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SEMINARIOS DE CAMPOS APLICADOS EN PSICOLOGIA

Profesor a cargo: Lic. Claudio M. Edelstein

“Trauma psíquico e intervención en desastres”.


“Conferencia dictada por el Dr. Roberto Sivak en el Curso de Abordaje Psicosocial y Clínico de
Emergencias y Catástrofes organizado por el Departamento de Psicología Clínica.”

La tarea asistencial en el ámbito público y privado ha tenido como


destinatarios, en los últimos treinta años, a personas con situaciones de estrés
agudo, crónico, trastornos físicos orgánicos o funcionales y damnificados de
violencia psicológica y física en ámbitos laborales, académicos o en situaciones
de desastres naturales o catástrofes (inundaciones de Santa Fe, incendio de
Cromagnon).
En el ámbito docente hemos privilegiado la articulación teórico clínica, el
trabajo en equipo, la interactividad, el pluralismo teórico, el estímulo a la
investigación y el respeto a las diferencias.
Acerca de la necesidad de la formación continua:
- Es esperable un aumento creciente de las situaciones con potencial
estresante o traumático.
- Su inicio depende de la exposición única o repetida a un acontecimiento
traumático.
- Expuestos al menos a 1 acontecimiento traumático en su vida: en EE.UU.
50, 60%; de ellos desarrollarán TEPT un 5-10%.
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- Se ha hecho evidente la necesidad de formación permanente de recursos


humanos capacitados con disposición a trabajar en redes asistenciales
integradas (atentados a la embajada de Israel y AMIA, accidente LAPA,
inundaciones en Santa Fe, huracán de Katrina, explosión en Río Tercero,
incendio Cromagnon, terremotos en Haití y Chile.
- El trabajo clínico con situaciones estresantes y traumáticas requiere
aproximaciones individualizadas, cuidadosas, con plasticidad técnica, que
contemplen el tiempo particular del damnificado y se extiendan en el
tiempo adecuándose a los cambios que presente el afectado.
- Se van incorporando nuevos enfoques psicoterapéuticos y
farmacológicos que nos exigen actualización permanente.
- Persisten dificultades diagnósticas que requieren profundizar su estudio.
- Existen nuevos aportes al estudio de cuadros como el estrés
postraumático, espectro clínico del trauma psíquico, factores
pretraumatogénicos (genéticos, personalidad previa, tipo de traumas
previos).
- El enfoque terapéutico presenta opiniones y experiencias diversas.
- El diagnóstico de estrés trauma y sus secuelas tiene implicancias legales.

Definiciones:
• Estrés : Activación psicoinmunoneuroendocrina frente a exigencias.
• Distrés: Evidencia de dificultad en la adaptación, es un tipo de estrés
desagradable o negativo.
• Eustrés: es el estrés positivo, la relación mundo interno, mundo externo
no produce desequilibrio orgánico. El cuerpo es capaz de enfrentarse a
situaciones y disfrutar de ellas.
• Trauma Cualidad del evento por imposibilidad de su elaboración psíquica.
• Estrés Postraumático Cuadro clínico con riesgo de secuelas
psicofísicas.

Concepto de estrés, distrés, trauma psíquico y catástrofes


Entre el trastorno adaptativo y las secuelas psíquicas de catástrofes hay
un espectro de manifestaciones clínicas y de secuelas de menor a mayor
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gravedad. Coincidimos con Everly al proponer “El estudio del trauma


psicológico es más extenso que el estudio del Trastorno por estrés post –
traumático (PTSD) si realizamos un estudio macro analítico, con una
conceptualización integrativa y una perspectiva global que de cuenta de
los constructos trauma psicológico y estrés traumático en forma
relacionada”. (Everly)
Los eventos potencialmente traumáticos incluyen situaciones disruptivas
(abruptas, desorganizantes) como muertes cercanas, violación o abuso
sexual, accidentes de automotores, de aviación, desastres naturales,
violencia familiar, delitos en la vía pública, trauma de combate entre otros.
El campo del trauma psíquico ha ido desplazándose de tomar a la guerra
como centro a las secuelas en la población civil de diversos hechos.
Argentina ha presentado desaparición de personas, secuelas de la guerra
de Malvinas, atentados, desempleo masivo, como situaciones que han
enmarcado situaciones de estrés y trauma psíquico en individuos, grupos
y comunidades. El incendio de Cromagnon marcó un nuevo y lamentable
hito.
El concepto de psicotrauma engloba estas situaciones como lo proponen
Everly y van der Kolk proponiendo una disciplina como la
psicotraumatología y tiene como antecedentes la obra de prestigiosos
autores del campo del psicoanálisis, de la psiquiatría y de la
psicofisiología; entre otros Freud (trauma psíquico y neurosis de
traumática), Kardiner (fisioneurosis), Sapolsky, Yehuda y Shalev
(fisiología y etiopatogenia del estrés postraumático) (Sivak, 2003). La
nosografía ha ido modificándose desde la neurosis traumática, estrés y
trauma del combatiente hasta los conceptos más recientes de estrés
agudo, crónico y estrés postrumático aceptados en el campo de la
psiquiatría.

Conceptos diferenciales en el campo de la psicotramatología


Estrés: adaptación a las exigencias de la vida. Provoca activación del
sistema nervioso, inmunológico, aparato respiratorio, cardiovascular y
endócrino. El estrés es una de las teorías fundamentales que intenta dar
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cuenta de la problemática psicosomática. Este término no encuentra aún


una posición indiscutida. Se articula con la biología, el psicoanálisis, la
sociología, la psicología cognitiva.
- En el curso nos proponemos recatar una perspectiva antropológica,
enfatizando el rol de la subjetividad en la significación de lo
estresogénico.
- Para Lazarus, a la organización de un individuo le es impuesta una
demanda que amenaza sus potenciales habilidades de adaptación.
- Reclama diferenciar cada variable psicológica, fisiológica y sociológica y
entender cómo actúa y se procesa en su propio nivel de análisis. El
ambiente podrá ser evaluado como amenazante, dañino o desafiante de
un evento puede ser reevaluado o distorsionado y un evento amenazante
puede ser mal evaluado como benigno o neutral y no modificarse la
percepción a pesar de la experiencia. Estresor
- Cualquier cambio externo o interno que la persona percibe como
amenazante en algún sentido y que es capaz de desencadenar una
reacción de estrés. Por ej: terremoto, desengaño amoroso, despido
laboral, menopausia.
- (Stingo)
- Las situaciones estresantes tienen en común con independencia de las
características del estímulo o factor desencadenante es la sensación de
peligro, incomodidad o molestia y la impresión de que dicha situación es
nociva o potencialmente nociva.
- Lo importante no es el estímulo externo en sí mismo sino la manera en
que reacciona el individuo con objeto de adaptarse, vencer o superar el
agente estresante.
- Un mismo agente estresante puede dar lugar a respuestas muy diversas
en personas distintas en relación con la predisposición genética y los
condicionamientos sociales, culturales, psicológicos.
Distrés: exigencias que superan la posibilidad de resolverlas. El distrés
crónico puede generar ansiedad, angustia, depresión, cambios en la
conducta y enfermedad orgánica.
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- Trauma: situación que por su cualidad de abrupta o de magnitud


económica para el aparato psíquico o significación de inminente
destrucción psicofísica desborda la posibilidad de elaboración psíquica
siendo potencialmente capaz de provocar un cortejo sintomático. El
diagnóstico de su presencia implica recursos psicodiagnósticos
experiencia clínica. El abordaje de las secuelas incluye recursos
psicosociales y aspectos jurídicos en su evaluación.
- Catástrofe: evento masivo, abrupto, que pone en riesgo o provoca
impacto y secuelas psicosociales, desbordando las previsiones de
atención de una comunidad y los organismos técnicos y gubernamentales
incluye desastres naturales y eventos de origen humano (accidentes
nucleares, guerras. Atentados, migraciones, hambrunas, crisis
económicas continuas en el tiempo). La intervención en ellas es compleja,
interdisciplinaria e incluye agentes políticos, sociales, económicos,
sanitarios, legales y educacionales.
Progresivamente se va pasando desde una perspectiva fisiológica y
universal a contemplar factores individuales en el modo de afrontar las
exigencias.
Trauma: según Laplanche y Pontalis se define como Acontecimiento de
la vida de un sujeto caracterizado por su intensidad, (evento) la
incapacidad del sujeto de responder a él adecuadamente (experiencia
subjetiva) y el trastorno y los efectos patógenos duraderos que provoca
en la organización psíquica (efectos). El término trauma proviene del
griego (traumatikos) herida que hiere, que se desplaza, transmisión de lo
que lastima (Benyakar).
Historia de la psicotraumatología
Existen tres grandes etapas en la historia de la psicotraumatología que
deben considerarse:
1. El estudio de la histeria a fines del siglo XIX en Francia.
2. Luego el estudio de las consecuencias de la guerra y el combate,
sustentado en movimientos antibelicistas y pacifistas durante las
grandes guerras de este siglo.
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3. Estudio de las consecuencias de la violencia doméstica y sexual,


apoyado en el movimiento feminista (Cazabat).
Charcot en la Salpetriere de París relacionó la histeria ( a la que
llamó la gran neurosis) y los traumas sufridos. Para Freud y Janet:
la histeria era causada por el Trauma Psicológico, que producía un
estado alterado de conciencia. Para Freud una situación traumática
puede relacionarse con el reconocimiento de nuestro desamparo,
la ruptura de la barrera antiestímulo y/o el desborde de excitación
en la estimación de nuestra fortaleza frente al peligro (Freud).
Desde el punto de vista económico psíquico, estos son conceptos
claves en el curso.

Historia del trauma psíquico y sus secuelas.


En 1915 Myers, en la Primera Guerra Mundial, fue el primero en usar el
término Shell shock, postuló causas psicológicas de los síntomas
postraumáticos de los soldados.
En 1941, en la Segunda Guerra Mundial, Kardiner describió los síntomas
asociados al estrés postraumático, incluida la amnesia como fisioneurosis.
En 1952 se publica la primera edición del DSM, incluyéndose el
diagnóstico “reacción a gran estrés” (gross stress reaction), que describía
los síntomas de aquellos individuos expuestos a situaciones de estrés
intolerable. En 1968 se incluye el “trastorno adaptativo de la vida adulta”.
En 1970 durante la guerra de Vietnam se conforma la primera
organización de veteranos de una guerra para buscar ayuda psicológica
fuera de los ámbitos oficiales.
En 1971 se promueven eventos sobre los efectos de la violación. Burgess
y Holstrom publican su trabajo sobre e l síndrome de Trauma por violación.
En 1970 Walker introduce el término de “síndrome de mujer golpeada”.
Se demuestra la evidencia que mujeres y niñas/os violadas, golpeadas
y/o abusadas, sufrían del mismo trastorno que los veteranos.
En 1980, la American Psychiatric Association incorpora en el DSM III el
diagnóstico de Trastorno por Estrés Post Traumático. En 1985 se funda
la International Society for Traumatic Stress Studies).
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Manifestaciones clínicas
La consideración de los grupos de síntomas no ha variado mucho desde
el siglo XIX:
- Repetición psíquica – reexperimentación de la situación desestabilizante
de noche (sueños) o de día (flashbacks): hiperactivación, irritabilidad,
angustia, ansiedad.
- Evitación y retracción.
- Déficit yoico: disfunción social, sexual, memorización.
El complejo traumático desde el punto de vista psicoanalítico se funda
en los conceptos prínceps de Freud sobre neurosis traumática y se
conforma por los conceptos de (Benyakar)
- Percepción incrustada o introducto
- Angustia automática
- Vivencia de vacío vivencia de desvalimiento
- Vivencia de desamparo
- El autor describe a partir de la integración de conceptos de diversos
autores y su propia conceptualización las diversas vivencias que podemos
observar en damnificados en nuestra práctica clínica:
• Vivencia traumática:
- Desarticulación entre afecto y representación: (somatización y dificultad
para recordar o pensar)
- Imposibilidad de elaboración de la angustia. - Repetición de sensaciones
• Vivencia de vacío: La huella mnémica no puede articularse como
registro mnémico articulado. Sensación de vacío corporal.
• Vivencia de desvalimiento: inermidad psíquica por imposibilidad
de elaborar. “No puedo pensar, no puedo trabajar”.
• Vivencia de desamparo: registro a partir de percibirse como
desprotegido en el momento de la exposición al trauma. Se traduce
como absoluta dependencia del terapeuta o la sensación que ni él
ni nadie lo podrá ayudar.
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Consideraciones clínicas
La clínica del psicotrauma estudia los grados variables de compromiso
desde disrupciones menores en el psiquismo a disrupciones severas con
deterioro.
Se deberá estudiar secuelas como el disconfort personal y vincular,
ansiedad, depresión, irritabilidad, disociación, sentimiento de inseguridad,
vulnerabilidad y cambios en la personalidad, somatización, insomnio y
recuerdos intrusivos.
Actualmente las categorías de abanico clínico o espectro dan cuenta de
los diversos modos de presentación del psicotrauma como lo refieren
Everly y Van der Kolk.
Insistimos que la clínica del psicotrauma no es sólo la clínica del estrés
postrumático. Recordaremos en los siguientes cuadros definiciones
operacionales de trastornos asociados al campo del psicotrauma:
Trastornos adaptativos:
Alteraciones emocionales o físicas que sobrevienen a raíz de cambios o
situaciones vitales demasiado perturbadores para la personalidad. La
reacción depende la idiosincrasia. El diagnóstico debe tener en cuenta: a)
La forma, el contenido y la gravedad de los síntomas.
b) Los antecedentes y la personalidad.
c) El factor estresante y la situación en que este aparece. El trastorno no
habría aparecido sin la presencia del factor estresante causal. Pueden
acompañarse de trastornos depresivos, ansiosos, mixtos o del
comportamiento.
Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación (CIE 10)
Trastornos que aparecen siempre como consecuencia directa de estrés
agudo o de una situación traumática sostenida las cuales son factores
primarios y primordiales.
Se halla malestar subjetivo más alteraciones emocionales que interfieren
en la vida cotidiana. Se observa en períodos de adaptación a cambio
biográfico o acontecimiento vital (duelo, separación, emigración).
Estrés agudo: es transitorio.
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Remite en horas o días hasta 3 días. Amenaza a la seguridad o integridad


propia o de seres queridos.
El riesgo es mayor según la vulnerabilidad previa.
Estrés postraumático (criterios CIE 10 – DSM IV)
• Haber vivido o presenciado uno o más sucesos que implicaron
muerte o amenazas para la integridad psicofísica.
• Revivir por más de un mes el suceso a través de pesadillas, sueños
o malestar físico o psicológico.
• Apatía
• Evitación de lugares y personas relacionadas con el hecho.
• Imposibilidad de recordar detalles del suceso traumático
• Desinterés en actividades habituales Insomnio, irritabilidad, ira.
Nociones iniciales del desarrollo del estrés Postraumático (Everly)
Según Everly luego del evento traumático se provoca un Reflejo inicial
defensivo que incluye una interpretación del evento. Le sigue un proceso
de Hiperactivación y presencia de recuerdos y memoria intrusiva. Luego
se provoca la activación del Eje Hipotálamo Hipofiso Adrenal y del
Sistema Nervioso Simpático que trae secuelas clínicas como Síndromes
eje I (trastornos afectivos, de ansiedad). Trastornos de personalidad
(cambios en la personalidad) y Trastornos
psicofisiológicos (somatizaciones funcionales o enfermedad
orgánica)
Dentro de las preocupaciones teórico clínicas del campo del psicotrauma
debemos referir:
• ¿Qué factores intervienen en la vulnerabilidad al Estrés, trauma
psíquico y Estrés postraumático?
• Predisposición (determinación biológica). Series
complementarias.
• Modos de afrontamiento de los problemas (rasgos, estilos,
desórdenes de personalidad).
• Naturaleza traumática y/o estresante de esos problemas (riesgo de
vida, desprotección, agresión de otro humano).
Retraumatización (reiteración de abusos o violaciones).
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• Red vincular de apoyo: aislamiento (ex combatientes, estigma por


violación).
• Calidad de vida.
• Personalidad. Estudio del Eje II del DSM IV. Rasgos y desórdenes
de la personalidad (Cloninger – Kemberg – Millon). Predominio del
trastorno histriónico, narcisista, limítrofe, dependiente, pasivo –
agresivo en la vulnerabilidad.
• Diagnósticos diferenciales:
El trastorno por estrés postraumático es objeto de controversias por
lo que en el curso se aportará a su dilucidación. A la vez nos
preocupa la superposición, la comorbilidad y el diagnóstico
diferencial con otros cuadros, entre ellos:
• Depresión
• Esquizofrenia
• Trastornos por ansiedad
• Trastorno antisocial
• Trastornos adaptativos
• Trastornos facticios (simulación y síndrome de Munchausen de
lamentable actualidad)
• Trastornos de personalidad
En el campo del abanico clínico del psicotrauma hallamos grados de
impacto desde los trastornos adaptativos; estrés agudo hasta el estrés
postraumático. Nos parece de interés recordar indicadores clínicos
observables:
Fases estrés agudo
• Embotamiento inicial: reducción del campo de la conciencia,
desorientación, incapacidad para asimilar estímulos.
• Estupor disociativo.
• Agitación.
• Hiperactividad.
• Signos vegetativos.
Clínica del trauma psíquico:
Debemos estar atentos a:
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• Reacciones emocionales: desesperanza, shock, resentimiento,


anhedonia,(dificultad para hallar placer), alexitimia (dificultad para
expresar afectos con palabras).
• Reacciones cognitivas: confusión, desorientación. Indecisión,
dificultad en la concentración, pérdida de memoria.
• Reacciones físicas: fatiga, tensión, náusea, cambios de apetito,
cambios en la sexualidad, insomnio, somatizaciones.
• Reacciones interpersonales: irritabilidad, distancia emocional.
• Disociación: sentimiento de irrealidad, períodos en blanco que no
pueden recordarse.

BIBLIOGRAFIA:
SIVAK, R; LIBMAN, J. (2007): Estrés, trauma e intervención en desastres. Ed.
Akadia.