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Ricardo Negroni

Ana Mara Robles


Alicia Arechavala
Mario Bianchi
Silvia Helou
NEUMOCISTOSIS

Definicin

La neumocistosis es una infeccin producida por Pneumocystis carinii y otras especies del
gnero, son microorganismos eucariotes, incultivables, que han sido ubicado recientemente
en el reino Fungi (1, 2, 3). El gnero Pneumocystis es genticamente heterogneo, cada
especie de mamfero es infectada por una sola especie de Pneumocystis. Basado en este
conocimiento se ha admitido recientemente como vlido el nombre P. jiroveci para el que
parasita a los seres humanos (4, 5).
Su importancia como enfermedad que complica la evolucin de la infeccin por HIV, fue
puesta en evidencia durante los primeros aos de la pandemia de sida. Fue, junto con el
sarcoma de Kaposi, la primer afeccin marcadora reconocida (6). Hasta el advenimiento de
la profilaxis primaria para la neumocistosis y la teraputica antirretroviral, el 60 % de los
pacientes con SIDA presentaba neumocistosis como primera infeccin oportunista y el 80
% de los enfermos HIV positivos con menos de 200 clulas CD
4
/ L de sangre padecan
esta micosis (6). En la actualidad su incidencia ha disminuido y se sita despus de la
tuberculosis, las neumonas bacterianas y la criptococosis (7, 8 ).

Etiologa

El Pneumocystis carinii, fue descubierto por Carlos Chagas en 1911.Recientemente el
gnero Pneumocystis fue subdividido en varias especies segn los animales a los cuales
afecta. El que parasita a los seres humanos recibe el nombre Pneumocystis jiroveci.(4, 5).
Son microorganismos eucariotes, incultivables in vitro, que parasitan el pulmn de
diversas especies de mamferos (ratas, ratones, hurones, equinos y humanos).
El ciclo biolgico de este microorganismo no se conoce bien, debido a la imposibilidad de
cultivarlo in vitro. Las formas vegetativas (trofozoito) son las infectantes y se adhieren a
los alveolocitos de tipo I por medio de prolongaciones llamadas filpodos. Estos elementos
son ameboides, tienen 2 a 8 m de dimetro y tienen un slo ncleo. Seguidamente se
inicia la reproduccin vegetativa que se produce por divisin binaria. Luego de varias
divisiones tiene lugar la fase prequstica en la que comienza el ciclo sexuado. Se produce la
cariogamia que da origen a una fase diploide; luego hay una meiosis que determina la
produccin de 4 a 8 ncleos, los que a su vez generan otros tantos esporos sexuados
internos (esporozoitos). Esta fase prequstica se divide en tres periodos, de acuerdo al
nmero de ncleos, est constituda por elementos esfricos u ovales, de 2 a 8 m de
dimetro, con una pared celular gruesa, que en su fase ms tarda presenta dos capas. Los
quistes, que en su mayor parte se ubican en la luz alveolar, representan la fase sexuada
madura, con 8 endosporos sexuados, miden 4 a 6 m, son esfricos, tienen una pared
celular gruesa y una membrana plasmtica cuya composicin qumica es semejante a las de
las bacterias gramnegativas (2). La ubicacin taxonmica de Pneumocystis se ha discutido
largamente. Dada su morfologa, la imposibilidad de cultivarlo y su respuesta a los
frmacos antiparasitarios y no a las drogas antifngicas, se lo ubic taxonmicamente
durante mucho tiempo como un protozoario. Sin embargo, estudios moleculares ms
recientes han permitido comprobar que presenta una secuencia de ARN tpicamente fngica
y determinantes antignicos en su pared celular idnticos a los de los hongos
levaduriformes. Tambin pudo establecerse que varios genes que codifican enzimas
esenciales para el metabolismo como ATPasa, superxidodismutasa, dihidroperato
sintetasa, dihidrofolato sintetasa y timidilato sintetasa son semejantes a los de los hongos.
Las razones de la inclusin de Pneumocystis dentro del reino Fungi son varias: el ARN
ribosomal presenta una secuencia caracterstica de los hongos; la pared celular incluye
polisacridos del tipo 1-3 glucano; sus genes son codificadores de protenas
correspondientes a tubulina y el ADN mitocondrial es similar al observado en los hongos.
Sin embargo, uno de los constituyentes ms caractersticos del reino que es el ergosterol de
la membrana plasmtica, est ausente en Pneumocystis y sta es la razn de la falta de
susceptibilidad a los antifngicos ms frecuentemente empleados en la clnica (1, 7).
Con su inclusin en el reino Fungi, surge claramente la similitud entre el ciclo biolgico de
este microorganismo y el producido por algunos integrantes de la clase Ascomycotina,
como Schizosaracchomyces pombe, con el que est estrechamente relacionado desde el
punto de vista gentico (2, 3).

Epidemiologa y Patogenia

Los estudios epidemiolgicos han demostrado que la infeccin por P. jiroveci se produce
por va inhalatoria, luego de la penetracin de las formas vegetativas de 1 a 2 m de
dimetro hasta el alvolo pulmonar. La mayor parte de las infecciones se origina durante el
transcurso de la primera infancia, hasta los 4 aos de edad y es probable que se presenten
como cuadros leves y autolimitados. Los estudios serolgicos han demostrado que el 80 %
de la poblacin infantil presentan anticuerpos especficos contra Pneumocystis. La
transmisin interhumana es posible, pero se desconoce su verdadera importancia y en la
actualidad se considera que el contagio intrahospitalario entre pacientes no es comn, por lo
que no se recomienda el uso de barreras respiratorias. Como las diversas especies del
gnero Pneumocystis infectan a slo una especie animal, la fuente no humana de infeccin
se ha descartado. Quedara por dilucidar la existencia de un ciclo en la naturaleza,
desconocido hasta ahora (2). La imposibilidad de cultivar este microorganismo ha
dificultado la tarea del reconocimiento de la fuente de infeccin.
Hasta hace pocos aos se sostena que los episodios de neumona por Pneumocystis
observados en la edad adulta eran producidos por la reactivacin de focos latentes de
neumocistosis producidos en la infancia. Sin embargo, no ha sido posible demostrar la
existencia de tales focos en estudios de microscopa electrnica y biologa molecular
realizados en pulmones humanos. En cuanto a la presencia de este microorganismo en la
naturaleza, se ha podido demostrar la existencia de ADN de Pneumocystis en muestras de
aire, mediante la tcnica de PCR (1, 2, 3, 8).
Este microorganismo presenta dos componentes antignicos mayores; una glucoprotena de
120 kDa, que estimula tanto la produccin de anticuerpos como la inmunidad mediada por
clulas y un complejo proteico de 45 a 55 kDa, que es un poderoso estimulante de la
inmunidad mediada por clulas (2, 8).
Una vez que la forma trfica de Pneumocystis se adhiere al alveolocito, se inicia un
proceso inflamatorio cuyo resultado final es la produccin de una neumonitis intersticial.
Desde el punto de vista histopatolgico resulta caracterstico la existencia de un exudado
proteinaceo, ligeramente eosinfilo en la luz alveolar, con proliferacin de clulas
alveolares y engrosamiento de los tabiques interalveolares, acompaado con un intenso
infiltrado inflamatorio. Este est constituido por clulas mononucleares con predominio de
plasmocitos. Se han registrado tambin casos de proteinosis alveolares graves (2, 3, 6, 8).
La respuesta reparadora de esta neumonitis inicial, genera proliferacin de los
neumonocitos de tipo II y fibrosis colgena. Esta ltima conduce, en los casos ms graves,
a la produccin de un pulmn rgido. Se considera que la protena surfactante del pulmn
desempea un papel muy importante en la evolucin de la neumocistosis pulmonar, ya que
su ausencia determina neumonitis graves. Estas alteraciones de la estructura pulmonar
producen hipoxemia, aumento del gradiente alvelo-capilar y alcalosis respiratoria.
El papel desempeado por los distintos tipos de inmunidad en los mecanismos defensivos
contra Pneumocystis es parcialmente conocido. La inmunidad mediada por clulas es
fundamental en el control de la infeccin. Las personas inmunocompetentes desarrollan una
respuesta de tipo Th
1
a travs de la sensibilizacin de los linfocitos T CD
4
+ que producen
la liberacin de citoquinas estimulantes como IL
12
e interferon , que activan a los
macrfagos. Estos macrfagos alveolares activados fagocitan y lisan los Pneumocystis. En
las primeras etapas de la infeccin, antes de activarse la inmunidad mediada por clulas
adquiridas, la inmunidad innata y humoral pueden controlar parcialmente la infeccin. Los
anticuerpos de tipo IgG e IgM, asociados al complemento opsonizan los elementos
parasitarios de Pneumocystis, facilitando su fagocitosis por medio de los neumonocitos de
tipo I y stos destruyen algunas formas parasitarias de este hongo por medio del anin
superxido.
Casi la totalidad de las formas graves de neumocistosis se vinculan a alguna causa de
depresin de la inmunidad mediada por clulas: tratamientos con corticosteroides,
enfermedades del colgeno, pnfigo vulgar, trasplantes de rganos slidos, etc.
En los enfermos HIV- positivos su incidencia aumenta abruptamente cuando los recuentos
de clulas CD
4
descienden por debajo de 200 clulas/L (6). Fue la causa ms comn de
mortalidad en los pacientes con sida y una de las enfermedades marcadoras ms
caractersticas. Sin embargo, el uso extendido de la profilaxis anti-Pneumocystis, el empleo
de drogas antirretrovirales, as como el reconocimiento ms temprano y su mejor manejo
teraputico han reducido el peligro de esta grave infeccin (6, 8, 9).

Anatoma patolgica

Los pulmones presentan un aspecto distendido, de consistencia gomosa, con zonas de
atelectasia, condensacin, hiperinsuflacin y ndulos amarillentos o rojizos.
Histolgicamente se comprueba la ocupacin de la luz alveolar por un exudado
proteinceo, con aspecto de panal de abejas y aumento de espesor de los tabiques
interalveolares ocasionados por edema, proliferacin de los neumonocitos de tipo II y la
presencia de un infiltrado de clulas mononucleares, con predominio de plasmocitos. Estos
infiltrados se ubican principalmente en las zonas perivasculares y peribronquiales. En los
casos de evolucin ms crnica, suele producirse la formacin de membrana hialina, edema
del intersticio pulmonar y fibrosis colgena (2, 3, 8)

Manifestaciones clnicas

Se reconocen las siguientes formas clnicas de neumocistosis: 1) asintomtica, puede ser
tanto infantil como del adulto inmunocompetente y representa la mayor parte de las
infecciones; 2) neumocistosis infantil epidmica o neumona plasmocitaria, fue comn
durante la segunda guerra mundial y al finalizar este conflicto, afect a nios desnutridos y
hacinados; 3) formas respiratorias espordicas en inmunodeficientes, sera la forma ms
comn en la clnica y la observada en los pacientes HIV positivos y 4) neumocistosis
extrapulmonar, es poco frecuente y se caracteriza por fiebre, astenia, anorexia, prdida de
peso, hepatosplenomegalia, intersticiopata pulmonar y lesiones papulosas o nodulares en la
piel (2).
Las manifestaciones clnicas, en los pacientes VIH positivos, son aquellas relacionadas con
una infeccin respiratoria y un sndrome constitucional toxi-infeccioso. La signo-
sintomatologa de esta micosis se resume en la tabla n 1.

Tabla n 1
Manifestaciones clnicas de la neumocistosis

Sndrome constitucional
Toxi-infecciosos
Sndrome respiratorio Signos radiolgicos

Fiebre > 38 C

Disnea

Intersticiopata micronodulillar en
zonas parahialiares

Sudores nocturnos

Taquipnea



Astenia


Tos seca
Cianosis

Infiltrados difusos

Condensacin lobar

Cavidades

Anorexia

Presin torcica inspiratoria


Prdida de peso



Los sntomas ms comunes son fiebre, de hasta 39 C, sudores nocturnos, astenia,
anorexia y prdida de peso. Estos sntomas generales suelen ser las nicas manifestaciones
clnicas durante un lapso que vara desde algunas semanas a un mes antes de la aparicin de
signosintomatologa respiratoria en los pacientes con sida. El examen semiolgico de trax
no acusa signos de inters. Raras veces se observan lesiones cavitarias biapicales en
enfermos que siguen profilaxis con nebulizaciones de pentamidina. En las formas de
neumocistosis crnicas pueden producirse neumatoceles, algunos alcanzan los 10 cm de
dimetro y pueden predisponer a la aparicin de neumotrax graves. Sin embargo, esta
ltima complicacin tambin suele presentarse en ausencia de neumatoceles o ampollas. El
derrame pleural es muy infrecuente y su presencia sugiere la posibilidad de otros
diagnsticos.
La neumocistosis diseminada o extrapulmonar aparece habitualmente en pacientes que han
recibido profilaxis en base a nebulizaciones de pentamidina. Las lesiones extrapulmonares,
se localizan especialmente en los rganos ricos en sistema monoctico-histiocitario, tales
como el hgado, el bazo, las pleuras, la mdula sea y tambin los ojos. Cuando hay ataque
multi-orgnico, la evolucin es aguda y con frecuencia fatal. Suele acompaarse de fiebre
elevada, deterioro del estado general, disminucin de la agudeza visual,
hepatosplenomegalia y derrame pleural. Los estudios ecogrficos de abdomen o la
tomografa computarizada suelen presentar imgenes hipodensas en el bazo y el examen de
fondo de ojos muestra exudados algodonosos. Con menos frecuencia origina ndulos
tiroideos (2, 3, 6, 8).
La fiebre elevada, la disnea que requiere la asistencia respiratoria mecnica y la extensin
de las lesiones radiolgicas de los pulmones, son los marcadores ms importantes de
gravedad.
La evolucin de la neumocistosis pulmonar suele ser subaguda o crnica. An con
tratamiento la remisin de las manifestaciones clnicas y radiolgicas no se produce
rpidamente. La fiebre y los requerimientos de oxgeno no disminuyen durante varios das
o una semana. Es comn que se observe un empeoramiento, tanto de la disnea como de las
alteraciones radiolgicas pulmonares, durante la primera semana del tratamiento, pese a la
mejora del estado general. La remisin de las lesiones radiolgicas de los pulmones suele
demandar varias semanas. La disnea de esfuerzo slo disminuye despus de semanas o
meses (7, 8).
En cuanto a los estudios de laboratorio no especficos cabe destacar la importancia de la
elevacin de la concentracin de la lctico-dehidrogenasa, la determinacin de gases en
sangre y el estudio funcional del aparato respiratorio.
La elevacin de la concentracin de la lctico-dehidrogenasa (LDH) se asocia al dao
difuso del parnquima pulmonar. En la presencia de sntomas y antecedentes compatibles
con el diagnstico de neumocistosis, este hallazgo de laboratorio refuerza la sospecha
clnica. Sin embargo, alrededor de un 7 % de los casos puede presentar niveles normales de
LDH, por lo tanto no es til como prueba de exclusin de diagnstico de esta afeccin (2,
3).
Los niveles de LDH se correlacionan bien con el grado de hipoxemia, es tambin una
prueba de importancia para establecer el pronstico de la enfermedad, ya que su elevacin
en forma significativa suele ser predictiva de la evolucin grave y de la falla multiorgnica
(2).
La centellografa con galio, ha sido usada como una tcnica de diagnstico, dado que
muestra precozmente imgenes de hipercaptacin pulmonar. Sin embargo, esta prueba no
es especfica, una captacin positiva refuerza la sospecha de neumocistosis sin confirmarla
y cuando es negativa brinda una fuerte evidencia en contra del diagnstico de
neumocistosis. Se considera que su especificidad es de alrededor del 80 % y su sensibilidad
vara entre 94 y el 100 % (1, 2, 3, 8).
Tambin se han utilizado nebulizaciones con sustancias marcadas con tecnecio radioactivo
99 m. Esta prueba mide la permeabilidad del epitelio pulmonar y se positiviza en estadios
tempranos de la neumona por Pneumocystis (1, 2, 3, 8).

Diagnstico

Las muestras clnicas ms frecuentemente empleadas para el diagnstico son el lavado
broncoalveolar y el esputo inducido. Especialmente el primero permite la observacin de
actualidad no se practica sistemticamente la biopsia transbronquial en los casos asociados
al SIDA Pneumocystis en la mayor parte de los casos, su sensibilidad es superior al 90 %.
En la por los peligros de hemorragia y neumotrax. El esputo puede inducirse con
nebulizaciones de solucin salina hipertnica, y esta muestra permite el diagnstico del 50
al 90 % de los casos.
La visualizacin de Pneumocystis requiere el uso de tinciones especiales. La metenamina-
plata de Grocott tie la pared celular de las formas qusticas, stas se presentan como
elementos en forma de taza de 5 a 7 m de dimetro, agrupados de 5 a 15 elementos, y
algunos de ellos exhiben un corpsculo intensamente teido en su interior. Estas formas
qusticas pueden ser tambin observadas con Azul de Toluidina 0 y el Violeta de Cresilo.
La coloracin de Giemsa permite la observacin tanto de las formas trficas como de los
prequistes y los esporos. El Gram Weigert posee una adecuada sensibilidad y buena
definicin cuando se lo utiliza en secreciones respiratoria, con esta tcnica se detectan tanto
las formas trficas como los prequistes y quistes (2, 3, 6).
El procedimiento dotado de mayor sensibilidad y especificidad es la inmunofluorescencia
directa. Esta tcnica emplea anticuerpos monoclonales contra el antgeno mayor de
superficie de Pneumocystis unido a un fluorocromo. Con la inmunofluorescencia se
observan todas las formas evolutivas de este microorganismo y requiere para su ejecucin
un microscopio de epifluorescencia (2, 3).
En los nios se ha propuesto recientemente el empleo de una reaccin de PCR en el lavado
nasofarngeo (2). Las tcnicas de biologa molecular, en particular la PCR, han sido
utilizadas para demostrar la presencia de Pneumocystis en muestras clnicas obtenidas en
forma incruenta como buches y gargarinos. Esta reaccin ha amplificado porciones de
ARN mitocondrial o de glucoprotena de superficie o ha utilizado el procedimiento llamado
PCR anidada. Como tcnica de diagnstico se ha impuesto slo en los nios. Su mayor
limitacin es la existencia de ADN de Pneumocystis en el ambiente y a la dificultad de
distinguir entre colonizacin e infeccin. Esta ltima limitacin est siendo salvada
mediante el uso de tcnicas cuantitativas de PCR (10, 11).
Los mtodos indirectos de diagnstico a travs de la bsqueda de antgenos o anticuerpos
no han dado resultados de utilidad clnica. La mayor parte de las personas tienen
anticuerpos contra el Pneumocystis a partir de los 4 aos de edad. No resulta infrecuente
por otra parte, que pacientes severamente inmunocomprometidos exhiban reacciones
serolgicas negativas mientras cursan una neumocistosis activa.
La demostracin del microorganismo en material obtenido por fibrobroncoscopa con
lavado broncoalveolar, secreciones bronquiales o biopsias endoscpicas, tiene valor
diagnstico cuando el paciente presenta un cuadro clnico compatible. El diagnstico de las
recidivas debe realizarse basndose en las manifestaciones clnicas y no simplemente por
el hallazgo del microorganismo que puede persistir en las secreciones broncoalveolares,
an despus de superado el cuadro clnico con tratamiento adecuado (2, 6).

Diagnstico diferencial

Debe hacer con otras causas de neuropatas graves en pacientes VIH positivos,
especialmente tuberculosis, histoplasmosis e infecciones por Rhodococcus.

Tratamiento:

La asociacin de sulfametoxazol con trimetoprima (cotrimoxazol) es la droga de eleccin
en el tratamiento inicial de la neumocistosis, ya que proporciona 80 % de xitos
teraputicos. Aproximadamente un 25 % de los pacientes sufre efectos colaterales, el ms
grave es la citopenia y suele indicarse, para evitarlo, el uso simultneo de leucovorina. Esta
ltima droga slo reduce la neutropenia pero tiene escaso impacto sobre el resto de los
efectos colaterales y est demostrado que disminuye la eficacia teraputica del
cotrimoxazol.
En los pacientes con hipoxemia acentuada, con Pa 0
2,
menor de 70 mm Hg, se aconseja la
administracin de corticosteroides. La utilizacin de corticosteroides reduce la agravacin
de los sntomas observada durante los primeros das de tratamiento, debida, probablemente,
a la brusca muerte de elementos fngicos, con liberacin masiva de antgenos e
intensificacin de la respuesta inflamatoria (6, 7, 8).
Como alternativas del cotrimoxazol se han empleado la pentamidina intravenosa, la
asociacin de trimetoprima con dapsone, la clindamicina unida a la primaquina, el
atovacuone y el trimetrexate.
Las dosis diarias del tratamiento de eleccin, su duracin, las teraputicas alternativas y los
efectos colaterales estn resumidos en la tabla n 2.

Tabla n 2
Tratamientos de Eleccin de la neumocistosis

Tipo de
paciente
Droga Dosis diaria Va de
administracin
y lapso de
aplicacin
Efectos colaterales

Pa 0
2
> 70 mm
Hg

SMX-TMP

15 a 20 mg/kg
de TMP

Oral cada 6
horas.
Por 21 das

Fiebre
Gastrointestinales
Hepticos

Pa 0
2
m< 70 mm
Hg

SMX-TMP
+

15 a 20 mg/kg
de TMP

Intravenosa
Por 21 das

Cefalea
Meningitis
Citopenia

Prednisona

40 mg c/12 hs
20 mg c/12 hs
20 mg/da
Oral
5 das
5 das
11 das












Tabla n 2.
(2da. Parte)Tratamientos Alternativos de la neumocistosis

Droga Dosis diaria Va de
administracin

Pentamidina

4 ng/kg

Intravenosa
Por 21 das

Dapsona
+
TMP

100 mg
+
20 mg/kg

Oral
Por 21 das

Clindamicina
+
Primaquina

1.8 a 2.4
+
30 mg

Oral
Cada 8 hs.

Atovacuone

1.5 g
Oral
Cada 8 hs

Referencias: SMX: sulfametoxazol. TMP: trimetoprima. Pa 0
2
: determinacin de presin
de oxgeno en sangre

Profilaxis

La profilaxis en neumocistosis se practica mediante la administracin de tratamientos
preventivos o de mantenimiento, con el propsito de reducir su incidencia o disminuir el
riesgo de nuevos episodios. Se ha comprobado que los enfermos que sufrieron una
neumona por Pneumocystis presentan una tasa de recidiva del 50 al 60 % en un ao, si no
reciben ningn tratamiento de mantenimiento. En la actualidad este tipo de tratamiento es
llamado profilaxis secundaria. En enfermos con compromiso grave de la inmunidad la
posibilidad de contraer una neumona por Pneumocystis es elevada, as las personas con
recuentos de clulas CD
4
inferiores a 200/L tienen casi 5 veces ms posibilidad de sufrir
esta afeccin. Esta es la razn de instaurar una profilaxis primaria. El cotrimoxazol es el
tratamiento ms eficaz en ambos casos. (Ver tabla n 3).
La tolerancia al cotrimoxazol es peor en pacientes que presentan recuentos de clulas CD
4
inferiores a 100/L. La administracin de dosis pequeas y progresivamente crecientes de
cotrimoxazol mejora la tolerancia, este proceso de desensibilizacin debe hacerse bajo estricta
vigilancia mdica (3, 9).
Las nebulizaciones con isotianato de pentamidina, son una alternativa para pacientes que
no toleren el cotrimoxazol. Las nebulizaciones deben realizarse en habitaciones que
cuenten con purificador de aire de alta eficacia o al menos tengan una buena ventilacin.
Para su aplicacin slo son tiles los nebulizadores ultrasnicos del tipo Respirgard II y el
personal de salud que intervenga en esta operacin debe usar una barrera de proteccin
respiratoria eficiente. El uso simultneo de broncodilatadores aumenta la eficacia de la
nebulizacin con pentamidina, para detalles de dosificacin y frecuencia de aplicacin ver
tabla n 3. (9).

Tabla n 3
Profilaxis de la neumocistosis asociado al SIDA

Indicaciones Tipo de profilaxis Droga de eleccin Dosis

Paciente HIV +
Recuentos de
Linfocitos T CD
4

< 200/L

Primaria

SMX-TMP

800 mg-160 mg
diariamente o
da por medio

Pacientes despus de
un episodio de
neumocistosis,
mientras el recuento
de clulas CD
4
sea
< 200/L

Secundaria

SMX-TMP

800 mg-160 mg
diariamente o
da por medio

Drogas de alternativa


Dapsona

50 mg c/12 hs.

Dapsona +
Pirimetamina
+ cido flico

DDS 50 mg/da
Pirimetamina
50 mg/semana
cido flico 25 mg/
semana
Nebulizaciones de
pentamidina, en
nebulizador tipo
Respingard II

300 mg cada
2 3 semanas

Los inconvenientes del tratamiento con nebulizaciones son: su menor eficacia,
particularmente notable en pacientes con compromiso inmunitario grave (VIH-positivos
con menos de 100 clulas CD
4
/L); la imposibilidad de controlar la neumocistosis
extrapulmonar; el mayor costo por las instalaciones necesarias, el riesgo de incrementar la
transmisin de la tuberculosis al producir aumento de la tos y los estornudos (9).
Con cierta frecuencia se han observado casos atpicos de neumocistosis pulmonar, con
evolucin ms crnica e infiltrados pulmonares localizados en los vrtices, con caracteres
clnicos y radiolgicos muy parecidos a la tuberculosis, que son producidas por la falta de
penetracin del aerosol con pentamidina en las reas superiores del pulmn. Para evitar este
problema se recomienda la aplicacin de la nebulizacin con el paciente en posicin de
supinacin. En casos de intolerancia grave al cotrimoxazol, adems de las nebulizaciones
con pentamidina, puede utilizarse la diaminodifenilsulfona sola o asociada a pirimetamina
(ver tabla n 3).
En los adultos se aconseja controlar estrechamente a las personas VIH-positivas con menos
de 500 CD
4
/L. En ellos debe repetirse el recuento cada 6 meses e iniciar el tratamiento
cuando se llegue a 200/L o cuando tenga fiebre de causa desconocida durante 2 semanas,
o si presenta candidiasis orofarngea o sarcoma de Kaposi o linfoma.
El tipo de profilaxis a implantar debe elegirse entre las tres alternativas principales que
hemos dado, teniendo en cuenta que necesariamente ser prolongada, razn por la cual se
considerarn en la eleccin los siguientes puntos: eficacia, tolerancia, interaccin con otros
medicamentos, costo y la gravedad del estado inmunitario del paciente (2, 6, 9).





































BILBIOGRAFIA

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