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PSICOPATOLOGA CASO CLNICO

1. DESCRIPCIN DEL CASO


Luis ngel (LA) es un hombre de 48 aos, de nivel cultural medio alto (tiene estudios de formacin
profesional a nivel de diplomatura), divorciado de su esposa desde hace 5 aos, con dos hijos (un
nio de 16 aos y una nia de 14 aos de edad). Su padre muri hace 6 aos por un accidente de
trfico; su madre tiene actualmente 74 aos. Tiene una hermana de 41 aos de edad (casada),
con la cual vive la madre; suele visitar a la madre todos los fines de semana. Todos viven en
Valencia, incluida la exmujer de LA. El paciente trabaja en esta ciudad como taxista; tiene licencia
y taxi propio. Su exmujer es de origen colombiano y trabaja en un centro comercial como cajera
en horario de maana. Tras la separacin matrimonial, el juez concedi la custodia de los hijos a
su exmujer, permitiendo que LA pueda verlos dos fines de semana (alternos) cada mes (los
sbados y domingos). Aunque al paciente no le iba mal el negocio del taxi, tras la separacin slo
pudo alquilar un pequeo apartamento, ya que deba pasar mensualmente a su esposa una
elevada cantidad de dinero.
Durante estos ltimos aos, aprovechando los fines de semana que puede ver a sus hijos, el
paciente suele llevarlos al campo, a visitar pueblos cercanos, o a sitios de recreo y atracciones
para nios y adolescentes, utilizando su taxi como medio de transporte. Tambin aprovecha para
que los vea su madre cuando va a casa de su hermana. Desde hace aproximadamente 3 aos, LA
vive con su nueva pareja; sta tiene 44 aos y trabaja en una peluquera.
El paciente acude a consulta porque dice que ya no puede aguantar ms por su estado
permanente de tensin, ansiedad, nerviosismo y preocupacin por muchas cosas que viene
experimentando desde hace aproximadamente un ao. Tambin indica que desde hace ms
tiempo (al menos 4 aos) tambin se encuentra deprimido constantemente; nos dice tambin
que aunque el negocio del taxi no le va mal, piensa a menudo que la vida no tiene mucho sentido
y que no tiene ninguna esperanza de que pueda ocurrirle algo bueno en el futuro. Afirma que
incluso en una ocasin, estando solo en el taxi, lleg a pensar en quitarse la vida, aunque trata de
evitar estos pensamientos pensando en sus dos hijos y en su madre. Tras preguntarle por cules
son esas muchas cosas, dice que es todo, sus hijos, su pareja, su madre, sus problemas
econmicos por culpa de su exmujer, el taxi, etc.
Su relacin afectiva con la pareja no es mala, aunque a veces discuten por cosas relacionadas con
su trabajo. Su trabajo como taxista le lleva a pasar muchas horas fuera de casa (trabaja por la
maana y por la tarde, y a veces hasta altas horas de la noche), E ocasiones el paciente habla con
ella sobre las personas que lleva en su taxi, o sobre las tertulias con los compaeros cuando se
renen en las paradas, pero su pareja lo soporta muy mal. Por otra parte, ltimamente (hace
casi un ao) discuten mucho porque su pareja le recrimina que slo piense en sus hijos y en su
madre. Le molesta que muchos fines de semana vaya con sus hijos a comer a casa de su hermana; ella slo les ha acompaado alguna vez, pues no le cae muy bien ni a su madre ni a su
hermana.
Las relaciones con su exmujer son fras y distantes. Apenas se dicen hola cuan-do hacen el
intercambio de los hijos. A l le da la impresin de que su exmujer se expresa como si dejara a

los hijos con un extrao (ten mucho cuidado con ellos, a ver qu les das de comer, si
necesitan algo me llamas, etc., son frases tpicas). Lo que ms le preocupa es que ltimamente
est notando que comienza a perderlos. No sabe si es porque ya son adolescentes, y con la
adolescencia se cambia mucho (comenta LA), o es porque me aleja el poco tiempo que paso con
ellos y la oposicin y frialdad que la madre expresa hacia m). Esto tambin le preocupa mucho, y
le da vueltas constantes al tema, especialmente cuando est solo en el taxi.
LA lo ha estado pasando muy mal durante el ltimo ao; cree que se debe a que se le han juntado
de golpe todos los problemas, que no puede afrontar, y a los cuales no hace ms que darle
vueltas y ms vueltas, y cuantas ms vueltas le da ms se preocupa y ms nervioso e inquieto se
encuentra, sin poder hacer nada para remediar-lo; debido a esto, por las noches le suele resultar
muy difcil dormir. A veces trata de relajarse o pensar en sus hijos y su madre, pero es incapaz de
dejar de darle vueltas a lo mismo. Lo malo, dice, es que me da la impresin de que todo me sale
mal (no dispongo de dinero, mi madre est delicada de salud, no puedo ver a mis hijos, y
para colmo mi pareja tiene celos).
Al preguntarle sobre las ideas de suicidio, dijo que esto no le haba ocurrido otras veces. Slo le
ocurri una vez hace un par de meses; segn dice, fue un da malo. Lo que ms me hace sufrir
dice- es esta constante preocupacin que hace que me sienta muy mal, como nervioso o
ansioso; me viene en oleadas, y me atormenta con todas las cosas que son importantes para m
siempre creo que va a pasar algo malo me pongo muy tenso y me irrito mucho. LA confiesa que
varias veces ha tenido que volver a casa durante el trabajo por encontrarse mal debido al estado
de tensin y nerviosismo que le producen las preocupaciones. Cree que todo esto ha influido
tambin negativamente en sus relaciones con su actual pareja (me dice que siempre estoy
nervioso), y con sus hijos. Al preguntarle por la depresin, cree que tambin le est perjudicado,
aunque quizs en menor grado. Incluso cuenta que en algunas ocasiones no ha salido a trabajar
por sentirse triste y hundido (con la autoestima por los suelos).
Cree que su nueva pareja le ha ayudado mucho para superar los problemas derivados de la
separacin. No obstante, al agravarse su situacin por la aparicin hace un ao de las
preocupaciones y el nerviosismo, por consejo de una compaera de la peluquera en la que
trabaja su pareja, comenz a ser tratado con tcnicas de mindfulness; no obstante, abandon la
terapia despus de 3 meses al no apreciar mejoras importantes. Un mes despus de dejar la
terapia tuvo un ataque de pnico durante una discusin con un cliente, y desde entonces se
encuentra an peor (su nerviosismo y preocupaciones son ms intensas y ms incapacitantes).
Tambin se siente ms deprimido. Actualmente est siendo tratado con alprazolam por
prescripcin del mdico de familia; pero, salvo que no ha vuelto a tener un nuevo ataque de
pnico, sigue teniendo el mismo malestar, el cual le est afectando muy negativamente en su
trabajo y en sus relaciones con su pareja y sus hijos.
Cree que no puede seguir as, y animado por su pareja ha decidido buscar atencin psicolgica
especializada acudiendo a un centro de psicologa clnica.

2.

EJERCICIO PRCTICO

2.1

Evaluacin multiaxial (valoracin entre 0 y 3 puntos)

Debe hacerse una evaluacin y diagnstico del caso para cada uno de los cinco ejes
que incluye la evaluacin multiaxial del DSM-IV-TR*. Para facilitar dicha evaluacin se
aconseja seguir el Registro de Evaluacin Multiaxial que se incluye. Indique cul es el
diagnstico o diagnsticos del caso. En el caso de que exista ms de un diagnstico,
si se considera oportuno puede especificarse si existe un diagnstico primario y otros
diagnsticos secundarios. [Nota: No es obligatorio incluir los cdigos de diagnstico].
REGISTRO DE EVALUACIN MULTIAXIAL
Eje I: Trastornos clnicos / Otros problemas que pueden ser objeto de atencin
Cdigo diagnstico

Nombre DSM-IV-TR

F34.1 (300.4)
F41.9 (300)

Trastorno Distmico como diagnstico principal


Trastorno de Ansiedad no especificado

Eje II: Trastornos de personalidad / Retraso mental


Cdigo diagnstico Nombre DSM-IV-TR

Z03.2

Sin Diagnstico

Eje III: Enfermedades mdicas


(No incluir cdigo diagnstico) Nombre CIE-10 o CIE-9-MC

Z03.2

Sin Diagnstico

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales


Verificar
Problemas relativos al grupo primario. Especificar: Divorcio,

Distanciamiento con los hijos,

fallecimiento paterno
Problemas relativos al ambiente social. Especificar
Problemas relativos a la enseanza. Especificar
Problemas laborales. Especificar:
Problemas de vivienda. Especificar:
Problemas econmicos. Especificar: Manutencin
Problemas relativos al acceso a los servicios mdicos. Especificar:
Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o el crimen. Especificar:
Otros problemas psicosociales y ambientales. Especificar:
Eje V: Escala de Evaluacin de la actividad global. Puntuacin: 52
Periodo de tiempo: Actual

* Aunque somos conscientes de la existencia del DSM-5, dados los problemas que se
han planteado a este manual (p.ej., no incluye la evaluacin multiaxial), y puesto que
en la asigna-tura se siguen los criterios del DSM-IV, el diagnstico del caso debe
hacerse siguiendo los criterios de este ltimo manual (DSM-IV o DSM-IV-TR).
En relacin con algunos de los cambios y crticas que se han formulado al DSM-5
puede consultarse el siguiente trabajo: Sandn, B. (2013). DSM-5: Cambio de
paradigma en la clasificacin de los trastornos mentales? Revista de Psicopatologa y
Psicologa Clnica, 18, 255-286

2.2. Justificacin de la evaluacin en cada eje (entre 0 y 3 puntos)


Deben justificarse todos y cada uno de los diagnsticos establecidos en cada eje de la
evaluacin multiaxial (razones por las que se asigna cada diagnstico concreto,
aspectos de diagnstico diferencial, etc., y cualquier otro aspecto que se considere
relevante).
Deben indicarse los instrumentos (p.ej., cuestionarios de autoinformes, escalas,
entrevistas de diagnstico, etc.) que considere ms adecuados para la evaluacin del
caso, y que sirvan de ayuda para su diagnstico.
En el Eje I situamos dos diagnsticos:
-

Trastorno Distmico. Este trastorno se define como un estado depresivo


constante y de larga duracin acompaado de otros sntomas propios del
episodio depresivo mayor. En comparacin con este es menos intenso y no se
trata de un estado de remisin parcial de un episodio depresivo.
El paciente cumple los requisitos expuestos en el DSM-IV para su diagnstico.
Dicho as como indica el criterio A cursa con un estado de nimo deprimido del
que el paciente se aqueja desde hace unos 4 aos (criterio diagnstico 2
aos). Junto a este, el criterio B comprende sntomas complementarios, dos
son los mnimos para el diagnstico. El paciente cumple baja autoestima,
pesimismo, prdida de inters, fatiga y cansancio crnico, sentimientos de
culpa, irritabilidad, eficacia general disminuida y problemas de concentracin.
Criterio C durante estos dos aos no ha habido un periodo de dos meses libre
sin sntomas de los criterios A y B. Este criterio se confirma porque refiere los
sntomas desde hace 4 aos, con un empeoramiento en el ltimo.
Criterio D, el que descarta la posibilidad de que los sntomas sean causados
por un trastorno depresivo mayor o la remisin del mismo.
Criterio E, no se han dado episodios maniacos, hipomaniacos, o mixtos.
Tampoco cumple los requisitos de un trastorno ciclotmico.
Criterio F, el sujeto no cumple sntomas de ningn trastorno psictico crnico
por lo que los sntomas actuales no son mejor explicados por ninguna de estas
enfermedades.
Criterio G el trastorno no se explica mejor por medicamentos, drogas o una
condicin mdica general.
Dada la edad del paciente el inicio del trastorno es tardo ya que supera los 21
aos. Esta aparicin tarda puede estar asociada a la prdida del padre hace 6
aos, actuando esto como uno de los factores detonantes.
Se ha excluido el Trastorno depresivo mayor por encajar peor con los
sntomas. Estos dos trastornos pueden a menudo ser confundidos pero en
contra del depresivo mayor aqu encontramos ciertas razones.

La longevidad de los sntomas encaja mejor con el desarrollo de un trastorno


Distmico. En dichos sntomas no se aprecia una etapa primaria peor con una
posterior mejora lo que podra indicar un trastorno de depresin mayor en
remisin. El trastorno Distmico tambin es ms probable en grupos de mayor
edad, lo cual encaja mejor con la edad del sujeto.
Respecto al Diagnstico Diferencial:
Para excluir un trastorno anmico por condiciones mdicas como causante de
los sntomas debera de conocerse el historial mdico. Pero principalmente el
sujeto no se aqueja de problemas tipo orgnico ni refiere consumo de alcohol u
otras drogas. En dicho caso deberan cumplirse los criterios de simultaneidad,
correspondencia y posibilidad.
Reacciones normales de duelo: No podemos considerar como causa principal
la reaccin de duelo por el amplio periodo de tiempo transcurrido desde el
fallecimiento del padre.
Respecto a la diferenciacin con trastornos de ansiedad existe dificultad por el
hecho de la concordancia entre depresin y ansiedad. En este caso es esencial
tener en cuenta la cronologa de la enfermedad. Aunque entre el 70 y 80% de
los casos coexisten la ansiedad suele manifestarse antes. En nuestro caso se
refieren primeramente ms sntomas depresivos. Esto igualmente nos indica la
prevalencia del diagnstico depresivo como primario pero no descarta la
existencia de un diagnstico de ansiedad.
Podemos descartar otros trastornos del estado de nimo como trastorno
bipolar o ciclotimia porque nos encontramos en ausencia de episodios
maniacos e hipomanacos.
-

Trastorno de Ansiedad no especificado. es una categora residual, que se usa


cuando, habiendo sntomas de ansiedad o evitacin fbica importantes, no se renen
los criterios suficientes para alcanzar el diagnstico en alguna de las dems categoras
de trastorno de ansiedad.

El paciente refiere evidentes sntomas de ansiedad de tipo tensin,


preocupacin y nerviosismo. En un primer momento me decantaba por el
Trastorno de Ansiedad Generalizada dado que el sujeto no focaliza esta
respuesta ansiosa hacia ninguna situacin o persona pero que el criterio F
dicta que no aparece exclusivamente durante el curso de un Trastorno del
Estado de nimo. En nuestro caso los dos trastorno se han dado juntos
siempre por lo que no puedo asegurar que sin distimia se de ansiedad
generalizada. Dado esto opt por el diagnstico de Ansiedad no especificada
ya que evidentemente existe un problema de Ansiedad.
Este trastorno no se rige por unos criterios concretos en el DSM-IV ya que
bsicamente incluye a los pacientes que no se rigen a los criterios de otro tipo
de trastorno de ansiedad.
Para medir el grado de preocupacin podemos utilizar el cuestionario de
preocupacin Penn State Worry Questionaire en su versin espaola.
Respecto al Diagnstico diferencial podemos excluir diversos trastornos por no
cumplir sus criterios bsicos. El tipo trastorno fbico no se corresponde porque
la ansiedad no va dirigida a un evento, situacin o persona concreta. El
trastorno de pnico tambin se excluye al no darse recurrencia en estos, el
paciente solo ha sufrido un ataque en una situacin de conflicto con un cliente.

Ya que no se conoce condicin mdica relevante ni consumo de sustancias se


excluyen trastorno asociados a factores biolgicos.
Para los Ejes II y III no se han encontrado evidencias por lo que no se dan
diagnsticos.
En el Eje IV destacamos:
Problemas en el grupo primario:
-

Divorcio: el sujeto ha sufrido un divorcio y a pesar de que actualmente tiene


una nueva pareja, la relacin con su exmujer es fra y distante lo que le
preocupa principalmente porque influye en la relacin de este con sus hijos.
Distanciamiento con sus hijos: En el momento del divorcio se sentenci que la
custodia sera para la madre y l tendra derecho a verlos fines de semanas
alternos. Esto ha provocado una relacin menos afectiva y fuerte de lo que l
esperaba lo que le produce malestar y preocupacin.
Fallecimiento paterno: Su padre falleci hace 6 aos lo que puede ser la causa
desencadenante del diagnstico Distmico.

Problemas econmicos:
-

Manutencin: A pesar de disponer de trabajo y sueldo el hecho de tener que


pasar la pensin de manutencin le hace sufrir preocupacin.

En el Eje V respecto al periodo de tiempo este es actual, ya que sufre actualmente los
sntomas y la puntuacin de 52. Esta puntuacin se corresponde a un nivel de
Sntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar.
He decido ponerla media alta porque a pesar de estar bajo tratamiento antidepresivo
no ha notado mejora sino empeoramiento y por la importancia de la aparicin del
episodio de pensamientos suicidas.

2.3 Comentario sobre los posibles mecanismos etiolgicos (entre 0 y 2 puntos)


- Debe hacerse un comentario general sobre posibles mecanismos etiopatgenicos
implicados en las diferentes manifestaciones clnicas del caso.
- Debe hacerse alusin a las teoras psicopatolgicas que mejor expliquen los
trastornos que presenta el caso clnico.
Trastorno Distmico.
Etiopatologa: Dado que no disponemos de datos genticos ni mdicos sobre la
bioqumica del paciente no atenderemos a estas posibles causas.
Disponemos de dos eventos que tanto individualmente como conjuntamente han
podido crear el entorno adecuado para que el paciente desarrolle esta patologa. Hace
6 aos falleci el padre del paciente y hace 5 se separ. Los sntomas existen desde
hace unos 4 aos lo que no descarta la influencia de ninguno de los dos eventos. El
fallecimiento paterno se seguira de un duelo que en caso de haberse excedido se

correspondera con el inicio de un periodo depresivo. Esto ligado con una mala
situacin sentimental que sera lo que llevara al divorcio provocaran una sensacin
de malestar que siendo en un principio normal (duelo) se habra convertido en un
estado crnico. La separacin tomada como medida de mejor en vez de contribuir
aadi un estado de tensin debida a la mala situacin con su ya exmujer.
La situacin social en la que se encuentra el paciente puede encuadrarse en el marco
de las teoras interpersonales de los Trastornos Depresivos. Este enfoque enfatiza la
importancia de los factores interpersonales en la etiologa, mantenimiento y
tratamiento de la depresin.
Como defienden Gotlib y cols la patologa surge dada una cadena causal que se inicia
con la ocurrencia de un estresor. En el caso del paciente el fallecimiento del padre
encaja como estresor y en un proceso normal se entrara en un periodo de duelo. La
gravedad de dicho duele depende de la situacin externa y de ciertos factores de
vulnerabilidad que podra tener el sujeto. Iniciada la depresin al superarse dos meses
de duelo hay dos factores claves. El factor interpersonal referido a la respuesta del
individuo (expresin de sentimientos, bsqueda de ayuda) y el apoyo de su entorno.
En el caso del apoyo no se encontraba en un buen periodo con su mujer porque al ao
se produjo el divorcio. Esta situacin puedo estar compuesta de tensiones y falta de
apoyo que llevara al sujeto a no salir del duelo. El segundo factor es el de
mantenimiento que interacta con los procesos anteriores y llegaran a formar un
sesgo cognitivo.
Estos dos factores concluyen en un procesamiento de la informacin de tendencia
negativa y el estado depresivo conlleva una falta de habilidad social para salir de dicha
situacin.
Trastorno de Ansiedad no especificado:
Encuadrando la causa de la ansiedad en el procesamiento de informacin nos
centramos en la teora de los sesgos cognitivos y ansiedad como fuente explicativa.
Este enfoque defiende la existencia de una estructura cognitiva disfuncional que lleva
a un sesgo del procesamiento y un estado emocional alterado. Beck propuso que tanto
en la depresin como en la ansiedad se produce este sesgo. Lo cual encaja en cuanto
al diagnstico de nuestro paciente que sufre de estos dos tipos de patologas. Bower
en su teora de la red asociativa defiende la representacin de las emociones en la
memoria en forma de ser semntica. Cada emocin involucrara unos nodos
correspondientes en dicha red.
Ambos factores provocaran una tendencia errnea en el sujeto a interpretar las
situaciones como estresantes. Lo cual aumentara un ms si involucramos dos
factores que nombra Bower. La congruencia con el estado de nimo (activar un nodo
extiende la activacin a otros del mismo contenido emocional) y la dependencia del
estado de nimo (facilidad de recordar informacin cuando se dan las mismas
condiciones cuando se produjo la situacin que cuando se recuerda).
De acuerdo a estas teoras el paciente se encuentra en un bucle situacional. Vive una
situacin de rutina sesgada a una interpretacin ansiosa y depresiva. Ha extendido los
estmulos causantes a otros mbitos parecidos. Por ejemplo, la situacin con su

exmujer al mbito de su nueva pareja. As se ha creado un entorno que facilita dichos


comportamiento y pensamientos que le causan ansiedad.

2.4. Comentario sobre comorbilidad (entre 0 y 1 punto)


- Anlisis de la comorbilidad del caso. En el caso de que se den ms de un
diagnstico, comentar las posibles interrelaciones entre ellos.
- Analizar los posibles patrones de comorbilidad del caso contrastndolos con la
comorbilidad psicopatolgica que indica la literatura cientfica.
El paciente presenta un cuadro de depresin y ansiedad. La depresin es un trastorno
que se da frecuentemente asociado a algn tipo de trastornos de ansiedad. Los
sntomas del paciente segn los criterios del DSM-IV concuerdan con un Trastorno
Distmico y un Trastorno de Ansiedad no especificado. La comorbilidad no solo se da
en el caso de los trastornos sino en la sintomatologa de los mismos. Por ello he
decidido dar prioridad al Distmico por su aparicin primaria y porque varios de sus
sntomas podran confundirse, por ejemplo, con los de un trastorno de ansiedad
generalizada.
En esta situacin no se reconocen ansiedad y depresin como entidades puras
diferenciadas. Pero el DSM-IV no incluye una categora especfica mixta de ansiedad y
depresin. Lo que si contempla es la posibilidad de una alteracin mixta ansiedaddepresin dentro del trastorno de ansiedad no especificado en los casos en que
existiendo sntomas de ambos no se cumplen los criterios de diagnstico. Al
considerarse el Trastorno de ansiedad no especificado como un trastorno de tipo
residual, ms el potencial del Trastorno Distmico, queda calificado en el de ansiedad
como diagnstico secundario. Sin embargo, el CIE-10 no admite dicha clasificacin de
mixtos y exige la diferenciacin de ambos trastornos y su tratamiento por separado. De
forma general existen bastantes datos sobre la existencia de este trastorno mixto,
diferenciado de los puros. Estudios comunitarios y clnicos llevaron a Katon y RoyByrne a concluir que existe un subgrupo de personas con sntomas subclnicos mixtos
que no cumplen los requisitos de diagnstico.
Este problema est siendo enfocado desde un modelo tripartito que el profesor David
Watson ha propuesto y que ha supuesto un gran avance para entender esta polmica
y diferenciar ansiedad y depresin.