético es prevenir la amputación y mantener
una buena calidad de vida del paciente.
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ANEXO N° 12
Técnico
Medico Enfermera Nutricionista Enfermería
Nivel I.1
Identificación de pacientes en riesgo (Findrisk) x x
Despistaje de diabetes x x
Nivel I.2
Anamnesis y examen físico e identificación de factores de riesgo x
Identificar casos probables x
Evaluar casos probables x
Solicitar análisis de laboratorio x
Tratamiento inicial de la diabetes x
Dar tratamiento a paciente controlado y sin complicaciones x
Educación en autocontrol de la diabetes x x x
Referir en caso de requerir x
Nivel I.3 y I.4
Anamnesis y examen físico e identificación de factores de riesgo x
Identificar casos probables x
Evaluar casos probables x
Solicitar análisis de laboratorio x
Evaluar resultados x
Tratamiento inicial de la diabetes x
Tratamiento y control de la DM 2 x
Despistaje de complicaciones crónicas x
Educación en autocontrol de la diabetes x x x
Referir en caso de requerir x
Nivel II.1 y II.2
Evaluación de tratamiento instalado x
Evaluación integral una vez por año x
Manejo de complicaciones agudas x
Manejo de complicaciones crónicas x
Educación en autocontrol de la diabetes x x x
Referir en caso de requerir x
Realizar contrareferencia x
Nivel III.1 y III.2
Evaluación y manejo de la DM 2 mal controlada x
Evaluación y manejo de Diabetes gestacional x
Evaluación y manejo de insulinoterapia x
Evaluación y manejo de complicaciones crónicas x
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ANEXO Nº 13
Glosario de términos
- Actividad Física.- Se considera como actividad física todo movimiento corporal originado
en contracciones musculares que genere gasto calórico. Ejercicio es una subcategoría de
actividad física, que es planeada, estructurada y repetitiva.
- Polidipsia.- Sed exagerada, aumento anormal de la sed, que puede llevar a la persona a
ingerir grandes cantidades de líquidos, habitualmente agua.
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Documento de trabajo - Guía Técnica:
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