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CASOS CLNICOS

ISBN: 978-84-606-6255-6

Libro de captulos del X Simposio Nacional de Casos Clnicos de Trastornos Psicopatolgicos

CASOS CLNICOS
LIBRO DE CAPITULOS DEL X SIMPOSIO NACIONAL DE CASOS CLINICOS
DE TRASTORNOS PSICOPATOLGICOS

Laura E. Ferrer Casado (Comp.)

CASOS CLNICOS

ISBN: 978-84-606-6255-6

Libro de captulos del X Simposio Nacional de Casos Clnicos de Trastornos Psicopatolgicos

CASOS CLNICOS
LIBRO DE CAPTULOS DEL X SIMPOSIO NACIONAL DE CASOS CLNICOS DE TRASTORNOS
PSICOPATOLGICOS
Granada Espaa, 22-24 de Mayo de 2014
Instituto Superior de Psicologa Clnica y de la Salud (ISPCS)
Compilador: Laura E. Ferrer Casado
Edita: Instituto Superior de Psicologa Clnica y de la Salud (ISPCS)
Avda. Madrid, S/N, Edif. Eurobecquer Bajo, 18012 Granada
Tel: +34 958 273460
eMail: info@ispcs.es
Web: http://www.ispcs.es
ISBN: ISBN: 978-84-606-6255-6

NOTA EDITORIAL: Las opiniones y contenidos de los artculos publicados en el libro captulos del X
Simposio Nacional de Casos Clnicos de Trastornos Psicopatolgicos, son de responsabilidad exclusiva de
los autores; asimismo, stos se responsabilizarn de obtener el permiso correspondiente para incluir
material publicado en otro lugar.

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CASOS CLNICOS
LIBRO DE CAPITULOS DEL X SIMPOSIO NACIONAL DE CASOS
CLINICOS DE TRASTORNOS PSICOPATOLGICOS

Laura E. Ferrer Casado (Comp.)

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NDICE
INTRODUCCIN............................................................................................................................................ 6
CASOS CLNICOS ........................................................................................................................................... 7
TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL PARA EL TOC: A PROPSITO DE UN CASO
Ana M Rico-de la Cruz, Carmen Batz-Colve y Eloisa Martnez-vila ......................................................... 8
TRATAMIENTO PSICOLGICO EN UN CASO DE DUELO PATOLGICO: ENTRE LA DEPRESIN Y EL
TRAUMA
Naiara Snchez-Lucas y Marian Alayeto-Gastn ........................................................................................ 17
INTERVENCIN COGNITIVO CONDUCTUAL EN UN CASO DE DEPRESIN MAYOR CRNICO Y ANSIEDAD
GENERALIZADA
Beatriz Martnez-Lpez y Lidia Pardo-Alba................................................................................................. 27
IMPLICACIONES DEL TRAUMA: TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL EN UN CASO DE TEPT
Lidia Pardo-Alba y Beatriz Martnez-Lpez ................................................................................................. 38
TERAPIA BREVE DE APOYO EN EL MARCO DE LA INTERCONSULTA HOSPITALARIA. A PROPOSITO DE UN
CASO
Marian Alayeto-Gastn y Naiara Snchez-Lucas ........................................................................................ 49
MATRIX: INTERVENCIN EN UN CASO DE DEPENDENCIA A LA COCANA Y EMOCIONALIDAD INESTABLE
Mara Dolores Alarcn-Soriano, Sergio Snchez-Reales y Carmen Caballero-Pelez................................. 60
LA CAJA DE PANDORA: A PROPSITO DE UN CASO DE ANOREXIA PURGATIVA CRNICA
Ins Bello-Pombo, Josefa Beln Murcia-Liarte y Mercedes Roco Raposo Hernndez ............................. 70
APROXIMACIN SISTMICA PARA EL TRATAMIENTO DE UN CASO DE ANOREXIA NERVIOSA
Beln Gago-Velasco, Mara Jos Lara-Garca, Patricia Navarro-Gmez y M.PilarArnal-Val ....................... 79
LA ESCULTURA COMO TCNICA DE INTERVENCIN EN TERAPIA FAMILIAR SISTMICA: A PROPSITO
DE UN CASO
M Pilar Arnal-Val, Beln Gago Velasco, M Jos Lara Garca y Patricia Navarro Gmez .......................... 89
TRATAMIENTO DE UN TRASTORNO ADAPTATIVO MIXTO DEBIDO A CNCER DE MAMA
Mara Victoria Cerezo Guzmn ................................................................................................................... 99
ABORDAJE EN HOSPITAL DE DA DE TRASTORNO DE PERSONALIDAD NARCISITA
Sergio Snchez-Reales, Carmen Caballero-Pelez, Cristina Garca-Baos y Luis Valenciano-Martnez . 109
AUTOLESIONES EN LA ADOLESCENCIA. A PROPSITO DE UN CASO
Patricia Navarro-Gmez, M Pilar Arnal-Val y Beln Gago-Velasco ......................................................... 118
QUIN SE ESCONDE AH ATRS? TRATAMIENTO INTEGRAL INFANTO JUVENIL EN UN CASO DE
ESQUIZOFRENA
Mara Jos Gordillo-Montao, Elena Guilln-Guilln, Roco Alonso-Daz, Sandra Fuentes-Mrquez y
Mara Dolores Gordillo-Gordillo ............................................................................................................... 131
INVESTIGACIONES .................................................................................................................................... 141
TRASTORNO DE PNICO: UN ESTUDIO CON PACIENTES EN TRATAMIENTO GRUPAL
Elena Guilln-Guilln, M Jos Gordillo-Montao, Sandra Fuentes-Mrquez y Roco Alonso-Daz......... 142
PSICOPATOLOGA EN PACIENTES CON CNCER: EL PAPEL DE LA QUIMIOTERAPIA
Javier Melgar-Martnez, Isabel M Cervera-Prez y Teresa Ruano-Hernndez ....................................... 153
SENTIRSE INSEGURO COMO HIJO Y COMO PADRE: LA PERCEPCIN DE COMPETENCIA PARENTAL Y EL
AJUSTE PSICOLGICO INFANTIL
Carmen Caballero-Pelez, Purificacin Sierra y Sergio Snchez-Reales ................................................... 164

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REVISIONES TERICAS ............................................................................................................................. 175


APROXIMACIN AL ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES DE COMPRENSIN Y PRODUCCIN DE
LENGUAJE FIGURATIVO EN NIOS CON ALTERACIONES EN EL DESARROLLO. REVISIN DE LOS
TRABAJOS MS RECIENTES
Ana Isabel Ramn-Corts y Francisco Javier Molina-Cobos ..................................................................... 176
REVISIN SISTEMTICA DE LA EFICACIA DE LA TERAPIA DE ACEPTACIN Y COMPROMISO (ACT) Y
MINDFULNESS EN OBESIDAD
Zaida Callejn-Ruiz ................................................................................................................................... 187

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INTRODUCCIN
En este libro se recogen en formato de captulo, una seleccin de los trabajos que han sido
presentados en el X Simposio Nacional de Casos Clnicos de Trastornos Psicopatolgicos
celebrado entre el 22 y 24 de mayo de 2014 en Granada.
El libro lo componen 18 captulos en tres formatos diferentes segn la categora de trabajo
presentado. As han resultado trece casos clinicos, tres investigaciones y dos revisiones
tericas.
Los captulos son una representacin de la amplia variedad de temas de la Psicologa Clnica y
de la Salud, abordadas desde diferentes tipos de terapias, destacando el enfoque cognitivoconductual, que sigue demostrando su eficacia en el abordaje de la mayora de los trastornos
psicolgicos y problemas de conducta, y desde las terapias de tercera generacin que
enfatizan el papel de las estrategias de cambio contextuales y experienciales y que cada vez
estn ms presentes en las reuniones cientficas (congresos y simposios) tal como refleja la
literatura cientfica de las ltimas dcadas.
Aunque el referente de este Simposio sigue siendo la presentacin de casos clnicos, en esta y
en las ediciones venideras, se incluyen otros formatos como son investigaciones y revisiones
tericas. Sin duda esto ha enriquecido el ltimo encuentro de profesionales, que tena como
ltimo fin, dar a conocer y profundizar en los tratamientos ms actuales y eficaces, adaptados
la realidad social actual.
Por todo ello, le animamos a su lectura y le invitamos a participar de forma activa en la
siguiente edicin del simposio que tendr lugar en marzo de 2016.

Laura E. Ferrer Casado


Comit Cientfico / Organizador

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TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL PARA EL TOC: A PROPSITO DE UN CASO


Ana M Rico-de la Cruz*1, Carmen Batz-Colve* y Eloisa Martnez-vila**
*Unidad de Gestin Clnica de Salud Mental. Hospital Universitario Virgen del Roco
**Psicloga. Centro de Psicologa y Orientacin

Resumen
Se presentan los resultados a trmino de un experimento de caso nico (Montero y Len,
2002). Se trata de un varn de 25 aos que acude a Salud Mental por presentar obsesiones y
compulsiones de orden y comprobacin. El cuadro comenz en la infancia, aunque no es hasta
hace dos aos cuando comienza a generarle mayor interferencia en su vida. Los objetivos de
tratamiento propuestos son eliminacin de los pensamientos obsesivos y las compulsiones
asociadas a ellos. Se llev a cabo un tratamiento cognitivo conductual, basado en la exposicin
con prevencin de respuesta y reestructuracin cognitiva. El tratamiento consisti en 15
sesiones de una hora de duracin de frecuencia quincenal. Las tres primeras sesiones
estuvieron dedicadas al establecimiento de la alianza teraputica, entrevista de valoracin
inicial

evaluacin

psicomtrica

(Y-BOCS=

23,

BDI=15,

BAI=25).

Las

sesiones

posterioresestuvieron dedicadas a establecer las tareas de exposicin entre sesiones y rebatir


las distorsiones cognitivas de responsabilidad excesiva, perfeccionismo, tolerancia a la
incertidumbre e importancia de controlar los pensamientos. La ltima sesin se dedic a
laprevencin de recadas y la evaluacin psicomtrica (Y-BOCS= 9; BDI=6, BAI=8). Al finalizar
eltratamiento, el paciente haba eliminado los rituales de orden y comprobacin,
desapareciendo la mayora de los pensamientos obsesivos, permaneciendo ciertas creencias
de responsabilidad. A los tres meses se realiz una entrevista de seguimiento en la que se
mantena la mejora clnica del paciente.
Palabras claves: Experimento de caso nico. Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC). Terapia
Cognitivo-Conductual. Exposicin con prevencin de respuesta.

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Psicloga Interna Residente. Unidad de Gestin Clnica de Salud Mental Hospital Universitario Virgen del Roco.
C/ Manuel Siurot s/n Sevilla e-mail: ana_3187 @hotmail.com

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COGNITIVE BEHAVIOURAL THERAPY FOR TOC: IN RELATION TO A CLINICAL CASE


Abstract
This case study describes the results of a Cognitive-Behavioral Therapy (CBT) in a male with
Obsessive-Compulsive Disorder (OCD). M, a 25 years old man, presented with order and
verification obsessive thoughts and compulsions. The symptoms started in his childhood, but it
is two years ago when they started to cause a major interference in his life.
The principal main of the therapeutic intervention was the elimination of the obsessive
thoughts and the compulsions associated. The therapy employed was based on the cognitivebehavioral therapy and focused on exposure and response prevention (ERP), and the cognitive
restructuring of the thoughts. The treatment consisted of 15 one-hour sessions every 15 days.
The first three sessions mainly concerned the building of a therapeutic alliance, the initial
psychological evaluation interview and the psychometric assessment. The following sessions
were devoted to the establishment and drawing up a plan of the exposure tasks between
sessions, and to work on the cognitive distortions of excessive responsibility, perfectionism,
ambiguity tolerance and control of thoughts importance. In the last session the relapse
prevention was addressed, as well as a final psychometric evaluation. At the end of the
treatment, the patient had eliminated the order and verification rituals and most of the
obsessive thoughts, remaining however some core beliefs regarding responsibility. The 3
months follow up interview showed the maintenance of the clinical improvement.
Keywords: single-case experiment. Obsessive-Compulsive Disorder (OCD). Cognitive Behavioral
Therapy. Exposurewith response prevention.
Identificacin del paciente
M. es un varn de 25 aos soltero. Convive con sus padres de 60 aos y un hermano de 23
aos. Posee buenas relaciones con su familia de origen y con su familia extensa, sintindose
apoyado y comprendido por todos ellos, especialmente con ambos padres. Mantiene escasas
relaciones sociales. El paciente estudi un grado de formacin profesional. Ha trabajado en la
construccin durante 4 aos, perdiendo el trabajo a causa de las compulsiones conductuales,
que hacan que dedicara mucho tiempo a ordenar los materiales del trabajo. En la actualidad,
trabaja en una empresa de alimentacin, expresando temor a volver a perder el trabajo.
Como antecedentes familiares destaca que su abuelo materno realizaba rituales de orden y
limpieza. Respecto a los antecedentes personales estuvo en tratamiento psicolgico privado,

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con 14 aos, por sintomatologa depresiva y rituales de orden, recibiendo el alta por abandono
a los tres meses del tratamiento.
Anlisis del motivo de consulta
El paciente es derivado por su mdico de atencin primaria a la Unidad de Salud Mental
Comunitaria, a peticin propia. El motivo por el que demanda atencin especializada es por el
miedo que expresa a perder de nuevo su trabajo, anteriormente lo haba perdido, y por
laincapacidad creciente que le genera los rituales compulsivos. De igual modo, reconoce acudir
a instancias de sus padres, que insisten en la necesidad de recibir un tratamiento
psicoteraputico, ya que la convivencia en el hogar es cada da ms difcil por los continuos
rituales de orden que mantiene el paciente. Describe que su principal problema es la
necesidad urgente que siente de tener que ordenar

su casa dos veces cada da, no

identificando pensamientos obsesivos en la entrevista de evaluacin inicial, que relacione


conlos rituales. Reconoce la incapacidad que le generan las compulsiones haciendo crtica de
los rituales. Expresa una alta motivacin al tratamiento y al cambio teraputico, manifestando
una demanda especfica para el tratamiento, (Villegas M. 1996) que consista en disminuir los
rituales compulsivos y la ansiedad que le generaba cuando no poda realizarlos en el orden
establecido.
Historia del problema
El pacienteno recuerda el momento de su vida en el que comenz a presentar sntomas
obsesivo-compulsivos. Sus padres lo definen como muy perfeccionista y ordenado desde que
era pequeo. La madre de M. explica que desde los 4 aos ordenaba los juguetes y los
limpiaba antes y despus de jugar con ellos, sin identificar en aquella poca ningn
desencadenante que propiciara estas conductas y sin darle mayor importancia. Con 14 aos,
coincidiendo con la muerte de su abuela paterna con la que estaba muy unido, se volvi ms
retrado con sus amigos y compaeros de colegio y se acentuaron los rituales de orden,
comprobacin y limpieza, dedicando mucho tiempo del da a ellos. Tambin se produjo un
empeoramiento en el rendimiento acadmico. Es por todo esto que acude a un psiclogo
privado, durante dos meses abandonando el tratamiento por iniciativa propia, sin que hubiera
finalizado el trabajo teraputico. Sin embargo, es en los ltimos dos aos cuando las
compulsiones le generan una mayor incapacidad en su vida cotidiana y comienza a restringir
los contactos y salidas sociales. El estado de nimo cay y, si bien no estuvo clnicamente
deprimido, s estuvo triste. En este perodo pierde el trabajo, momento que identifica como el
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punto de inflexin para pedir atencin especializada. En un primer momento acudi a un


psiquiatra privado en una sola ocasin, que le diagnstico de Trastorno Obsesivo Compulsivo y
le prescribi Sertralina, que tom durante una semana abandonndola por los efectos
secundarios que le produca. Al mes siguiente, acude a la Unidad de Salud Mental Comunitaria,
donde se inicia la evaluacin y tratamiento posterior.

Anlisis y descripcin de las conductas problema


M. se quejaba de una gran ansiedad al llegar a casa del trabajo y ver los objetos del saln,
habitaciones y de otras zonas de la vivienda en un orden distinto al que l haba puesto el da
anterior. Tambin tena que irse a la cama despus de que lo hubiera hecho el resto de su
familia por temor a que dejaran alguna puerta abierta, la luz encendida o el gas abierto,
dejando notas para recordarles que dejen cerradas puertas y ventanas. Esto le suceda a diario
al levantarse y al llegar del trabajo por la noche. Adems, presentaba una grandificultad para
tomar decisiones y hacer elecciones, preguntando mucho a sus padres.
El

anlisis funcional era el que se presenta a continuacin.

Los estmulos o variables

desencadenantes del malestar del paciente eran todos externos. Salir de su habitacin, llegar
del trabajo, irse a dormir, ver que sus padres o su hermano estaban fuera de casa y que
llegaran otras personas ajenas de su ncleo familiar a casa. A nivel cognitivo, las obsesiones
predominantes eran miedo a que algn miembro del hogar dejara una puerta abierta, no estar
seguro de haber realizado las comprobaciones necesarias, preocupacin por que alguien vea
la casa sucia o vea que est desordenada.El siguiente elemento de malestar era el emocional o
fisiolgico, destacando la ansiedad. Expresando nerviosismo, palpitaciones, sequedad de boca,
opresin precordial y malestar abdominal. Finalmente, el paciente responda a nivel motor
mediante los rituales de orden y comprobacin consistentes en ordenar del mismo modo y a la
misma hora todas las habitaciones de su hogar, cerrar las ventanas, comprobar si estn
cerradas las puertas y las luces apagadas, cada diez minutos durante dos horas al menos,
ordenar los alimentos del frigorfico y de la despensa y vestirse siempre en el mismo orden.
Estas compulsiones mantenan el problema mediante la reduccin a corto plazo de la ansiedad
y el malestar, generando una sensacin de alivio y tranquilidad.
Establecimiento de las metas del tratamiento
Se propuso las siguientes metas de tratamiento, en colaboracin con el paciente:
-Comprensin adecuada sobre el origen y mantenimiento del problema por parte del paciente.

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- Eliminacin de los rituales compulsivos de orden y comprobacin.


- Modificacin de las creencias disfuncionales por otras ms adaptativas.
- Disminucin de la sintomatologa ansioso-depresiva asociada al trastorno.
- Mejorar la competencia social e incrementar la red social de apoyo.
Estudio de los objetivos teraputicos
A partir de las metas de tratamiento se acordaron los siguientes objetivos teraputicos de
forma consensuada:
- Establecimiento de una relacin teraputica de colaboracin.
- Psicoeducacin sobre los factores que desencadenan y mantienen un trastorno obsesivocompulsivo.
- Exposicin con prevencin d respuesta a los estmulos externos desencadenantes de los
rituales.
- Entrenamiento en tcnicas de relajacin.
- Trabajar las distorsiones cognitivas.
- Realizacin de actividades agradables que fomenten las relaciones interpersonales.
Seleccin de los tratamientos ms adecuados
Para seleccionar el tratamiento se tuvo en cuenta aquellos tratamientos que han demostrado
ser eficaces en el Trastorno Obsesivo Compulsivo (Prez lvarez, 2010). En este caso se eligi
la exposicin con prevencin de respuesta, dirigida a disminuir los rituales, la ansiedad y
elmalestar asociado a las obsesiones. El tratamiento de exposicin se complement con
tcnicas de reduccin de la ansiedad, en concreto entrenamiento en relajacin muscular de
Jacobson y entrenamiento en respiracin diafragmtica con el objetivo de reducir los altos
niveles de ansiedad que sufra el paciente. Finalmente, para afianzar los resultados obtenidos a
travs dela exposicin con prevencin de respuesta se usaron tcnicas de reestructuracin
cognitiva.
Seleccin y aplicacin de las tcnicas de evaluacin y anlisis de los resultados obtenidos en
esta fase
Con el fin de obtener una informacin lo ms detallada posible sobre la naturaleza del
problema y los factores implicados en su inicio y mantenimiento, se realizaron tres entrevistas
de evaluacin. La primera entrevista se dedic construir la relacin teraputica, ofrecerle un
entorno de seguridad, conocer el motivo de consulta y explicar el encuadre de la terapia. En la

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siguiente sesin se realiz una entrevista de evaluacin clnica para valorar la sintomatologa
obsesivo-compulsiva y los factores de inicio y mantenimiento del trastorno. En esta sesin
tambin se realiz una evaluacin psicomtrica: Inventario de depresin de Beck BDI (Beck,
1978) obteniendo una puntuacin de 28 lo que indica un nivel de depresin moderado;
Inventario de ansiedad de Beck BAI ( Beck, Epstein, Brown y Steer, 1998) ) obteniendo una
puntuacin de 35 indicativo de ansiedad grave Y Escala Yale-Brown de obsesionescompulsiones (Y-BOCS; Goodman y cols, 1989; Adaptada por Cruzado, 1996) en la que alcanz
una puntuacin de 23, indicativo de una gravedad moderada-grave.Al finalizar la sesin se le
pidi que rellenara un autorregistro durante la semana siguiente en el que tena que registrar
los rituales, los estmulos desencadenantes y los pensamientos obsesivos, en el caso que
pudiera identificarlos. En la ltima sesin de evaluacin, se realiz una entrevista familiar para
conocer la dinmica familiar, posibles estresores, conductas de los familiares que pudieran
perpetuar el trastorno y valorar la disponibilidad de los miembros de la familia para realizar
una labor de co-terapia, en el caso que se considerada necesario.
TABLA 1
Autorregistro
Da

Situacin

Qu pienso?

Qu hago?

Aplicacin de los tratamientos


El tratamiento consisti en 12 sesiones de una hora de duracin de frecuencia quincenal. En la
cuarta sesin se ofreci una devolucin de los resultados obtenidos en la fase de evaluacin. A
continuacin, se estableci de forma conjunta con M. las metas y objetivos teraputicos. En
esta sesin, tambin se ofreci un modelo explicativo sobre el TOC (Belloch et al, 2011), segn
el cual la valoracin inadecuada de pensamientos intrusos normales, generar un intento de
controlarlos que desembocar en obsesiones y en compulsiones para neutralizarlos y/o
evitarlos. Tambin se ofreci informacin sobre cmo las compulsiones reducen el malestar a
corto plazo pero a largo plazo mantienen el problema, ya que impide comprobar que no
ocurrir ningn peligro si no se realizan. Se instig al paciente a plantear dudas y a hacer
preguntas sobre el tema, asegurando que haba comprobado los principales conceptos
tericos. La sesin 5 estuvo dedicada al entrenamiento en respiracin diafragmtica y la
tcnica de relajacin muscular progresiva de Jacobson. M. tendra que practicar a todas las
noches la tcnica de relajacin. En la sesin 6 se present el concepto de terapia de exposicin
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en vivo con prevencin de respuesta. En ella estuvo presente la madre y el padre del paciente.
Se le ofreci informacin sobre la forma de realizar la jerarqua de situaciones a las que tendra
que exponerse, elaborndola de forma conjunta durante la sesin, as como los rituales que
debera evitar. Estuvo conformada por 10 situaciones de menor a mayor ansiedad.
Elentrenamiento previo en relajacin permiti a M. exponerse a los estmulos con una
mayorsensacin de autoeficacia y control. Las sesiones 7 y 8 estuvieron dedicadas
ntegramente a valorar las dificultades que aparecan durante la exposicin con prevencin de
respuesta y reforzar los logros alcanzados. Las sesiones 9, 10 ,11 y 12 se dividieron en una
primera parte, de 15 minutos de duracin, en la que se trabajaba posibles dificultades surgidas
durante la exposicin con prevencin de respuesta y una segunda parte en la que se trabajaba
las creencias disfuncionales sobre responsabilidad excesiva y perfeccionismo, mediante
tcnicas cognitivas tales como dilogo socrtico, la flecha descendente, anlisis de evidencias a
favor y en contra y experimentos conductuales. Las tres ltimas sesiones estuvieron dedicadas
a reforzar el mantenimiento de los logros subrayando el papel activo en su recuperacin,
trabajar la prevencin de recadas y abordar emociones y miedos relacionados con el fin de la
terapia. En la ltima sesin M. volvi a realizar la evaluacin psicomtrica para comprobar
losresultados obtenidos tras el tratamiento.

Evaluacin de la eficacia y/o efectividad de los tratamientos


Durante todo el tratamiento M. presento una excelente adherencia al tratamiento y una alta
motivacin hacia el cambio, que permiti alcanzar las metas de tratamiento que nos habamos
propuestos conjuntamente.
La evaluacin psicomtrica final demostr que se haba producido un descenso tanto de
lasobsesiones como de las compulsiones, obteniendo una puntuacin en la escala Yale Brown
de 9, que puede interpretarse como sintomatologa muy leve. Prcticamente desaparecieron
todas las compulsiones y con ellas, obviamente, las obsesiones y el malestar asociado. Tanto el
paciente como sus padres verbalizaban esta mejora. As mismo se produjo una disminucinde
la sintomatologa depresiva y ansiosa obteniendo una puntuacin de 6 en el Cuestionario de
depresin de Beck y de 8 en el Cuestionario de ansiedad de Beck. Al finalizar el tratamiento
M. haba aumentado su red de apoyo social realizando un mayor nmero de actividades
sociales y ocupacionales, iniciando una relacin de pareja en la ltima etapa de tratamiento.
Tambin haban mejorado las relaciones familiares y el clima en el hogar.

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TABLA 2
Plan de intervencin teraputica por sesiones
Sesin 1, 2 y 3

Evaluacin

Sesin 4

Devolucin. Establecimiento de metas y objetivos. Modelo explicativo


del TOC

Sesin 5

Relajacin y Respiracin

Sesin 6

Entrevista familiar. Presentacin de la exposicin con prevencin de


respuesta.

Sesin 7

Exposicin con prevencin de respuesta.

Sesin 8

Exposicin con prevencin de respuesta.

Sesin 9

EPR + Terapia cognitiva.

Sesin 10

EPR + Terapia cognitiva.

Sesin 11

EPR + Terapia cognitiva.

Sesin 12

EPR + Terapia cognitiva.

Sesin13

Prevencin de recadas

Sesin 14

Prevencin de recadas

Sesin 15

Prevencin de recadas. Evaluacin psicomtrica.

Seguimiento
Se realizaron dos entrevistas de seguimiento telefnico, un mes y tres meses despus de
haber finalizado el tratamiento. En ella se constat el mantenimiento de la mejora obsesivo
compulsiva y el aumento progresivo de M. en actividades sociales.

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Referencias
American Psychiatric Association (2002): DSM-IV-TR. Manual diagnostico y estadstico de los
trastornos mentales- Texto revisado. Barcelona: Masson.
Belloch, A., Sandn, B. y Ramos, F. (1995). Manual de psicopatologa. Madrid: McGraw Hill.
Belloch, A., Cabedo, E. y Carri, C. (2010). TOC obsesiones y compulsiones tratamiento
cognitivo. Madrid: Alianza Editorial.
Belloch, A., Carri, C., Fernndez- lvarez, H. y Garca, F. (2010). Group versus individual
cognitive treatment for Obsessive-Compulsive Disorder: Changes in severity at post-treatment
and one year follow-up. Behavioural and cognitivePsychoterapy, 38, 227-232.
Buela-Casal, G. y Sierra, J:C. (2002). Writing norms for clinical cases. International Journal of
Clinical and Health Psychology, 2, 525-532.
Clark, D.A. (2004). Cognitive-behavioral theory and treatment of obsessive-compulsive
disorder.In R. Leahy (Ed.), Contemporary Cognitive Therapy.Theory, Research, and Practice (pp.
131-183).New York: Guilford.
Garca-Soriano, G., Belloch, A. y Morillo, C. (2008) Sobre la heterogeneidad del Trastorno
Obsesivo-Compulsivo: una revisin. Revista de Psicopatologa y Psicologa Clnica. 13,65-84.
Labrador, J. Cruzado, J.A. y Muoz, M. (2004). Manual de tcnicas de modificacin y terapia de
conducta. Madrid: Pirmide.
Vallejo-Pareja, M.A. (2001). Tratamientos psicolgicos eficaces para el trastorno obsesivo
compulsivo. Psicothema, 13, 419-427.
Montero, I. y Len, O. (2002). Clasificacin y descripcin de las metodologas de investigacin
en psicologa. International Journal of Clinical and HealthPsychology, 2, 505-510.
Olivares, J. y Mndez, F.X. (2001). Tcnicas de modificacin de conducta. Madrid: Biblioteca
Nueva.
Prez lvarez, M., Fernndez Hermida, J.R., Fernndez Rodrguez, C. y Amigo Vzquez, I.
(2010). Gua de tratamientos psicolgicos eficaces. Madrid: Pirmide.
Villegas, M. (1996). El Anlisis de la Demanda. Una doble perspectiva, Social y
Pragmtica.Revista de Psicoterapia, 7, 25-78.

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TRATAMIENTO PSICOLGICO EN UN CASO DE DUELO PATOLGICO: ENTRE LA


DEPRESIN Y EL TRAUMA
Naiara Snchez-Lucas * y Marian Alayeto-Gastn*
1*

Residente de psicologa clnica del Hospital San Jorge de Huesca**Psicloga clnica del Hospital
San Jorge de Huesca

Resumen
La paciente es una mujer 38 aos, atendida por la mdico de cabecera, la cual advierte cierta
sintomatologa depresiva que desde su impresin es fruto de los acontecimientos adversos
vividos en el ltimo ao (divorcio, desahucio, operacin de hombro y muerte inesperada de la
madre). Con lo que pareca un trastorno adaptativo es derivada a la residente de psicologa
clnica que se encontraba rotando en dicho dispositivo de atencin primaria. Tras las
entrevistas clnicas sin embargo, se diagnostica un trastorno depresivo (BDI =50, depresin
grave) y un trastorno de estrs postraumtico (Escala de gravedad de sntomas de estrs
postraumtico = 40). A pesar de los diversos factores estresantes, el precipitante de su estado
actual parece haber sido el fallecimiento de la madre, de cuyo contenido aflora los sntomas
traumticos y la depresin, sufriendo un deterioro significativo en su calidad de vida que
interfiere en lo laboral e incluso en el cuidado de sus hijos. Se inicia el tratamiento psicolgico
de inmediato realizando principalmente: tareas de activacin conductual para la depresin,
desensibilizacin del evento traumtico en sesin a travs de la narracin, la
reexperimentacindirigiday con apoyo del terapeuta y aproximaciones sucesivas a los
estmulos activadores. Se realizaron un total de 7 sesiones, que cesaron al concluir que la
paciente se encontraba suficientemente bien (BDI =4, no depresin, Escala de gravedad de
sntomas de estrs postraumtico= 2 no sntomas, no criterios TEPT). Debido a las limitaciones
horarias de su trabajo no se realizaron sesiones psicolgicas de seguimiento, si bien su mdico
de referencia sigue revisando su estado psicolgico actual, y que hasta la fecha, un ao
despus de la finalizacin del tratamiento sigue sin presentar sntomas.
Palabras clave: Duelo, trauma, estrs postraumtico, tratamiento psicolgico
--------------------------------------------------------------------------------------Centro de Salud Pirineos de Huesca, Calle Felipe Coscolla 9 (Huesca). Correo: raiana86@hotmail.com

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PSYCHOLOGICAL TREATMENT IN A CASE OF PATHOLOGICAL MOURNING: BETWEEN


DEPRESSION AND TRAUMA
Abstract
The patient is a 38 year old woman, attended by the family doctor, who warnssome depressive
symptoms that in her opinion are the result of adverse events experienced in the last year
(divorce, eviction, shoulder surgery and unexpected death of mother). The patient was
referred to the clinical psychology resident who was rotating in that primary care service.
However, after some clinical interviews a depressive disorder (BDI = 50, major depression) and
PTSD Scale (posttraumatic symptom severity stress = 40) was diagnosed.
Despite the various stressors, the precipitant of its current state seems to have been the death
of the mother, from its content emerge the traumatic symptoms and depression, suffering a
significant deterioration in her quality of life interfering in work duties and even in her children
care. Psychological treatment is immediately started performing mainly: duties of behavioral
activation for depression, traumatic event desensitization through narration in session, reliving
directed and supported by the therapist and successive approximations to the activating
stimuli. A total of 7 sessions, which ceased when it was conclude that the patient was well
enough (BDI = 4, not depression severity scale of symptoms of posttraumatic stress symptoms
= 2 does not PTSD criteria), were performed. Due to her worktime constraints, no
psychological follow-up sessions were carried out, although the referring physician goes on
reviewing its current psychological state and to date, a year after the completion of treatment,
remains without symptoms.
Keywords: mourning, trauma, posttraumatic stress, psychological treatment
Introduccin
El duelo es el conjunto de reacciones de tipo fsico, emocional y social que se producen por el
fallecimiento de una persona prxima y que pueden oscilar desde un sentimiento transitorio
de tristeza hasta una desolacin completa, que en los casos ms graves, puede durar aos e
incluso toda la vida (Echebura, 2004). Recientemente el duelo patolgico ha sido incorporado
como categora en el DSM-V (American PsychiatricAssociation, 2013), aunque ello ha sido muy
criticado debido a que puede potenciar la psicopatologizacin de los procesos normales.
Aunque tambin es cierto que, las prdidas de los seres queridos y los sucesos traumticos
desbordan con frecuencia y las estrategias de afrontamientopueden volverse desadaptativas.
De hecho el duelo es susceptible de fusionarse con el estrs postraumtico (TEPT), debido a la
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naturaleza traumtica que puede haber detrs de la prdida. La prevalencia vital del TEPT es
de 14% para personas que han experimentado una muerte inesperada y repentina de un ser
querido.Las vctimas tienden a revivir intensamente, con mucha frecuencia y de forma
involuntaria el suceso vivido, bien en forma de pesadillas, bien en forma de recuerdos
agobiantes y de sentimientos perturbadores, que pueden activarse ante cualquier estmulo.
Todo ello, se acompaa frecuentemente de un estado de alarma u alerta y con acusadas
conductas de evitacin.
Identificacin del paciente
Marta (nombre supuesto) es una mujer de 38 aos de edad, separada y con dos hijos de
relaciones diferentes de 17 y 4 aos. Procede de Rumana, vino a vivir ella sola a Espaa hace
unos 14 aos, cuando se hubo instalado trajo a su hija tambin. Con su familia de origen a
pesar de la distancia mantiene contacto frecuente, describe una buena relacin con ellos. En el
momento actual trabaja en un supermercado, su nivel socioeconmico es medio-bajo.
Anlisis del motivo de la consulta
La paciente acude a su mdico de atencin primariarelatando sintomatologa depresiva,
haciendo referencia a las dificultades que tiene para afrontar el da a da tras el fallecimiento
de su madre, se siente dbil, sin saber cmo calmar su dolor y seguir con su vida con
normalidad. El Facultativo que la atiende interpreta que la paciente est pasando por una
reaccin depresiva como consecuencia de los acontecimientos adversos vividos y la deriva a
psicologa, en concreto a la residente de psicologa clnica que se encontraba rotando en ese
momento por atencin primaria. Respecto a la motivacin de Marta hacia el tratamiento es
escasa, ya que mantiene la creencia de que no podr salir de esta situacin, sin embargo el
malestar psicolgico da la impresin de que va a ser decisivo a la hora de empujarla a venira
laconsulta.
Historia del problema
Como acontecimientos previos hay que resaltar los sucesos estresantes a los que Marta
haestado expuesta y los cuales le han podido situar en una condicin de vulnerabilidad.
Adems de ser una mujer inmigrante sin apoyos familiares a su alcance, en el ltimo ao se ha
separado de su pareja sentimental (del padre de su hijo menor), ha sido desahuciada de su
vivienda debido a problemas econmicos en relacin a la ruptura, ha tenido problemas en un
hombro que han requerido intervencin y por ltimo el gran precipitante de su condicin

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actual que parece haber sido la muerte inesperada de su madre con 59 aos. El fallecimiento
ocurre 7 meses antes de la primera visita con psicologa, desde entonces su sensacin es que
su vida se ha detenido, se siente con muchsimo dolor y como si no se pudiera borrar de la
mente lo ocurrido. A cerca del suceso Marta se ha negado a hablar con nadie, no duerme
bien, presentando pesadillas al respecto, reexperimentaciones, evitaciones de estmulos que
ha ido asociando a todo lo relacionado con el evento y a su madre. Se siente en alerta,
activada y tremendamente lbil, sin poder contener mnimamente el llanto. Su malestar le
impide llevar una vida normal; en el trabajo se siente indefensa y llorosa y han empezado a
llamarle la atencin los superiores, por otra parte se siente incapaz de cumplir su rol de madre
y al no poder atender a sus hijos debidamenteaparece la culpabilidad. Marta, con gran
hermetismo se ha ido aportando del mundo que la rodea y cada vez

obtiene menos

gratificaciones de l, est ms deprimida.


Anlisis y descripcin de la conducta problema
Atendiendo en primer lugar a la sintomatologa traumtica, todos los das padece de
reexperimentacionesacercadel suceso (del momento que le comunican la noticia y de cuando
ve el cuerpo fallecido de su madre) esto aparece invasivamentede forma inesperada y
asociado a estmulos y situaciones condicionadas, entre ellas: mientras duerme,
conversaciones acerca de la madre, el sonido del mvil (ya que fue a travs de l se enter de
la noticia), trajes de cuadros (qu son los que habitualmente llevaba la madre), hablar con la
familia de origen, cruce de hombros (asociado a la postura en la que ve el cadver de su
madre) y el color azul (su hijo ha ido preguntando por su abuela a lo que ella contesta con
irascibilidad que se encuentra en el cielo, a raz de aquello va asociando madre-cielo-azul). Las
intrusiones de estos recuerdos le generan gran angustia, dolor y desasosiego, ante lo cual evita
todos los estmulos asociados. Esto acta de refuerzo negativo a corto plazo ya que no
exponerse alivia la ansiedad asociada al suceso y a las reexperimentaciones, pero se convierte
en la principal causa que contribuye al mantenimiento de su conducta problema, de los
sntomas traumticos, de la ansiedad asociada y tambin del proceso de duelo que no
consigue elaborar por no poder exponerse cognitivamente a la prdida.
Por otra parte, la sintomatologa anmica tiene un

peso importante, presenta: tristeza,

pesimismo, labilidad afectiva, abulia, culpa, llanto, indecisin, apata, insomnio, irritabilidad,
anorexia, fatiga y problemas de atencin y memoria. Esto le ha llevado al abandono de
actividades (paseos, tareas domsticas, y encuentros sociales) y del cuidado de s misma y de

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sus hijos. Como consecuencia de su conducta obtiene nulos refuerzos, aumenta la apata y los
sentimientos de culpa se intensifican al no poder atender a sus hijos, deprimindose an ms.
Se hace evidente la necesidad de plantear una intervencin que rompa con este estilo
deafrontamiento evitativoseguido hasta al momento, adems de instaurar nuevas conductas
que resulten gratificantes.
Establecimiento de las metas de tratamiento
Los objetivos que se establecieron para la intervencin fueron los siguientes:

Ensear a la paciente el funcionamiento de la reexperimentacin, de la evitacin y en


general del TEPT

Reducir o eliminar las intrusiones y los sntomas de activacin y evitacin

Reelaborar el duelo

Recuperar el funcionamiento laboral y el rol de madre

Aumentar las actividades gratificantes

Estudio de los objetivos teraputicos


Adems de que la paciente conociera y entendiera lo que le estaba ocurriendo y cmo iba aser
el tratamiento, se decidi que los primeros objetivos prioritarios iban a ser:

La desensibilizacin de escenas traumticas por el nivel de intensidad y frecuencia


que eran experimentadas y la subsecuente incapacitacin.

Reactivar el rol de madre: dado que hay dos menores que dependen de ella, era
imprescindible trabajar en ello para protegerlos y para disminuir los sentimientos de
culpa por el abandono.

Activacin conductual bsica: el nivel actividades as como de refuerzos eran


inexistentes, as pues haba que movilizar un mnimo su conducta en este sentido.

Posteriormente, una vez superados los anteriores se plante reevaluar el suceso


traumtico, el aumento de las actividades ms exigentes y el afrontamiento de conductas
evitadas.
Seleccin de tratamiento ms adecuado
El tratamiento fue planificado sopesando varios factores:la conducta problema-sintomatologa
de la paciente, las evidencias a cerca de las tcnicas con respaldo emprico y las preferencias
del terapeuta.

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Los tratamientos centrados en el trauma para el Estrs postraumtico crnico estn


recomendadas en las principales guas clnicas (American PsychiatricAssociation,2006;
NationalInstituteforHealthanClinical, 2005) y fue la eleccin de partida para el tratamiento. No
se sigui ningn programa especfico, la desensibilizacin fue realizada mediante la narracin
del suceso traumtico en sesin, graduando la aproximacin emocional persiguiendo la
reexperimentacin en sesin. Esta tcnica es elegida por ser la que mejor conocimiento y
destreza posee la terapeuta. A medida que se iban realizando acercamientos al trauma, el
planteamiento era ir integrando tcnicas cognitivas de restructuracin para la reevaluacin del
suceso y de las creencias disfuncionales. La restructuracin cognitivaha sido uno de los
principales acercamientos al tratamiento del estrs postraumtico, ya sea por s sola o
combinada con exposicin, y que ha demostrado ser eficaz (Marks, lovell, Noshirvani, Livanou
y Thrasher, 1998; Resick, Nishith, Weaver, Astin y Feuer, 2002). La forma de reestructurar
tambin fue muy adaptada al estilo de la terapeuta y en algunos casos al estado de la paciente
que requera de apoyo emocional.
Por otra parte, para la recuperacin del rol de madre se le asignaron tareas para casa
concretas y se trabaj con las emociones que generaba la situacin.
Por ltimo, se acord la activacin conductual en base a los dficits que presentaba y de
acuerdo a la evidencia existente a cerca de su utilidad sobre el estado de nimo (Prez y
Garca 2008).
Tcnicas de evaluacin y resultados en esta fase
Se realiz una primera entrevista de evaluacin clnica. En una segunda sesin se le administr
los siguientes elementos: Inventario de Depresin de Beck (BDI-II) de Beck, Steer y Brown,
(1996) donde la paciente puntu 50, lo cual es un indicador de depresin grave; y la Escala de
Gravedad de Sntomas del trastorno de estrs postraumtico (1997), que funciona a modo de
entrevista estructurada siguiendo criterios DSM IV, en el cual puntu 40, es decir existaTEPT
de considerable gravedad con sintomatologa de activacin, reexperimentacin y evitacin.
Por otro lado, respecto a las conductas evitadas se le pidi que las puntuara del 1-10 en base a
la angustia que le produca exponerse a ellas, en casi todas considero la puntuacin mxima.
Aplicacin del tratamiento
Al tratarse de un trauma las sesiones realizadas fueron ms largas de lo habitual (90 minutos)
y con regularidad, una vez por semana y dos veces por semana durante la desensibilizacin del
trauma.Se aplicaron un conjunto de tcnicas, algunas secuencialmente, otras combinadas
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(ver cuadro de sesiones, Tabla 1). Para la consecucin de resultados fueron necesarias
nicamente 6 sesiones de tratamiento, el seguimiento no fue posible llevarlo a acabo debido a
la dificultad de Marta para acudir a consulta por su horario laboral y el cuidado de los hijos,
pero se le indico a ella y a la mdico de cabecera que ante la reaparicin de sntomas fuera
derivada al servicio de psicologa clnica, por el momento casi un ao despus del tratamiento
no ha sido necesario. A continuacin se detalla brevemente la intervencin por tcnicas:
-Fase psicoeducativa: se explica respuesta de duelo desadaptativa, sintomatologa de estrs
postraumtico y depresin. Se le devuelve anlisis funcional, los variables mantenedores, en
especial la evitacin y reduccin de actividad. Se explica el tratamiento psicolgico a seguir,
sobretodo la desensibilizacin ya que implica una gran catarsis emocional para la que debe
estar preparada y dispuesta a abordar.
-Desensibilizacin, la reexperimentacin: una vez Marta hubo accedido a trabajar el trauma,
comenzamos a hablar sobre lo ocurrido. Primero con una aproximacin del relato general,
para hacernos una idea de lo acontecido y de los blancos del suceso ms marcados para la
paciente. Posteriormente se realizaron dos sesiones ms intensas, con la gua del terapeuta se
le fue guiando y acercando al suceso, a los detalles concretos, persiguiendo en imaginacin y
mediante el relato (sobre todo de los momentos ms aversivos, a los blancos) evocar los
episodios de reexperimentacin en sesin y manteniendo a la paciente en esa experiencia
unos minutos sin escapes.
-Apoyo y reevaluacin de sucesos: fue imprescindible apoyar y validar las emociones y estado
psicolgico de la paciente, ya que se encontraba desvalida e incomprendida.
sesiones de desensibilizacin aparecieronsentimientos

Durante las

de rabia y culpa que se fueron

elaborando durante diferentes sesiones. Tambin fue importante abordar la culpa por el
cuidado de sus hijos en su estado, intentando reconvertir ese sentimiento en positivo,
potenciado la accin de un mejor cuidado.
-El rol de madre: se prescribieron tareas concretas para el autocuidado de sus hijos: no gritar,
hacerles la comida, pasar tiempo con ellos, hablar con ellos, cantar y jugar con el menor, y
explicarles cmo se encontraba ypor qu, devolvindoles mensajes tranquilizadores. Cuando
hubo superado el duelo, se le indicque hablara con sus hijos sobre ello.
-La activacin conductual: era necesario un mnimo de activacin conductual, al principio la
pauta fue salir a dar paseos en momentos que se encontraba sola. En la medida que
emocionalmente fue encontrndose ms estable se le recomendaron actividades sociales y
recreativas ms exigentes.

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-Exposicin a estmulos: tras iniciarse las sesiones de reexperimentacin se le gui para


laexposicin de estmulos temidos. Fue realizndolo poco a poco, al principio con mucho
malestar, pero una vez desensibilizado las reexperimentaciones logr enfrentarse a todos los
estmulos sin apenas ansiedad.
-Prevencin de recadas: recordamos variables de recuperacin del proceso, rescatando sus
fortalezas. Considerar ayuda especializada ante reaparicin de sntomas que no pudiera
superar sola.
Tabla 1. Planificacin de las sesiones de evaluacin y tratamiento.
Sesin

Plan de sesiones

Tareas para casa

Entrevista inicial. Apoyo.

Administracinde

instrumentos

de

evaluacin
Exploracin del duelo, depresin, trauma
Terapia de apoyo
3

Psicoeducacin: duelo, trauma y depresin

Paseos

Activacin conductual

Actividad hijos, casa

Terapia de apoyo, la culpa


4

-Primera narracin del suceso general

Paseos

Apoyo, reevaluacin de suceso

Actividades hijos

-La culpa, expectativas de cambio


-Cmo cuidar a su hijo
No acude

Recaptacin por llamada telefnica

-Ds. Apoyo. Reevaluacin del suceso

Exposicin a Estmulos

-Activacin conductual

Actividades; hijos, sociales

- Ds. Apoyo y reevaluacin.

Exposicin a Estmulos

Activacin conductual

Actividades; hijos, sociales

Revisin, Prevencin de recadas

Evaluacin de la eficacia y/o efectividad de los tratamientos


El tratamiento llevado a cabo fue eficaz, se alcanzaron las metas de tratamiento:
desapareciendo la sintomatologa traumtica, depresiva, logrando la elaboracin del duelo por
el fallecimiento yrecuperando su funcionamiento previo tanto en lo laboral como en rol de
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madre y reanudando las dems actividades. En la ltima sesin, tras la administracin de


pruebas

psicomtricas

significativamente

hasta

se

comprueba

situarse

en

como
niveles

las

puntuaciones

mnimos,

no

han

descendido

cumpliendo

criterios

psicopatolgicos. Respecto a los estmulos temidos, considera ahora del 0-10 las puntuaciones
mnimas.
Tabla 2. Resultados de tratamiento
Pretratamiento

Postratamiento

BDI-II

50, Depresin grave

4, NO depresin

Escala gravedad TEPT

40, TEPT

2, NO TEPT

Observaciones
De acuerdo con las principales guas clnicas (American PsychiatricAssociation, 2006;
NationalInstituteforHealthanClinical, 2005) centrarse en el trauma fue eficaz para la
sintomatologa traumtica. No se sigui ninguno de los programas principales pero el
tratamiento basado en la narracin en sesin guiada por el terapeuta logr la desensibilizacin
de la paciente ante las reexperiementaciones, lo cual se consider la clave de la recuperacin,
facilitando el resto de metas planteadas al sentirse diferencialmente mejor al desaparecer las
imgenes y escenas invasivas. El nmero de sesiones de tratamiento fue bajo, 6 sesiones,
aunque estas fueron de gran intensidad y duracin. Las variables de personalidad, sus
fortalezas, consideramos que fueron una de las variables potenciadoras de la rpida
recuperacin.
Es importante cuando nos encontramos con un caso de duelo no psicopatologizar procesos de
malestar normativos, pero tambin hay que estar atentos a la sintomatologa presentada, ya
que algo aparentemente reactivo, puede resultar de gran importancia clnica requiriendo la
atencin especializada. No debemos olvidar que por estos dispositivos nos encontramos con
todo abanico de demandas, desde procesos adaptativos hasta los trastornos mentales graves,
y ello requiere profesionales preparados que realicen una buena valoracin y
tratamiento.Destacar tambin, la importancia de poder intervenir desde atencin primaria en
algunos de los casos, ya que una actuacin precoz e intensiva puede ser el tratamiento ms
eficiente.

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Bibliografa
American PsychiatricAssociation, APA (2006). Gua Clnica para el tratamiento de los trastornos
de estrs agudo y estrs postraumtico.Barcelona: ArsMedica (orig. 2004).
American Psychiatric Association, APA(2013).Diagnostic and statistical manual of mental
disorders, DSM-V. Washington DC: Author.
Beck, A. T., Steer, R. A. y Brown, G. K. (1996). Manual for the BDI-II.San Antonio: TX:
ThePsychologicalCorporation.
Echebura, E., Corral, P., Amor, P. J., Sarasua, B. y Zubizarreta, B. (1997). Escala de Gravedad
de Sntomas del trastorno de estrs postraumtico: Propiedades Psicomtricas.
Anlisis y Modificacin de Conducta, 23, 503-526.
Echebrua, E. (2004). Superar un trauma: el tratamiento de las vctimas de sucesos violentos.
Madrid:Pirmide.
Marks, I., Lovell, K., Noshirvani, H., Livanou, M. y Thrasher, S. (1998). Treatment of
posttraumatic stress disorder by exposure and/or cognitive restructuring.Archives of
General Psychiatry, 55, 317-325.
National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE (2005).Postraumatic stress disorder
(PTSD) he management of PTSD in adults and children in primary and Secondary
care.ClinicalGuideline.
Prez, M. y Garca, J.M (2008). Gua de tratamientos psicolgicos eficaces para la depresin. En
M. Prez, J.R. Fernndez, C. Fernndez e I. Amigo (Coords.), Gua de tratamientos
psicolgicos eficaces I: Adultos (pp. 247-270). Madrid: Pirmide.
Resick, P.A., Nishith, P., Weaver, T.L., Astin, M.C. y Feuer, C.A. (2002). A comparison of
cognitive-processing therapy with prolonged exposure and a waiting condition for the
treatment of chronic posttraumatic stress disorder in female rape victims.Journal of
Consulting and ClinicalPsychology, 70, 867-879.

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INTERVENCIN COGNITIVO CONDUCTUAL EN UN CASO DE DEPRESIN MAYOR


CRNICO Y ANSIEDAD GENERALIZADA
Beatriz Martnez-Lpez* y Lidia Pardo-Alba
*

Servicio de Psicologa Aplicada. Centro asociado UNED Guadalajara

Resumen
En este estudio de caso se presenta el caso clnico de una mujer de 47 aos, desempleada, y
madre de dos hijos que desde 2010, tras despido, presenta estado de nimo depresivo
moderado con sintomatologa en los tres niveles de respuesta destacando la tristeza, la
anhedona, la culpabilidad y el embotamiento afectivo, as como la reduccin de actividades,
con descuido de higiene personal. Informa de sntomas anteriores y concomitantes de
ansiedad fsica y cognitiva por preocupaciones y expectativas aprensivas con correlatos
fisiolgicos, cognitivos y motores. Tras divorcio en 2012 y finalizacin de relacin posterior se
agudiza la sintomatologa. Hay prescripcin y uso de psicofrmacos, frecuentemente junto a
alcohol. BDI, STAI y SCL-90R confirman diagnstico de trastorno depresivo mayor junto
trastorno de ansiedad generalizada.Por la eficacia empricamente comprobada ante esta
sintomatologa se elige un tratamiento cognitivo-conductual para depresin y ansiedad basado
en los textos de Beck (2005) y Clark y Beck (2012). Como primer objetivo la estabilizacin del
estado de nimo, como objetivo secundario la intervencin en ansiedad. En fase inicial se
explica el modelo con acuerdo de objetivos de intervencin. Durante fase intermedia se
utilizan tcnicas conductuales para activacin conductual y se inicia el cuestionamiento de
cogniciones. Se entrenan tcnicas de respiracin y RMP,segn Labrador, De La Puente y Crespo
(2006), tcnicas cognitivas de cuestionamiento de las anticipaciones, preocupaciones y otras
creencias disfuncionales, junto a tcnicas emocionales. Tras 18 sesiones existe mejora
subjetiva y significativa, confirmada por resultados de retest, con disminucin de la
sintomatologaansioso-depresiva, reduccin de medicacin, sin consumo de alcohol. Se
mantiene la mejora, confirmada por retest en sesin 25, se profundiza en reestructuracin de
esquemas nucleares.
-------------------------------------------------------------------------------------------------SPA. Centro asociado UNED Guadalajara. 19003 Guadalajara (Espaa). E-mail: martinenezlopezbeatriz@gmail.com

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De las sesiones 30 a 32 se realiza prevencin de recadas y se finaliza tratamiento. Existe


seguimiento telefnico al mes con mantenimiento de mejoras, lo que confirma la validez del
las tcnicas empleadas para este caso.
Palabras clave: Trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, terapia
cognitivo-conductual.
Abstract
In this case study is presented the clinical case of a 47 year old woman, unemployed and
mother of two children who since 2010, after a job dismissal, presents moderated depressed
mood with symptoms in the three levels of response highlighting sadness, anhedonia, guilt and
emotional numbing, as well as reduction activities, with neglect of personal hygiene. She
reports previous and concomitant symptoms of physical and cognitive anxiety by concerns and
apprehensive expectations with physiological, cognitive and motion correlates. After a divorce
in 2012 and the ending of a subsequent relationship, symptomatology worsens. There are
prescription and use of psychotropic drugs, often with alcohol. BDI, STAI and SCL-90R
confirmed diagnosis of major depressive disorder with a generalized anxiety disorder. By
empirically proven effectiveness against these symptoms, is chosen the cognitive-behavioral
therapy for depression and anxiety based on the text of Beck (2005) and Clark and Beck (2012).
The first objective was the stabilization of mood, as a secondary objective intervention in
anxiety. In the initial phase the model is explained with agreement of targets for intervention.
During intermediate stage behavioral techniques used for behavioral activation and cognitions
questioning begins. Breathing techniques and RMP was trained, according Labrador, De La
Puente y Crespo (2006), cognitive techniques of questioning of the anticipations, concerns and
other dysfunctional beliefs, with emotional techniques. After 18 sessions there is subjective
and significant improvement, confirmed by retest results, with decreased anxious-depressive
symptomatology, reducing medication, without alcohol consumption. The improvement
continues confirmed by retest in session 25, it delves into restructuring nuclear schemes.
Sessions of 30 to 32, relapse prevention is performed and treatment is completed. There is a
telephone follow-up every month with persistence of the improvements, confirming the
validity of the techniques used for this case.
Keywords: Major depressive disorder, generalized anxiety disorder, cognitive-behavioral
therapy.

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Identificacin
La paciente era una mujer de 47 aos, separada 5 meses antes del inicio de terapia, despus
de 20 aos de matrimonio. Tiene dos hijos, un varn de 15 aos que resida con ella, y una hija
de 20 aos, residente fuera de la ciudad por estudios. Estaba desempleada desde 2010,
cuando se produjo el cierre de la empresa en la que haba trabajado 10 aos. Al inicio de la
terapia estaba cursando FP de administracin. Su nivel cultural era medio, pero debido a su
situacin prolongada de desempleo su nivel econmico era bajo. Respecto a su familia de
origen era la tercera de 7 hermanos.
Anlisis del motivo de la consulta
Desde 2010, a los pocos meses de dejar de trabajar, hasta el inicio de terapia, en febrero de
2013, la paciente presentaba estado de nimo bajo con tristeza, anhedona, prdida de peso,
hipersomnia,

enlentecimiento,

cansancio,

sentimientos

de

inutilidad,

culpabilidad,

embotamiento emocional y lloros. Refera reduccin de la actividad hasta no salir apenas de la


cama, aislamiento social y descuido de la higiene personal. Tambin informaba de sntomas
anteriores y coexistentes de ansiedad fsica, con experimentacin detensin muscular,
irritabilidad, escasa concentracin e inquietud, y ansiedad cognitiva, asociada a
preocupaciones y expectativas aprensivas. Para afrontar esa sintomatologa exista uso
deantidepresivo y ansioltico prescrito por el medico de atencin primaria (MAP). La
sintomatologa se agudiz tras el divorcio y la finalizacin de otra relacin en septiembre 2012.
En esta poca se inici el uso de psicofrmacos juntoa alcohol.
La paciente acudi a consulta aconsejada por sus hermanas dada su extremada
hipersensibilidad ante cualquier comentario o evento. Su demanda fundamental resida en
trabajar para recuperar las ganas y la capacidad para hacer y sentir cosas, sin necesitar de la
medicacin para enfrentarse a la ansiedad y a la tristeza.
Historia del problema
Informabaque la sintomatologa depresiva se haba mantenido constante reduciendo
progresivamente sus actividades diarias al mximo, llegando a no salir apenas de la cama,
pasndose todo el da durmiendo y llorando, llegando incluso a descuidar su higiene,
adquiriendo en este momento el mayor nivel de gravedad para la paciente. Concomitante a
estos sntomas, y desde siempre, experimentaba una intensa ansiedad fsica y cognitiva ante
preocupaciones y expectativas aprensivas por cosas que pudieran ocurrir. Informaba que la
ansiedad haba aumentado en estos ltimos aos y que se mantena constante cuando
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aparecaalgn pensamiento que le perturba, sintindose muy incapacitada, recurriendo


nuevamente a meterse en la cama para evadirse y para evitar realizar actividades que
pudieran superar sus capacidades o provocarle malestar, como ir a clase o conducir.Incluso
haba dejado de practicar hobbies porque consideraba que no cumpla sus objetivos
sintindose ms intil y culpable.
En el mbito relacional, las relaciones con sus hijos y con su expareja estaban marcadas por las
preocupaciones sobre cosas cotidianas, como seguridad, economa, etc. La marcha de su hija
de casa por estudios tambinen 2010, supuso un evento negativo ms. La relacin con su
expareja la defina como escasa y limitada a burocracia. Respecto a su etapa de casados,
afirma que el matrimonioestaba basado en el acomodamiento, por lo cual decidieron darse
un tiempo en Julio de 2012. Refera que durante este verano se produjo una ligera mejora al
entablar una relacin sentimental con otra persona. Sin embargo, en septiembre del mismo
ao se realiz un acuerdo de divorcio a peticin del marido y se rompi la nueva relacin,
porque esta persona inici una relacin sentimental con otra persona. Este hecho le produjo
ideas constantes y desagradables sobre su propia vala, las cuales aumentaban la tristeza y la
ansiedad, malestar que paliaba con conductas de control como revisar el mvil. A su vez esta
situacin, produjo el repunte de las conductas evitativas y de las rumiaciones y con ellas, el
aumento del malestar.
Los estudios que estaba realizando tambin le generaban ansiedad, ya que estaba
constantemente preocupada por su rendimiento y por la evaluacin. En el mbito laboral, el
no tener trabajo y no encontrar uno, incida en los sentimientos de inutilidad.
Respecto a antecedentes mdicos y psicolgicos relevantes exista diagnostico de depresin
por el MAP desde 2010, con la prescripcin de Escitalopram 15mg (0-0-1) y Lorazepam 1mg a
demanda. Informaba de consumo tabaco y caf. No existan otros antecedentes significativos.
Anlisis y descripcin de las conductas problemas
En este caso las conductas problema estaban relacionadas por un lado con el bajo estado de
nimo y por otro, con los elevados niveles de ansiedad. Ambas se retroalimentaban formando
parte de un sistema psicopatolgico en el que las conductas de evitacin, relacionadas con el
consumo de frmacos o las conductas de dormir, disminuan inicialmente la ansiedad
fisiolgica experimentada, que era generada por los pensamientos disfuncionales de
anticipacin y necesidad de control, pero posteriormente la aumentaban y reducan la
posibilidad de interacciones sociales y el autorrefuerzo. Por lo tanto, se mantena la
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disminucin del estado de nimo perpetundose las cogniciones devaluativas y la triada


cognitiva.
Segn lo expuesto, las conductas a eliminar eran el consumo de frmacos junto a alcohol y el
uso de los frmacos como amuleto. Las conductas a reducir eran las asociadas a irse al dormir
u otras de tipo evitativo, el uso del ansioltico y las conductas de comprobacin del mvil. Era
necesario aumentar las conductas de participacin en actividades, de autocuidado, de
autorrefuerzo y de interaccin social, as como las de expresin emocional. Para lograr reducir
y aumentar algunas de las conductas mencionadas fue necesario implantar otras, como las
conductas de relajacin y el cuestionamiento de los pensamientos disfuncionales.
Establecimiento de las metas del tratamiento
Se acord con la paciente empezar a intervenir aprendiendo tcnicas de relajacin para que
fuera capaz de manejar la ansiedad experimentada sin tener que recurrir al consumo de
alcohol y medicacin, para ir reduciendo el uso del ansioltico y a las conductas de evitacin
como meterse en la cama.
En segundo lugar, se realiz con la paciente una agenda de actividades graduadas y
gratificantes, y se valor la eficacia y el disfrute percibidos, junto a un autorregistro diario del
estado de nimo subjetivo y autorregistros de conducta semanales. Estas tcnicas se usaron
con el objetivo de comenzar a aumentar la actividad para aumentar el estado de nimo, las
conductas de autorrefuerzo y para disminuir las conductas de evitacin e iniciar la
psicoeducacin sobre los aspectos cognitivos implicados. Se reforz en esta etapa cada cambio
e iniciativa de la paciente para favorecer la motivacin. Esta intervencin facilit el
mantenimiento de un estado de nimo y unos niveles de ansiedad aceptables para la paciente,
lo que propici que se acordara ampliar el trabajo cognitivo sobre los esquemas nucleares.
Estudio de los objetivos teraputicos
Las conductas objeto de intervencin para la eliminacin y reduccin de las conductas
relacionadas con el uso de frmacos se centraron en sustituirlas progresivamente por otras
conductas alternativas de afrontamiento como la relajacin. Tambin fue importante para
reducir estas conductas contribuir a fomentar sensacin de manejo en la paciente mediante
psicoeducacin sobre la ansiedad, la tristeza y sus implicaciones.
Las conductas objeto de intervencin para disminuir las conductas de tipo evitativoy las
conductas de control mediante comprobacin, consistieron en proponer actividades
alternativas. La mayora de estas actividades resultaron de la realizacin de las conductas
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objeto en el mbito del tratamiento conductual al planificar progresivamente actividades


graduadas y gratificantes. En este mbito tambin fue importantela exposicin con prevencin
de respuesta y el conocimiento del funcionamiento de la sintomatologa ansiosa, as como el
uso del cuestionamiento de la valoracin de preocuparse mediante el uso de tcnicas
cognitivas como atribucin de porcentajes o pruebas de realidad.
El aumento de las conductas de autocuidado se consigui realizando conductas pequeas
progresivas como darse el tinte. En las de autorrefuerzo se trabaj con las tcnicas cognitivas
de pruebas de realidad y con los autorregistros obtenidos. La mejora de estos dos mbitos
contribuy al aumento de las interacciones sociales y facilit la expresin emocional.
Seleccin de los tratamientos ms adecuados
Se seleccion el tratamiento cognitivo-conductual tanto para la depresin como para la
ansiedad por su eficacia empricamente comprobada siguiendo los indicativos de los
tratamientos eficaces en el mbito adulto segnPrez lvarez y Garca Montes (2003) y
Capafns y Alarcn (2003). El tratamiento se aplic siguiendo las directrices de los manuales
de Beck (2005) y Clark y Beck (2012) para la depresin y para la ansiedad generalizada,
respectivamente.
Adems, este tipo de tratamiento fue seleccionado por considerarse una terapia relativamente
breve, lo que incida en el menor coste econmico, beneficioso dada la situacin de la
paciente. El entrenamiento en respiracin diafragmtica y en relajacin muscular progresiva
(RMP) segn la adaptacin de Labrador, De La Puente y Crespo (2006), se seleccionaron por el
mejor conocimiento de las tcnicas. Se trabaj individualmente con la paciente por decisin
suya.
Seleccin y aplicacin de las tcnicas de evaluacin y anlisis de los resultados obtenidos
Las pruebas seleccionadas para la evaluacin se correspondieron con las pruebas de protocolo
del SPA. No obstante, estas pruebas se adaptaron a las caractersticas de la paciente y a su
problema. Al inicio de terapia las pruebas aplicadas y los resultados obtenidos fueron:
BDI de Beck (elaborado por Comeche, Diaz y Vallejo, 1995, para su utilizacin en el SPA
de la UNED). Se obtuvo una puntuacin de 14, que indicaba sintomatologa depresiva leve.
STAI, Spielbreg, Gorsuch y Lushene (2002).La puntuacin percentil fue 60 en Ansiedad
Estado (A-E), lo que expresaba tendencia moderada a experimentar sentimientos de tensin y
aprensin en determinadas situaciones. La puntuacin percentil fue 90 en Ansiedad Rasgo (AR), lo que indicaba una tendencia muy alta a interpretar el mundo de forma amenazante.
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SCL-90R, Derogatis (2008). Las puntuaciones obtenidas en percentiles (PC) en la escala


de poblacin clnica se pueden observar en la Tabla 1. Las puntuaciones significativas se
obtuvieron en las escalas de OBS (PC= 75), existencia de pensamientos desagradables y
difciles de eliminar, as como fenmenos cognitivos obsesivos. En ANS (PC=70), presencia de
manifestaciones clnicas de ansiedad, tanto fsica como cognitiva y en PSI (PC= 80), existencia
de sentimientos de alienacin y desconfianza. Esta ltima puntuacin resultaba coherente con
la importancia que le daba la paciente a los motivos de la ruptura de su ltima relacin
sentimental, sin perder el juiciode realidad ni como idea perteneciente a un delirio.
SOM

OBS

INT

DEP

ANS

HOS

FOB

PAR

PSI

GSI

PST

PSDI

30

75

10

45

70

20

45

45

80

40

30

60

Tabla 1. Puntuaciones en PC obtenidas en el SCL-90R

Aplicacin de los tratamientos


La intervencin dur 32 sesiones. Las primeras 6 sesiones fueron de evaluacin con aplicacin
de los instrumentos mencionados y recogida de primeros autorregistros. Se realiz una amplia
exploracin de los sntomas objetivo para hacer un correcto diagnstico diferencial dado el
embotamiento y la lentitud cognitiva iniciales.
De las sesiones 6 a la 18 se llevaron a acabo, especialmente en las primeras sesiones, las
tcnicas conductuales, con planificacin de agenda de actividades, establecimiento de
actividades graduadas y gratificantes con valoracin de eficacia y disfrute. Tambin se
realizaron los registros del estado de nimo. Se entren respiracin diafragmtica (sesin 7),
higiene del sueo (sesin 8) y RMP (sesiones 9, 10, 11). Se explic la hiptesis cognitiva, tanto
en el mbito de la depresin como en el de la ansiedad en los tres niveles de respuesta, y se
inici la identificacin de los pensamientos distorsionados y el cuestionamiento de los mismos,
gracias a los autorregistros semanales, as como se realizaron las primeras aproximaciones
para valorar la utilidad de las preocupaciones. En la sesin 13 se le da la lectura Luchar contra
la depresin de Beck (1997) para facilitar la comprensin de los conceptos vistos en sesin.
Hasta la sesin 18 se trabaj reforzando las mejoras a travs de los conceptos de locus de
control y atribucin, as como se realiz psicoeducacin sobre los cambios emocionales.
En la sesin 18, a mediados de julio 2013, se hizo un retest de BDI. Se obtuvo una puntuacin
de 3, indicaba inexistencia de sintomatologa depresiva. Este resultado confirmaba las mejoras
subjetivas y observadas. En este momento no exista uso del alcohol combinado con frmacos,

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ni uso de estos como amuletos, tampoco haba casi consumo del ansioltico porque la paciente
ya consideraba tener un mejor manejo y una menor experimentacin de ansiedad. Haba
aumento de la participacin en actividades y aumento de la valoracin subjetiva del estado de
nimo. En las ltimas sesiones antes de verano se hizo prevencin de recadas y se recomend
la lectura Usted puede ser feliz, Ellis (2000).
Se retom la terapia a mediados de septiembre con mantenimiento de mejoras. En estas
fechas existi una primera bajada por el MAP de Escitalopram a 10mg (0-0-1). Se realiz un
retest de STAI, siendo las puntuaciones obtenidas A/E= 65 y A/R=65. Por lo tanto, de la sesin
19 a la 30, se focaliz la intervencin en el trabajo cognitivo con el objetivo de disminuir la
intensidad de los pensamientos asociados a la triada cognitiva, con especial atencin a los
esquemas de autoexigencia, de control y a las rumiaciones obsesivas de obligacin. Se
intervino en la valoracin de la preocupacin como mtodo efectivo de control con
identificacin y reestructuracin de ideas irracionales. Cada vez ms se proponan ms tareas
para casa, con objetivo de favorecer la desconfirmacin de expectativas negativas sobre s
misma y sobre el futuro.
En la sesin 21 hubo una nueva disminucin de medicacin por el MAP, a Escitalopram 5mg
(0-0-1). En la sesin 25 se distanciaron las sesiones cada 2 semanas a pesar del fallecimiento de
una amiga de la paciente en esta poca. Tras esta prdida no hay recada, elaborndose el
duelo de forma muy adaptativa. En estas sesiones se incidi a travs del dilogo socrtico en la
identificacin y en el cuestionamiento de los pensamientos tengo que y de otros que le
provocaban sentimiento de culpabilidad.
En la sesin 26 a mediados de diciembre de 2013 re realiz un nuevo restes de BDI, en el que
se obtuvo una puntuacin de 4, inexistencia de sintomatologa depresiva. En la sesin 27 se
espaciaron las sesiones cada tres semanas aproximadamente y se produjo otra bajada de
medicacin, Escitalopram 5mg (das alternos). En estas sesiones se depuraron los esquemas
nucleares de perfeccionismo y autoexigencia a travs de ejercicios que fomentaban la
autoatribucin interna de los logros y la bsqueda de explicaciones alternativas con ejercicios
como balanza de cosas conseguidas y la voz positiva y negativa.
Finalmente, se dedicaron las ltimas dos sesiones en abril de 2014 a cerrar la terapia mediante
prevencin de recadas y autoatribucin del cambio con apoyo de las grficas de evolucin
(Grficas 1, 2, 3 y 4). En la ltima sesin se confirm la retirada total del antidepresivo y se
realizaron retest de los cuestionarios, obteniendo puntuaciones en BDI de 2 y en STAI de

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A/E=15 y A/R= 30, que confirmaban la ausencia de sintomatologa.


Evaluacin de la eficacia y/o efectividad de los tratamientos
Se eligieron como criterios objetivos de cambio y por tanto, de efectividad, las diferentes
puntuaciones obtenidas en las administraciones de BDI (Grfica 1) y de STAI (Grfica 2),
tomando como lnea base las primeras puntuaciones, as como la disminucin de medicacin
pautada por el MAP (Grfica 3).

Grfica 1. Puntuaciones obtenidas en las administraciones del BDI. El eje de ordenadas representa
puntuaciones directas obtenidas en la prueba y el eje de ordenadas las diferentes mediciones en sus
fechas.
15
10
BDI

5
0
1 (03/13)

2 (07/13)

3 (12/13)

4 (04/14)

Grfica 2. Puntuaciones obtenidas en las administraciones del STAI. El eje de ordenadas representa las
puntuaciones en percentiles y el eje de abscisas las diferentes mediciones en sus fechas.
100
80
60

A-E
A-R

40
20
0
1 (03/13) 2 (10/13) 3 (04/14)

Grfica 3. Bajadas de medicacin pautada por el MAP. El eje de ordenadas representa los mg de
antidepresivo y el eje de abscisas las diferentes bajadas y sus fechas.
20
15
10

Antidepresivo

5
0
1 (02/13) 2 (09/13) 3 (11/13) 4 (02/14) 5 (04/14)

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Se tuvieron en cuenta como indicadores indirectos de mejora las evaluaciones subjetivas de


nimo y ansiedad valoradas por la paciente (Grfica 4).

10
8
6
4
2
0

Estado de nimo

14/04/2014

31/03/2014

17/03/2014

03/03/2014

17/02/2014

03/02/2014

20/01/2014

06/01/2014

23/12/2013

09/12/2013

25/11/2013

11/11/2013

28/10/2013

14/10/2013

30/09/2013

16/09/2013

Ansiedad

Grfica 4. Medidas subjetivas de estado de nimo percibido. El eje de ordenadas representa


puntuacin directa de 0 a 10 y el eje de abscisas las diferentes valoraciones temporales.

Seguimiento
Se realiz una llamada de seguimiento al mes de finalizar la terapia. La paciente manifest el
mantenimiento de las mejoras en todos los niveles.
Observaciones
Se considera que en este caso se estableci una buena relacin teraputica desde el inicio
gracias al respeto del ritmo de la paciente. Esto facilit la implicacin en la intervencin y
gener una buena adherencia al tratamiento, con pocas cancelaciones de sesiones, con alta
tasa de cumplimiento de las pautas establecidas y con realizacin habitual de las tareas para
casa.

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Bibliografa
Beck, A.T. (1997). Luchar contra la depresin. Traducido al castellano por Arruabarrena, J.
Recuperado el 17 de enero de 2013 de
http://www.psikologo.biz/gaztelania/04_ayuda/04_ayuda_03_beck.pdf
Beck, A.T., Rush, A. J., Shaw, B. F. y Emery, G. (2005).Terapia cognitiva de la depresin. Bilbao:
Descle de Brouwer.
Capafns, A. y Alarcn, A. (2003). Gua de tratamientos psicolgicos eficaces para el trastorno
de ansiedad generalizada.. En M. Prez lvarez, J.R. Fernndez Hermida, C. Fernndez
Rodrguez y I. Amigo Vzquez (coord.), Gua de tratamientos eficaces en el mbito adulto.
Volumen I.(pp. 224-233). Madrid: Pirmide.
Clark, D.A y Beck, A.T. (2012). Terapia cognitiva para trastornos de ansiedad. Bilbao: Descle
de Brouwer.
Comeche, M. I., Daz, M. I. y Vallejo, M. A. (1995).Cuestionarios, inventarios y escalas.
Ansiedad, depresin y habilidades sociales. Madrid: Fundacin Universidad-Empresa; y
elaborado por M. I. Comeche para su utilizacin en el SPA de la UNED.
Derogatis, L.R. (2008). SCL-90R.Cuestionario de 90 sntomas. Madrid: TEA.
Ellis, A. (2000). Usted puede ser feliz. Barcelona: Paids.
Labrador J.F, De La Puente, M.L. y Crespo, M. (2006). Tcnicas de control de la activacin:
relajacin y respiracin. En J.F. Labrador, J.A. Cruzado y M. Muoz (Eds.) Manual de tcnicas de
modificacin y terapia de conducta. (pp. 367-395). Madrid: Pirmide.
Prez lvarez, M. y Garca Montes, J.M. (2003). Gua de tratamientos psicolgicos eficaces
para la depresin. En M. Prez lvarez, J.R. Fernndez Hermida, C. Fernndez Rodrguez y I.
Amigo Vzquez (coord.), Gua de tratamientos eficaces en el mbito adulto. Volumen I. (pp.
161-194). Madrid: Pirmide.
Spielberger, C.D., Gorsuch, R.L., y Lushene, R.E. (2002).STAI.Cuestionario de Ansiedad
Estado/Rasgo. Madrid: TEA.

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IMPLICACIONES DEL TRAUMA: TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL EN UN CASO


DE TEPT
Lidia Pardo-Alba* y Beatriz Martnez-Lpez
*Servicio de Psicologa Aplicada. Centro asociado UNED Guadalajara

Resumen
En este trabajo se presenta un estudio de caso (segn la clasificacin propuesta por Montero y
Len, 2002, citado en Buela-Casal y Sierra, 2002) de una mujer de 27 aos, soltera y originaria
de Mxico, que acude a consulta para superar la muerte de su madre, violada y asesinada en
2010 a manos de su padrastro. Posible influencia de antecedentes contextuales y personales
en el afrontamiento de dicho suceso, desde el cual la paciente experimenta sintomatologa
postraumtica que se agrava desde que en 2011se traslada a Espaa para convivir con su
actual pareja. Se confirma sintomatologa ansioso-depresiva (con tendencia a la magnificacin)
a travs de BDI, STAI, LSB-50 y MCMI-III. Cumple sntomas de Estrs Postraumtico segn EGEP
y se descarta presencia significativa de sntomas disociativos segn D.E.S. Dada su eficacia
empricamente probada (Prez, Fernndez, Fernndez y Amigo, 2010), en el tratamiento se
sigui una orientacin cognitivo-conductual, tomando como referencia el modelo de Clark y
Beck (2012) para el Trastorno por Estrs Postraumtico (TEPT). Con el objetivo de lograr
mejora en los tres niveles de respuesta, se planifica un tratamiento dividido en tres fases:
psicoeducacin, reestructuracin cognitiva y exposicin.A pesar de la reactividad mostrada por
la paciente a lo largo de todo el proceso teraputico, su evolucin es positiva. Sin embargo, en
la sesin 19 sta da por finalizado de forma voluntaria el tratamiento. Tras seguimiento va
electrnica se constata mantenimiento de logros y voluntariedad por continuar, de momento
de manera individual a travs de los recursos adquiridos, el trabajo personal.
Palabras clave: Experimento de caso nico. Trastorno por Estrs Postraumtico. Terapia
cognitivo-conductual
-------------------------------------------------------------------------------------------------SPA. Centro asociado UNED Guadalajara. C/ Atienza, 4. 19003 Gudalajara (Espaa)
E-mail: lidia.pardo.alba@gmail.com

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Introduccin
Siguiendo las directrices formales propuestas por Buela-Casal y Sierra (2002) y Virus-Ortega y
Moreno-Rodrguez (2008), se presenta un estudio de caso con el objetivo principal de acercar
la prctica psicolgica clnica a su vertiente terica, ambas necesarias y complementarias en el
desarrollo de este campo de estudio (Buela-Casal y Sierra, 2002).
Las razones de la eleccin de este caso en concreto son, en primer lugar, la manifestacin
sintomtica de la paciente, que como veremos ms adelante es muy representativa del
Trastorno por Estrs postraumtico segn criterios DSM-IV-TR (APA, 2005). La segunda razn
se refiere a la presencia de ciertos factores de vulnerabilidad previos que, si bien Clark y Beck
(2012) afirman ser predictores ms dbiles de riesgo al trauma en comparacin con aquellos
peritraumticos y postraumticos, parecen estar influyendo significativamente en el
afrontamiento del suceso traumtico por parte de la paciente.
Identificacin del paciente
La paciente que acude a consulta es una mujer soltera de 27 aos originaria de Mxico, que
convive en la residencia familiar de su pareja desde que hace dos aos decidiese trasladarse a
Espaa. Mantiene una relacin sentimental desde hace dos aos y medio con una mujer de 23
aos, a quien conoci a travs de internet cuando todava habitaba en Mxico. En su pas dej
a su familia biolgica, entre ellos su hermanastro (fruto de la relacin de su madre con su
padrastro) y algunos tos con los que mantena buena relacin.
Licenciada en Ciencias de la Educacin en Mxico, actualmente estudia el grado en Psicologa.
Aunque su nivel sociocultural es medio, la falta de un trabajo estable y cualificado en Espaa la
sita en un nivel econmico medio-bajo.
No refiere antecedentes psicopatolgicos familiares o personales ni tratamientos
psicofarmacolgicos previos. Informa de terapia psicolgica durante 2 meses en el momento
inmediatamente posterior a la prdida de su madre.
Anlisis del motivo de consulta
La paciente demanda tratamiento psicolgico por los problemas que presenta desde que en
2010, tal y como refiere, su madre fue violada y asesinada a manos de su padrastro, hasta
ahora desaparecido. Ms en concreto, por el hecho de haber descubierto el cuerpo sin vida de
su madre en la casa en la que convivan: Quiero superar la rabia y el miedo que a veces tengo.
Me gustara aceptar o superar lo de mi madre. Ahora anticipo el miedo, ansiedad o tristeza
ante el hecho de volver a Mxico.

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Desde este suceso la paciente experimenta intrusiones de reexperimentacin, pesadillas


frecuentes y muy vvidas, sentimientos de tristeza, miedo, irritabilidad, ansiedad, culpa y
soledad, respuestas condicionadas de aversin, hipervigilancia, disminucin del inters hacia
actividades gratificantes y dificultad para concentrarse. Toda esta sintomatologa se agrava
desde que en 2011 abandona trabajo, familia y amistades en Mxico para trasladarse a
Espaa, al tiempo que surgen problemas de adaptacin y retraimiento social.
Es a finales de 2013 cuando solicita tratamiento psicolgico porque, a pesar del tiempo
transcurrido, la paciente siente que no es capaz de afrontar por s misma esta situacin.
Historia del problema
Con anterioridad al suceso traumtico la paciente viva en Mxico con su hermanastro (cuatro
aos menor que ella), su madre y su padrastro. Estos ltimos mantenan una relacin
sentimental desde que la paciente tena dos aos. Su padre biolgico, con el que ha tenido
contacto puntualmente a partir de los 18 aos, abandon a su madre cuando la paciente
todava no haba nacido.
La paciente informa de una relacin materno-filial basada en la comunicacin y la confianza,
caracterizada por un apego muy fuerte, lo que la llevaba a experimentar ansiedad durante su
infancia cuando tena que alejarse de su madre durante perodos relativamente cortos de
tiempo. Define a su progenitora como una persona estricta y muy sobreprotectora con ella, un
aspecto que valora de forma negativa porque hace la separacin ms difcil. Durante su
infancia y adolescencia refiere pesadillas de contenido persecutorio o relacionado con
muertes, as como preocupacin por su bienestar acompaado de lloros frecuentes.
Por otro lado, la paciente refiere una relacin ms mala que buena con su padrastro, al que
define como una persona agresiva, imprevisible y con baja tolerancia a la frustracin. Su
educacin, basada en el miedo, pareca estar acompaada frecuentemente de gritos, castigo
fsico y discusiones, por lo que mantena una actitud distante hacia l. La paciente califica su
ambiente familiar de represor y no siente haber sido una hija para su padrastro, ya que,
aunque no posee recuerdos explcitos de ello, intua intenciones morbosas hacia ella como
ser observada en la ducha o mientras se cambiaba de ropa.
La primera relacin sentimental seria a la que hace referencia la paciente fue con una persona
de gnero masculino y se prolong desde los 18 hasta los 25 aos, coincidiendo con el inicio de
su relacin actual de pareja con una persona de gnero femenino. En ambos casos define a sus
parejas como personas protectoras. Actualmente afirma que no se sentira completa con un
chico.
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La paciente relata asimismo varios sucesos relacionados con abusos sexuales (ms
concretamente tocamientos) por parte de familiares cercanos a los que vea ocasionalmente a
lo largo de su infancia y adolescencia, as como por parte de un formador que diriga un curso
al que asisti poco despus de perder a su madre.
Sin restar importancia a todos estos factores etiolgicos, parece claro por el discurso de la
paciente que el origen de la mayor parte de la problemtica actual est relacionado con el
suceso traumtico vivido en 2010, y ms concretamente con el hecho de haber descubierto el
cuerpo sin vida de su madre, violada y asesinada por su padrastro.
El agravamiento de la sintomatologa coincide, por un lado, con el abandono de un trabajo
gratificante que la paciente desempeaba en Mxico para trasladarse a Espaa; por otro lado,
con el choque cultural que refiere le produjo su traslado, y que le ocasion problemas de
adaptacin y retraimiento social. Una vez en Espaa, la paciente informa ver acrecentado su
malestar ante el hecho de convivir con una familia hasta entonces desconocida en la que
apenas existe comunicacin y donde predominan las crticas y los gritos, adems de la lejana
de su familia biolgica y la restriccin del apoyo social en el pas de acogida.
Anlisis y descripcin de las conductas problema
El asesinato de la madre de la paciente, tanto por el hecho de implicar la muerte de un ser
querido como por la afectacin emocional que tuvo para ella, parece ser el suceso que ha
desencadenado gran parte de su sintomatologa actual, a saber:
-

Respuestas condicionadas de aversin hacia estmulos y situaciones concretas


relacionadas con el suceso, lo que ha dado lugar a:
o

Relaciones sexuales problemticas con su pareja, que son evitadas o


permitidas tras convencerse de que es una mujer y no puede hacerla
dao.

Evitar visualizar material violento o sexual de tipo agresivo.

Respuestas anticipatorias de miedo y ansiedad ante la idea de volver a su


casa de Mxico, lo que la ha llevado, de momento, a evitar ese viaje.

Mostrarse hipervigilante cuando camina de noche por la calle, cuando se


cruza con gente desconocida que intuye puede hacerla dao o cuando se
queda sola en casa. Si esto sucede, se aleja de los extraos o les vigila, y en
casa tiende a cerrar puertas y ventanas, lo que disminuye su miedo y
ansiedad.

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Pesadillas frecuentes y muy vvidas en las que es buscada o abusada sexualmente


por su padrastro, o giran de manera general en torno a la muerte o persecuciones.
Estas pesadillas ocasionan una gran activacin nocturna y despertares, lo que hace
que la paciente se encuentre cansada y somnolienta por el da.

Pensamientos intrusivos en torno a la muerte de su madre, su situacin actual y su


vida anterior. Ms concretamente: recuerdos de la situacin traumtica, as como
la manera en que poda haberla evitado; preocupacin por el bienestar de su
familia; valorar las razones del comportamiento de su padrastro; recuerdos de
buenos momentos vividos con l; preguntarse si ahora ser consciente de lo que
hizo y si estar arrepentido, o qu estar haciendo; recordar momentos vividos
con su madre; etc. Dado que estas intrusiones le producen altos niveles de
ansiedad, los evita durmiendo o distrayndose con otras actividades.

Sentimientos de tristeza, rabia, odio, culpa, miedo, ansiedad, soledad e


irritabilidad.

Dificultad para mantener la atencin en las tareas que realiza.

Disminucin del inters por actividades gratificantes o establecer nuevas y


profundas relaciones sociales.

Sentimientos de desesperanza con respecto al futuro.

A todo ello se suma el hecho de no tener trabajo y vivir en un lugar que no considera su hogar,
en un ambiente familiar conflictivo y en el que tiene que ocultar su estado emocional porque
no conocen las verdaderas circunstancias de la muerte de su madre.
En conjunto, todos estos factores estn imposibilitando a la paciente realizar una vida
funcional en Espaa, as como mantener unos niveles atencionales adecuados para el
desempeo de las tareas diarias (entre ellas el estudio).
Segn lo expuesto, las conductas a eliminar son aquellas destinadas a evitar los estmulos
condicionados aversivos y los pensamientos intrusivos en relacin al trauma; conductas que,
aunque a corto plazo se ven reforzadas por la reduccin de la ansiedad, a largo plazo
fortalecen la connotacin amenazante de estmulos y pensamientos y restringen cada vez ms
la vida de la paciente. Por otra parte se pretende disminuir la actitud hipervigilante, as como
la frecuencia e intensidad de las intrusiones de reexperimentacin, las pesadillas y la
frecuencia e intensidad de los sentimientos con tono hednico negativo. En tercer lugar, se
cree conveniente incrementar la variedad emocional positiva, as como la capacidad de

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concentracin y el inters por realizar actividades gratificantes y establecer nuevas relaciones


sociales.
Establecimiento de las metas del tratamiento
Terapeuta y paciente acordaron establecer las siguientes metas clnicamente relevantes para
el caso, apoyndose en Clark y Beck (2012):
-

Conocer los aspectos ms relevantes del TEPT y del modelo cognitivo.

Fomentar un afrontamiento ms adaptativo y funcional hacia las intrusiones de


reexperimentacin del traumay los estmulos condicionados aversivos, alternativo
a las estrategias de evitacin y de control utilizadas en la actualidad.

Modificar las creencias disfuncionales acerca del suceso traumtico en relacin a s


mismo, los dems, el mundo y el futuro. Creencias que se apoyan en la activacin
de los esquemas maladaptativos nucleares del TEPT.

Reducir la ansiedad en las situaciones que evocan los sntomas de


reexperimentacin.

Reducir la frecuencia e intensidad de pensamientos intrusivos acerca del trauma y


el trastorno.

Construir un recuerdo ms elaborado, organizado, coherente y contextualizado del


trauma.

Estudio de los objetivos teraputicos


El primer bloque de conductas objeto de intervencin se compone de aquellas estrategias de
evitacin cognitiva, conductual o experiencial, as como los esfuerzos de control puestos en
marcha por la paciente, entre los que destacan la supresin del pensamiento, las rumiaciones
o posibles procesos disociativos. El objetivo es eliminar dichas conductas, sustituyndolas por
un afrontamiento mucho ms adaptativo de los pensamientos de reexperimentacin y los
estmulos condicionados aversivos, como por ejemplo la aceptacin de los pensamientos y de
las emociones indeseadas, que podra ser fomentado a travs de psicoeducacin acerca de las
consecuencias a corto y largo plazo de sendos estilos de afrontamiento.
El segundo bloque de conductas objeto de intervencin se compone de aquellas susceptibles
de ser reducidas, tales como las implicadas en el incremento de la activacin de la paciente:
hipervigilancia, dificultad para conciliar o mantener el sueo e irritabilidad o ataques de ira
(relativamente frecuentes con su actual pareja). Todas ellas pueden ser trabajadas a travs del
entrenamiento en relajacin, respiracin diafragmtica y autoinstrucciones propuesto por
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Labrador, Cruzado y Muoz (2006). Formaran tambin parte de este bloque las pesadillas y los
recuerdos intrusivos acerca del suceso traumtico, as como los sentimientos de malestar
asociados a stos y a los estmulos condicionados. Estos ltimos pueden ser tratados a travs
de la exposicin en imaginacin e in vivo siguiendo a Labrador et al., (2006) con el objetivo de
debilitar la interpretacin negativa que la paciente asigna a recuerdos y estmulos. Por su
parte, los propios recuerdos pueden ser trabajados a travs de su expresin y cuestionamiento
mediante reestructuracin cognitiva.
El tercer bloque de conductas objeto de intervencin cuenta con aquellos aspectos que
pretenden ser incrementados en terapia, tales como la emocionalidad positiva, la capacidad de
concentracin, y el inters por realizar actividades gratificantes y establecer nuevas redes de
apoyo social. La aceptacin de los pensamientos y las emociones indeseadas (una de las
tcnicas ya mencionadas) podra mejorar la capacidad de concentracin de la paciente. En
cuanto al resto de aspectos mencionados en este bloque pueden ser propiciados a travs de
una agenda de actividades graduadas y gratificantes con registros de esfuerzo y satisfaccin.
Seleccin de los tratamientos ms adecuados
De acuerdo a Prez et al. (2010), la terapia de exposicin y la terapia cognitiva son los
tratamientos mejor establecidos en trminos de eficacia para el abordaje teraputico del TEPT,
seguido por el manejo de la ansiedad. De acuerdo con lo expuesto, y siguiendo el modelo
explicativo elaborado por Clark y Beck (2012) para el TEPT, el tratamiento qued
confeccionado de la siguiente manera:
1.

Psicoeducacin en TEPT y modelo cognitivo.

2. Terapia cognitiva (principalmente reestructuracin cognitiva)


3. Terapia de exposicin (en imaginacin e in vivo).
Los aspectos secundarios pero complementarios a los anteriores son:
-

Actitud de aceptacin ante los pensamientos y emociones indeseadas, con


posibilidad de utilizar la escritura libre durante un tiempo predeterminado al da.

Entrenamiento en relajacin y respiracin diafragmtica.

Autoinstrucciones.

Agenda de actividades graduadas y gratificantes.

Otras razones por las que se decidi seleccionar una terapia cognitivo-conductual para este
caso fue el mayor conocimiento por parte de las terapeutas implicadas y la limitacin temporal
que esta orientacin aporta, lo que implica reduccin de costes para una paciente con un nivel

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econmico medio-bajo. La terapia fue individual de acuerdo a la decisin tomada entre


terapeuta y paciente.
Seleccin y aplicacin de las tcnicas de evaluacin y anlisis de los resultados obtenidos en
esta fase
De acuerdo con el protocolo que sigue el Servicio de Psicologa Aplicada en la aplicacin de
instrumentos de evaluacin, y teniendo en cuenta adems las caractersticas que presenta esta
paciente en particular, las pruebas aplicadas y los resultados fueron los siguientes:
Beck Depression Inventory (BDI), Aaron T. Beck (1961). Elaborado por M. I. Comeche
para su utilizacin en el SPA de la UNED: la puntuacin de 27 es indicativa de un nivel de
depresin moderada.
State-Trait Anxiety Inventory (STAI), C. D. Spielberg (2008). Adaptacin de TEA
Ediciones: las puntuaciones centiles de 97 y 95 en ansiedad estado y rasgo respectivamente
reflejan niveles muy elevados de ansiedad tanto enla situacin actual como en relacin a
variables relativamente estables de la persona.
Listado de Sntomas Breve (LSB-50), Luis de Rivera y Manuel R. Abun. (2012). TEA
Ediciones: los percentiles obtenidos encada una de las dimensiones evaluadas de acuerdo al
baremo para poblacin clnica psicopatolgica de mujeres vienen reflejados en la Tabla 1. La
presencia de puntuaciones sistemticamente significativas en prcticamente todas las escalas,
adems del alto nivel de magnificacin revelado por el ndice concreto que lo evala pueden
estar reflejando una percepcin sesgada por parte de la paciente de sus propios sntomas, o
bien una tendencia consciente o inconsciente por ser considerada por s misma o los dems
como una persona con un gran malestar psicolgico.

Min

Mag

Pr

Hp

Ob

An

Hs

Sm

De

Su

Su-a

IRPsi

Glob

Num

Int

90

90

90

95

90

95

90

90

65

90

90

96

96

90

Tabla 1. Puntuaciones en percentiles obtenidas en el LSB-50.

Evaluacin Global del Estrs Postraumtico (EGEP), Mara Crespo Lpez y M Mar
Gmez Gutirrez. (2012). TEA Ediciones: de acuerdo con las puntuaciones centiles obtenidas
en cada una de las dimensiones evaluadas (ver Tabla 2), queda confirmado el diagnstico de
TEPT segn criterios DSM-IV-TR.
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Total

SCS

Total+SCS

55

85

60

70

85

80

50

Tabla 2. Puntuaciones centiles obtenidas en el EGEP

D.E.S. Eve Bernstein Carlson, Ph. D. y Frank Putman, M. D.: la puntuacin directa de
11,78 refleja una presencia de sntomas disociativos que, sin embargo, no llega a ser
significativa. Presencia de sntomas en las escalas de disociacin y amnesia, pero no en
despersonalizacin.
Inventario Clnico Multiaxial de Millon-III (MCMI-III). Theodore Millon. Adaptacin
espaola de TEA Ediciones (2006): las puntuaciones ms elevadas de esta prueba se obtienen
en trastorno de ansiedad, trastorno distmico y depresin mayor. Todas ellas reflejan aspectos
relacionados con la problemtica de la paciente, por lo que se descartan otros posibles
trastornos concomitantes.
Aplicacin de los tratamientos
La intervencin dur 19 sesiones de 50 minutos de duracin. La evaluacin, compuesta de una
entrevista semiestructurada, lnea de vida, autorregistros y pruebas objetivas ocup las cinco
primeras sesiones. Tras la sexta sesin, dedicada a la devolucin, se comenz con la fase de
psicoeducacin, que fue realizada satisfactoriamente en las sesiones 7 y 8. A partir de ese
momento, se comenz con la fase de terapia cognitiva, en la que se intercal la
reestructuracin cognitiva con el entrenamiento en respiracin diafragmtica, la escritura libre
y las autoinstrucciones, que fueron puestos en prctica de manera satisfactoria. A partir de la
sesin 12 se comenz con la fase de exposicin paralelamente a la terapia cognitiva y a agenda
de actividades graduadas y gratificantes. Sin embargo, coincidiendo con el trabajo de creencias
cada vez ms nucleares y el paso a la terapia de exposicin, la paciente increment los ya
presentes mecanismos de defensa tanto dentro como fuera de consulta, restringiendo
considerablemente el avance teraputico. Finalmente, en la sesin 19, la paciente decide
abandonar voluntariamente la terapia.

Evaluacin de la eficacia y/o efectividad de los tratamientos


A pesar de conseguir avances en el estado inicial de la paciente, la reactividad surgida durante
el proceso de intervencin y el posterior abandono dificultaron la consecucin de los objetivos
propuestos. Ante casos similares, se recomienda un avance mucho ms pausado de los
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objetivos de tratamiento, respetando los tiempos del paciente y reflexionando con ste acerca
de los aspectos que dificultan su evolucin.

Seguimiento
Tras seguimiento va electrnica se constata mantenimiento de logros y voluntariedad por
continuar, de momento de manera individual a travs de los recursos adquiridos, el trabajo
personal.

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Referencias
Asociacin Americana de Psiquiatra. (2005). Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorder (DSM-IV-TR). Barcelona: MASSON.
Buela-Casal, G. y Sierra, J. C. (2002). Normas para la redaccin de casos clnicos. International
Journal of Clinical and Health Psychology, 2, 525-532.
Clark, D. y Beck, A. T. (2012).Terapia cognitiva para trastornos de ansiedad. Bilbao: Descle de
Brouwer.
Labrador, F. J., Cruzado, J. A., Muoz, M. (2006). Manual de tcnicas de modificacin y terapia
de conducta. Madrid: Pirmide.
Prez, M., Fernndez, J. R., Fernndez, C. y Amigo, I. (2010). Gua de tratamientos psicolgicos
eficaces I. Adultos.Madrid: Pirmide.
Virus-Ortega, J. y Moreno-Rodrguez, R. (2008). Guidelines for clinical case reports in
behavioral clinical. International Journal of Clinical and Health Psychology, 8, 765-777.

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TERAPIA BREVE DE APOYO EN EL MARCO DE LA INTERCONSULTA HOSPITALARIA. A


PROPOSITO DE UN CASO
Marian Alayeto-Gastn* y Naiara Snchez-Lucas**
*

Psicloga Clnica Hospital General San Jorge de Huesca y ** Residente de Psicologa Clnica del
Hospital General San Jorge de Huesca

Resumen
Mujer de 30 aos hospitalizada en unidad de rehabilitacin, a la que hace un par de meses se
le extirpa un tumor cerebral localizado en el lbulo frontal. Ha perdido fuerza en las
extremidades derechas y tiene problemas de motricidad fina en la mano de este lado. El
mdico responsable de su proceso de rehabilitacin solicita interconsulta psiquitrica ya que
presenta un cuadro ansioso-depresivo que est repercutiendo notablemente en dicho
proceso. Desde la unidad de interconsulta y enlace psiquitrica hospitalaria se atiende la
demanda, consultando con el equipo mdico e indagando a travs de la historia mdica acerca
de la enfermedad, evolucin y secuelas. Posteriormente tiene lugar entrevista clnica con la
paciente en la que se exploran aspectos relacionados con su psicobiografa y personalidad,
con la enfermedad actual y hospitalizacin vivencias relacionadas al diagnstico, intervencin
quirrgica, secuelas, expectativas de curacin, conocimiento de la enfermedad y pronstico,
as como las actitudes y estrategias de afrontamiento ante el proceso somtico y estresores
que lo rodean-. Durante las sesiones teraputicas, en el marco de la terapia breve de apoyo,
se trat de identificar las diferentes posturas existenciales de vulnerabilidad frente a la
enfermedad (propuestas por James L. Griffith, Lynne Gaby, 2005), de las cuales se detectaron
las siguientes: confusin,alno haber padecido sntomas previos y por la incertidumbre
pronstica; aislamiento, apenas sale a la calle evitando enfrentarse a las preguntas de
amigos y conocidos; desamparo y desesperacin, sentimientos de indefensin, de falta de
control sobre su existencia, miedo ante las pruebas y recidivas; falta de sentido,
plantendose el para qu esforzarse y; resentimiento,hacia elequipo mdico.
A travs de la intervencin psicolgica la paciente pudo abrir una puerta a posturas
resilientes frente a las posturas de vulnerabilidad que presentaba.
-------------------------------------------------------------------------------------------------Hospital San Jorge de Huesca. C/ Martnez de Velasco, 36. 22004 (Huesca)
ma.alayeto@gmail.com

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Estas fueron: coherencia, comunin, esperanza, agencia, determinacin y gratitud.


Palabras

clave:

Terapia

de

Apoyo,

Interconsulta

Psiquitrica,

Resiliencia,

Vulnerabilidad
Abstract
30 year old woman hospitalized in rehabilitation unit, which a couple of months ago he
removed a brain tumor in the frontal lobe. She has lost strength in the right limbs and has fine
motor problems in hand on this side. Responsible for his rehabilitation doctor asks a liaison
psychiatry due to anxious-depressive symptoms she presents that is impacting greatly in the
process. From the liaison psychiatric unit it attends demand, it consults the medical team and
it searches through medical history about the disease, evolution and aftermath.Then place has
clinical interview with the patient, aspects of their psycho-biography and personality, the
current illness and hospitalization-related experiences in the diagnosis, surgery, consequences,
expectations healing, knowledge of the disease and prognosis are explored, as well as
attitudes and coping strategies and somatic stressors surrounding process. During therapy
sessions, as part of the "brief supportive therapy," it tried to identify the various "existential
postures of vulnerability to disease" (proposed by James L. Griffith, Lynne Gaby, 2005), of
which the following were detected: "confusion", not having had previous symptoms and the
prognostic uncertainty; "Isolation", she doesnt turns on, to avoid facing questions from
friends and acquaintances; "Helplessness and despair", feelings of helplessness, lack of control
over their existence, fear to testing and an illness recurrence; "Meaninglessness", ask himself
the effort utility; "Resentment" toward the medical team. Through psychological intervention
the patient could open the door to "resilient posture" against the positions of vulnerability
presented. These include "coherence", "communion", "hope", "agency", "determination" and
"gratitude."
Key

words:

"Brief

Psychotherapy

at

the

bedside",

Supportive

Psychotherapy,

InterconsultationPsychiatric,Resilience, Vulnerability.
Introduccin
La desmoralizacin, es una de las causas ms frecuentes de interconsulta psiquitrica, con
peticiones del tipo "ruego valoracin y tratamiento de la depresin". La desmoralizacin se
refiere a "los distintos grados de desamparo, desesperanza, confusin e incompetencia
subjetiva" que una persona experimenta cuando siente que no est respondiendo a las

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expectativas, propias o ajenas, de afrontamiento de las adversidades de la vida (Griffith, JL. y


Gaby, L., 2005). La desmoralizacin se combate si se mejoran los estresores fsicos y/o
emocionales y se aumenta la capacidad de recuperacin (resiliencia) del paciente frente al
estrs. La desesperacin o desesperanza predice el fracaso del afrontamiento.
Identificacin del paciente y Anlisis del motivo de la consulta
La paciente es una mujer de 30 aos, con estudios superiores de informtica. Vive con su
pareja y sin hijos, aunque con proyectos de tenerlos antes de que sus problemas de salud le
truncaran los planes. Es la mayor de dos hermanos, y mantiene buena relacin con su familia
de origen, tanto padres como hermano menor. Destaca la intensa actividad que lleva a cabo,
es informtica en unos grandes almacenes, azafata y camarera los fines de semana y
estudiante de francs e ingls en sus ratos libres.
La paciente es derivada por el servicio mdico de neurologa, que solicita interconsulta
psiquitrica, por presentar sintomatologa de tipo ansioso-depresiva, que el equipo considera
repercute y dificulta el proceso de recuperacin. En la demanda refieren valoracin y
tratamiento (si procede) psicolgico. Desde el dispositivo de Salud Mental, le atiende
psicologa, donde advierte sintomatologa afectiva, ansiosa

e intensos sentimientos de

indefensin, desmoralizacin. En el momento de la primera entrevista, la paciente se


encuentra ingresada en el hospital, en proceso rehabilitador, debido a las secuelas fsicas
resultantes de la intervencin quirrgica, a la que se someti haca unos meses para la
extirpacin de un tumor cerebral. Desde que se le detecta el tumor, su vida ha dado un giro,
teniendo que dejar el trabajo y necesitando cuidados que han requerido su vuelta al domicilio
familiar.
Historia del problema y Anlisis y descripcin de las conductas problema:
Haca unos meses la paciente encontrndose en su casa sufre una crisis epilptica, con
convulsiones y prdida de conciencia. Es hospitalizada de urgencias y tras realizarle las pruebas
de neuroimagen pertinentes se localiza un tumor cerebral -astrocitoma en grado II- en el
lbulo frontal, programndose con urgencia intervencin quirrgica para su extirpacin. Tras
la IQ comienza el proceso de rehabilitacin de las secuelas fsicas, que consistan en la prdida
parcial de motricidad fina de una mano y movilidad en la pierna del mismo lado.
Los astrocitomas de grado II son los gliomas de bajo grado ms frecuentes. Afectan sobre todo
a nios y adultos jvenes entre 20 y 40 aos. Aunque habitualmente se describen como

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tumores indolentes o benignos, los AD son en realidad neoplasias malignas que limitan la
tasa de supervivencia a 10 aos a un 17%, siendo la mediana de supervivencia de 4,7 aos. Se
han descrito mltiples variables pronsticas, entre las que destacan la edad y situacin
funcional del paciente, la existencia de dficit neurolgico, el tamao del tumor, y su
localizacin en reas elocuentes. Su sntoma de presentacin ms frecuente son las crisis
epilpticas. Se presentan generalmente como lesiones difusas infiltrativas de localizacin
hemisfrica en sustancia blanca, pero pueden aparecer como lesiones focales circunscritas.
Pueden afectar al crtex adyacente, y aparecen con frecuencia en reas funcionales
secundarias como el rea suplementaria motora y el lbulo de la nsula.
Tras unas semanas ingresada y participando activamente en el proceso de rehabilitacin la
paciente comienza a manifestar que se encuentra muy angustiada, con ganas de llorar,
desmotivacin para hacer frente a las actividades de rehabilitacin.
Establecimiento de las metas del tratamiento y estudio de los objetivos teraputicos
Como objetivos del tratamiento nos proponemos:

En primer lugar posibilitar la expresin y ventilacin de emociones, reprimidas hasta


entonces, a partir de la narracin de su historia.

En segundo lugar facilitar y dar soporte a la emergencia de actitudes resilientes ante


la enfermedad y la vida, que amortigen las posturas existenciales de vulnerabilidad
que la paciente presenta y que son consecuencia directa del particular proceso y
momento vital en el que se encuentra, siguiendo naturalmente como guin las
posturas existenciales de vulnerabilidad y resiliencia descritas por Griffith JL. y Gaby L.
(2005). Coherencia frente a Confusin, Comunin con las personas cercanas
frente a Aislamiento, Esperanza frente a Desesperanza, Agencia personal
frente a Indefensin y Desamparo y Gratitud frente a Resentimiento.

Cuadro 1.-Cuadro resumen de las Posturas existenciales de Vulnerabilidad y Resiliencia


frente a la enfermedad de James L. Griffith, Lynne Gaby, 2005
Posturas existenciales de Vulnerabilidad

Posturas existencialesde Resiliencia

Confusin
Aislamiento
Desesperacin
Desamparo
Falta de sentido
Cobarda

Coherencia
Comunin
Esperanza
Agencia
Determinacin
Valor

Resentimiento

Gratitud

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Seleccin del tratamiento ms adecuado


En la eleccin del tratamiento se tuvieron en cuenta estas caractersticas de la problemtica
adaptativa y caracter existencial del afrontamiento a una enfermedad limitante y
potencialmente mortal como la que presentaba nuestra paciente, as como el especial
contexto -hospitalario- desde donde se iba a llevar a cabo. Con todo se consider que en el
proceso asistencial que nos ocupa y con el fin de acercarnos a los objetivos teraputicos lo
adecuado de una intervencin basada en la Terapia de Apoyo.
La Terapia de Apoyo se basa en una relacin emocional terapeuta-paciente positiva, en la que
el terapeuta desplegara una actitud receptiva de aliento con la finalidad de mitigar o eliminar
emociones normales (angustia, clera, vergenza, culpa) pero que por su frecuencia,
duracin, intensidad o inadecuada descarga puedan conducir a conductas desadaptativas y
cuyo objetivo es fundamentalmente, al alivio sintomtico y la resolucin de problemas
(estresores) actuales. Estimula inespecficamente, adems, la actualizacin de las
potencialidades del paciente. El apoyo es una medida teraputicamente til para tomar
medidas inmediatas para aliviar a un paciente de quien se sabe poco y que sufre de angustia
incontrolable. (Perales, A., 1998).
Algunas de las tcnicas de la Terapia de Apoyo utilizadas en el proceso teraputico fueron
las siguientes:

Establecimiento y afianzamiento de la alianza teraputica

Estimular la verbalizacin de los sentimientos

Sealamiento de la realidad

Alentar el sentimiento de esperanza real

Satisfacer la necesidad de dependencia y combatir el sentimiento de soledad

Alentar la autoafirmacin y agencia que le permitieran sentirse parte activa en su


proceso de rehabilitacin.

Alentar la socializacin y la exteriorizacin de intereses

Tambin se aplicaron algunas tcnicas cognitivo-conductuales, como ensayo de conducta y


reestructuracin cognitiva.
Se consider el uso de distintas habilidades de comunicacin dirigidas a la formacin y
consolidacin de la alianza teraputica, la aceptacin incondicional y la empata, a travs de
escucha activa, y reflejo emptico fundamentalmente.

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Seleccin y aplicacin de las tcnicas de evaluacin y resultados obtenidos en esta fase


En Entrevista Clnica inicial durante la primera sesin, analizamos la demanda revisando los
aspectos psicobiogrficos, psicopatolgicos y de personalidad relevantes para la intervencin.

Como rasgos de personalidad reseables, la paciente se trata de una persona activa,


emprendedora, con rasgos de personalidad ansiosos, con la necesidad de tener las
cosas bajo control y alta valoracin de la seguridad, definindose como una persona
muy racional. Es muy activa y emprendedora, con numerosos retos acadmicos y
profesionales.

En la actualidad, presenta algunos sntomas de ansiedad (dificultades para iniciar y


mantener el sueo, pensamientos rumiativos de lo sucedido y angustia frente al
futuro), irritabilidad marcada y desesperanza.

En Entrevista Clnica a lo largo de ocho sesiones ms se exploraron las posturas existenciales


sobre las que se fueron trabajando en paralelo, tanto de vulnerabilidad al principio, como de
resiliencia ms adelante. Se realiza un anlisis del estado psicolgico de la paciente atendiendo
a las posturas existenciales de vulnerabilidad y resilienciafrente a la enfermedad de Griffith,
JL. y Gaby, L. (2005). Pudo constatarse a lo largo de las sesiones las siguientes posturas
existenciales frente a la enfermedad:

CONFUSIN: El hecho deno haber presentado sntomas previos a la crisis epilptica y


el miedo a un nuevo e inesperado ataque, ser diagnosticada de un tumor cuando
siempre haba sido una persona sana, la propia bsqueda desesperada de informacin
por internet, muchas veces no fiable, confusa y antagnica, el pronstico incierto y no
bueno, preguntndose de forma recurrente cuando tendra lugar el fatal desenlace.

AISLAMIENTO: No quera salir de casa o estar con otras personas que no fuesen los
miembros de su familia. Entre los motivos que esgrime es el cambio importante en su
imagen personal. Los efectos secundarios de la medicacin basada en corticoides
hicieron que ganase peso e hinchazn, pasando a vestirse exclusivamente con chndal,
deja de teirse las canas y le falta pelo. El cuerpo deja de ser para la paciente el
cmodo vehculo para moverse por el mundo (y a cuyo funcionamiento no se presta
atencin). Ahora est demasiado presente.
Otro motivo principal por el que se asla es el temor a enfrentarse a las preguntas de
los vecinos. Tambin es notable el aislamiento emocional, la paciente dice que no
desea cargar con sus problemas a los dems, especialmente a su familia de origen y

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a su pareja.

DESAMPARO y DESESPERACION: Por no poder hacer nada salvo esperar. Priman


sentimientos de incertidumbre, miedo ante las pruebas mdicas de revisin y la
posibilidad de recidivas.Tristeza ante una muerte segura y abandono indeseado de
las expectativas asociadas a su proyecto vital personal.

FALTA DE SENTIDO: Se pregunta constantemente: por qu a m?, sin obtener


respuesta. Piensa, que no lo merece, que la situacin no es justa, que qu sentido
tiene qu pasaba con toda la dedicacin puesta en los estudios y en el ahorro?, si no
iba a formar una familiaya no tendra sentido

RESENTIMIENTO: La paciente manifiesta abierta actitud de resentimientoy


sentimientos ambivalentesante algunas actuaciones del equipo mdico, entre estas,
asegura que me dijeron que no vivira mucho, quejndose de la falta de sensibilidad,
aunque al mismo tiempo y en consonancia con su necesidad de respuestas admita
que prefera conocer la verdad.
Se quejaba amargamente de que la mdico responsable de su proceso de
rehabilitacin le haba comentado que haba llegado al tope y que no iba a
recuperar ms,
Otra de sus manifestaciones de rabia iban dirigidas hacia la mdico de familia mi
mdica de cabecera se ha ido de vacaciones y ni siquiera me ha llamado para ver que
tal estoy.

Aplicacin del tratamiento


Se llev a cabo en 9 sesiones individuales de una hora aproximada de duracin, las dos
primeras sesiones tuvieron lugar en la planta de rehabilitacin neurolgica mientras estaba all
hospitalizada, y las siete restantes, ya de alta hospitalaria, en la consulta de psicologa, donde
la paciente acuda desde su domicilio aprovechando el da asignado para llevar a cabo la
rehabilitacin fsica.
Se fueron poniendo en marcha las distintas tcnicas descritas en apartado anterior de la
siguiente manera:

A travs de la escucha activa, el respeto e incondicionalidad y actitud de empata se


procur el establecimiento y afianzamiento de la alianza teraputica.
Se procur para la paciente una consulta semanal con una persona de confianza
enun lugar seguro , donde poda compartir sus preocupaciones sin sentir que
carga los problemas propios a las personas cercanas.
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Se gui a la paciente en la identificacin, expresin y comprensin del significado


personal de las emociones negativas (rabia, enfado, desesperanza, tristeza y miedo),
y de las emociones positivas en cuanto fueron aflorando (reconocimiento y/o gratitud
por los cuidados y atencin de familiares, amigos y equipo mdico).

A travs de sealamiento de la realidad se ayud a la paciente a ser capaz de poder


tomar una perspectiva ms positiva acerca del tipo y calidad de la atencin mdica
recibida en cada momento u explicaciones alternativas respecto a la curiosidad que los
vecinos y conocidos manifestaban.

Se alent en la posibilidad real de re-construir un proyecto vital distinto y al reajuste


de expectivas.

Se identificaron y alentaron aquellos sentimientos de autoafirmacin y agencia que le


permitieran sentirse parte activa en su proceso de rehabilitacin.

Apoyo en el proceso de re-descubrir la vida con los otros y la re-definicin de sus


intereses personales.

Apoyo en el proceso de enfrentamiento interpersonal, en especial a la dificultad y


temor que le generaba tener que enfrentarse a las preguntas de los conocidos y
vecinos. Para ello se utilizaron tcnicas de corte cognitivo conductual (ensayo de
conducta, reestructuracin cognitiva y juego de roles).

Evaluacin de la eficacia del tratamiento


En el trascurso de las 9 sesiones fueron emergiendo algunas posturas existenciales resilientes,
se trata de las siguientes:

COHERENCIA: Tiene que ver con el proceso de asumir que la aparicin del tumor no
es consecuencia de conductas o actitudes negativas, ni de un estilo de vida
determinado. El ataque epilptico comenz a verlo como una seal que le salv la
vida, al poder ser diagnosticada e intervenida posteriormente. De igual forma las
pruebas mdicas de revisin van siendo mejor aceptadas.
COMUNION:La paciente deja de temer enfrentarse a las preguntas de los vecinos,
siente que tiene ms control y que adems puede contar hasta donde ella quiera. Se
siente liberada por poder hablar con alguien externo, empezando a desear salir
con amigos y hacer algunas visitas a familiares. Tambin comienza a aceptar los kilos
ganados, abandona el chndal por otras prendas, y comienza a plantearse teir sus
canas.

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ESPERANZA y AGENCIA: Ante la negativa a continuar la rehabilitacin en el hospital,


la paciente decide comenzar a hacer rehabilitacin en casa y acudir a un fisioterapeuta
privado una vez a la semana. De este modo se va sintiendo parte activa en su proceso
de recuperacin.

SENTIDO o DETERMINACION: La paciente comenz a preguntarse el por qu siempre


haba necesitado estar tan ocupada en mltiples actividades. Se dio cuenta de que
quiz con esto estaba evitando en realidad enfrentarse a algunas cuestiones temidas.
Se pregunt tambin, con la perspectiva de que quiz no vivira muchos aos, si
realmente le satisfaca aquello a lo que se dedicaba. Comenz a ver oportunidades
diferentes, y la posibilidad de disfrutar de otras cosas para las que nunca dispuso de
tiempo. Se planteara metas ms pequeas y reducira el nivel aspiracin. Comienza a
salir y a emprender actividades que nunca se permiti, como realizar pequeos viajes
los fines de semana y visitar a algunos familiares a los que haca tiempo que no vea.

GRATITUD: La paciente acabar por reconocer agradecida la atencin mdica, la


preocupacin por parte de amigos y familiares, as como el inters de algunos de sus
vecinos cuando dirigan sus preguntas hacia ella.

Por otro lado, la paciente manifiesta menor grado de ansiedad e irritabilidad, as como un
estado anmico ms estable.
En la ltima sesin la paciente dedica la mayor parte en comentar problemas y dificultades
cotidianos ajenos al proceso de enfermedad.
Seguimiento
Tras el alta hospitalaria, la paciente fue remitida al Centro de Salud Mental de referencia para
continuar con el seguimiento, no disponiendo de ms datos de la evolucin a partir de este
momento.
Observaciones
Como es lgico muchas de las demandas de atencin psicolgica en los hospitales tienen que
ver con procesos de adaptacin a una enfermedad fsica, que provoca secuelas o
incapacitaciones de gravedad, con pronsticos inciertos o incluso de muerte cierta a corto
plazo en algunos casos. Los pacientes requieren cambios importantes de re-ajuste de
expectativas y de asuncin de nuevos roles e incluso de la re-construccin de un nuevo
proyecto vital, todo ello en un marco de confusin, prdida de sentido e indefensin y una
amplia gama de emociones negativas que cuesta identificar, expresar, comprender y canalizar;
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planean cuestiones existenciales a las que pocas veces se atiende de forma consciente, quiz
porque los profesionales nos lanzamos a la seguridad de la aplicacin indiscriminada de
tcnicas avaladas por la evidencia cientfica (las cuales podemos considerar herramientas tiles
compatibles con esta propuesta). Se propone un abordaje basado en el apoyo, la
comunicacin y cercana como puntales que permitan al paciente recuperar algunas posturas
existenciales resilientes. Estar atentos a cuando estas surjan ser la tarea principal del
terapeuta, lo cual necesitar de un vnculo teraputico consolidado.

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Bibliografa
Griffith, J.L. y Gaby, L. (2005).Brief psychotherapy at the bedside: countering demoralization
from medical illness. Psychosomatics, 46(2), 109-116.
Neurowikia. (2008). Astrocitoma grado II. Recuperado el 29 de junio de 2014 de

de

http://www.neurowikia.es/content/astrocitoma-difuso-grado-ii
Perales, A. (1998). Terapia de Apoyo. En Perales A (Ed.), Manual de Psiquiatra Humberto
Rotondo (pp.284-293 ). Lima: Universidad de San Marcos

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MATRIX: INTERVENCIN EN UN CASO DE DEPENDENCIA A LA COCANA Y


EMOCIONALIDAD INESTABLE
Mara Dolores Alarcn-Soriano1*, Sergio Snchez-Reales**y Carmen Caballero-Pelez***
*

Centro de Atencin a Drogodependencias (CAD, Servicio Murciano de Salud);


**

***

HGU de Elche, Alicante.


Hospital Morales Meseguer, Murcia.

Resumen
La intervencin Matrix es un tratamiento con eficacia demostrada que incluye un tratamiento
intensivo de 4 meses con asistencia a dos grupos: Habilidades de Recuperacin y Prevencin
de Recadas y seguimiento a un ao en el grupo de Apoyo Social. MC: Mujer de 32 aos que
acude a centro de atencin al drogodependiente por dependencia de cocana. Exploracin:
emocionalidad inestable y alta reactividad en los conflictos interpersonales. Relaciones
conflictivas con su madre. Sentimiento de escasa vala y abandono desde la adolescencia por
enfermedad de su hermana que requiri mucha atencin por parte de sus padres. Relaciones
de pareja caracterizadas por dependencia y sumisin. Diagnstico: Dependencia de cocana,
abuso espordico de alcohol, rasgos de personalidad lmite y dependientes. Evaluacin
psicomtrica: deseo de consumo bajo; nivel de motivacin para el cambio elevado; baja
satisfaccin con su salud fsica, psicolgica, relaciones sociales y entorno; repercusin de la
adiccin en su vida emocional, psicolgica y laboral; ndice de severidad de la adiccin elevado.
Tratamiento: Se incluye en programa grupal matrix durante un ao y permanece en
seguimiento individual un ao ms. Durante el tratamiento intensivo grupal asistencia regular
y apoyo familiar al tratamiento adecuado. Actualmente asiste de manera irregular a sesiones
individuales. Evaluacin post: al finalizar tratamiento intensivo grupal no tiene deseos de
consumo; alta motivacin para mantenerse abstinente; muy satisfecha con su salud fsica,
psicolgica y con las relaciones sociales; no hay repercusiones de la adiccin en su vida.
Evolucin: Un consumo durante el tratamiento intensivo Matrix, relacionado con una discusin
con su madre. Al ao de seguimiento se mantiene abstinente, ha mejorado la adaptacin
sociolaboral y las relaciones familiares pero permanece la conflictividad y la inestabilidad
emocional.
-------------------------------------------------------------------------------------------------1
Centro de Atencin a Drogodependencias, CAD Murcia, Avenida de la Fama s/n.
Complejo Hospital General U. Reina Sofa, 30003 Murcia. E-mail: m.dolores_alarcon@hotmail.com

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Observaciones: Dada la alta reactividad emocional se aconseja continuar tratamiento con foco
a habilidades de manejo emocional ante situaciones de frustracin y conflictiva interpersonal.
Palabras clave: Modelo MATRIX, Trastorno por dependencia a la cocana, Tratamiento
dependencia a la cocana, Trastorno de emocionalidad inestable, Trastorno Lmite de
Personalidad.
Abstract
The Matrix intervention is a proven treatment that includes a 4-month intensive treatment
with assistance to two groups: Recovery Skills and Relapse Prevention and one year follow up
in the group Social Support. MC: 32 Woman who came to support center for receive treatment
for cocaine dependence disorder. Exploration: unstable emotionality and high reactivity in
interpersonal conflicts. Conflictual relationship with his mother.Feelings oflow value and
abandonment since adolescence due to illness of her sister, who took a lot of attention from
their parents. Relationships characterized by dependence and submission. Diagnosis: Cocaine
Dependence Disorder, sporadic alcohol abuse, borderline and dependent personality traits.
Psychometric testing: low desire consumption; high level of motivation change; low
satisfaction with: their physical and psychological health, social relationships and environment;
impact of addiction in their emotional, psychological and professional life; high severity index
ofaddiction. Treatment: includes Matrix group program for a year and remains in individual
follow a year. During the intensive group therapy and family support the attendance is regular
and appropriate to treatment. Post evaluation: at the end of intensive treatment group has no
desire of consumption; high motivation to remain abstinent; very satisfied with their physical,
psychological health and social relationships; no effects of addiction in her live. Evolution: A
consumption during intensive treatment Matrix, related to an argument with his mother. Year
follow-up remains abstinent, has improved the socio adaptation and family relations but
remains conflict and emotional instability. Comments: Given the high emotional reactivity, she
was advised to continue treatment focused emotion management skills in situations of
interpersonal conflict and frustration.
Keywords: MATRIX model, Cocaine dependence disorder, Treatment for cocaine dependence,
Unstable emotionality disorder, Borderline Personality Disorder.

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Identificacin del paciente


La paciente es una mujer de 32 aos, soltera, sin hijos, que trabaja ocasionalmente como
dependienta vendiendo cosmticos y otros productos de perfumera. Tiene estudios primarios
y pertenece a una familia de nivel socioeconmico medio. Vive en un barrio de Murcia de clase
media junto a sus padres y su hermana, diez aos menor que ella. Mantiene una relacin tensa
con su madre y su hermana, siendo mejor la relacin con su padre.
Anlisis del motivo de consulta
La paciente acude por primera vez al Centro de Atencin a Drogodependencias (CAD, en
adelante) de Murcia en octubre de 2011. Viene acompaada por su madre, que tambin pasa
a la consulta durante parte de la sesin, a peticin de la paciente. La demanda que hace la
paciente es ayuda para superar su dependencia a la cocana, ya que aunque lleva casi un mes
sin consumir, sigue teniendo deseos de hacerlo. Los consumos conllevan problemas a nivel
familiar, interpersonal y laboral, ya que falta al trabajo, hace gastos excesivos de dinero y se
vuelve agresiva con su madre y su hermana. stas no saban de sus consumos hasta este
ltimo, en que la paciente se lo dijo a su madre y decidieron pedir ayuda para este problema.
Desde hace 5 meses, est en seguimiento psiquitrico en salud mental, aunque all no ha
comentado este problema. La paciente se muestra desde el comienzo colaboradora y
motivada para dejar de consumir indefinidamente.
Historia del problema
Inicia consumo de cocana hace 10 aos, a raz de salir con un chico consumidor y vendedor de
cocana. Este chico es gerente de un bar en un pueblo a 40 km de Murcia y la paciente se
desplaza todos los fines de semana hasta ese pueblo para estar con l. En este momento ella
tiene un puesto fijo en un centro comercial vendiendo productos de alta cosmtica, pero sus
consumos van en aumento, gasta casi todo el sueldo en consumir y adems baja su
rendimiento laboral. Su pareja le pide que deje el trabajo y se vaya a vivir con l y ella acepta.
Su hermana fue diagnosticada de colitis ulcerosa a los 4 aos, por lo que los padres se volcaron
en el cuidado de esta hermana cuando la paciente tena 14 aos. Desde entonces hasta los 18
aos es cuidada por sus abuelos maternos y sus padres estn volcados en el cuidado de la
enfermedad de la hermana, por lo que no intervienen en las ausencias y decisiones de la
paciente. Esta primera relacin de pareja de la paciente dura 4 aos. Refiere malos tratos
psicolgicos por parte de l pero no deja la relacin hasta que conoce a otro chico en el mismo
bar donde trabaja su pareja que la anima a dejarlo. Con este amigo comienza seguidamente
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otra relacin de pareja que durar dos aos y que perdura en la actualidad a pesar de que l
est ingresado en prisin desde hace 8 meses por robar. Este chico tambin era consumidor y
vendedor, por lo que la paciente contina con sus consumos continuados durante esta
relacin, a pesar de que refiere que no le agradan los sntomas que le provoca la sustancia.
Hace un ao y medio se marcha con su pareja a Madrid para buscar trabajo juntos y dejar de
consumir, sin embargo, su pareja emprende acciones ilegales en las que ella se ve involucrada.
Cuando su pareja es detenida por robo, ella vuelve a la casa familiar con la intencin de dejar
de consumir y recuperar una estabilidad personal. Est sin consumir durante todos estos
meses hasta hace uno, refiriendo un nico consumo coincidiendo con una salida durante las
fiestas de la ciudad.
Anlisis y descripcin de las conductas problema
La paciente presenta en la actualidad un consumo irregular de cocana que se pretende
eliminar por completo. Ocasionalmente presenta deseos de consumo que relaciona con
tensin tras discusiones con su madre. Tambin presenta espordicamente un consumo
abusivo de alcohol, tras el cual tambin hay deseos de consumo. La paciente presenta rasgos
de extroversin y habilidades sociales que le permiten realizar eficazmente su trabajo como
vendedora, sin embargo, sus habilidades sociales para expresin de sentimientos y manejo de
situaciones conflictivas son escasas. Por ello, entre las conductas problema, adems de los
consumos espordicos, estaba el modo en el que ella manejaba la conflictiva familiar.
Establecimiento de las metas de tratamiento
Las metas de tratamiento acordadas con la paciente, adems de llevar una vida saludable sin
consumo de drogas, fueron conseguir una mejor adaptacin social y familiar, ya que en la
actualidad slo se relacionaba con su familia y una vecina de su misma edad. No haca ninguna
actividad al margen del horario laboral, que eran algunos fines de semana vendiendo
productos de cosmtica en promocin. Por tanto, otra meta consisti en que realizara alguna
actividad fsica o ldica que le permitiera relacionarse ms socialmente y pasar menos tiempo
en casa, ya que esto generaba en ella irritabilidad que descargaba principalmente en
discusiones con su madre. Otra meta fue conseguir una mejor comunicacin familiar.
Estudio de los objetivos teraputicos
Las conductas objeto de intervencin fueron: consumo abusivo espordico de alcohol,
consumo de cocana, y manejo de situaciones sociales. Uno de los motivos que llevaba a la

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paciente al consumo era su falta de asertividad en situaciones sociales con amistades o pareja
debido a sus rasgos de personalidad dependiente y tambin su mal manejo de las emociones,
utilizando el alcohol y la cocana como un modo de evasin de las mismas. Se considerara que
el objetivo de no consumo quedara alcanzado tras conseguir estar al menos un ao sin
consumir cocana y sin tener un consumo abusivo de alcohol. Alcanzar ambos objetivos
significara que tambin se han conseguido los restantes, puesto que la paciente sera capaz de
rechazar las invitaciones al consumo de cocana y de manejar las emociones de un modo
distinto que no le llevara al consumo de sustancias.
Seleccin del tratamiento ms adecuado
Dado el recorrido histrico de los tratamientos grupales y las actuales restricciones
econmicas impuestas por la realidad, se hace indispensable contar con tratamientos
psicolgicos grupales para los trastornos adictivos con suficiente apoyo emprico, adems se
persigue aumentar la retencin a los tratamientos. El tratamiento del Modelo Matrix (MM, en
adelante) cumple con estos objetivos. El NIDA (National Institute on Drug Abuse, 2010) lo
recomiendapara el tratamiento de sustancias estimulantes por su trayectoriaemprica ya que
ha sido evaluado y validado en mltiples ocasiones desdesus inicios hasta la fecha (Rawson,
2009). El MM fundamenta en varios pilares: la intervencin psicoeducativa respecto a las
diferentes sustancias adictivas; un estilo basado en la entrevista motivacional; el apoyo de los
grupos de autoayuda (Alcohlicos Annimos y diferentes grupos de los 12 pasos); la
intervencin familiar; la intensidad del tratamiento en su inicio; un material y sesiones
estructuradas que permiten formacin de terapeutas y aplicacin reglada de los
procedimientos; anlisis de orina semanales y como marco terico un enfoque cognitivoconductual (Obert et al., 2000). La eficacia demostrada del modelo Matrix hace recomendable
su uso en el sistema pblico de salud siguiendo criterios de calidad y eficiencia. Debido a que
es un tratamiento proveniente de la sanidad privada americana requiere de adaptacin a la
cultura espaola y al entorno de la sanidad pblica, habindose realizado ya algunos estudios
(Mart, Carballo, Crceles, Garca, y Gmez, 2012; Galindo, 2012).
Por lo tanto, se seleccion la aplicacin delprograma grupal Matrix durante cuatro meses, con
seguimiento individual mensual durante el mismo.
Seleccin y aplicacin de las tcnicas de evaluacin y resultados obtenidos en esta fase
Se utilizaron una serie de cuestionarios, pruebas objetivas y una entrevistapara valorar las
siguientes variablesrelacionadas con el consumo:
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La gravedad de la adiccin se midi principalmente con la subescala de drogas del


ASI6, que ha probado niveles aceptables de validez concurrente, fiabilidad test-retest y
prediccin de la retencin segn gravedad de la adiccin, y se acepta como un
instrumento vlido y sensible al cambio teraputico (Cacciola, Alterman, Habing y
McLellan, 2011). Se utiliz la subescala de drogas, en la que el paciente da una
estimacin de las caractersticas de su consumo de diferentes sustancias, incluido
alcohol tanto en el ltimo mes como en los ltimos seis meses respecto a su frecuencia
e intensidad. En esta escala, la paciente obtuvo un resultado pre-tratamiento: ndice
de severidad de la adiccin= 3-4; lo que indicaba que las repercusiones de la adiccin
estaban afectando a algunos aspectos de su vida emocional,psicolgica y laboral
aunque las repercusiones en alojamiento, familia y aspectoslegales todava eran
pequeas.Adems, se realizaron 2 anlisis de orina semanales durante los cuatro
meses de tratamiento como medida objetiva del consumo para corroborar los datos
autoinformados del ASI6 (Bobes et al., 2007), en los cuales la paciente no obtuvo
ningn resultado positivo.

Los criterios de dependencia midieron a travs de una versin modificada del


cuestionario AUDADIS (Ruan et al., 2008), adaptado para cocana, que recoge los
criterios diagnsticos de abuso y dependencia para sustancias del DSM-IV-TR. Se
diagnostica dependencia de la sustancia si se cumplen 4. El cuestionario ha probado su
eficacia en numerosos estudios y muestra en su formato original una validez y
fiabilidad altas en diferentes culturas, tanto en poblacin clnica como general (Hasin,
Carpenter, McCloud, Smith y Grant, 1997). La paciente obtuvo que se cumplan 6 de
los 7 criterios clnicos de dependencia segn el Manual DSM-IV-TR; lo que era
compatible con diagnstico de dependencia de cocana.

Por ltimo, el deseo de consumo o craving se midi a travs del Cuestionario de


Craving de Weiss (Weiss et al., 1997) que no tiene validacin en castellano pero es un
buen indicador del deseo del paciente en momentos concretos y puede predecir la
probabilidad de consumir en el siguiente da (Weiss et al., 2003). Consiste en una
escala de 5 tems sobre el deseode consumir en las ltimas 24 horas cuya puntuacin
total vara de 0 a 45(de 0 a 9 por tem). La paciente obtuvo el siguiente resultado antes
de comenzar el tratamiento: nivel de deseo de consumo en las ltimas 24 horas bajo
(PD: 6).

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Tambin se evalu la calidad de vida percibida mediante el cuestionario WHOQOL-BREF. Este


cuestionario mide el nivel de calidad de vida percibido en lasltimas dos semanas. Se utiliz
una versin reducida desarrollada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (Skevington,
Lotfy y OConnell, 2004) que se compone de 26 temsdivididos en 4 dominios: (a) Dominio 1.
Salud fsica; (b) Dominio 2. SaludPsicolgica; (c) Dominio 3. Relaciones Sociales y (d) Dominio 4.
Entornofsico. Los tems se puntan de 1 a 5. La paciente obtuvo los siguientes resultados: En
Dominios: Salud fsica, T=7, P=19%; Salud psicolgica: T=7, P=19%; Relaciones sociales. T=7,
P=19%. Y en Entorno:T=9, P=19%. Por lo tanto, la paciente perciba su calidad de vida general
como normal aunque las puntuaciones delcuestionario indicaron que estaba menos satisfecha
que el 19% de la poblacin general.
Aplicacin del tratamiento
El MM es un de tratamiento complejo que tiene 3 componentes principales:(a) el grupo de
Habilidades de Recuperacin Temprana (HRT),que cuenta con 8 sesiones de 45 minutos, dos
por semana, y estn orientadas al conocimiento de las habilidades bsicas para no consumir;
(b) el grupo de Prevencin de Recadas (PR) estcompuesto por 32 sesiones de 90 minutos
cada una repartidas tambinen 2 das por semana por lo que llega hasta el cuarto mes. (c) el
grupo educativo de familias (FAM), que tienecomo objetivo facilitar al entorno social del
paciente la comprensin de suproceso, mejorando las relaciones con ellos. Este grupo est
originalmente compuesto por 12 sesionessemanales. A dichas sesiones estn invitados tanto
los pacientes como cualquierfamiliar o persona cercana que est implicada activamente en su
recuperacin (Zarza, Botella, Vidal, Ribeiro, Bisetto y Mart, 2011a)
Durante el tratamiento intensivo grupal la paciente tuvo asistencia regular y un apoyo familiar
adecuado. Durante el tratamiento grupal no tuvo ningn consumo. Slo tuvo uno durante la
etapa de seguimiento tras una discusin con su madre.
Evaluacin de la eficacia del tratamiento
Tras la finalizacin del tratamiento grupal, se aplicaron las mismas escalas y cuestionarios que
en la fase previa al mismo. Se obtuvo: En la escala ASI6, una puntuacin de 1, lo que indicaba
baja severidad de la adiccin; en el cuestionario AUDADIS-C, no presenta ningn criterio de
dependencia; en el Cuestionario de craving de Weiss, no refleja ningn deseo de consumo; y
en las escalas WHOQOL-BREF, refiere una alta satisfaccin fsica, psicolgica y en las relaciones
sociales, mientras que refiere una satisfaccin media con el entorno.

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Seguimiento
Al ao de seguimiento se mantiene abstinente, ha mejorado la adaptacin sociolaboral y las
relaciones familiares pero permanece la conflictividad interpersonal y la inestabilidad
emocional. Por tanto, se mantienen los logros conseguidos respecto a los objetivos de
tratamiento respecto al consumo de cocana, mantenindose en activo, aunque atenuados,
sus rasgos de personalidad patolgicos.
Observaciones
Dada la persistencia de la alta reactividad emocional y la baja autoestima, se aconseja
continuar tratamiento individual con foco en habilidades de manejo emocional ante
situaciones de frustracin y conflictiva interpersonal, as como tambin trabajar aspectos de
autoestima.

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Referencias
Bobes, J., Bascarn, M. T., Bobes-Bascarn, M. T., Carballo, J. L., Daz Mesa, E., Flrez, G. y
Garca-Portilla, M. P. (2007). Valoracin de la gravedad de la adiccin: Aplicacin a la
gestin clnica y monitorizacin de los tratamientos (1a ed.). Madrid: Ministerio de
Sanidad y Consumo.
Cacciola, J. S., Alterman, A. I., Habing, B. y McLellan, A. T. (2011). Recent status scores for
version 6 of the Addiction Severity Index (ASI-6). Addiction, 106(9), 1588-1602.
Canino, G., Bravo, M., Ramrez, R., Febo, V. E., Rubio-Stipec, M., Fernndez, R. L. y Hasin, D.
(1999).The Spanish Alcohol Use Disorder and Associated Disabilities Interview Schedule
(AUDADIS): reliability and concordance with clinical diagnoses in a Hispanic population.
Journal of studies on alcohol, 60(6), 790-799.
Galindo, P. (2012) Adaptacin cultural e implantacin del Programa Matrix de tratamiento de
las adicciones en la regin de Murcia. Tesis doctoral no publicada.
Hasin, D., Carpenter, K. M., McCloud, S., Smith, M. y Grant, B. F. (1997). The alcohol use
disorder and associated disabilities interview schedule (AUDADIS): reliability of alcohol
and drug modules in a clinical sample. Drug and alcohol dependence, 44(2-3), 133-141.
Mart, J., Carballo, J. L., Crceles, I., Garca, A. M. y Gmez, R. (2012) Tratamiento psicosocial de
las adicciones basado en el Modelo Matrix en un centro pblico: Un estudio piloto. Salud
y drogas, 12 (2), pp. 253-272.
National Institute on Drug Abuse. (2010). Principios de tratamientos para la drogadiccin: Una
gua basada en las investigaciones. Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas.
Obert, J. L., McCann, M. J., Martinelli-Casey, P., Weiner, A., Minsky, S., Brethen, P. y Rawson, R.
(2000). The Matrix Model of outpatient stimulant abuse treatment: History and
description. Journal of Psychoactive Drugs, 32(2), 157164.
Rawson, R.A. (2009). Treatments for methamphetamine dependence: Contingency
management and the matrix model. Interventions for Amphetamine Misuse, 7, 83.
Rawson, R.A., Huber, A., McCann, M., Shoptaw, S., Farabee, D., Reiber, C. y Ling, W. (2002).A
comparison of contingency management and cognitive-behavioral approaches during
methadone maintenance treatment for cocaine dependence.Archives of General
Psychiatry, 59(9), 817-824.
Ruan, W. J., Goldstein, R. B., Chou, S. P., Smith, S. M., Saha, T. D., Pickering, R. P. y Dawson, D.
A. (2008). The Alcohol Use Disorder and Associated Disabilities Interview Schedule-IV
(AUDADIS-IV): Reliability of New Psychiatric Diagnostic Modules and Risk Factors in a
General Population Sample. Drug and alcohol dependence, 92(1-3), 27-36.
68

CASOS CLNICOS

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Libro de captulos del X Simposio Nacional de Casos Clnicos de Trastornos Psicopatolgicos

Skevington, S. M., Lotfy, M. y OConnell, K. A. (2004). The World Health Organizations


WHOQOL-BREF quality of life assessment: Psychometric properties and results of the
international field trial. A Report from the WHOQOL Group.Quality of Life Research, 13(2),
299-310.
Weiss, R. D., Griffin, M. L., Hufford, C., Muenz, L. R., Najavits, L. M., Jansson, S. B. y Kogan, J.
(1997). Early prediction of initiation of abstinence from cocaine. Use of a craving
questionnaire. The American Journal on Addictions / AmericanAcademy of Psychiatrists in
Alcoholism and Addictions, 6(3), 224-231.
Weiss, R. D., Griffin, M. L., Mazurick, C., Berkman, B., Gastfriend, D. R., Frank, y Barber, J. P.
(2003). The relationship between cocaine craving, psychosocial treatment, and
subsequent cocaine use. The American Journal of Psychiatry, 160(7), 1320-1325.
Zarza Gonzlez, M. J., Botella Guijarro, A., Vidal Infer, A., Ribeiro Do Couto, B., Bisetto Pons, D.
y Mart, J. (2011a). Modelo Matrix: tratamiento ambulatorio intensivo del consumo de
sustancias estimulantes. Manual del usuario (Primera.). Murcia: Consejera de Sanidad y
Poltica Social.

69

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Libro de captulos del X Simposio Nacional de Casos Clnicos de Trastornos Psicopatolgicos

LA CAJA DE PANDORA: A PROPSITO DE UN CASO DE


ANOREXIA PURGATIVA CRNICA
Ins Bello-Pombo*1, Josefa Beln Murcia-Liarte* y Mercedes Roco Raposo Hernndez**
*

Psicloga Interna Residente,**Mdico Interno Residente de Psiquiatra, en el rea II de


SaludMental de Cartagena (Regin de Murcia).

Resumen
Mujer de 34 aos que inicia contacto en Centro de Salud Mental Adultos de Cartagena en 2007
con psicologa por presentar restriccin alimentaria desde los 15 aos con prdida de peso
importante, amenorrea, distorsin de la imagen corporal, presencia de atracones semanales y
conductas purgativas asociadas (F50.0) Tambin presenta rasgos importantes de personalidad
evitativa y segn el MCMI-II (administrado en 2007) presenta altas puntuaciones en las escalas
Histrinica, Narcisista, Antisocial y Lmite. A lo largo de estos aos ha realizado 3 ingresos en la
UHTA (Murcia) con normalizacin de la conducta alimentaria y recuperacin de peso pero con
reaparicin de conducta alimentaria patolgica tras breve perodo de alta. Desde el Centro de
Salud Mental se ha trabajado la distorsin de la imagen corporal, pautas a los familiares (que
no cumplen de manera sistemtica), actividades alternativas al atracn tanto por parte de
enfermera como de psicologa, a su vez sigue un tratamiento pautado por psiquiatra del
equipo. A lo largo de estos aos la mejora ha sido escasa y puntual, sin llegar a estabilizarse,
persistiendo sintomatologa anorxica y caractersticas del subtipo purgativo (IMC=16.7),
aunque la paciente s refiere que la conducta alimentaria se ha liberado a lo largo de estos
aos siendo en la actualidad variada y con escasos alimentos prohibidos realizando intensa
actividad fsica como conducta compensatoria. El actual abordaje mantiene intervencin de
enfermera y psiquiatra, citas con psicologa individuales y orientacin familiar. A raz de
dichas citas conjuntas se ha destapado el secreto familiar que puede influir en la escasa
respuesta al tratamiento: la conflictividad conyugal, adems de patrones disfuncionales de
comunicacin, alteracin en la estructura familiar.
El resultado ha sido una mayor toma de conciencia de su problema, mejor resolucin de
conflictos y disminucin importante de atracones y vmitos y mejora clnica de peso estable.
-------------------------------------------------------------------------------------------------1

Centro de Salud Mental Adultos Cartagena (Regin de Murcia)C/Real, 2, 30201, Cartagena


Email: 1inesbellopombo@gmail.com, jose_belenm@hotmail.comy merrapher@hotmail.com

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Palabras clave: Anorexia nerviosa crnica, terapia familiar sistmica.


Identificacin del paciente
Mujer de 30 aos derivada al Centro de Salud Mental de Cartagena en el ao 2010 para
Psicologa, por Psiquiatra de Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria del Hospital
Reina Sofa (Murcia). Vive con sus padres. Tiene una hermana que est casada y tiene un hijo.
En el momento que acude al Centro de Salud Mental no realiza ninguna actividad formativa ni
laboral.
Anlisis del motivo de la consulta
Presenta una restriccin importante de la conducta alimentaria desde los 15 aos, con prdida
de peso, amenorrea, distorsin de la imagen corporal y conductas purgativas asociadas.
Historia del problema
La paciente presenta una intensa restriccin alimentaria, con vmitos posteriores ocasionales
y la presencia de atracones de predominio nocturno tambin con conductas purgativas
posteriores (los atracones son de gran cantidad de comida y a lo largo de varias horas por la
noche). Dicha sintomatologa tiene su inicio cuando la paciente tiene 15 aos. Desde esa edad
presenta tres ingresos en la Unidad de Hospitalizacin de Trastornos de la Conducta
Alimentaria (Murcia) con normalizacin de la conducta alimentaria y recuperacin de peso
pero con reaparicin de la conducta alimentaria patolgica tras breve perodo de alta en todos
los ingresos. El mximo IMC alcanzado durante dichas estancias es: 15.6. El primer ingreso
tuvo lugar con 26 aos (2007). A nivel psicolgico nunca ha recibido tratamiento reglado
aunque s estuvo asistiendo a una asociacin de Trastornos de la Conducta Alimentaria
(ADANER, Murcia).
Anlisis y descripcin de las conductas problema
La paciente presenta varias conductas problema, su restriccin alimentaria por miedo a
engordar y sus conductas purgativas de atracones y vmitos en los cuales no identifica
desencadenante previo. Es de destacar que la frecuencia de las conductas purgativas puede
llegar a ser de tres veces al da durante varias semanas, adems que la duracin de la ingesta
de alimentos tambin hay que sealarla ya que la media es de unas dos horas en cada ciclo
atracn-purga. Todos estos datos contrastan con el bajo peso que la paciente presenta en todo
momento. Descartada la posibilidad de una distorsin cognitiva en el relato de la paciente,

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se contact con la Unidad de Hospitalizacin y refirieron que era un caso atpico en el que el
metabolismo se alteraba ante una conducta alimentaria tan patolgica. Por lo que nos
enfrentamos a un caso de anorexia crnica y atpica.
Establecimiento de las metas del tratamiento
Dado el carcter crnico del trastorno y la gravedad del mismo se plantean unos objetivos
realistas: 1) evitar ms ingresos, 2) normalizar la conducta problema y 3) mejorar habilidades
sociales.
Estudio de los objetivos teraputicos
A raz de la consulta de las guas clnicas, tanto del Sistema Nacional de Salud como del Sistema
Murciano de Salud se asume como objetivo la prevencin terciaria de los sntomas ms
graves y de las complicaciones ms severas (Gua de Prctica Clnica del Sistema Nacional de
Salud, 2009) para ello se encuadra en un programa de reduccin de dao cuyos objetivos ms
especficos son: pequeas mejoras progresivas y pocas recadas, prevenir hospitalizaciones,
peso compatible con la vida, centrarse en cuestiones de calidad de vida, evitar el aislamiento y
suministrar cuidados sociales/sanitarios (Gua de Prctica Clnica del Sistema Murciano de
Salud, 2005).
Seleccin y aplicacin de las tcnicas de evaluacin y resultados obtenidos en esta fase
En 2007 se administra test de personalidad MCMI-II cuyos resultados indican que la paciente
presenta rasgos importantes de personalidad evitativa y elevadas puntuaciones en las escalas
Histrinica, Narcisista, Antisocial y Lmite. Dichos resultados se tienen presentes durante las
intervenciones aunque no se llegan a hacer evidentes conductas propias de dichas
puntuaciones.
Seleccin del tratamiento ms adecuado
Se inicia terapia cognitivo conductual a nivel psicolgico focalizada en lograr una adecuada
alimentacin, tambin se inicia tratamiento a nivel psiquitrico para la mejora del estado de
nimo as como el control de los atracones, y tratamiento con enfermera para un seguimiento
del problema alimentario ms exhaustivo. Tal y como recomiendan las guas clnicas se inicia
un tratamiento de reduccin del dao dada la gravedad del caso y teniendo en cuenta que en
la Regin de Murcia no existen dispositivos pblicos donde se realice una terapia intensiva

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para estos casos como Hospital de Da, recurso que se recomienda necesario en casos de este
tipo en dichas guas clnicas de los trastornos de la conducta alimentaria consultadas.
Aplicacin del tratamiento
El abordaje psicolgico consiste en unas sesiones de psicoeducacin y motivacin al cambio
para as trabajar la identificacin de desencadenantes previos al ciclo atracn-vmito y
conductas alternativas al mismo, las distorsiones cognitivas que la paciente presenta en
relacin a su cuerpo y alimentacin, as como la distorsin de la imagen corporal. Durante la
fase de evaluacin se identifica una falta importante de habilidades sociales ante el malestar,
as como un comportamiento sumiso y complaciente y falta de reconocimiento de emociones.
Estos aspectos estn relacionados con las conductas purgativas de la paciente aunque ella
misma no las identifica a pesar de los sealamientos y del anlisis funcional realizado en
consulta, por lo que se inicia entrenamiento en habilidades sociales e identificacin de sus
emociones.

Para ello se han utilizado tanto tcnicas cognitivo-conductuales como

experienciales.
Dada la gravedad del cuadro las citas se programaron con una frecuencia bisemanal, faltando
la paciente en varias ocasiones a ellas, mostrando su falta de conciencia ante la gravedad de su
cuadro, lo que dificulta cualquier intervencin, pautas a los familiares y establecimiento de
lmites y roles (estos aspectos trabajados no se mantienen en el tiempo), actividades
alternativas al atracn, teora cognitiva y pensamientos distorsionados propios de los TCA,
psicoeducacin de la ansiedad y tcnicas de relajacin, pautas de control estimular para el
control de los atracones, autoinstrucciones, entrenamiento en asertividad.
Evaluacin de la eficacia del tratamiento
A lo largo de estos aos la mejora ha sido escasa y puntual, sin llegar a estabilizarse,
persistiendo sintomatologa anorxica y caractersticas del subtipo purgativo (IMC=16.7),
aunque la paciente s refiere que la conducta alimentaria se ha liberado a lo largo de estos
aos siendo en la actualidad variada y con escasos alimentos prohibidos realizando intensa
actividad fsica como conducta compensatoria. A pesar del trabajo multidisciplinar llevado a
cabo en el Centro de Salud Mental, en 2011 la paciente vuelve a requerir un ingreso en la
Unidad de Hospitalizacin de Conducta Alimentaria (Murcia) debido a que el IMC era
excesivamente bajo (14,5) y los ciclos atracn-vmito excesivamente frecuentes (tres veces o
ms al da). Al finalizar el ingreso acude nuevamente al Centro de Salud Mental pero al cabo de
unas semanas deja de acudir a Psicologa. Acude nuevamente a Psicologa en 2013 derivada
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por Psiquiatra del equipo del Centro de Salud Mental y se vuelve a retomar el tratamiento
multidisciplinar pero iniciando un tratamiento ms integral de la paciente.
De tal manera que se tiene en cuenta el modelo de etiopatogenia de la Anorexia nerviosa en
donde intervienen mltiples factores: biolgico-genticos, vulnerabilidad, psicolgicos,
socioculturales y estresores (Garfinkel y Garner, 1982), es necesario tener en cuenta todos
estos factores ya que el centrarse en uno de los elementos sin tener en cuenta el conjunto del
contexto lleva a terribles simplificaciones que favorecen la cronificacin del cuadro clnico
(Espina, 2009). Se decide prestar atencin a la familia y para ello se inicia terapia familiar
sistmica mensual adems de continuar con el abordaje psicolgico semanal individual de la
paciente. Durante las sesiones familiares se observa que la familia de esta paciente presenta
las caractersticas de la familia psicomatgena descrita por Minuchin (1975)

desde la

perspectiva estructural, cuyas caractersticas son: rgidas (la familia no se adapta a los cambios,
lo que dificulta la correcta maduracin de los miembros), sobreproteccin (alto grado de
proteccin y preocupacin por el bienestar de los miembros de la familia. Los padres retrasan
la autonoma de los hijos y sienten una gran responsabilidad de protegerlos), aglutinamiento
(los lmites entre los subsistemas son poco claros, la resonancia emocional es intensa y la
diferenciacin es pobre, dificultndose la autonoma de los miembros de la familia), falta de
resolucin de conflictos (teniendo presente las caractersticas anteriores, el umbral de
conflicto de la familia ser bajo, los problemas no se resuelven, ya sea negando su existencia o
evitndolos. Lo que supone un mal aprendizaje de habilidades sociales y de gestin de
emociones) e involucracin de la paciente desde que era joven en el conflicto conyugal (los
padres tienen problemas conyugales y forman una trada con el hijo sintomtico para evitar el
conflicto entre ellos). Lo que se traduce en problemas en los roles y los lmites, dndose una
situacin de jerarqua invertida (la hija asume el rol de cuidado de sus padres)
Desde el punto de vista del modelo comunicacional de Selvini (1974) destacar los patrones
comunicacionales alterados y las pautas de comunicacin disfuncionales: contradicciones y
falta de liderazgo de los padres. En este caso tambin se ha tenido en cuenta el modelo
Transgeneracional de Boszormenyi-Nagy (1965) y White (1983) ya que la abuela materna
forma parte del ncleo familiar. Desde este modelo se describe a las familias de las pacientes
anorxicas como sistemas rgidos de creencias implcitas que se transmiten de generacin en
generacin. Las caractersticas de estas familias seran:
-

Lealtad: Se valora mucho la lealtad hacia la tradicin familiar, y hacia los dems, lo
cual impide las alianzas explcitas y la relacin con iguales. Aparece el intrusismo
de los abuelos.
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Prescripcin especfica del rol para la anorxica: Se les fomenta el ser sensibles,
entregadas y sacrificadas al bien familiar.

Clarividencia: Los miembros de la familia tienen la conviccin de que pueden


saber, conocer y sentir la realidad de los dems y conocer la verdad ltima de sus
conductas.

As la paciente tena un sentimiento muy importante de lealtad a la familia, se le haba


prescrito desde nia un rol de gnero y estaba muy presente el fenmeno de la clarividencia;
es decir, se dificultaba la individuacin de la paciente de su familia.
Todos estos aspectos observados en las sesiones familiares se abordaban nuevamente en las
sesiones individuales de tal manera que se comenz a trabajar la individuacin, la toma de
conciencia y el control interno, as como una mayor expresin y toma de conciencia de sus
necesidades, deseos y malestar.
Esta intensificacin del tratamiento tuvo como resultado una actitud reflexiva de la paciente
sobre su trastorno (Todo empez porque me dio rabia que mis padres se fuesen a trabajar,
aument mucho de peso por eso Eso fue antes de los 15 Tendra 9 o as. Me supona mucha
angustia pero no saba cmo decirlo. Es que no es todo algo de comida Mis padres siempre
tuvieron muchos tabes con el hecho de que fuese mujer Me consideraban de porcelana).
Esta actitud supone un hecho destacable, ya que ella no era consciente del origen de su
problema ni de qu factores influyen en el mantenimiento del mismo; logr comenzara
diferenciarse de su familia de origen y no potenciar en todo momento el rol de enferma que
tena realizando nuevos planes de futuro y llegando a tener en mente la posibilidad de
independizarse; a nivel biolgico sealar que logr alcanzar un ndice de Masa Corporal de
16.5 estable, otro dato importante ya que el ndice mximo conseguido tras los ingresos era
inferior a 16, y adems logr disminuir los atracones y vmitos a una vez al da y
ocasionalmente ninguna vez, ya que pudo identificar el origen de los mismos: muchos de ellos
se iniciaban por situaciones de malestar en su familia, ya sea por un trato diferencial que
exista entre ella y su hermana, por las exigencias que se realizaban sobre ella dado su rol de
enferma, etc. Gracias al trabajo de las habilidades sociales y de los progresos teraputicos de
las sesiones familiares e individuales la paciente era capaz de adoptar otra actitud ms asertiva
ante esas situaciones.
Seguimiento
Ante la gravedad del cuadro, la paciente contina con tratamiento multiprofesional en el
Centro de Salud Mental de Cartagena.
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Discusin
Es un hecho a tener en cuenta que en este caso fue relevante la inclusin de la familia para
una mejora sintomtica importante y estable. Teniendo esto presente, impacta ms la escasa
relevancia que se concede al papel de la familia y sus dinmicas en las guas de prctica clnica
del Sistema Nacional de Salud (2009) y del Sistema Murciano de Salud (2005). Otro dato
significativo a tener en cuenta es el planteamiento de estos casos desde dichas guas como
programas de reduccin del dao y objetivos encaminados a nivel sintomtico sin tener en
cuenta otros factores intervinientes. En nuestro caso, cabe destacar que a pesar de que la
conducta alimentaria sigue siendo restrictiva s se ha logrado evitar el ingreso en la Unidad de
Hospitalizacin de Trastornos de la Conducta Alimentaria, tambin se han conseguido reducir
los atracones y vmitos de manera episdica, as como una mayor expresin de su malestar
ante los hechos cotidianos sin recurrir al atracn para gestionar su rabia. Por ltimo destacar el
trabajo de introspeccin que est logran realizar la paciente estos ltimos meses pudiendo
tomar conciencia de cul fue el inicio de su problema con la alimentacin, siendo consciente
que fue anterior a los 15 aos y los desencadenantes que propiciaron tal conducta. Es
importante sealar que en este caso el cambio de foco de tratamiento y descentralizar la
atencin del sntoma ha supuesto una mayor colaboracin por parte de la paciente ya que
aument su control interno y mejoraron las habilidades sociales, es decir, dichos aspectos
considerados perifricos en este tipo de cuadros resultaron fundamentales en la mejora y
estabilizacin de la misma. No es despreciable realizar un guio a los problemas del vnculo
que presentaba esta paciente con sus padres, mostrndose patentes en las sesiones familiares
y no en las individuales, por lo que sera otro aspecto a trabajar en las sesiones individuales
para continuar con dicha mejora.
Indicar tambin que aunque se ha tenido en cuenta a la familia, en ningn momento se la ha
culpabilizado, simplemente se ha empleado como medida teraputica para abordar el cuadro
desde otra perspectiva, pero es necesario no olvidar que es importante alejarse de los
reduccionismos teraputicos (ya sea centrando las intervenciones en el sntoma o en otros
factores exclusivamente); al fin y al cabo, el individuo tiene su propia entidad, aunque est
inmerso en un contexto familiar que le condiciona.
Por lo tanto, en nuestro caso, destacar como aspectos fundamentales la inclusin de la familia
en el tratamiento, la realizacin de un tratamiento intensivo, potenciar una alianza teraputica
slida y aspectos que en la literatura suelen tener un papel perifrico en este tipo de cuadros
clnicos otorgarles un papel central: problemas del vnculo, falta de asertividad y percepcin de
control externo (Behar, Manzo y Casanova, 2006).
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Agradecimientos
A mi tutora y compaera Mara Jess Jimnez Moreno, ya que sin su orientacin, comprensin
y apoyo no hubiese logrado emprender y realizar este trabajo.

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Referencias
Behar, R., Manzo, R., Casanova, D. (2006).

Trastornos de la Conducta Alimentaria y

Asertividad. Revista Mdica de Chile, 134, 312-319.


Boszormenyi-Nagy, I. y Sparks, L. (1973). Invisible loyalties. New York: Harper and Row.
Espina, A. (1981). Anorexia mental. Individuo y familia. Revista Clnica y Anlisis Grupal, 29,
310-330.
Garfinkel PE y Garner DM (1982). Anorexia nervosa: A multidimensional Perspective. New York:
Brunner/Mazel.
Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria.
Gua de Prctica Clnica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria. Madrid: Plan de Calidad
para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agnciad'Avaluaci de
Tecnologia i Recerca Mdiques de Catalua; 2009. Guas de Prctica Clnica en el SNS: AATRM
Nm. 2006/05-01.
Espina, A. (2009). Terapia Familiar Sistmica en los Trastornos Alimentarios. En J.A. Ros (Ed.),
Personalidad, madurez humana y contexto familiar.Madrid: CCS.
Minuchin, S. (1974). Familias y terapia familiar. Barcelona: Gedisa.
Selvini, M. (1974). Self-Starvation. London: Chaucer Publishing.
Servicio Murciano de Salud (2005). Gua de Prctica Clnica de los Trastornos de Conducta
Alimentaria. Murcia: Subdireccin General de Salud Mental.
White, M. (1983). Anorexia nervosa: A transgeneracional systems perspective. Family Process,
22 (3), 255-73.

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APROXIMACIN SISTMICA PARA EL TRATAMIENTO DE UN CASO DE ANOREXIA


NERVIOSA
Beln Gago-Velasco, Mara Jos Lara-Garca, Patricia Navarro-Gmez y M.PilarArnal-Val
Hospital Universitario Politcnico La Fe de Valencia

Resumen
La Anorexia Nerviosa es uno de los trastornos de mayor difcil manejo para los profesionales
de la Salud Mental, agravado por las complicaciones para la salud que puede acarrear una
intervencin no realizada a tiempo. Desde que Selvini en los aos 70 comenzara a cambiar el
foco de intervencin a los aspectos del sistema familiar para la aplicacin del tratamiento
psicoteraputico, se ha abierto un nuevo campo de actuacin que genera resultados
alentadores.
Desde esta perspectiva presentamos el caso de una adolescente de 18 aos, atendida en
rgimen ambulatorio en un Centro de Salud Mental de Valencia por cuadro de Anorexia
Nerviosa tipo purgativo, que al inicio de la intervencin presentaba IMC de 17,05. Se llev a
cabo evaluacin de la conducta problema a partir del cuestionario EAT-40, BITE y BSQ, as
como a travs de tcnicas de exploracin sistmica como el genograma, el apartograma y el
mapa relacional. Asimismo, se administro el TAT tanto a la paciente como a su madre y su
padrastro. La intervencin de la conducta problema se trabaj de manera individual,
complementado con un abordaje familiar para el trabajo sobre la funcionalidad del sntoma en
este contexto. Las sesiones individuales eran de 45 minutos y las familiares de 60-90 minutos.
Asimismo, se mantuvo coordinacin con psiquiatra y enfermera para el manejo del
tratamiento farmacolgico y la medida de peso. Se trata de un estudio de caso segn la
clasificacin propuesta por Montero y Len (2002).
Palabras clave: Anorexia Nerviosa, terapia sistmica, rgimen ambulatorio, contextualizacin
del sntoma.

-------------------------------------------------------------------------------------------------Hospital Universitario Politcnico La Fe de Valencia


Bulevar Sur s/n, CP: 46026. Valencia. Email: belen.gago24@gmail.com

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TREATING A CASE OF ANOREXIA NERVOSA WITH A SYSTEMIC APPROACH


Abstract
Anorexia Nervosa is one of the most complex disorders in Mental Health, and dificulties in
treatment is one of the main causes of severity. In the seventies Selvini described a new
intervention for eating disorders, that focused on the family of the patient the ethology of the
symptoms and the main object of therapy. This perspective has opened new ways of
psychological treatment for Anorexia.
The objective of this work is describe the case of an adolescent 18 years old, treated as an
outpatient in a Mental Health Centre of Valencia because of symptoms of Anorexia Nervosa
(purgative). At the beginning the patient had an IMC of 17,05. The psychological assessment
consisted of the EAT-40, BITE and BSQ, and other systemic techniques, such as relational maps.
In addition, we made use of the proyective test TAT for the patient, his mother and the
husband of her. The intervention consisted of individual sessions with the adolescent, and
family therapy to approach to the context of the symptoms. Individual sessions lasted 45
minutes, and familiar sessions between 60 and 90. During the treatment, we kept in contact
with psychiatry and nursing for pharmachological treatment and weight measures. Las
sesiones individuales eran de 45 minutos y las familiares de 60-90 minutos. This is a case study
based on the clasification of Montero y Len (2002).
Key Words: Anorexia Nervosa, systemic therapy, outpatient, symptom context.
Identificacin del paciente
Adolescente de 18 aos de edad, mujer, soltera y sin hijos. Estudiante de 1 Curso de Grado de
Enfermera. Nivel socioeconmico familiar alto y de origen valenciano. El genograma familiar
se presenta en esta figura:

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Anlisis del motivo de la consulta


La paciente acude con su madre a Salud Mental por presentar desde hace tres meses
conductas de atracones, seguidos de vmito y dieta restrictiva. En el momento de la primera
entrevista su dieta consiste en tomar un caf por la maana y un plato de pasta o ensalada a la
hora de comer, tras lo cual se provoca el vmito. Frecuentemente realiza atracones de dulce a
media tarde. En la entrevista inicial se observa miedo a engordar, distorsin de la imagen
corporal, distorsiones cognitivas en relacin al peso y la figura, labilidad emocional, hipotimia,
irritabilidad, y personalidad inestable y dependiente. Se objetiva menstruacin irregular, IMC
de 17.05 y estreimiento.
La paciente acude derivada desde Psiquiatra sin demandar modificacin en sus patrones
alimentarios, resistente a la exploracin de aspectos emocionales y negadora de un problema
de conducta alimentaria.
Historia del problema:
El inicio del problema apareci un ao antes de la primera visita a Psicologa Clnica, cuando la
paciente inici dieta restrictiva que progresivamente fue reduciendo hasta ser derivada de
nuevo a CSM. A nivel contextual se produce despus de un fracaso acadmico en el que repite
2 de Bachiller y la ruptura sentimental con su pareja.
A nivel familiar, se da la circunstancia de que su madre ha iniciado estudios de derecho a los
que dedica gran parte del da, junto con nuevas responsabilidades familiares: despus de un
primer divorcio cuando la paciente tena 8 aos, y varios fracasos en relaciones de pareja
posteriores, la madre de la paciente se volvi a casar hace 8 aos, teniendo actualmente un
hijo de seis aos. La madre presenta rasgos de personalidad disfuncionales y antecedentes de
Trastorno de Conducta Alimentaria que se inician con el nacimiento de la paciente, y de
depresin postparto y recurrencia del TCA tras el nacimiento de su segundo hijo.
El vnculo de la paciente con su madre ha sido desadaptativo caracterizndose por la
inestabilidad en las relaciones de pareja y el miedo al abandono. El padre de la paciente ha
permanecido perifrico, ya que fue concedida custodia materna, y al inicio de la intervencin
desconoce el problema alimentario de su hija. El padre ha formado un nuevo ncleo familiar y
tiene una hija de 7 aos. Por su parte, el marido actual de la madre ostenta un rol de
autoridad, exigente de la atencin de su mujer y devaluador de los problemas emocionales en
la adolescente.

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Anlisis y descripcin de las conductas problema:


La conducta problema sobre la que se centraliza la intervencin de manera primordial es la
dieta restrictiva, la conducta de vmito, los atracones y las distorsiones cognitivas asociadas al
TCA en la paciente. Tal estructura sigue el modelo explicativo del TCA donde la dieta restrictiva
prolongada genera como consecuente el atracn, con el consiguiente sentimiento de culpa
que se alivia mediante el vmito (refuerzo negativo), pero que genera disforia y de nuevo la
dieta restrictiva.
Otro foco de intervencin se bas en la modificacin de aquellas transacciones disfuncionales
que posicionaban a los distintos miembros de la familia en alianza con el sntoma y que era
necesario modificar (mensajes paradjicos, crticas y focalizacin en la conducta alimentaria,
comer sola, esconder alimentos dulces, mensajes invalidantes de alto contenido emocional)
El cuadro presenta a continuacin la formulacin del caso en anlisis de los factores causales y
mantenedores de la conducta problema:

BIOLGICOS
PREDISPONENTES

- TCA en la madre
-Inapetencia en
infancia

PSICOLGICOS

la

SOCIALES

-Apego inseguro
-Insatisfaccin corporal
-Afecto negativo
-Perfeccionismo

-Presin social a la
delgadez
-Interiorizacin del modelo
esttico delgado

PRECIPITANTES

- Adolescencia

-Fracaso acadmico
-Ruptura de pareja

-Distanciamiento familiar

MANTENEDORES

-Restriccin
alimentaria
- Adolescencia

-Refuerzo negativo
-Refuerzo positivo en
autoestima
-Afecto negativo
-Distorsiones cognitivas
-Dficit en HH afrontamiento
-nimo deprimido
-Distorsin de imagen corporal

- Atencin
- Rituales mantenedores
en la familia
- Refuerzo social

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Establecimiento de las metas de tratamiento


Las metas clnicamente relevantes para este caso consistieron en la resolucin del TCA en la
adolescente y el establecimiento de canales de comunicacin funcionales con su entorno, en
especial con su madre, su padre y su padrastro. A nivel familiar las metas consistieron en
abordar los problemas emocionales no resueltos en la psicobiografa de la madre de la
paciente y de su padrastro, y gestionar una comunicacin eficaz entre ambos padres.
Estudio de los objetivos teraputicos:
A nivel especfico, se marcaron los siguientes objetivos teraputicos:
- Con la paciente: 1) Implantacin de dieta normocalrica, retraso y supresin del vmito y
disminucin de la conducta de medida de peso corporal. 2) Reconocer con el terapeuta de los
efectos del dao sufrido en su crianza, sin por eso sentirse traidora respecto a sus padres,
desde una dimensin crticamente constructiva. 3) Explorar las posibilidades de una relacin
tan fusionada con la madre y sus impedimentos e inconvenientes. 4) Experimentar una
relacin no instrumental de intimidad con un adulto, separado y no simbitico. 5) Identificar
propias necesidades y expresarlas de manera ms sana.
- Con la madre y su pareja: 1) Distinguir el subsistema filial, elevando al marido a la posicin de
adulto no competitivo por los cuidados maternos. 2) Recuperacin de la estima por la madre,
reconstruccin de su historia, saliendo de la fusin y de la autosuficiencia. 3) Fortalecimiento
sano de la relacin madre-hija, y reestructuracin de las transacciones con la pareja de sta.
- Con el sistema familiar: 1) Subrayar desde el inicio de la terapia el sufrimiento personal que
forma el sntoma alimentario y la necesidad de entender su funcin. 2) Descentralizar la
atencin de la paciente y sus familiares respecto al sntoma. 3) Promover un rol ms activo al
padre de la paciente.
Seleccin del tratamiento ms adecuado
A la luz de la problemtica familiar explorada en el caso de esta adolescente, y de la
funcionalidad del sntoma como demanda de movilizacin de sus miembros, estimamos
oportuno tomar la estrategia de la conducta clave para el mantenimiento de la conducta
problema: los roles que cada elemento estaba jugando en el problema, las transacciones
disfuncionales y las dificultades que se haban producido en la adaptacin de los miembros de
la familia a su nuevo contexto en su ciclo vital. Por ello, elegimos poner en marcha tcnicas y
estrategias de intervencin en el marco sistmico que permitieran cambios en este aspecto. Se
trabaj a nivel individual con la paciente, se disearon sesiones con la familia ensamblada,
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sesiones con la madre y la hija, sesiones individuales con cada uno de los padres y el padrastro,
y sesiones con la adolescente y sus dos padres.
Seleccin y aplicaciones de las tcnicas de evaluacin y resultados obtenidos en esta fase
Para la exploracin de la gravedad del TCA se administraron varios cuestionarios. La escala
EAT-40, en la que la puntuacin total fue de 75, lo que indica presencia de TCA. En la escala
BITE, la puntuacin fue de 8 para el factor de gravedad (clnicamente significativo) y de 14 en
la escala de sntomas (patrn alimentario anormal). En el BSQ la puntuacin total fue de 147,
que se categoriza como extrema insatisfaccin corporal.
A nivel proyectivo se administr el TAT a la paciente, a su madre y a su padrastro (con la
limitacin de no haber podido disponer del padre para esta evaluacin). En el anlisis
interlminas para la madre, aparece una figura femenina insegura y desconfiada, una figura
masculina dominante y segura, un futuro incierto y escenarios caticos cargados de contenido
sexual. En el caso de la pareja de la madre, aparecen continuas referencias a las diferencias
sociales, la norma y su trasgresin y el xito. La evaluacin en el caso de la paciente no fue
significativa por las continuas resistencias en la construccin de las historias.
En el mbito familiar se pidi a la familia que realizara un apartograma, que se presenta a
continuacin:

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Aplicaciones del tratamiento


Desde el inicio del tratamiento, se llevaron a cabo un total de 14 sesiones, intercalando la
intervencin individual con la paciente (de 30 minutos cada una), una sesin familiar junto con
su hermanastro, una sesin individual con la nueva pareja de la madre, dos sesiones con la
madre y su nueva pareja, dos sesiones con el padre, tres sesiones con la madre y la paciente.
Adems, se proporcion la oportunidad de que ambos padres acudieran a los grupos
psicoeducativos que se realizan en la Unidad de Trastorno de Conducta Alimentaria del
Hospital de La Fe, aunque por motivos de horario no pudieron acudir.
El trabajo individual con la paciente estuvo centrado en la construccin de un vnculo
teraputico de confianza por las resistencias iniciales, la toma de conciencia de enfermedad, la
reinterpretacin de la funcin del sntoma, la mejora en las habilidades de comunicacin con
su madre y su padre, la implementacin del compromiso a la ingesta de una dieta calrica
ajustada, estrategias de manejo emocional y habilidades en la reestructuracin de las
demandas en los vnculos relacionales.
En el caso de los padres, se trabajaron pautas de manejo respecto a la comida, se
reestructuraron mensajes invalidantes o paradjicos y se trabaj en la validacin de las
emociones negativas (en especial la culpa en la madre) y en la construccin de alternativas
para el futuro. Se entren en la aplicacin de la terapia de colaboracin de familiares en TCA
segn Janet Treasure (comunicacin efectiva, motivacin al cambio y manejo del sntoma
alimentario). A lo largo de la intervencin, se trabajaron con la madre tcnicas de autoestima,
manejo emocional y comunicacin positiva.
A nivel familiar, se disearon tareas para promover transacciones sanas entre el subsistema
fatrial, el subsistema parental y el subsistema conyugal. A travs de prescrpiciones de
utilizacin del sntoma se reestructur el poder manipulativo del mismo en el sistema, se
marcaron contextos que permitieran poner en marcha estrategias no utilizadas hasta el
momento (como la provocacin hacia el sntoma), y se desplaz hacia otros miembros el rol de
enfermo (hijo menor con enuresis).
Durante la intervencin, la motivacin a la terapia fue alta para los miembros, en especial en el
caso de la madre. No obstante, se produjeron algunas limitaciones por la imposibilidad de
pautar visitas con menor frecuencia de las tres semanas habituales en el CSM. Estas
condiciones contextuales provocaron dificultades de seguimiento y un mayor esfuerzo para la
consolidacin de los avances. De hecho, a pesar de los resultados conseguidos hasta el
momento, la paciente y su familia continan en intervencin en CSM, mantenindose la
coordinacin entre Psicologa Clnica, Psiquiatra y Enfermera.
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Evaluacin de la eficacia del tratamiento


En relacin al inicio del tratamiento, el IMC se ha elevado hasta alcanzar actualmente un valor
de 18.56, habindose producido un incremento progresivo desde el inicio de la terapia. En
relacin a los cuestionarios administrados, se ha disminuido tres puntos la escala de gravedad
del cuestionario BITE. En la escala BSQ, la preocupacin por el peso ha disminuido de 65 a 35
puntos, aunque se mantienen niveles altos de insatisfaccin corporal respecto al pretest (64
puntos post, respecto a los 82 pre). La escala global muestra una diferencia de 147 puntos
iniciales, a 99 actuales, que se categorizaran dentro de leve insatisfaccin corporal. La
puntuacin global en el EAT-40 actualmente es de 54 puntos, superando an el punto de corte
respecto a la poblacin normal.
En relacin a la frecuencia e intensidad de las conductas problema, la dieta seguida
actualmente por la paciente consta de 1600-1800 kcal, habindose completado las raciones y
comidas diarias respecto a la situacin inicial. La frecuencia del vmito ha disminuido con una
media de un episodio a la semana respecto a los siete iniciales. Se ha implementado un
programa de ejercicio fsico regular que permite de manera adaptada manejar el malestar
emocional.
Respecto a los logros alcanzados a nivel familiar, se produjo un acercamiento del padrastro a la
paciente, un vnculo sano y no simbitico en la relacin materno-filial, un incremento en la
autoridad y participacin de la figura paterna y la legitimacin de los nuevos vnculos
familiares creados en ambas familias reconstituidas.
Cabe sealar, que a pesar de las limitaciones en los logros alcanzados y el mantenimiento de
algunos sntomas, la intervencin realizada hasta este momento ha permitido prevenir
agravamiento de la enfermedad, cronificacin de patrones familiares disfuncionales y
consecuencias emocionales negativas en otros miembros de la familia psicolgicamente
vulnerables. Asimismo, ha permitido la intervencin paralela de sintomatologa TCA e
inestabilidad emocional en la madre de la paciente.
Los pasos de cara a la continuacin de la intervencin y al seguimiento, seguirn la lnea de la
recuperacin y de la consolidacin de modificaciones y reestructuraciones sistmicas, que
permitan evolucionar en la consecucin de las metas teraputicas finales.
Observaciones:
Tal y como se expuso al inicio del presente captulo, los trastornos de conducta alimentaria
suponen algunas dificultades adicionales en su tratamiento. Algunas de las particularidades
recogidas en la literatura que podran aplicarse para el caso que aqu se describe, es la alta
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tendencia a la homeostasis en el sistema familiar, que dificult por un lado la unin del
terapeuta al sistema familiar, y por otro , la movilizacin de los recursos en direccin a las
metas teraputicas. Por tanto, algunas de las dificultades que se generaron en la intervencin
fueron la rigidez en los roles y la estructura de esta familia, el doble vnculo para con el
terapeuta (aydanos sin ayudarnos), y el continuo sealamiento de la adolescente como
paciente identificada.
Asimismo, nos enfrentamos al desmantelamiento de un juego familiar psicosomtico en el que
el sntoma otorgaba poder a la paciente, manipulaba la relacin materna a partir de los
sentimientos de culpa en la madre y mantena una triangulacin desconfirmatoria entre el
subsistema conyugal y la adolescente.
Tales beneficios secundarios se manifestaron en resistencias en el seguimiento de las pautas
de intervencin, y en especial, en aquellas que descentralizaban el abordaje del problema de la
paciente a todo su sistema familiar.
No obstante, el trabajo del vnculo teraputico permiti movilizar aspectos fundamentales en
etapas posteriores del tratamiento, consolidndose los logros en el futuro, y ahondando en
una conciencia de enfermedad en la adolescente, al principio inexistente, pero que finalmente
condujo a que ella misma demandara soluciones, y reestructurara el sntoma desde la
limitacin en vez de desde el beneficio.

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Bibliografa
Andolfi, M. (1997) Terapia familiar: un enfoque interaccional. 2 Edicin. Barcelona: Editorial
Paids.
Buela-Casal, G. y Sierra, J.C. (2002). Normas para la redaccin de casos clnicos. International
Journal of Clinical and Health Psychology, 2, 525-532.
Caparrs, N. y Sanfeli, I. (1997). La anorexia: una locura del cuerpo. Madrid: Biblioteca nueva
Linares, J. L. (1996).Identidad y narrativa: la terapia familiar en la prctica clnica. Barcelona:
Paids Terapia Familiar.
Nardone, G. (2004). Psicosoluciones. 2 Edicin. Barcelona: Editorial Herder.
Neuburger, R. (1997). La familia dolorosa: mito y terapias familiares. Barcelona: Editorial
Herder.
Raich, R.M. (2011). Anorexia, bulimia y otros trastornos alimentarios. Madrid: Pirmide.
Selvini Palazzoli, M., Cirillo, SM., Sorrentino, AM. (1999). Muchachas anorxicas y
bulmicas.Barcelona: Paids Terapia familiar.
Vandereycken, W., Castro J. y Vanderlinden J. (1991). Anorexia y bulimia la familia en su
gnesis y tratamiento. Madrid: Editorial Martnez Roca.

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LA ESCULTURA COMO TCNICA DE INTERVENCIN EN TERAPIA FAMILIAR SISTMICA:


A PROPSITO DE UN CASO
M Pilar Arnal-Val1, Beln Gago Velasco, M Jos Lara Garca y Patricia Navarro Gmez
Residentes de Psicologa Clnica. Hospital Universitario y Politcnico La Fe. Valencia (Espaa)

Resumen
Antecedentes
La escultura es una tcnica originada dentro de la terapia familiar, que se basa en el
psicodrama. Se solicita a un miembro del sistema que represente espacialmente las relaciones
familiares actuando como un escultor que modela a los diferentes miembros. Puede ser una
herramienta de ayuda diagnstica y terapetica.
Mtodo
Se realiza intervencin familiar con ncleo familiar constituido por los padres y dos hijos
adolescentes adoptados de 17 y 16 aos. La terapia es llevada a cabo por un terapeuta y un
coterapeuta. La familia acude a Salud Mental por dificultades surgidas con sus hijos,
especialmente con su hijo mayor, el cual presenta un comportamiento agresivo hacia sus
padres. Se plantea la tcnica de escultura en la cuarta sesin, pidindole al hijo mayor,
designado como paciente identificado, que acte como escultor.
Resultados
Modela una escultura a la que titula: La unin. Se sita a su hermana y a l sentados juntos,
cogidos de la mano. Detrs, los padres, tambin cogidos de la mano y con la otra mano sobre
los hombros de sus hijos. Todos sonren. Al indagar si cambiaran algo para sentirse mejor,
ambos padres representan un abrazo de los 4. En esta postura el hijo mayor refiere sentirse
agobiado.
Conclusiones
La escultura nos result de utilidad para evaluar el estado actual de la familia y orientarnos
para seguir trabajando. Facilit que el hijo mayor pudiera expresar sus sentimientos respecto a
la situacin familiar, aspecto en el que se encontraba muy bloqueado.
-------------------------------------------------------------------------------------------------1C/

Salvador Lluch 19, pta 9. 46006 Valencia. E-mail: piarnal@hotmail.com

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Los miembros relataron que esta tcnica les ayud a darse cuenta de las diferentes formas de
expresar el cario de cada uno, as como las distintas necesidades y dificultades que cada uno
presentaban en el terreno del afecto y la expresin emocional.
Palabras clave: escultura, terapia familiar, expresin emocional, relaciones familiares.
SCULPTURE AS A TECHNIQUE OF INTERVENTION IN SYSTEMIC FAMILY THERAPY: A REPORT
OF CASE
Abstract
Antecedents
Sculpture is a technique created within family therapy, which is based on psychodrama. A
member of the system is asked to represent family relationships acting as a sculptor, modeling
the different members. It can be a diagnostic and therapeutic tool support.
Method
A Family psychotherapeutic intervention was performed with a nuclear family, consisting of
parents and two adopted teenagers of 17 and 16. Therapy was conducted by a therapist and a
co-therapist. The family went to a Mental Health Service because of difficulties with their
children, especially with his eldest son, who had an aggressive behavior towardshis parents.
The technique of sculpture was proposed in the fourth session, asking the eldest son, marked
as the identified patient, to act as the sculptor.
Results
He modeled a sculpture titled "Unity". In it, his sister and himwere sitting together, holding
their hands. His parents were placed standing behind them, also holding hands and with the
other hand on the shoulders of their children. Everyone smiled. When we asked them if they
would change anything to feel better, both parents represented an embrace of the 4
members. In this position the eldest son felt overwhelmed.
Conclusions
The sculpture was useful for us to assess the current state of the family and to guide us to
continue working. It facilitated that the eldest son could express his feelings about the family
situation, aspect in which he was very locked. Members reported that this technique helped
them to be aware of the different ways of expressing affection to each other, and the different
needs and difficulties that everyone had on the field of affect and emotional expression.

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Key words: sculture, family therapy, emotional expression, family relationships.


Introduccin
La escultura es una tcnica activa surgida dentro del mbito de la terapia familiar. Se basa en
los supuestos del aprendizaje por la experiencia del psicodrama de Moreno (1946). Fue
creada por Kantor y Duhl (1973) (Instituto de la familia de Boston) y desarrollada por P. Papp
(1976) (Instituto de la familia de Nueva York) y V. Satir (1972) en el marco de la terapia
familiar.
Se define como la expresin plstica simblica de la estructura vincular de un sistema,
obtenida mediante la instrumentalizacin de los cuerpos de dicho sistema (Lpez y Poblacin,
1991).
Nos permite obtener la percepcin que los diferentes miembros tienen de las relaciones de su
sistema familiar. Posibilita expresar a travs de medios mimticos una situacin difcil de
expresar en palabras. En ella, se solicita a un miembro del sistema que represente
espacialmente las relaciones familiares actuando como un escultor que modela y sita en el
espacio a los diferentes miembros (Espina, 1997).
Puede emplearse independientemente de la edad, el nivel cultural y problemas lingsticos.
Puede realizarla un individuo, una dada o un grupo.
Est especialmente indicada para aquellos casos en los que los miembros tienen dificultades
para hablar o expresar sentimientos o cuando, por el contrario, hablan demasiado. Hace
contactar con los sentimientos, es provocativa. Se hace desde el cuerpo, no desde la cabeza.
Evita el uso de racionalizaciones y bloquea la aparicin de mecanismos de defensa.
La aplicacin de la tcnica consta de tres partes: caldeamiento, dramatizacin y comentario.
Requiere de una buena relacin con la familia, por ello se recomienda plantearla a partir de la
3-4 sesin.
El caldeamiento supone preparar a los miembros para pasar de un nivel verbal a uno
analgico. En este momento se lleva a cabo la explicacin de la tcnica, qu es y cmo hacerla.
El terapeuta da la siguiente instruccin: Vamos a hacer un ejercicio-juego en el que cada uno
modela al otro como si fuera una figura de barro, utilizando la postura, el gesto y la disposicin
espacial. Luego se modela a s mismo. El objetivo es construir una escultura que muestre como
veis vuestra relacin.
Durante la dramatizacin el miembro elegido lleva a cabo la representacin. El terapeuta
puede designar a un miembro en concreto (habitualmente el paciente identificado o un sujeto

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ajeno al conflicto familiar), o puede ofertar hacerlo voluntariamente. En terapia de pareja


deben hacerlo ambos. Se esculpe sin hablar. El terapeuta puede ayudar al escultor sugirindole
que tenga en cuenta aspectos como la distancia espacial, la dimensin arriba-abajo, los gestos
y la mmica de cada uno. Una vez que el escultor ha acabado, se sita tambin dentro de la
misma.
El comentario se hace desde la escultura, sin romperla. Cada miembro del sistema verbaliza lo
que est sintiendo en el aqu y ahora. Primero comenta el escultor, despus el resto. El
terapeuta pregunta: qu te llega?, qu sientes?. Otras posibles preguntas para recabar
informacin son: sabas que el escultor vea as a la familia?, ests de acuerdo con la
imagen?, cambiaras algo para sentirte mejor?. Se pide al escultor que piense un ttulo para la
escultura.
Existen distintos tipos de escultura: presente, pasado y futuro o percibida, deseada y temida.
Los trnsitos entre esculturas, a cmara lenta, permite que los miembros de la familia se den
cuentan de lo que ocurre, del esfuerzo que tienen que hacer y de lo que ganan y pierden en
cada caso.
La escultura se puede usar en combinacin con otras tcnicas auxiliares. Una de las ms
habituales es el soliloquio. En l cada uno de los participantes expresan lo que piensan y
sienten en esa postura y situacin.
Es muy til proponer un cambio de roles (ubicndolo en la posicin espacial y postura del
otro), lo que permite ponerse en su lugar y mirar a los dems desde su forma de pensar, sus
circunstancias, su edad
Se puede recurrir al uso de dobles, de manera que un yo auxiliar ocupa el lugar de uno de los
miembros y completa o ampla lo que el sujeto no consigue expresar. Normalmente es el
terapeuta el que lleva a cabo esta funcin.
A la hora de analizar la escultura hay que tener en cuenta los siguientes aspectos:
La distancia espacial es smbolo de la proximidad emocional entre los miembros, indicativo del
grado de de separacin, individuacin, intimidad La dimensin arriba-abajo representa la
estructuracin jerrquica de la familia, como se distribuye el poder entre los roles. Hay que
prestar atencin al lenguaje corporal: mirada, manos, expresin facial
Para un mejor anlisis es recomendable grabarla en video o hacer una foto.
La tcnica de la escultura se muestra eficaz para el diagnstico, revelando las coaliciones,
alianzas, la jerarqua y la proximidad y distancia entre los miembros.

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As mismo, permite una comprensin ms profunda por parte de la familia de lo que est
ocurriendo.
Tambin es til para hacer un pronstico de la familia y se puede utilizar con fines
teraputicos: reconstruccin del sistema familiar, hacer y experimentar propuestas
alternativas, desestructuracin de pautas rgidas y estereotipadas.
Se ha recomendado su uso especialmente en las llamadas familias psicosomticas,
caracterizadas por la sobreproteccin, la unin excesiva entre los miembros, la rigidez extrema
y el ofrecer la imagen de familia ideal.
Identificacin del paciente y motivo de consulta
Ncleo familiar constituido por los padres y dos hijos adolescentes adoptivos de 17 y 16 aos
(varn y mujer respectivamente). El padre trabaja como dependiente y la madre es ama de
casa. Los hijos cursan 3 y 4 ESO. Conviven los 4 juntos. Los nios fueron adoptados cuando
tenan 8 y 7 aos, procedentes de un pas de centro Amrica, donde residan en un hogar
infantil. Son hermanos biolgicos. El hijo mayor tiene un buen rendimiento acadmico y
adaptacin social, mientras que la hija presenta marcadas dificultades en estos mbitos.
Existe una buena relacin entre los padres.
La nia est en seguimiento con psiquiatra y psicologa en su unidad de salud mental de
referencia por problemas de inestabilidad emocional, impulsividad y dficit en habilidades
sociales. En tratamiento farmacolgico con antidepresivos. Previamente estuvo en
seguimiento en la Unidad de Salud Mental Infantil desde los 10 aos. El padre estuvo en
tratamiento psiquitrico en 2009 por estado ansioso-depresivo reactivo a problema laboral. La
madre y el hijo mayor no poseen antecedentes psiquitricos ni psicolgicos.
En el momento presente, en el transcurso de las entrevistas familiares que forman parte de la
intervencin con la nia, los padres empiezan a verbalizar la existencia de problemas con su
hijo mayor, expresando que ste en ocasiones tiene un comportamiento agresivo y poco
respetuoso hacia ellos. En base a esto, se decide comenzar intervencin familiar con los
cuatro.
La familia presenta como paciente identificado al hijo mayor, al que consideran responsable de
la falta de armona familiar.
Estrategias de evaluacin
La evaluacin se llev a cabo mediante entrevistas clnicas familiares e individuales.

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Formulacin clnica del caso


A lo largo de la evaluacin se evidencia que a los padres les est resultando muy complicado
afrontar la adolescencia de sus hijos. Se observa un inversin de roles, en los que el padre en
ocasiones manifiesta comportamientos infantiles y el hijo mayor asume funciones de adulto.
Los lmites entre los subsistemas son difusos, situndose los padres frecuentemente en el
papel de amigos de sus hijos. El padre se muestra en algunos aspectos excesivamente rgido y
poco tolerante con las normas que establece hacia sus hijos.
La madre Inicialmente se erige como portavoz de la familia. En ella destaca el papel de
mediadora de los conflictos familiares y se observa que ejerce un rol muy sobreprotector con
su hija pequea. Existiendo una alianza estrecha entre la madre y la hija. Por otro lado,
presenta una relacin conflictiva con su hijo mayor, experimenta intensos sentimientos de
miedo y ansiedad en las situaciones donde hay agresividad, ya que le resuenan a las vivencias
experimentadas en su familia de origen.
Por otro lado, el padre presenta un fuerte sentimiento de falta de afecto por parte de sus
hijos, se siente frustrado y verbaliza no haber conseguido nada de lo que pretenda con la
educacin de estos. Presenta una historia personal con intensos sentimientos de abandono y
falta de cario en su infancia, lo que ejerce un papel determinante en su papel como padre.
Debido a esta fuerte necesidad de recibir cario, la relacin que mantiene con su hijo tambin
es ms conflictiva que con su hija, ya que sta suele mostrarse muy cariosa, mientras que su
hijo es ms fro y distante en las manifestaciones de afecto. En ocasiones estas actitudes son
interpretadas por el padre como signos de que su hijo no lo quiere.
Ambos hijos presentan dificultades relacionadas con su experiencia infantil de abandono, que
en la chica se traducen en muchas dificultades para relacionarse con sus iguales y sentimientos
de minusvala y en el chico en un bloqueo para manifestar cario a sus padres y en la
recurrencia a la agresividad como mecanismo de defensa.
Nos planteamos como hiptesis del caso que las vivencias tempranas de cada uno de los
miembros, especialmente de los padres, estn interfiriendo de forma negativa en la
adaptacin a la etapa del ciclo vital presente.
Tratamiento
Eleccin del tratamiento:
Se ha seguido un modelo lgico de eleccin del tratamiento, basado en las caractersticas
particulares del caso, como defienden los modelos transtericos.

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Aplicacin del tratamiento


Se han llevado a cabo hasta la fecha 5 sesiones familiares con una periodicidad mensual y una
media de 1h 30 min de duracin. Se han realizado en una Unidad de Salud Mental de adultos.
Actualmente la familia sigue en tratamiento.
La dos primeras sesiones se dedicaron a la evaluacin del problema familiar, recogiendo
informacin acerca de los roles, jerarqua, lmites, alianzas, adaptacin al ciclo vital, contacto
con el exterior, sucesos importantes en la vida familiar, los puntos fuertes y los aspectos que
les hacen nicos y visin del problema por parte de cada uno. Para ello se recurri a preguntas
circulares, tcnicas estructurales (redefinicin del paciente identificado) y otras estratgicas en
el marco de la terapia sistmica, como la pregunta milagro. Se propuso como tarea la
realizacin de una actividad grupal una vez por semana, de manera que cada vez escogiera uno
la actividad a realizar.
En la tercera sesin, se explor lo que haba sido diferente respecto al estado inicial, los logros
que los dems haban observado en los otros y en los aspectos que cada uno consideraba que
deba seguir trabajando. La familia ofreci una visin global de disminucin de la intensidad
del problema. Se plante como tarea entre sesiones reflexionar acerca de lo que el otro lleva
en la mochila en las situaciones de conflictos familiares cotidianos. De esta manera se
explicit como las vivencias pasadas de cada uno influyen en el rol familiar que desempean.
En la cuarta sesin, se revisaron las tareas propuestas y se plante la tcnica de la escultura.
Los terapeutas escogieron al hijo mayor para llevarla a cabo, por considerar que es el que tiene
una visin ms clara y realista de la realidad familiar. Se le plante la realizacin de la escultura
real del presente. Tras acabar de modelar a los miembros de su familia, se le solicit que se
colocar l mismo. La representacin escenificada mostraba a los dos hijos sentados, cogidos
de la mano, sonriendo. Los padres estaban situados de pie detrs de ellos, de manera que
ambos se cogan de la mano, a la vez que apoyaban la otra mano en el hombro de sus hijos. La
madre en el de la hija y el padre en el del hijo. Tambin sonrean. Todos miraban hacia
adelante. El ttulo elegido por el hijo fue La unin. El hijo muestra que, a su parecer, la
situacin de la familia ha cambiado y ahora se siente ms prximo a los dems. Al preguntar al
resto de miembros como se sienten, todos refieren sentirse felices y alegres en su posicin y se
muestran de acuerdo con que es una correcta representacin de la situacin del sistema
familiar en el presente. Posteriormente, se les interrog acerca de si cambiaran algo para
sentirse mejor. Ante esta pregunta, la hija comenta que no, pero los padres s que realizan
modificaciones. La madre refiere que se sentira mejor con un mayor acercamiento de los
miembros y representa a los cuatro fundindose en un abrazo. El padre efecta la misma
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escenificacin, pero estableciendo ms distancia en el abrazo. Mostrando as una postura


intermedia entre lo simbolizado por su hijo y su mujer. En estos nuevos estados de mayor
acercamiento la hija refiere encontrarse igualmente bien, mientras que el hijo se siente
agobiado. Los padres se mostraron sorprendidos por la escultura realizada por su hijo, ya que
tenan una imagen de ste como alguien ms distante y poco afectuoso en el sistema familiar.
En la quinta sesin, se reflexion, a partir de lo trabajado con la escultura, las distintas formas
de expresar afecto que utiliza cada uno en la familia, as como las diferentes necesidades que
cada uno manifiestan de recibir cario por parte de los otros. Se propuso cmo tarea hacer
una lista de los gestos de afecto hacia ellos que haban observado por parte del resto y los
gestos de afecto que ellos haban llevado a cabo hacia los otros.
Factores relacionados con el terapeuta
La intervencin ha sido llevada a cabo por una terapeuta mujer (PIR), con formacin en
terapia familiar y un coterapeuta varn, (MIR psiquiatra). Se ha supervisado el caso por parte
de otro profesional psiclogo clnico, varn, de mayor experiencia. Los terapeutas son jvenes
lo que entendemos que ha favorecido la creacin de una mayor alianza teraputica con los
hijos, lo que se ha podio suponer un desequilibrio en el sistema teraputico.
La familia no ha faltado a ninguna sesin y ha cumplido regularmente con las tareas
propuestas.
Diseo del estudio
Estudio descriptivo de caso nico AB. No se ha llevado a cabo anlisis estadstico de datos.
Efectividad y eficiencia de la intervencin
Respecto al problema inicialmente planteado por la familia, la agresividad del hijo, todos
coinciden en sealar que est resuelto prcticamente. ste ha desarrollado una mayor
capacidad de autocontrol y la comunicacin en el sistema familiar se realiza de forma ms
asertiva.
Por otro lado, el padre se muestra ms flexible y comprensivo con sus hijos, aunque en las
ocasiones en las que conecta con sus sentimientos de abandono, sigue experimentando
reacciones emocionales muy intensas con comportamientos poco adaptativos.
La madre por su parte, trata de dar mayor independencia a su hija menor y ha abandonado
parcialmente su papel de mediadora, dejando que los dems resuelvan por s mismos sus
conflictos.

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En la hija no se han observado cambios tan significativos, aunque progresivamente ha ido


mostrando un papel ms activo en las sesiones.
En lo que se refiere a la tcnica de la escultura en particular, en nuestro caso facilit la
expresin emocional en el hijo y la comprensin de la familia de las diferentes formas de
expresar el cario, as como las distintas necesidades y dificultades que cada uno presentaban
en el terreno del afecto y la expresin emocional.
Todos los miembros coinciden en la vivencia de que la convivencia familiar ha mejorado y se
muestran ms tranquilos y satisfechos.
Discusin
Como hemos sealado al inicio, la escultura es una tcnica especialmente indicada en los casos
en los que existe un bloqueo para la expresin emocional, por ello result de gran utilidad en
nuestro caso al ser propuesta al hijo mayor, que presenta gran dificultad en la manifestacin
de afectos. El uso del cuerpo permite conectar ms fcilmente con las emociones y bloquear la
racionalizacin y otros mecanismos de defensa
Del anlisis de la representacin se pudo desprender los cambios experimentados en el
sistema familiar desde el comienzo de la terapia: restablecimiento de la jerarqua y los lmites
entre subsistemas (los hijos se sitan en un nivel inferior), la mayor proximidad emocional
existente entre los miembros y la mejora en la sensacin subjetiva de bienestar en todos ellos
(postura, expresin facial).
As mismo, nos permiti determinar los siguientes objetivos a trabajar: diferencias en la
necesidad y expresin de afectos entre ellos. Por otra parte, a los miembros del sistema les
ayud a tener una visin ms profunda de lo que est ocurriendo en su familia.
Es necesario que se realicen en el futuro estudios ms controlados acerca de la eficacia de esta
tcnica para contribuir a su desarrollo y expansin.

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Referencias
Dhul, F.J., Kantor, D., y Dhul, B.S. (1973). Learning, space and action infamily therapy: A primer
of sculpture. New York: D. Bloch.
Espina, A. (1997). El uso de la escultura en la terapia de pareja. Revista de Psicoterapia, 28, 2944.
Minuchin, S., Fishman, C. (2007). Tcnicas de Terapia Familiar. Barcelona: Paids.
Moreno, J. L. (1946). Psychodrama. New York: Beacon Hause.
Papp, P. (1976). Family choreografhy.New York: Gardner Press.
Poblacin, P., Lpez, E. (1991.)La escultura en terapia familiar. Vnculos, 3, 79-98.
Satir, V. (1972). Peoplemaking. Palo Alto: Science and Behavior Books.

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TRATAMIENTO DE UN TRASTORNO ADAPTATIVO MIXTO DEBIDO A CNCER DE MAMA


Mara Victoria Cerezo Guzmn
Facultad de Psicologa, Universidad de Mlaga

Resumen
La paciente de 31 aos, es soltera, sin hijos, espaola, diplomada universitaria, trabaja de
administrativa, de nivel sociocultural medio, y vive independiente actualmente. Acude a
consulta recin diagnosticada de cncer de mama. Su tratamiento oncolgico consiste en la
extirpacin de la mama y ganglios axilares, quimioterapia y hormonoterapia. Presenta un
estado de shock considerable tras la noticia. La paciente se muestra muy ansiosa, depresiva,
ablica; presenta insomnio, sudoracin, nudo en la garganta y estmago, irritabilidad,
vulnerabilidad, llora con facilidad, falta de apetito, etc. Demanda informacin acerca de la
enfermedad y supervivencia, as como soluciones a la degradacin fsica. Sin antecedentes
familiares de cncer ni ninguna otra enfermedad considerada crnica. Refiere haber vivido una
infancia muy dura soportando las agresiones verbales de sus padres. Reconoce que ha
pensado en suicidarse alguna vez cuando era joven y actualmente le parece muy difcil superar
el cncer de mama. Su angustia es tal que no le es posible casi expresarse verbalmente. Se
considera incapaz de afrontar la quimioterapia, perder la fertilidad y el pecho. Ve frustrados
sus proyectos vitales y siente gran desesperanza. Como metas del tratamiento se plantean: la
adherencia al tratamiento oncolgico, la aceptacin de su situacin oncolgica y aspecto fsico,
mejorar su autoestima y estado de nimo, aumentar las actividades gratificantes. Los objetivos
teraputicos propuestos son: trabajar creencias irracionales sobre los tratamientos
oncolgicos, sobre s misma y el afrontamiento activo de la enfermedad, elevar su estado de
nimo, autoestima y reducir su ansiedad. Los tratamientos psicolgicos empleados han sido
cognitivo conductuales, mindfullness e inteligencia emocional. Los resultados obtenidos tras
nueve meses, han sido los deseados en cada una de las metas teraputicas. Se realizaron tres
sesiones de seguimiento (3, 6, 9 meses), manteniendo los resultados.
Palabras clave: trastorno adaptativo, afrontamiento, cncer de mama
------------------------------------------------------------------------------------------------Campus de Teatinos s/n, Facultad de Psicologa, Universidad de Mlaga, 29071. mvcerezo@uma.es

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Abstract
The patient of 31 years old, Spanish, single, with no children, graduated with a university
diploma. She works as administrative, medium living standards, and nowadays living on her
own. She attends to medical advice just after being diagnosed breast cancer. Her oncology
treatment consists on the removal of the breast and axillary lymph nodes, chemotherapy and
hormone. She presents a considerably shock after the diagnosis. The patient shows anxiety,
depressive, apathetic, suffering from insomnia, sweating, feeling highly nervous, irritable,
vulnerable, easy crying, lack of appetite, etc. She demands information about the illness and its
survival, as well as solutions to the physics devaluation. She has neither cancer family
background nor any other chronic considered illness. She refers her childhood as really tough
as she had to put up with the verbal aggressions of her parents. She recognizes occasionally
considering suicide when she was young and currently believes that overcoming her breast
cancer will be really difficult. That is her anxiety that she barely can verbally express. She
considers herself unable to face the chemotherapy, losing her fertility and breast. Her life
projects are frustrated for her, she is hopeless. As treatment aims to consider: the attachment
to the oncological cancer treatment, accepting her oncological situation, physical aspect,
improving her self-esteem and mood, increasing gratifying activities. The therapeutically aims
proposed are: working on irrational believes about oncological treatments, about herself and
the active illness facing, improve her mood, self-esteem and reduce her anxiety. The
physiological treatments applied have been cognitive behavioral based, mindfulness and
emotional intelligence. After nine months, the obtained results have been the desired in each
therapeutical aim. There were three follow-up sessions (3, 6, 9 months), maintaining results.
Key words: adjustment disorder, facing, breast cancer.
Identificacin del paciente
Mujer de 31 aos, de nacionalidad espaola, soltera y sin hijos. Es diplomada universitaria y
trabaja de administrativa. Su nivel sociocultural es medio. En cuanto a aspectos familiares, es
la segunda de dos hermanas y vive independiente de su familia actualmente. Acude a consulta
porque ha sido intervenida de cncer de mama hace 10 das. Precisamente llega a la consulta
psicolgica justo despus de haber salido de su cita mdica en la que le han comunicado los
tratamientos que se le iban a administrar.

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Anlisis del motivo de la consulta


La paciente acude a consulta demandando informacin acerca de la enfermedad y
supervivencia, as como soluciones a la degradacin fsica que ya atisba. Se muestra muy
ansiosa, irritable, vulnerable, llora con facilidad, parece depresiva y ablica. En la entrevista
tambin se queja de presentar insomnio, sudoracin, frecuentes nudos en la garganta y
estmago, falta de apetito, etc., sntomas relacionados con la ansiedad que presenta debido al
diagnstico de cncer de mama. Su angustia es tal que le impide expresarse verbalmente con
fluidez y normalidad, ya que es ms frecuente el llanto que el discurso hablado.
Sobre cncer de mama no tiene mucha informacin, no tiene antecedentes ni personas
allegadas que hayan padecido previamente la enfermedad, as que no se haba preocupado
por saber sobre la misma. Esto unido a que los mdicos no le han podido dedicar todo el
tiempo que ella hubiera deseado en aclararle sus dudas.
Historia del problema
La paciente considera que su problema aparece cuando tras encontrarse el bulto en el pecho y
tras un mes preocupndose en exceso sin acudir al especialista, hace por concertar la cita
ginecolgica. El gineclogo que la explora es quien levanta las primeras sospechas de
malignidad, aunque sin crearle expectativas negativas por no ser frecuente a su edad. Este
profesional le pide diferentes pruebas radiogrficas y biopsia de la tumoracin para definir el
diagnstico. Al salir de dicha consulta, comienza a sentir fuertes taquicardias y sudoracin
excesiva, se instaura el insomnio que estaba siendo cada vez ms frecuente. En las sucesivas
pruebas, la paciente se va encontrando cada vez ms ansiosa y vulnerable, irritable, sin apetito
ni motivacin por su vida diaria. Unas semanas despus, en la consulta mdica, el especialista
le detalla su diagnstico: cncer de mama; y procede a definir su tratamiento. A la consulta y
dems pruebas acudi sola, lo que le supuso un gran desasosiego. Su tratamiento oncolgico
consiste en: extirpacin de la mama y vaciamiento de los ganglios axilares del brazo
homolateral, que ya se le ha realizado; quimioterapia (8 ciclos), radioterapia (30 sesiones) y
hormonoterapia (tamoxifeno durante cinco aos) con retirada de la regla (bloqueo hormonal
durante mnimo dos aos). Presenta un gran estado de shock considerable tras la noticia,
tanto del diagnstico como de los tratamientos que le han de administrar. Su situacin fsica es
favorable a la aplicacin de todos los tratamientos quimioterpicos posibles e indicados en su
caso clnico, al no presentar ninguna otra enfermedad que pudiera interferir con dichos
tratamientos ni padecer alguna de enfermedad considerada crnica. Adems por su edad, es
lo ms indicado, segn nos comenta por su onclogo.
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Actualmente, tras el diagnstico y la reciente intervencin quirrgica, no se siente capaz de


superar el cncer de mama. Se considera incapaz de verse el pecho, acontecimiento que an
no ha realizado. Tampoco se ve capaz de afrontar la quimioterapia, y sus consecuencias
negativas: prdida del cabello, vmitos, nauseas, disminucin de la libido y otros trastornos
derivados de los tratamientos como perder la fertilidad. Ve frustrados sus proyectos vitales y
siente gran desesperanza. Cree que tiene una edad en la que la maternidad era uno de sus
proyectos a medio plazo y con el diagnstico de la enfermedad es muy probable que ya no
pueda materializarse. Dice sentirse destruida en todos los sentidos, por creencias como que si
no ha sido capaz de encontrar pareja antes de la enfermedad, cmo la iba a encontrar ahora
sin pecho y sin posibilidades de ser mujer ni madre.
En el aspecto familiar, la paciente revela que ha vivido una infancia muy dura soportando
diariamente las agresiones verbales de sus padres que, cuando ella era adolescente, acabaron
separndose. Su madre se aliaba con ella y su padre con su hermana, lo que tambin deriv en
una falta de confianza y hostilidad con estos ltimos. Confiesa que pens en suicidarse alguna
vez cuando era joven, no siendo capaz de llevarlo a cabo. Dice que nunca ha sentido apoyo
familiar por parte de su padre y hermana en general; ahora, recin diagnosticada, tampoco lo
est sintiendo a pesar de que su hermana es profesional sanitario y trabaja en un centro
hospitalario.
Anlisis y descripcin de las conductas problema
En la paciente se observan una serie de carencias afectivas desde la infancia que le han
causado una baja autoestima permanente, acentuada en momentos clave de su historia
personal. Junto estas carencias y baja autoestima, debidas al ambiente familiar hostil y
agresivo, tambin se ha generado baja tolerancia a la frustracin. Al ser diagnosticada de
cncer de mama, la paciente ve frustrados sus principales proyectos de vida, como la
maternidad o la independencia de su familia, lo que le hace aumentar su frustracin,
ocasionndole de nuevo baja autoestima y fuertes emociones negativas como la
desesperanza, el desasosiego, la tristeza o la impotencia.
Se podra decir que la reaccin desproporcionada de ansiedad y sntomas depresivos que
muestra la paciente encajan con la definicin de un trastorno adaptativo mixto por
enfermedad de cncer de mama, segn el DSM-5: la aparicin de sntomas emocionales o
comportamentales en respuesta de un estresante identificable tiene lugar en los 3 meses
siguientes a la presencia del estresante; estos sntomas o comportamientos se expresan con
malestar mayor de lo esperable en la respuesta al estresante, y genera un deterioro
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significativo de la actividad social o laboral; la alteracin relacionada con el estrs no cumple


los criterios para otro trastorno especfico y no constituye una simple exacerbacin de un
trastorno preexistente; los sntomas no responden a una reaccin de duelo, y una vez cesado
el estresante los sntomas no perduran ms de seis meses. Los trastornos adaptativos son una
respuesta desajustada ante una situacin identificable de estrs, ya sea a nivel emocional o
comportamental. Este tipo de trastornos se presentan con ms frecuencia en personas que
son vulnerables biolgica o psicolgicamente, apareciendo tambin en personas sin ningn
factor predisponente cuando el suceso resulta muy traumtico (Checa y Regueiro, 2013).
Establecimiento de las metas del tratamiento
Las metas clnicamente relevantes que se han planteado para este caso son las siguientes: 1)
adherencia al tratamiento oncolgico, ya que la paciente muestra gran desinters por seguir
con los tratamientos y la adherencia a los mismos es baja; 2) aceptacin de su situacin
oncolgica, con todo lo que conlleva a efectos fsicos, psicolgicos, sociales, laborales, etc.; 3)
aceptacin y cuidado de su aspecto fsico, especialmente por la quimioterapia y por la
mastectoma; 4) mejorar su autoestima, estabilizndola en niveles ms adecuados; 5) mejorar
su estado de nimo, y 6) aumentar las actividades gratificantes en su vida diaria.
Estudio de los objetivos teraputicos
Los objetivos teraputicos planteados fueron: 1) trabajar creencias irracionales, especialmente
las que tienen que ver consigo misma y su familia, con su futuro y las expectativas irracionales
negativas sobre los tratamientos oncolgicos; 2) promover el afrontamiento activo de la
enfermedad, generando estrategias ms efectivas; 3) elevar su estado de nimo; 4) mejorar su
autoestima, y 5) reducir la ansiedad.
Seleccin de los tratamientos ms adecuados
Se propuso trabajar desde el enfoque de la terapia cognitivo conductualpara el cambio de
actitud ante la enfermedad y activacin conductual hacia actividades agradables, del mismo
modo se utiliz para la modificacin de esquemas irracionales sobre s misma y el futuro (Font
y Cardoso, 2009; Font y Rodrguez, 2007; Garca-Viniegras y Gonzlez, 2007; Lpez, 2003; So et
al, 2010). Por otro lado, se trabaj siguiendo el enfoque de la terapia de aceptacin y
compromisopara la aceptacin de su proceso oncolgico, secuelas y tratamientos (Hayes,
Strosahl y Wilson, 2011). Para el fortalecimiento de la autoestima y del estado de nimo se
plantearon estrategias basadas en la psicologa positiva (Seligman, 2002, 2008; Vzquez,
Hervs, Rahona y Gmez, 2009; Vzquez, Hervs y Ho, 2006) ycognitivo-conductuales
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(Sebastin, Manos, Bueno y Mateos, 2008). Por ltimo, tambin se ayud a la paciente a
mejorar su inteligencia emocional (Cerezo, 2013; Prasertsri, Holden, Keefe y Wilkie, 2011;
Vzquez, y Castilla, 2007; Vera, 2008; Zaccagnini, 2004).
Seleccin y aplicacin de las tcnicas de evaluacin y anlisis de los resultados obtenidos en
esta fase
Se realiz una evaluacin sobre los conocimientos y creencias sobre la enfermedad
(tratamientos, secuelas, etc.) que presentaba la paciente, especialmente incidiendo en los que
eran inadecuados o incompletos. Se valor mediante entrevista las estrategias de
afrontamiento utilizadas en las situaciones de crisis, as como tambin se llev a cabo una
valoracin sobre los recursos propios utilizados para reducir el estrs y la ansiedad,
deduciendo que presenta niveles de ansiedad y sntomas depresivos elevados. Tambin se
explor su motivacin, observando que la paciente se mostraba ablica y sin poder disfrutar
de lo que hace. Los cuestionarios administrados a la paciente fueron:
1) Cuestionario de autoestima de Rosemberg (1965), versin en castellano ofrecida por
Echebura (1995), con 10 tems de respuesta de 1 a 4, siendo 1 muy en desacuerdo y 4 muy
de acuerdo, con tems inversos. Los rangos para determinar la autoestima son: de 30 a 40
puntos, autoestima elevada o normal; de 26 a 29, no presenta problemas graves pero debe
mejorarla; y menos de 25, autoestima baja con problemas significativos. Su alfa de Cronbach
es de 0,89. La paciente obtuvo resultados de autoestima baja.
2) Evaluacin de inteligencia emocional con TMMS-24 (Fernndez-Berrocal, Extremera y
Ramos, 2004): 24 tems que se puntan en una escala Likert de 5 puntos, siendo 1 nada de
acuerdo y 5 totalmente de acuerdo. Contiene tres dimensiones claves de la inteligencia
emocional: Atencin emocional, Claridad de sentimientos y Reparacin emocional. El baremo
para mujeres asume que, en atencin emocional, obtener menos de 24 puntos indica poca
atencin, de 25 a 35 una atencin adecuada y ms de 36, excesiva atencin. Respecto a
claridad de sentimientos y reparacin emocional, menos de 23 puntos indica poca claridad y
baja reparacin, de 24 a 34 es adecuada para ambas y ms de 35 es excelente. La fiabilidad
para cada componente es: Atencin (alfa = 0,90); Claridad (alfa = 0,90) y Reparacin (alfa =
0,86). La paciente obtuvo puntuaciones que denotaban alta atencin, media claridad, baja
reparacin emocional.

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Aplicacin de los tratamientos


El tratamiento fue aplicado durante 9 meses, con periodos ms espaciados por motivos de
salud de la paciente durante la quimioterapia. Se plante de la siguiente forma:
-

Primer tercio del tratamiento: Informacin personalizada y counselling: se prest


suficiente psicoeducacin oncolgica y promocin del cambio de actitud ante la
enfermedad y sus consecuencias; trabajando con restructuracin cognitiva para
modificar distorsiones y creencias irracionales sobre el cncer de mama y la
quimioterapia; se realiz un entrenamiento en relajacin con imaginacin guiada para
sesiones de quimioterapia, que se le facilitaron grabadas en audio para poder utilizar
dicha grabacin durante las sesiones de quimioterapia; se promocion la realizacin
de actividades agradables y se foment una planificacin de las mismas acorde a la
disposicin fsica de la paciente por la quimioterapia; se realizaron diferentes
modificaciones de hbitos de conducta inadecuados. Por ltimo, se estuvo trabajando
en estrategias y habilidades asertivas (peticiones, quejas, pensamiento asertivo).

Segundo tercio del tratamiento psicolgico: se realizaron actuaciones para permitir el


sentimiento; se realiz un entrenamiento y fortalecimiento de su inteligencia
emocional; se utilizaron

tcnicas psicolgicas para aceptar su pasado, as como

tcnicas psicolgicas para aceptar su destino; se sigui con la modificacin de hbitos y


esquemas cognitivos: sobre su familia, sobre s misma, su empleo, las relaciones de
pareja, etc.
-

Las ltimas sesiones se centraron en el mantenimiento y reforzamiento de las metas


futuras a corto y medio plazo, adems de repasar y comprobar que todo lo trabajado
en consulta se haba conseguido. La paciente manifestaba haber alcanzado sus
objetivos teraputicos y expresaba claramente su bienestar personal. Se consider
adecuado dar por finalizada la terapia cuando haba superado la primera de las
revisiones peridica, proponiendo dos sesiones ms hasta pasar al seguimiento antes
de la siguiente revisin que se producira en los siguientes tres meses.

Evaluacin de la eficacia y/o efectividad de los tratamientos


Se considera que ha sido eficaz la terapia ya que la paciente ha cambiado su actitud ante la
enfermedad, habiendo realizado dicha evaluacin de resultados con los siguientes indicadores:
la paciente manifiesta que se cuida a diario para mantener su fsico ms saludable: andar,
salir y hay signos evidentes de ello; se siente satisfecha de cmo ha afrontado el cncer de
mama y se comprueba a lo largo de la terapia con la puesta en prctica de las estrategias de
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afrontamiento que ha ido adquiriendo; ha aumentado su autoestima, quedando de manifiesto


por el uso de maquillaje, destacando sus facciones ms bellas y por el cambio de vestuario (del
chndal a la ropa bien combinada y elegante), demostrando que se viste con ms nimo.
Tambin ha vuelto a salir e interrelacionarse socialmente con hombres, evento que no estaba
entre los objetivos teraputicos explcitamente pero que se estuvo trabajando en consulta
coherentemente a las intervenciones sobre actividades agradables y de ocio. Siente menos
ansiedad, concretamente en las visitas mdicas, y disfruta ms de sus actividades cotidianas.
Fomenta y participa cada vez en ms actividades agradables porque declara que se siente sana
fsica y mentalmente. Incluso comenta que se encuentra con ganas de volver a trabajar.
Seguimiento
Se realizan 3 sesiones de seguimiento en la que se comprueba que se mantienen los resultados
a 3, 6 y 9 meses: 1) se mantiene el bienestar y la reduccin de la ansiedad; 2) contina
realizando actividades agradables y cotidianas; 3) mantiene la aceptacin de su situacin
oncolgica e incluso desea ayudar a otras personas a las que se le presente una situacin
similar a la de ella. Se confirma en cada seguimiento que ha ido mejorando su aspecto fsico, lo
que ella expresa como que sigue manteniendo elevada su autoestima y estado de nimo. Al
seguimiento de los 9 meses, confirma que ha vuelto a trabajar y que lo ha hecho con ilusin.
Considera que ha vuelto a la normalidad de su vida y se siente muy satisfecha de lo logrado.

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Referencias
Cerezo, M. V. (2013). Variables psicolgicas positivas en pacientes con cncer. Revista
Informaci Psicolgica. 106, 17 - 27.
Checa, M. A., y Regueiro, A. M. (2013). Trastornos relacionados con traumas y estresores. En
M. Ortiz-Tallo (coord.) Psicopatologa Clnica (pp. 131-138). Madrid: Editorial Pirmide.
Fernndez-Berrocal, P., Extremera, N., y Ramos, N. (2004). Validity and reliability of the
Spanish modified version of the Trait Meta-Mood Scale. Psychological Reports, 94,
751-755.
Font, A., y Cardoso, A. (2009). Afrontamiento en cncer de mama: pensamientos, conductas y
reacciones emocionales. Psicooncologa, 6(1), 27-42.
Font, A., y Rodrguez, E. (2007). Eficacia de las intervenciones psicolgicas en mujeres con
cncer de mama. Psicooncologa, 4(2-3), 423-446.
Garca-Viniegras, C. R. V., y Gonzlez, M. (2007). Bienestar psicolgico y cncer de mama.
Avances en Psicologa Latinoamericana, 25(1), 72-80.
Hayes, S. C.,Strosahl, K. D., y Wilson K. G. (2011). Acceptance and Commitment Therapy,
Second Edition: The Process and Practice of Mindful Change. New York: Guilford Press.
Lpez, A. E. (2003). Hacer frente al cncer. Mlaga: Aljibe.
Prasertsri, N., Holden, J., Keefe, F. J., y Wilkie, D. J. (2011). Repressive coping style:
Relationships with depression, pain, and pain coping strategies in lung cancer out
patients. Lung Cancer, 71(2), 235-40. DOI: 10.1016/j.lungcan.2010.05.009
Rosenberg, M. (1965).Society and the Adolescent Self Image.Princeton: Princeton University
Press.
Sebastin, J., Manos, D., Bueno, M. J., y Mateos, N. (2008). Body image and self-esteem in
women with breast Cancer participating in a psychosocial Intervention program.
Psychology in Spain, 12(1), 13-25.
Seligman, M. E. P. (2002). Authentic Happiness: Using the New Positive Psychology to Realize
Your Potential for Lasting Fulfillment. New York: Free Press/Simon and Schuster.
Seligman, M. E. P. (2008). Positive Health.Applied Psychology: An International Review, 57, 3
18. DOI: 10.1111/j.1464-0597.2008.00351.x
So, W. K. W, Marsh, G., Ling, W. M., Leung, F. Y., Lo, J. C. K., Yeung, M., y Li, G. K. H.
(2010).Anxiety, depression and quality of life among Chinese breast cancer patients
during adjuvant therapy.European Journal of Oncology Nursing, 14(1), 17-22.

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Libro de captulos del X Simposio Nacional de Casos Clnicos de Trastornos Psicopatolgicos

Vzquez, C., Hervs, C., Rahona, J. J., y Gmez, D. (2009). Bienestar psicolgico y salud:
Aportaciones desde la Psicologa Positiva. Anuario de Psicologa Clnica y de la Salud, 5,
15-28.
Vzquez, C., Hervs, G., y Ho, S. M. Y. (2006). Intervenciones clnicas basadas en la psicologa
positiva: fundamentos y aplicaciones. Psicologa Conductual, 14(3),401-432.
Vzquez, C., y Castilla, C. (2007). Emociones positivas y crecimiento postraumtico en el cncer
de mama. Psicooncologa, 4(2-3), 385-404.
Vera, B. (2008). Psicologa positiva: una nueva forma de entender la psicologa. Madrid:
Calamar Ediciones.
Zaccagnini, J L. (2004). Qu es la inteligencia emocional. La relacin entre pensamientos y
sentimientos en la vida cotidiana. Madrid: Biblioteca Nueva.

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ABORDAJE EN HOSPITAL DE DA DE TRASTORNO DE PERSONALIDAD NARCISITA


Sergio Snchez-Reales, Carmen Caballero-Pelez, Cristina Garca-Baos y Luis ValencianoMartnez
Servicio Murciano de Salud, HGU Elche

Resumen
Mujer de 35 aos soltera con hijos, profesora. Acude para ingreso en hospital de da en
programa para trastornos de personalidad. Diagnstico y conductas problema: Trastorno
obsesivo-compulsivo de limpieza y orden. Trastorno narcisista de personalidad, rasgos lmites y
anancsticos. Varios intentos de suicidio y autolesiones. Self grandioso patolgico. Aislada
socialmente. Objetivos de la paciente: relaciones sanas, recuperar el contacto con la familia,
atemperar la autocrtica, tener un nimo estable, buscar y tolerar el disfrute y ser capaz de
relajarse. El equipo considera el trastorno de personalidad narcisista como diagnstico
principal y objetivo de tratamiento, debido a lo que limitan su funcionamiento estas
caractersticas de personalidad. Evaluacin psicomtrica: depresin moderada, ansiedad muy
elevada, riesgo de suicidio, inteligencia alta, rasgos de personalidad inestables, anancsticos,
ansiosos, evitativos y dependientes. Tratamiento: programa integral en hospital de da que
incluye psicoterapia individual segn el modelo de psicoterapia basado en la transferencia,
psicoterapia grupal y grupos de psicoeducacin, enfermera, terapia ocupacional y trabajo
social. Evolucin: El trabajo inicial centrado en la transferencia permite hacer visible el uso por
su parte de la identificacin proyectiva, provocando descuidos en todo el equipo, que ella
interpreta como un grave rechazo y abandono. Actualmente contina en el programa con
buena evolucin sintomatolgica. Comentarios: la paciente se sita en un nivel intermedio de
narcisismo patolgico caracterizado por la construccin de un falso self grandioso como
defensa a un self fragmentado, de modo que niega cualquier dependencia del otro y se refugia
en una pretendida omnipotencia, sustituyendo la necesidad de ser amada por la necesidad de
ser admirada.
Palabras clave: Trastorno de personalidad, psicoterapia basada en la transferencia, narcisismo,
hospital de da.
-------------------------------------------------------------------------------------------------C/Clemente Gonzalvez Valls, n4 1D 03202 Elche, Alicante.
s_snchez_reales@hotmail.com
.

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Abstract
35 years old woman single mother of two, teacher. Its referred to personality disorders
program in day hospital. Diagnostic and problematic behavior: Obsessive-compulsive
disorder. Narcissistic personality disorder, obsessive and borderline traits.Several suicidal
attempts and self-injuries.Patient goals: healthy relationships, get back in touch with family,
calm down self-criticism, steady mood, search and tolerate enjoyment and be able to relax.
Day hospital team consider narcissistic disorder as principal diagnosis and treatment goal.
Evaluation: mild depression, very high anxiety, suicidal risk, high intelligence, unstable,
obsessive, anxious, avoidant and dependant personality traits. Treatment: comprehensive day
hospital

program,

transference-focused

psychotherapy,

group

psychotherapy

and

psychoeducation, nurse, occupational therapy and social work groups. Evolution: initial work
focused on transference makes visible how she uses the projective identification mechanism,
thus she provokes carelessness in others which she explains as an absolute neglect.
Commentary: the patient is in an intermediate degree of pathologic narcissism, defined by the
construction of a grandiose pathological self as defense of a fragmented self. This way avoids
other dependence and shows omnipotence to others and herself.
Keywords: Personality disorder, transference-focused psychotherapy, narcissism, mental
health day hospital.
En el presente trabajo les vamos a mostrar el caso y desarrollo del tratamiento inicial de una
persona con diagnstico de trastorno de personalidad narcisista en un programa de trastornos
de personalidad de un hospital de da de salud mental.
Identificacin del paciente
Mujer de 33 aos, madre soltera por decisin propia con dos hijos de 5 aos. Su familia de
origen est formada por sus padres y su hermano mayor. Es licenciada en telecomunicaciones,
siempre ha trabajado de profesora de bachillerato, aunque actualmente se encuentra en
incapacidad laboral transitoria.
Relaciones familiares: La relacin con su familia de origen es fra pero cordial, ella afirma que
le gustara que fuera mejor. Sus padres le ayudan en el cuidado de sus hijos. Minusvalora a su
madre por considerarla inferior intelectualmente. Segn ella su familia no sabe afrontar una
persona con trastorno de personalidad. Le gustara que vinieran a las reuniones familiares que
se hacen en el hospital de da pero ella no se lo pide porque espera parta de ellos la intencin.

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Atiende a sus hijos de manera adecuada, los lleva a actividades extraescolares y comparte con
ellos actividades de ocio de fin de semana.
Funcionamiento interpersonal: es tirana y devaluativa en las relaciones de pareja y otras
relaciones significativas. Ha tenido relaciones de pareja significativas en el pasado reciente,
actualmente no tiene amigos ni pareja y mantiene una relacin cordial pero distante con sus
compaeros de trabajo.
Ocupacin y tiempo libre: Por la maana se levanta temprano, arregla a los nios y los lleva al
colegio. Durante la maana acude al trabajo. Por la tarde recoge a los nios. Dos tardes a la
semana mientras los nios van a actividades extraescolares ella acude a la escuela de idiomas
o al gimnasio. Por la noche cenan, les lee un cuento y se acuestan. Los fines de semana
incorpora actividades ldicas con los nios como bailar, ir al cine, senderismo o tocar el piano.
Anlisis del motivo de consulta
Acude a hospital de da derivada, a peticin propia, por su centro de salud mental de
referencia para iniciar programa psicoteraputico. Segn la propia paciente su demanda es
debida a la percepcin de la ineficacia de los tratamientos recibidos hasta ahora y la
inestabilidad emocional, ansiedad y tensin psquica que mantiene desde hace aos.
Historia del problema
En la adolescencia fue diagnosticada de anorexia nerviosa. Actualmente mantiene una
alimentacin selectiva, al da slo hace una comida fuerte y tres comidas frugales. Tuvo dos
intentos de suicidio durante la adolescencia tarda, uno por sobreingesta de pastillas y otro por
defenestracin. Este ltimo caus un ingreso en unidad de hospitalizacin psiquitrica de
agudos. Ha tenido conductas autolesivas principalmente a modo de cortes que cesaron hace
un ao, desde entonces la clnica de acting-out est controlada. Dese hace cinco aos sufre un
trastorno obsesivo-compulsivo con rituales y rumiaciones de limpieza. Hace tres aos recibi el
diagnstico de trastorno de personalidad lmite en su centro de salud mental.
Anlisis y descipcin del problema
A pesar de aparentar una adaptacin adecuada estn afectadas el rea intrapsiquca y todas
las reas personales (amistad, de pareja y familiar) excepto la laboral, en la que, a pesar de
encontrarse de baja actualmente, se desempea adecuadamente. Adems del trastorno
obsesivo compulsivo con rituales de limpieza y escrupulosidad, orden extremo y rumiaciones
de la misma temtica presenta rasgos de personalidad anancsticos en forma de altas
demandas en su desempeo y rigidez moral. Ha construido un self grandioso patolgico que le
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lleva a tener una necesidad absoluta de controlar las interacciones para manejar la imagen que
el otro se hace de ella y as evitar mostrar una apariencia dbil. Se empea intensamente en
evitar ofrecer, hacia ella misma y haca los dems, una representacin negativa de s misma de
manera que realiza esfuerzos heroicos por un lado y restricciones vitales por otro. Mantiene
una sensacin subjetiva de desgaste y sufrimiento psquico por esta autoexigencia extrema por
cumplir ideales imposibles y por la soledad; soledad que por una parte mantiene porque le
permite evitar una realidad que la confronta con una parte negativa de s misma y por otra es
el resultado de la devaluacin constante que hace de los dems.
Los diagnsticos actuales segn DSM-IV-Tr seran:
Eje I: F 42.8 Trastorno obsesivo-compulsivo
Eje II: F 60.8 Trastorno narcisista de la personalidad; rasgos anancsticos de personalidad.
Eje III: Sin diagnstico en el Eje III.
Eje IV: Ausencia de relaciones de amistad significativas.
Eje V: EEAG = 45

Establecimiento de las metas del tratamiento y objetivos terapeticos


Del equipo: Se considera el trastorno de personalidad narcisista como diagnstico principal
(Diamond y Yeomans, 2008) y objetivo de tratamiento, debido a lo que limitan su
funcionamiento interpersonal estas caractersticas de personalidad.
De la paciente: tener relaciones sanas, recuperar el contacto con la familia, atemperar la
autocrtica, tener un nimo estable, buscar y tolerar el disfrute y ser capaz de relajarse.
Seleccin del tratamiento
El programa integral de tratamiento para personas con trastorno de personalidad del hospital
de da se elabor considerando que este contexto es el ms adecuado para el tratamiento de
esta patologa (Bateman y Fonagy, 2009), por la intensidad, duracin e implicacin de todo el
equipo de profesionales en el funcionamiento del servicio y en el desarrollo de actividades
grupales y/o individuales. Se seleccionaron algunos de los tratamientos demostrados eficaces
en investigacin: psicoterapia basada en la transferencia como terapia individual y grupo de
formacin de habilidades psicosociales de la terapia dialctico-conductual (Lineham, 1993,
Yeomans, Clarkin y Kernberg, 2002). El resto de las actividades se escogieron en base a la
experiencia clnica de los profesionales y con el objetivo de proporcionar un tratamiento que
incidiera en la

funcionalidad, adaptacin al medio social, desarrollo de relaciones

interpersonales saludables y estabilidad clnica.


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Seleccin y aplicacin de tcnicas de evaluacin


A lo largo de dos semanas previas al ingreso en el hospital de da se aplicaron los instrumentos
incluidos en el protocolo de evaluacin del programa de tratamiento de trastorno de
personalidad. En este protocolo se incluyen instrumentos para valorar variables clnicas:
depresin (Beck Depression Inventory, BDI, Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961),
ansiedad (Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo, STAI, Spielberger, Gorsuch, Lushene, Vagg,
y Jacobs, 1983), riesgo suicida (Escala de Riesgo Suicida de Plutchick, RS, Plutchik et al., 1989),
impulsividad (Escala de Impulsividad de Plutchick, EI, Plutchik y van Pragg, 1989) y riesgo de
violencia (Escala de Riesgo de Violencia de Plutchick, RV, Plutchik y van Pragg, 1989); dos
instrumentos especficos para evaluar trastornos de personalidad: el Cuestionario de
Salamanca de Trastornos de Personalidad (Prez, Rubio y Gmez ) y el Cuestionario de
Evaluacin de la Entrevista Diagnstica de Trastornos de Personalidad (IPDE Mdulo DSM-IV,
Lpez-Ibor et al., 1996); adems de un instrumento para evaluar cociente intelectual dado que
la discapacidad intelectual es motivo de exclusin en el programa: Test de Inteligencia no
verbal (TONI-2, Brown, Sherbenou yJohnsen, 2000). Fuera del protocolo de evaluacin se
incluy un instrumento para evaluar cognicin social, aspecto que en los ltimos aos se ha
visto se presenta alterado en trastornos de personalidad, la Movie for the Assesment of Social
Cognition, versin para poblacin espaola. (MASC, Lahera et al. 2014).
Ninguno de los resultados obtenidos en los instrumentos del protocolo, a excepcin
del test de cociente intelectual, es motivo para incluir o excluir a los pacientes en el programa.
Su uso es como apoyo a la valoracin cualitativa de los profesionales sobre la evolucin de
cada paciente, por tanto se toman como valores cuantitativos de referencia para evaluar la
evolucin del paciente desde el inicio a la finalizacin del tratamiento.
A continuacin un resumen del protocolo de evaluacin y los resultados obtenidos:

BDI, Beck Depression Inventory: 24, depresin moderada.

STAI, Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo: Centil 85 en estado; Centil 85-89 en


rasgo.

EI, Escala de Impulsividad de Plutchick: 13; punto de corte 20.

RV, Escala de Riesgo de Violencia de Plutchick, RV: 4, sin riesgo.

RS, Escala de Riesgo Suicida de Plutchick, RS: 10, punto de corte 6.

Cuestionario de Salamanca de Trastornos de Personalidad: puntuaciones ms elevadas


en grupo C: Inestabilidad Emocional-Lmite 4; Anancstico 5, Dependiente 3 y Ansioso
4. Resto de trastornos 2 o inferior, excepto Esquizoide 3.

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IPDE Mdulo DSM-IV: cuestionario de Evaluacin de la Entrevista Diagnstica de


Trastornos de Personalidad,Evitativo 8; Obsesivo-Compulsivo 7, Dependiente 6, Lmite
y Esquizotpico 5. Resto inferiores a 3.

TONI-2, Test de inteligencia no verbal: CI 119.

MASC, Movie for the assesment of social cognition: tems correctos 34,
hipermentalizacin 5, hipomentaliacin 3 y ausencia de teora de la mente 3.
Puntuaciones cercanas al grupo normativo.

Aplicacin del tratamiento


Acude diariamente al programa de trastornos de personalidad del hospital de da, con
asistenta regular y justificando ausencias. El programa tiene una duracin de ocho meses en
horario de maana. La psicoterapia consiste en una sesin semanal de psicoterapia basada en
la transferencia, tres sesiones semanales de psicoterapia de grupo: de corte psicodinmico,
psicodrama y un grupo de terapia dialctico conductual. Adems de un grupo de
psicoeducacin de trastornos de personalidad. Enfermera, terapia ocupacional y trabajo social
imparten talleres de educacin en salud, expresin corporal, arte, ocupacin laboral, tiempo
libre y ocio.
Durante las sesiones individuales y grupales mantiene una elevada atencin, tiene un discurso
cuidado y elaborado, mide sus palabras para mantener un control sobre la interaccin. No
aparenta de un estado depresivo, s de ansiedad, expresada con tensin corporal y
gesticulacin contenida. Mantiene una agresividad verbal hacia los dems desvalorizando sus
logros o su persona. Actitud no manifestada con los compaeros del hospital de da pero s
con su psicoterapeuta individual y otras persona del equipo. Refiere pesadillas desde que est
en el programa
Rechaza al inicio el consumo de psicofrmacos para tratar el trastorno obsesivo-compulsivo
porque considera que la medicacin es algo que puede tener efecto sobre ella sin que pueda
controlarlo. A las pocas semanas acepta tomar un ISRS por miedo a que sus sntomas puedan
afectar a sus hijos.
Desarrollo de la psicoterapia individual: La psicoterapia individual segua el modelo de
psicoterapia basado en la transferencia (Caligor, Yeomans y Kernberg, 2009), por tanto en las
sesiones iniciales se establecieron objetivos, se firm el contrato y se explic el mtodo de
tratamiento. Por el contrato teraputico la paciente adquira compromisos en cuanto a
asistencia al programa, puntualidad, honestidad en la comunicacin y manejo de autolesiones
e ideas de suicidio, as como aquellos relacionados con el peso y la ingesta dados sus
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anteriores problemas alimentarios, con el fin de salvaguardar el buen curso de la psicoterapia.


Los objetivos teraputicos definidos en estas sesiones iniciales por parte de la misma paciente
fueron los recogidos en el correspondiente apartado.
Las primeras semanas de tratamiento se debate entre quedarse o irse. Identifica dos partes
suyas que la decantan a una u otra decisin: su parte sana, que ella llama la dbil o la
pequea (la pequea es la que est buscando esta terapia) con ganas de vivir y desea el
cambio y su parte enferma, el self grandioso patolgico (he venido para que me extirpis la
dbil) que est cmoda en un entorno obsesivamente controlado en el que minimiza los
ataques al self y tiene miedo a lo que pueda venir con el cambio. La transferencia inicial con el
terapeuta se manifiesta al considerarlo alguien incapaz de ayudarla del que desconfa o bien
alguien que representa esa parte esperanzada que puede traer el cambio y con l abrir la caja
de pandora. El trabajo teraputico basado en las interpretaciones transferenciales permite
analizar como la paciente traslada a la relacin con el terapeuta las relaciones con sus
principales figuras objetales. Este trabajo se inicia cuando, tras un descuido del terapeuta con
su contrato teraputico, manifiesta ideas de suicidio despus de haber estado muchos aos sin
ellas. La paciente consider este gesto como un total desinters por su parte, representando al
terapeuta como una madre indiferente y negligente que descuida de su hija. Ella, a su vez, se
representa como una nia abandonada, sola y triste, a la que no prestan atencin. El trabajo
transferencial llev a considerar que este gesto, as como otros similares por parte de personas
del equipo, eran provocados por ella por medio de la identificacin proyectiva (Spillius y
OShaughnessy, 2012). Descubrir esto le da miedo pero empieza a considerar que pueda ser as
ya que finalmente reconoce que cuando alguien del equipo va a cuidarla y ofrecerle ayuda sale
corriendo literalmente por el pasillo. Este trabajo transferencial en la primera parte del
tratamiento le permite continuar un trabajo teraputico posterior hacia la elaboracin de su
diada negligente y devaluativa-abandonada y desvalida.
Evaluacin de la eficacia del tratamiento
Actualmente contina la psicoterapia con buena evolucin sintomatolgica y cumplimiento
parcial de objetivos teraputicos. La autoexigencia se ha atenuado. Han disminuido los rituales
de limpieza y orden. Ha iniciado contactos sociales fuera del entorno laboral y ha comenzado a
realizar actividades placenteras. Si bien lo anterior son apreciaciones clnicas pendientes de
una evaluacin psicomtrica post antes de finalizar el tratamiento.

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Seguimiento
Se harn seguimientos a los tres meses y al ao de finalizacin del programa.
Observaciones
La rigidez moral y la autoexigencia son parte de un cuadro obsesivo, pero la exigencia y castigo
al otro si no cumple las normas o lo moralmente considerado adecuado por ella es ms propio
de una personalidad narcisista con una identidad idealizada en un polo positivo que no es
capaz de considerar al otro como alguien a respetar y considerar ya que proyecta en l lo
negativo, exceptuando las escasas ocasiones en que hace una identificacin con l y lo dota de
cualidades extremadamente positivas. Por esto ltimo, y debido a que las caractersticas de
esta estructura de personalidad limitaban ms su funcionamiento y bienestar se consider el
trastorno de personalidad narcisista como diagnstico principal y objetivo principal de
tratamiento, a pesar de cumplir criterios tanto para el trastorno obsesivo-compulsivo del Eje I
como para trastorno de la personalidad narcisista.
El narcisismo presenta unos niveles que van desde un narcisismo no patolgico, en el que la
persona es consciente de sus fortalezas y debilidades y mantiene un self integrado con una
adecuada autoestima, hasta la forma ms severa de narcisismo, la personalidad antisocial
caracterizada por el uso instrumental del otro, la ausencia de valores morales y la incapacidad
de amar. En el caso que nos ocupa, la paciente se situara en un nivel intermedio de narcisismo
patolgico caracterizado por la construccin de un falso self grandioso como defensa a un self
fragmentado, de modo que niega cualquier dependencia del otro y se refugia en una
pretendida omnipotencia, sustituyendo la necesidad de ser amado por la necesidad de ser
admirado (Diamong y Yeomans, 2008).

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Bibliografa
Bateman A, Fonagy A. (2004). Psychotherapy for Borderline Personality Disorder.
Mentalization-Based Treatment. Oxford: Oxford University Press.
Beck A. T., Ward C. H., Mendelson M., Mock J. y Erbaugh J (1961). An inventory for measuring
depression. Archives of General Psychiatry 4, 56171.
Brown, L., Sherbenou. R. J. y Johnsen, S. K. (2000). TONI-2. Test de inteligencia no verbal.
Madrid: Tea ediciones.
Caligor, E., Yeomans, F. E., Kernberg, O. F. (2009). The Interpretive Process in the
Psychoanalytic Psychotherapy of Borderline Personality Pathology.Journal of the American
Psychoanalyitic Asosciation 57, 271-301.
Diamond, D., Yeomans, F. E. (2008). Psychopathologies narcissiques et psychothrapie
focalise sur le transfert (PFT). Sant mentale au Qubec 33, 115-139.
Lahera, G., Boada, L., Pousa, E., Mirapeix, I., Morn-Nozaleda, G., Marinas, L., Gisbert, L.,
Pamis, M. y Parellada, M. (2014) Movie for the Assessment of Social Cognition (MASC):
Spanish Validation. Journal of Autism and Developmental Disorders, 44(8), 1886-96.
Linehan M. M. (1993). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder.New
York: Guilford Press.
Lpez-Ibor J., Prez Urdniz A., Rubio V., Samino F., Granada J., Lorenzo M. J. y Valdivieso S.
(1996). Organizacin Mundial de la Salud. IPDE (International Personality Disorder
Examination). Mdulo DSM-IV. Madrid: Editorial Meditor.
Yeomans, F. E., Clarkin, J. F. y Kernberg, O.F. (2002). A Primer of Transference-Focused
Psychotherapy for the Borderline Patient. Northvale, NJ: Jason Aronson.
Plutchik, R.y van Pragg, H. M. (1989). The measurement of suicidality, aggresivity and
impulsivity.Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry, 13, 23-34.
Prez Urdniz A, Rubio A, Gmez M. (s/f). Cuestionario Salamanca de trastornos de
Personalidad. Recuperado de http://www.iqb.es/diccio/t/test_personalidad.pdf.
Plutchik, R., van Pragg, H. M., Conte, H. R., Picard, S. (1989) Correlates of suicide and vilence
risk1: The suicide risk measure. Comprehensive Psychiatry 30, 296-302.
Spielberger, C. D., Gorsuch, R. L., Lushene, R., Vagg, P. R., & Jacobs, G. A. (1983). Manual for
the State-Trait Anxiety Inventory. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press.
Spillius, E. y OShaughnessy, E. (2012). Projective Identification: The Fate of a Concept. London:
Routledge.

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AUTOLESIONES EN LA ADOLESCENCIA. A PROPSITO DE UN CASO.


Patricia Navarro-Gmez, M Pilar Arnal-Val y Beln Gago-Velasco
Hospital Universitario y Politcnico La Fe, Valencia

Resumen
Las conductas autolesivas son un fenmeno en aumento entre los adolescentes y con una
incidencia importante. En distintas revisiones de estudios comunitarios con adolescentes de
todo el mundo se cifra en un 13% la prevalencia de comportamientos autolesivos.
En este trabajo exponemos un estudio de caso clnico de una paciente diagnosticada de
trastorno de conducta no especificado y trastorno de la conducta alimentaria no especificado,
remitida desde pediatra por presentar un episodio de autolesiones. Nuestro objetivo es, por
un lado, estudiar el contexto psicopatolgico en el que se presentan las autolesiones en la
paciente. Por otro lado, valorar los resultados de la intervencin realizada, de corte cognitivoconductual y adecuado a los diagnsticos de la paciente, y considerar otras posibilidades de
intervencin.
Datos de identificacin: mujer, 14 aos.
Motivo de consulta: acude a Unidad de Salud Mental Infantil (USMI) derivada desde pediatra
por episodios de conductas autolesivas.
Se evala mediante entrevista clnica a la paciente y sus progenitores.
La paciente presenta un cuadro clnico con sntomas como disregulacin emocional,
autolesiones con finalidad de calmar el malestar, impulsividad, sentimientos de vaco, vmitos
autoprovocados, heteroagresividad hacia otras personas y conductas disruptivas. Toda esta
sintomatologa podra sugerirnos un posible trastorno lmite de personalidad, que no podemos
ni pretendemos diagnosticar a nuestra paciente de 14 aos de edad. No obstante, una
deteccin precoz y un tratamiento adecuado a esta temprana edad, podran prevenir
problemas mucho ms graves en el futuro. Ms estudios de tratamientos eficaces en la
adolescencia y estudios longitudinales son necesarios para dar respuesta a las cuestiones
planteadas: conseguir una deteccin precoz y un abordaje teraputico adecuado para prevenir
complicaciones a largo plazo.

-------------------------------------------------------------------------------------------------Avd. del Puerto, 171, 6. CP. 46022, Valencia.. E-mail: patrinavarro167@gmail.com

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Palabras Clave: autolesiones, adolescencia, psicopatologa, tratamiento, experimento de caso


nico.
Abstract:
Self-harm behaviors are a growing phenomenon among teens. In various reviews of
community studies with adolescents worldwide it is estimated at 13% the prevalence of selfharm behaviors.
In this paper we present a case report of a patient diagnosed with an unspecified behavior
disorder and an unspecified eating behavior disorder, referred from pediatric because presents
an episode of self-harm. Our objective is, first, to study the psychopathological context in
which self-harm appears. On the other hand, assess the results of the intervention, which is
cognitive behavioral and suitable for the patient diagnose, and consider other intervention
possibilities.
Patient data: female, 14 years.
Complaint: the patient is forwarded to the children's mental health unit derived from
pediatrics unit because of an episode of self-harm behaviors.
The patient and their parents assessed by clinical interview.
The patient had a clinical picture with symptoms such as emotional dysregulation, self-harm,
impulsivity, feelings of emptiness, self-induced vomiting, aggressiveness to others and
disruptive behavior. All these symptoms could suggest a possible borderline personality
disorder, which we cant and neither pretend diagnose to our 14 years old patient. However,
early detection and appropriate treatment at this early age, could prevent more serious
problems in the future.
More studies about effectiveness of such therapies in adolescence and longitudinal studies are
needed to answer questions planted: to achieve early detection and appropriate therapeutic
approach to prevent long-term complications.
Keywords: self-harm, adolescence, teenage, treatment, psychopathology, case report.
Introduccin
La adolescencia se configura como una etapa evolutiva de gran inestabilidad emocional, ya que
el joven debe hacer frente a mltiples cambios que pueden aumentar su nivel de estrs y
repercutir en el desajuste psicolgico presente (Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler y Angold,
2003)y futuro (Najman, Heron, Hayatbakhsh, Dingle, Jamrozik y Bor, 2008; Reinherz, Tanner,
Berger, Beardslee y Fitzmaurice, 2006). De aqu la importancia de identificar los factores de

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riesgo a fin de implementar medidas de prevencin o de intervencin que contribuyan a


mejorar la salud mental del adolescente en su vida adulta. Uno de los sntomas indicadores de
sufrimiento psquico son las conductas autolesivas.
Las conductas autolesivas son un fenmeno en aumento entre los adolescentes (Hawton,
Fagg, Simkin, Bale y Bond, 2000)y con una incidencia importante. En distintas revisiones de
estudios comunitarios con adolescentes de todo el mundo se cifra en un 13% la prevalencia de
comportamientos autolesivos (Evans, Hawton, Rodham y Deeks, 2005), en un estudio realizado
sobre la conducta autolesiva en Espaa se cifr en un 11,4% (Kirchner, Ferrer, Forns y Zanini,
2011).
Diversas son las razones por las cuales lo hacen los sujetos que se autolesionan, como la
bsqueda de regulacin afectiva, el control de impulsos (Claes, Jimnez-Murcia, Agera y
Castro, 2012; Rodham, Hawton y Evans, 2004) o llamar la atencin de otros (Scoliers, Portzky,
Madge y Hewitt, 2009).
Numerosos factores se han asociado a esta conducta en los adolescentes, entre los que se
cuentan la presencia de psicopatologa en ellos o sus familiares, la disfuncin familiar, la
presencia de adversidad social (Ayton, Rasool y Cottrell, 2003) o la ocurrencia de eventos
estresantes (Shawn, Ali, Bossarte y Van Dulmen, 2012). La relacin entre psicopatologa y
conducta autolesiva ha sido mostrada en estudios de adultos, donde se informa que el 90 de
los sujetos con autolesiones tiene al menos un trastorno psiquitrico (Haw, Hawton, Houston y
Townsend, 2001).
Uno de los estudios ms importantes de autolesiones en adolescentes es el estudio basado en
poblacin escolar CASE (Child and Adolescent Self-harm in Europe), en el que cerca de 30 000
adolescentes de 15 y 16 aos completaron un cuestionario annimo sobre autolesiones, un
autoinforme de eventos estresantes y escalas para evaluar depresin, ansiedad e impulsividad.
Los resultados de este estudio muestran que las autolesiones estaban relacionadas con
sntomas de depresin, ansiedad e impulsividad, adems de eventos estresantes (Madge,
Hawton, McMahon y Corcoran, 2011).
Los resultados de estudios en adolescentes de muestras clnicas en varios pases han replicado
este hallazgo, mostrando adems una asociacin con los trastornos externalizantes (Cerutti,
Manca, Presaghi y Gratz, 2011).
Como vemos en esta revisin bibliogrfica, existen diferentes factores que se asocian a la
conducta autolesiva en adolescentes y diferente psicopatologa. En este trabajo exponemos un
estudio de caso clnico de una paciente remitida desde pediatra por presentar un episodio de
autolesiones. Nuestro objetivo es, por un lado, estudiar el contexto psicopatolgico en el que
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se presentan las autolesiones en la paciente. Por otro lado, valorar los resultados de la
intervencin realizada que se basa en los tratamientos establecidos como eficaces para los
trastornos diagnosticados en la paciente.
Identificacin de la paciente y motivo de consulta
La paciente es una adolescente de 14 aos. Cursa 3 de E.S.O. Pertenece a una familia
desestructuradade nivel sociocultural bajo. Su guarda y custodia pertenece a su madre desde
que se produjo la separacin de sus progenitores cuando la paciente contaba 3 aos de edad.
Actualmente convive una semana con cada uno de sus progenitores, ya que debido a sus
problemas de conducta, su padres lo han decidido as.Por tanto, convive a semanas alternas
con su madre y un hermano por parte de madre de 7 aos de edad, y semanas alternas con su
padre y la pareja actual del mismo.
Es derivada desde Pediatra a la USMI por presentar un episodio de autolesiones en el que se
asest varios cortes en ambas muecas y cuello terminando el episodio en urgencias
hospitalarias.
Durante las entrevistas de evaluacin ambos progenitores informan de cambios en los hbitos
alimenticios consistentes en: restriccin alimentaria y sospecha de vmitos autoprovocados
que ms tarde confirma la paciente.
Fue escolarizada a edad adecuada y el rendimiento ha sido medio hasta el presente curso en el
que se advierte fracaso escolar.
No ha recibido tratamientos ni diagnsticos psicolgicos o psiquitricos previos.
Genograma:

(figura 1)
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Estrategia de evaluacin
Realizamos la evaluacin multifuente mediante entrevista clnica. Entrevistamos a la paciente,
a ambos progenitores y realizamos un contacto escolar en el que tuvimos contacto telefnico
con el psiclogo escolar.
Diagnstico Multiaxial (DSM-IV-TR).
EJE I: Trastorno del comportamiento perturbador no especificado ( F. 91.9).Trastorno de la
conducta alimentaria no especificado (F. 50.9).
EJE IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo.
EJE V: EEAG: 60.
Formulacin clnica del caso
1. Historia personal:
La paciente ha crecido en el seno de una familia disfuncional y desestructurada. Siempre han
existido problemas de comportamiento aunque nunca han sido objeto de visita a ningn
especialista ni de ningn diagnstico psicolgico, durante el ltimo ao estas conductas
disruptivas se han exacerbado.
Durante su infancia temprana, hasta los 3 aos, la paciente convive con ambos progenitores.
En este periodo hay conflictos entre sus padres que finalmente acaban en separacin. Tras el
divorcio de sus padres, la custodia pasa a manos de la madre de la paciente, posteriormente,
segn narra la paciente, exista una negligencia en su cuidado por parte de ambos padres.
Conviva con su madre, durante este tempo, solan ocuparse de sus cuidados sus abuelos
maternos. Segn la paciente, su madre consuma alcohol excesivamente. Los fines de semana
alternos estaba al cuidado de su padre. El padre consuma cocana y delegaba el cuidado de la
paciente en la pareja que tena en ese momento. De los 6 a los 11 aos, tambin convive con
una pareja de su madre, este hombre, segn comentan la paciente y su madre, era negligente
y exista maltrato emocional en el cuidado de la paciente, tambin existi violencia de gnero
hacia la madre.
2. Antecedentes familiares:
Madre: Diagnosticada y tratada de trastorno de la conducta alimentaria.
Padre: Diagnosticado y tratado de dependencia de sustancias (cocana), 2 aos abstinente.
No se describen otros.
3. Exploracin del Estado Mental.
Consciente y orientada en las tres esferas. Presenta buen aspecto general, no evita el contacto
ocular. No se evidencian alteraciones en la atencin y concentracin.
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Libro de captulos del X Simposio Nacional de Casos Clnicos de Trastornos Psicopatolgicos

Presenta un lenguaje fluido, coherente y bien articulado. Discurso bien organizado en el que
no existen alteraciones en la forma ni propiedad del pensamiento. Respecto al contenido del
pensamiento presenta una importante distorsin de la imagen corporal e ideas sobrevaloradas
acerca del peso y autoimagen. No se evidencian en ningn momento alteraciones en la esfera
sensoperceptiva.
En el momento de la exploracin el nimo es hipotmico, con tendencia al llanto aunque
describe fluctuaciones intensas del estado de nimo a lo largo del da. No relata
empeoramiento matutino. No anhedonia. S expresa intensos sentimientos de vaco y de
abandono. Insomnio de conciliacin. Presenta ideas pasivas de muerte, negando ideacin
autoltica activa. Poca conciencia de enfermedad ni motivacin hacia el cambio.
4. Sintomatologa:
Autolesiones.
Impulsividad.
Intolerancia a la frustracin.
Problemas en los hbitos alimenticios.
Distorsin de la imagen corporal.
Vmitos autoprovocados.
Heteroagresividad hacia otras personas.
Disregulacin emocional.
Inestabilidad emocional.
Sensacin de vaco y sentimientos de abandono.
Conductas disruptivas.
5. Formulacin del caso (resumen):

Biolgicos

Prediponentes

Precipitantes

Edad.

Adolescencia cambios
fsicos y hormonales.

Sexo femenino.

Mantenedores

Vulnerabilidadbiolgica?
Vulnerabilidad emocional*.

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Psicolgicos

Patrn de crianza
disfuncional.

Cambios psicolgicos
adolescencia.

Violencia de gnero a la
madre.

Disfuncin en la
regulacin emocional*.

Maltrato emocional infantil.


Inestabilidad afectiva.
Familia desestructurada.
Ambiente invalidante*.

Sociales

Ausencia de lmites claros.


Continuacin patrn de
crianza patolgico.
Conductas desadaptativas
(p.e. autolesiones) pueden
aliviar las emociones
intensas que no sabe
manejar. Estrategias
disfuncionales de
regulacin emocional que
mantienen el trastorno*.

Cambio hbitos: vivir


conambosprogenitores.

*(Garca-Palacios 2006; Lineham 1993)


Tratamiento
Se decide en reunin del equipo multidisciplinar de la USMI que el tratamiento adecuado para
las caractersticas de la paciente sera el tratamiento aplicado por psicloga clnica de la
unidad.
El principal motivo de consulta, y que ms urgencia presenta, son las conductas disruptivas de
la paciente, la impulsividad y autolesiones, se propone un tratamiento de corte cognitivoconductual.
Se plantea adems la posibilidad de comenzar el tratamiento del trastorno alimentario cuando
se consiga una adecuada adherencia teraputica, basndose tambin en un tratamiento de
corte cognitivo-conductual.
Eleccin del tratamiento
Se elige el tratamiento por ser el ms adecuado segn la literatura emprica disponible.
Aplicacin del tratamiento
Se utiliz una intervencin cognitivo-conductual, combinando la terapia con la adolescente, y
el entrenamiento a padres. Se intent la colaboracin con los profesores aunque no fue
factible. En este caso intentamos trabajar mucho la adherencia y la motivacin de la
adolescente ante el tratamiento.
Se trat de que no viera al terapeuta como una figura ms de autoridad, mediante empata.

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Intervencin con los padres:


Sesin 1: Psicoeducacin. Descripcin del trastorno, entrenamiento en habilidades bsicas
parentales y manejo de contingencias.
Sesin 2 y 3: Tcnicas de resolucin de problemas. En esta sesin se pone en marcha la
negociacin para establecer un contrato de contingencias.
En la sesin 3 comienzan los primeros problemas de falta de implicacin por parte de la madre
de la paciente. Viene a la sesin pero no la finaliza, le damos las instrucciones para preparar el
contrato de contingencias.
Sesin 4: Contrato de contingencias. Slo se realiza entre la paciente y su padre.
Comienzan a no acudir a las sesiones. Posteriormente y durante todo un ao aparecen de
forma puntual cuando surge algn problema grave con la paciente pero no hay una adherencia
al tratamiento por parte de los padres.
Intervencin con la adolescente:
Sesin 1: Psicoeducacin: objetivo principal, hacerleconsciente del problema y conseguir
implicacin. Trabajamos motivacin.
Sesin 2 y 3: Trabajamos autocontrol, tcnicas de relajacin y resolucin de problemas con el
objetivo de aliviar la tensin de forma ms saludable. Explicamos el contrato de contingencias
que haramos entre ella y sus padres en la siguiente sesin.
Sesin 4: Contrato de contingencias.
Sesin 5: Entrenamiento en valores prosociales y reestructuracin cognitiva. No se ha
cumplido el contrato de contingencias.
Abandono del tratamiento.
En el ltimo episodio que constatamos de autolesiones, el equipo decide derivarla a
psiquiatra, se pautan benzodiacepinas en caso necesario (extrema ansiedad o impulsividad).
Posteriormente, los padres solicitan un informe de su evolucin y es ingresada en rgimen de
internado en un centro educativo para menores con problemas de conducta.
Factores relacionados con el terapeuta
Psiclogo clnico formado en orientacin cognitivo-conductual.
Diseo del estudio
Utilizamos un diseo AB ya que no es posible la retirada del tratamiento, sera desaconsejable
dada la gravedad de las conductas problema de la paciente.

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Efectividad y eficiencia de la intervencin.


Como apreciamos en la evolucin del caso (figura 2) las conductas problema en la paciente,
incluidas las autolesiones, se mantienen o aumentan, por lo que consideramos que el
tratamiento cognitivo-conductual no ha sido eficaz para la psicopatologa que presenta la
paciente. Consideramos que estos resultados se deben a que el tratamiento no se ha podido
aplicar a la intensidad adecuada, adems no ha existido una cooperacin e implicacin
apropiada por parte de los progenitores con lo que los resultados se han visto afectados.
Evolucin USMI:

(figura 2)
Discusin
Como podemos observar en esta adolescente, las conductas autolesivas se desarrollan dentro
de un contexto psicopalgico ms grave.
Desde el inicio de la adolescencia presentaba problemas comportamentales, conflictos con sus
familiares, intolerancia a la frustracin, impulsividad, inestabilidad emocional e inicio de
cambio en los hbitos alimenticios. Su madre claudica en su cuidado y deciden un cambio en
los hbitos de vida de la paciente. Todas estas dificultades se exacerban y se desarrollan otras
conductas como las autolesiones para disminuir el malestar emocional.
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La paciente en el momento de la evaluacin presenta: disregulacin emocional, autolesiones


con finalidad de calmar el malestar, impulsividad, sentimientos de vaco, vmitos
autoprovocados, heteroagresividad hacia otras personas que terminan con intervencin
policial, conductas disruptivas en el instituto toda esta sintomatologa podra sugerirnos un
posible trastorno lmite de personalidad, que no podemos ni pretendemos diagnosticar a
nuestra paciente de 14 aos de edad.
No obstante, una deteccin precoz y un tratamiento adecuado a esta temprana edad, podran
prevenir problemas mucho ms graves en el futuro.
Segn Kernberg (1999), el clnico puede diferenciar la patologa del carcter lmite y no lmite
utilizando el enfoque estructural del diagnstico, aunque al aplicarlo se enfrenta a varias
complicaciones: la tendencia del adolescente hacia la crisis de identidad, caracterizadas por un
cambio rpido de identificaciones con distintos grupos sociales olos conflictos con los padres,
hermanos, autoridades escolares. Estos conflictos, como seala Kernberg (1999), pueden
reflejar desde necesidades neurticas de dependencia y rebelin hasta patologa grave en el
rea de las relaciones objetales y una manifestacin del sndrome de difusin de identidad.
Respecto al tratamiento ms adecuado, la Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (TFP) y
Terapia Dialctico-Comportamental (DBT) estn mostrando resultados esperanzadores en
adultos con trastorno de personalidad lmite. Se realiz un estudio controlado aleatorio que
comparaba TFP, DBT y psicoterapia de apoyo, obteniendo las 2 primeras diferencias
significativas con respecto a la disminucin de las conductas suicidas y parasuicidas (Kernberg,
Yeomans, Clarkin y Levy, 2008).
Kernberg y Foelsch (2011) nos describen como aplicar la TFP adaptando la terapia a la
adolescencia.
Nuestro trabajo es interesante, por dos motivos, el primero es que pretende estudiar la
psicopatologa que puede acompaar a la conducta autolesiva, esta conducta, como hemos
desarrollado en la introduccin, es un fenmeno en aumento entre los adolescentes y con una
incidencia importante. Tambin es interesanteporque pretende arrojar luz sobre el
tratamiento eficaz que podramos llevar a cabo en casos clnicos como el que describimos.
Es necesaria ms investigacin y estudios longitudinales acerca del tema para conocer si las
conductas autolesivas en la adolescencia podran relacionarse, adems de con la
psicopatologa mencionada en la introduccin, con el desarrollo posterior de trastornos ms
graves, como podra ser el desarrollo de un trastorno de personalidad.
Necesitaramos ms estudios de eficacia de este tipo de terapias en la adolescencia, y estudios
longitudinales, para dar respuesta a la segunda de las cuestiones plantadas en este trabajo:
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conseguir un abordaje teraputico adecuado para prevenir complicaciones a largo plazo en


este tipo de pacientes.

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Bibliografa

Ayton, A., Rasool, H. y Cottrell, D. (2003). Deliberate self-harm in children and


adolescents:

association

with

social

deprivation.

European

Child&

AdolescentPsychiatry, 12, 303-307.

Cerutti, R., Manca, M., Presaghi y F., Gratz, K. (2011). Prevalence and clinical correlates
of deliberate self-harm among a community sample of Italian adolescents. Journal of
Adolescence, 34, 337-347.

Claes, L., Jimnez-Murcia, S., Agera, Z. y Castro, R. (2011). Male eating disorder
patients with and without non-suicidal self-injury: A comparison of psychopathological
and

personality

features.Recuperado

el

30

de

abril

de

2014

de

http://dx.doi.org/10.1002/erv.1161.

Costello, E.J., Mustillo, S., Erkanli, A., Keeler, G. y Angold, A. (2003). Prevalence and
Development of Psychiatric Disorders in Childhood and Adolescence. Archives of
General Psychiatry, 60, 837-44.

Evans, E., Hawton, K., Rodham, K. y Deeks, J. (2005). The Prevalence of Suicidal
Phenomena in Adolescents: A Systematic Review of Population- Based Studies. Suicide
and Life-Threatening Behavior, 3, 239-250.

Garca Palacios, A. (2006). La terapia dialctico-comportamental. eduPsykh, 5, 255271.

Haw, C., Hawton, K., Houston, K. y Townsend, E. (2001). Psychiatric and personality
disorders in deliberate self-harm patients. British Journal of Psychiatry, 178, 48-54.

Hawton, J., Fagg, J., Simkin, S., Bale, E. y Bond A. (2000). Deliberate self-harm in
adolescents in Oxford, 1985-1995. Journal of Adolescence, 23, 47-55.

Kernberg, O.F. (1999). Diagnstico diferencial en la adolescencia. En: O.F. Kernberg


(Ed.), Trastornos graves de la personalidad. (pp. 46-59). Mxico: El manual moderno.

Kernberg, O.F., Yeomans, F.E., Clarkin, J.F. y Levy, K.N. (2008). Transference Focused
Psychotherapy: Overview and Update. In International Journal of Psychoanalyse, 89,
601-620.

Kernberg, O.F. y Foelsch, P.A. (2011). Modelo de la psicoterapia centrada en la


transferencia en la modificacin de adolescentes. Cuadernos de psiquiatra y
psicoterapia del nio y del adolescente, 52, 7-40.

129

CASOS CLNICOS

ISBN: 978-84-606-6255-6

Libro de captulos del X Simposio Nacional de Casos Clnicos de Trastornos Psicopatolgicos

Kirchner, T., Ferrer, L., Forns, M. y Zanini, D. (2011). Conducta autolesiva e ideacin
suicida en estudiantes de Enseanza Secundaria Obligatoria. Diferencias de gnero y
relacin con estrategias de afrontamiento.Actas Espaolas Psiquiatra, 4, 226-235.

Linehan, M.M. (1993). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality


Disorder. Nueva York: Guilford Press.

Madge, N., Hawton, K., McMahon, E. y Corcoran, P. (2011). Psychological


characteristics, stressful life events and deliberate self-harm: findings from the Child &
Adolescent Self-harm in Europe (CASE) Study. European Child& AdolescentPsychiatry,
10, 499-508.

Najman, J.M., Heron M.A., Hayatbakhsh, M.R., Dingle, K., Jamrozik, K. y Bor, W. (2008).
Screening in early childhood for risk of later mental health problems: A longitudinal
study. Journal of Psychiatric Research, 42, 694-700.

Reinherz, H.Z., Tanner, J.L., Berger, S.R., Beardslee, W.R. y Fitzmaurice, G.M. (2006).
Adolescent Suicidal Ideation as Predictive of Psychopathology, Suicidal Behavior, and
Compromised Functioning at Age 30. American Journal of Psychiatry, 163, 1226-1232.

Rodham, K., Hawton, K. y Evans E. (2004). Reasons for deliberate self-harm:


comparison of self-poisoners and self-cutters in a community sample of adolescents.
Journal of the American Acadedy of Child Adolescent Psychiatry, 43, 80-87.

Scoliers, G., Portzky, G., Madge, N. y Hewitt, A. (2009). Reasons for adolescent
deliberate self-harm: a cry of pain and/or a cry for help? Findings from the child and
adolescent self-harm in Europe (CASE) study. Social Psychiatry and Psychiatry
Epidemiology, 44, 601-607.

Shawn, M.H., Ali, B., Bossarte, R.M. y Van Dulmen, M. (2012). Self-harm and suicide
attempts among high-risk, urban youth in the US: Shared and unique risk and
protective factors. International Journal of Environmental Research and Public Health,
9, 178-191.

130

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QUIN SE ESCONDE AH ATRS? TRATAMIENTO INTEGRAL INFANTO JUVENIL EN


UN CASO DE ESQUIZOFRENA
Mara Jos Gordillo-Montao*, Elena Guilln-Guilln**, Roco Alonso-Daz**, Sandra FuentesMrquez** y Mara Dolores Gordillo-Gordillo***
*Residente Psiquiatra, **Residente Psicologa Clnica, ***Licenciada en Psicologa
rea Hospitalaria Hospital Juan Ramn Jimnez, Huelva

Resumen
Enfocaremos el presente trabajo sobre el tratamiento en una Unidad de Hospitalizacin
Infanto-Juvenil. Como ejemplo tomaremos a un paciente de 17 aos que inicia seguimiento
psicolgico y psiquitrico en 2004, precisando un primer ingreso en Marzo 2006, cuando se
diagnostic de T. de la Tourette. En mayo de 2006 reingresa, orientndose al alta como
Trastorno del estado del nimo no especificado. En 2011 ingresa por sintomatologa psictica y
se diagnostica de Trastorno Psictico no especificado. Paralelamente ha tenido seguimiento en
Unidad Infanto-Juvenil y Hospital de Da. Este constante cambio de diagnstico, sumado a los
diferentes tratamientos ensayados, sin obtener una clara respuesta, precipitan un nuevo
ingreso para estudio y tratamiento. Ser cuando se diagnostique de Esquizofrenia
desorganizada. De cara al alta, se trabaja un control adecuado del tratamiento
psicofarmacolgico, pautando antipsicticos a altas dosis (i.m, para asegurar la administracin,
complementado con oral) acompaado de ansiolticos, as como una situacin lo ms estable
posible a nivel socio-familiar, pues en el transcurso de la evolucin de la enfermedad, precisa
traslado a un centro residencial. Se ha tratado de conseguir conciencia de enfermedad y
adherencia al tratamiento, as como una mayor vinculacin a dispositivos de Salud Mental,
objetivos propuestos en el plan teraputico. En la actualidad la clnica psictica se ha
atenuado, mostrando un periodo de cierta estabilidad clnica, acudiendo a la administracin
mensual del tratamiento i.m. y siguiendo el tratamiento oral con mayor regularidad. Se ha
adaptado mejor a la dinmica del centro, y ha podido contactar con la familia de origen.
Palabras clave: Psicosis. Infanto-Juvenil. Multidisciplinar. Terapia cognitivo-conductual
------------------------------------------------------------------------------------------Calle Sevilla 25, Los Santos de Maimona, Badajoz. E-mail: margormon@gmail.com

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Abstract
This paper will focus on the treatment in a Hospital Unit of Child and Adolescent. As an
example take a patient of 17 years who initiated psychological and psychiatric follow-up in
2004, required a first entry in March 2006, when he was diagnosed with Tourette T.. In May
2006, readmitted, targeting high as the mood disorder not otherwise specified. In 2011
admitted for psychotic symptoms and are diagnosed with Psychotic Disorder Not Otherwise
Specified. Same has been followed in Child and Adolescent Day Hospital and this constant
change of diagnosis, coupled with the different treatments tested, without getting a clear
answer Unit precipitate a new entry to the study and treatment. Be diagnosed when it
disorganized schizophrenia. Looking high, adequate control of psychopharmacological
treatment works, ruling antipsychotics at high doses (im, to ensure delivery, supplemented by
oral) accompanied by anxiety, as well as the most stable situation possible socio-family level,
as during the course of the disease, accurate transfer to a residential facility. He has tried to
get awareness of disease and adherence to treatment, and greater linkage devices Mental
Health, proposed objectives of the treatment plan. Today the clinic has attenuated psychotic,
showing a certain period of clinical stability by attending monthly administration of treatment
im and following oral treatment with greater regularity. It is better suited to the dynamics of
the center, and was able to contact the family of origin.
Keywords: Psycho. Children and Youth.Multidisciplinary. Cognitive Behavioral Therapy
Introduccin
La esquizofrenia es el trastorno psiquitrico ms devastador que afecta a nios y adolescentes.
Es uno de los trastornos que ms compromete al paciente, su familia y el entorno. La severidad
clnica, la detencin en el desarrollo del nio y el mal pronstico hacen que sea necesaria una
deteccin precoz, pudiendo as establecer el diagnstico e intervenir con un tratamiento
eficaz.
La esquizofrenia en nios y adolescentes es grave siendo indispensable un tratamiento precoz
para disminuir el impacto negativo. Este tratamiento requerir un enfoque multimodal e
interdisciplinario, beneficindose de la combinacin de terapias individuales, familiares y/o de
grupo, como apoyo a la terapia farmacolgica, ofreciendo terapias psicolgicas enfocadas en
necesidades sociales, educativas y culturales que el nio y su familia necesitan. Este
tratamiento debera ser personalizado segn el nivel de desarrollo del nio y los factores
sintomatolgicos, etiolgicos, de pronstico y de tratamiento para la esquizofrenia.
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Identificacin del paciente


Paciente varn de 17 aos, soltero y sin hijos, natural de Barcelona. Padres separados cuando
tena 2 aos. Tutelado desde el 2001, ha vivido en varios centros. Abandon los estudios.
Edad de los progenitores al nacer, madre 20 y padre 27 aos, dos abortos previos en la madre.
Embarazo controlado a partir de los 3 meses de gestacin, clico nefrtico al 7 mes requiri
hospitalizacin, parto a las 42 semanas de gestacin, va cesrea por presentacin transversa y
sufrimiento fetal. Peso 2740 gr. Talla 46.5cm. Permetro craneal: 33cm. APGAR 9/10. Lactancia
artificial. Desarrollo psicomotriz, inicia deambulacin a los 8.5 meses. Dorma pocas horas (7
horas/da aprox.) y coma compulsivamente. Explican que a los 2-3 aos se quitaba toda la
ropa en casa porque deca que le molestaba. Enuresis nocturna. Refieren dormir intranquilo
con presencia de bruxismo. Desde los 5 aos cambios bruscos de humor (alternaba risas
estridentes con episodios de llanto); no dejaba que la madre hablara con otras personas en el
parque y cuando lo haca l se provocaba el vmito. Entre los 4-6 aos explican clnica de tipo
obsesivo con lavado compulsivo de manos (refieren que las tena agrietadas), intentaba ir todo
el da con las fosas nasales taponadas con papel para la sinusitis. Hacia los 5 aos se pona
gafas de plstico porque deca temer que alguien pudiera hacerle dao en los ojos, llevaba un
palo para dormir porque deca sentirse as ms seguro.
Anlisis del motivo de la consulta
Paciente con diagnstico de Esquizofrenia desorganizada que ingresa de forma programada
por descompensacin de su patologa de base tras cambio de medicacin: se retir
Risperidona 6mg/d y se dieron las primeras dosis de Palmitato de Paliperidona (100 y 75mg).
Present mayor inadecuacin y hostilidad en el centro, hay un incumplimiento del tratamiento
farmacolgico y mayor desorganizacin conductual. Por ello se decide la sustitucin del
tratamiento oral con risperidona por paliperidona i.m., para garantizar cumplimiento
teraputico y en busca de una mejor tolerabilidad. Las semanas previas al ingreso manifiesta
no sentirse a gusto y no reconoce necesidad de estar ingresado en el centro. Culpabiliza a los
dems de su situacin sin responsabilizarse de sus dficits ni de su medicacin, la cual se niega
a tomar. As mismo, ha presentado un discurso disgregado y desorganizacin, una actitud
irritable, violenta verbalmente, con referencias paranoides: miedo a ser agredido o atacado
por el personal del centro e ideacin de fuga.
Durante la primera entrevista se encuentra vigil, orientado en persona, espacio y tiempo.
Euprosxico. Contacto parcialmente sintnico. Abordable y colaborador. Contacto ocular
parcial. Aspecto descuidado. Actitud suspicaz, puntualmente gira la cabeza como buscando
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algo (conducta alucinatoria?). Inquietud psicomotriz en el contexto de ansiedad psictica


moderada. Taquillico. Discurso espontneo, coherente, un tanto presivo, sin perder el hilo
conductor, centrado en quejas sobre estar ingresado y minimizador de su sintomatologa.
Afecto un tanto aplanado con poca resonancia. No desesperanza. Recuerdos delirantes. Ideas
delirantes autorreferenciales de perjuicio, poco estructuradas que le causan angustia y que
estn centradas en el entorno donde vive. Niega alteraciones sensoperceptivas. No ideas de
auto o heteroagresividad. Insomnio. No alteraciones del apetito. Nula conciencia de
enfermedad y de necesidad de tratamiento. Juicio de la realidad alterado.
Historia del problema
En los antecedentes psiquitricos del paciente encontramos que inicia seguimiento psicolgico
y psiquitrico en 2004 por humor depresivo, hiperactividad y somatizaciones. Se trat con
metilfenidato sin aparente mejora.
En Marzo 2006 ingresa en la Unidad de Hospitalizacin por ansiedad, hiperactividad, refiriendo
delirios y posibles alucinaciones, discurso tangencial, tendencia a la perseverancia y tics
motores y fnicos sin mejora a pesar de tratamiento con risperidona y olanzapina (se prob
Haloperidol, pero present acatisia). Durante el ingreso se inici Quetiapina y Sertralina
(100mg/d) con mejora temporal por lo que posteriormente se cambi de antipsicotico por
Pimozide (3 mg/d) con mucho mejores resultados. Al alta disminuyeron los tics aunque no se
erradicaron. Durante ese ingreso se realiz EEG que fue normal. Al alta se diagnostic de T. de
la Tourette, no confirmndose entonces la clnica psictica En seguimiento posterior en
consultas externas se valor descompensacin afectiva que motiv el siguiente ingreso (mayo
2006).
En Mayo de 2006 reingresa en la Unidad de Hospitalizacin de Psiquiatra por viraje del humor,
actitud desafiante, disforia e incremento de los sntomas somticos referidos, por lo que se
retir Sertralina y se paut cido Valproico con respuesta parcial. Se orient como Trastorno
del estado del nimo no especificado. Tratamiento al alta: cido Valproico 600mg/da,
Pimozide 3 mg/da.
En 2011 ingresa en la Unidad de Crisis para Adolescentes por sintomatologa psictica en
forma de alucinaciones auditivas, conducta desorganizada y disgregacin del pensamiento as
como persistencia de los tics. Se diagnostica de Trastorno Psictico no especificado y se trat
con Risperidona (4 mg/d).

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En situacin de aumento del estrs familiar en noviembre de 2011 requiri ingreso en


estaUnidad por agravamiento de los sntomas psicticos.
Importante destacar la existencia de antecedentes familiares en Salud Mental. Entre ellos
dependencia alcohlica y problemas psicopatolgicos en familiar de 1 grado; posible TLP y
rasgos paranoides en familiar de 1 grado; dependencia alcohlica y cirrosis heptica
alcohlica en familiar de 2 grado; trastorno psictico no especificado en familiar de 3 grado;
trastorno depresivo en familiar de 3 grado, esquizofrenia y dependencia a alcohol en familiar
de 3 grado.
Y en la esfera fsica, padres con tabaquismo, madre litiasis renal, abuela materna asma
bronquial, abuela paterna finada por leucemia, abuelo paterno intervenido quirrgicamente
por cncer de colon, ta materna con asma bronquial.
Anlisis y descripcin de las conductas problema
Entre las conductas problemas que detectamos al inicio destacamos (1) la presencia de
sntomas psicticos tanto positivos como negativos, que nos plantebamos disminuir, (2) toma
errtica de la medicacin, debiendo marchar al alta con una mejora en el cumplimiento, (3)
sucesin de largos ingresos, por lo que pretendamos en primer lugar disminuir el tiempo de
estancia en unidad de agudos y evitar reingresos tan frecuentes.
Establecimiento de las metas del tratamiento
Las metas que negociamos con el paciente, una vez expuestas por los terapeutas, fueron:
incrementar la comprensin del trastorno psictico, promover la adaptacin a la enfermedad,
aumentar la autoestima, estrategias de afrontamiento y funcionamiento adaptativo, reducir la
alteracin emocional y la comorbilidad, reducir el estrs asociado a las alucinaciones y delirios
y proveer de estrategias y habilidades para manejarlos en el da a da, as como prevenir
futuras recadas.
Estudio de los objetivos teraputicos
No pretendamos alcanzar todas las metas acordadas con el paciente, pues nos disponamos a
trabajar en una Unidad de Agudos, por lo que el tiempo, ms limitado, nos impeda realizarlo.
Por ello, reducir el estrs asociado a las alucinaciones y delirios, sntomas positivos,y proveer
de estrategias y habilidades para manejarlos en el da a da, la toma correcta de tratamiento y
quizs prevenir futuros ingresos eran nuestras metas ms inmediatas.
Para ello nos marcamos unos objetivos: desarrollar y fortalecer los factores que permitan una
ptima proteccin del paciente. Entre estos factores se encontraban el tratamiento
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farmacolgico, las habilidades personales de afrontamiento y de autoeficacia, la capacidad


cognitiva de procesamiento y el apoyo social. Otro objetivo marcado fue la disminucin o
eliminacin de los estresores ambientales y de la vulnerabilidad propia del individuo.
Seleccin de los tratamientos ms adecuados
Por un lado tendremos la eleccin del tratamiento farmacolgico, que tras haber probado
mltiples frmacos sin obtener grandes resultados, optamos por la combinacin de
tratamiento oral y de depsito. Pero en este captulo nos centraremos en el tratamiento con
tcnicas congnitivo-conductuales. Estas tcnicas se estn introduciendo y desarollando en las
ltimas dcadas para el tratamiento de sntomas psicticos, habiendo sido previamente
exitosas en otras patologas como la depresin y la ansiedad. Se pretende que los pacientes
desarrollen sus propias estrategias de afrontamiento para reducir la frecuencia, gravedad y/o
exacerbacin de los sntomas psicticos; la influencia de los factores ambientales en el curso
de la enfermedad y a pesar de la toma de neurolpticos, pues continan presentando
dificultades derivadas de los sntomas clnicos.
La terapia cognitiva aporta tcnicas de ayuda a los pacientes para manejar sus experiencias
psicticas, ensendoles no slo a reetiquetar o cambiar las creencias sobre la naturaleza de
estas experiencias sino a dar sentido psicolgico a sus sntomas psicticos.
Para el tratamiento de sntomas positivos y en especial de alucinaciones, ensayaremos
tcnicas que promueven la distraccin de las voces; tcnicas que promueven la focalizacin en
las voces; y tcnicas que persiguen reducir la ansiedad.
Si pasamos ahora a las ideas delirantes, el modelo tradicional exige una adaptacin en la que
habra que dedicar atencin especial a una serie de aspectos fundamentales, como los
problemas especiales en la colaboracin teraputica; la dificultad para obtener evaluaciones
de conviccin, como evitar y reducir la confrontacin a travs del mtodo socrtico; la
colaboracin en el diseo de tareas para casa; las estrategias de distanciamiento o toma de
perspectiva; y la necesidad de identificar y explorar las emociones asociadas con los diversos
delirios, especialmente los sentimientos sobre la posibilidad de que los delirios sean falsos.
Seleccin y aplicacin de las tcnicas de evaluacin y anlisis de los resultados obtenidos en
esta fase
Para evaluar y analizar los sntomas positivos y negativos del paciente utilizamos la Escala de
los Sndromes Positivo y Negativo (PANSS), uno de los instrumentos ms utilizados para valorar
la sintomatologa de los pacientes con esquizofrenia.Valoramos en una escala positiva la
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presencia de delirios, desorganizacin conceptual, alucinaciones, excitacin, grandiosidad,


suspicacia/perjuicio y hostilidad, cada uno ellos pudiendo obtener un valor entre 1 y 7.
Igualmente una escala negativa, que engloba el embotamiento afectivo, retraimiento
emocional, contacto pobre, retraimiento social, pensamiento abstracto, fluidez de la
conversacin y pensamiento estereotipado. Por ltimo prestaramos atencin a la
preocupacin

somtica,

manierismos/posturas,

ansiedad,

depresin,

sentimientos

enlentecimiento

de
motor,

culpa,
falta

tensin
de

motora

colaboracin,

pensamientos inusuales, desorientacin, atencin deficiente, ausencia de insight, trastornos


de la volicin, control deficiente de los impulsos, ensimismamiento y evitacin social activa.
Pasamos esta escala tanto a la llegada del paciente como a la marcha de la Unidad. El cambio
ms llamativo se produjo en la Escala Positiva. En las reas que trabajamos, delirios y
alucinaciones, de una puntuacin mxima de 7 se vieron disminuidas hasta un 4, si bien,
tambin a nivel de hostilidad, excitacin y suspicacia se objetiv una notable mejora, llegando
a marcar un 2. La desorganizacin conductual evolucion igualmente de forma favorable.
Tambin podramos destacar la mejora en la atencin, y la importancia en cuanto al trabajo
que se hizo en el insight del paciente, ausente al inicio.
Aplicacin de los tratamientos
El tratamiento consista en 14 sesiones, 2 semanales, de entre 45 a 60 minutos de duracin. Se
dividieron en varias etapas, consistentes en (1) enganche y evaluacin siendo determinante la
construccin y mantenimiento de la relacin teraputica; (2) desarrollar estrategias de
afrontamiento cognitivo-conductuales en las que ensebamos al paciente el uso de
estrategias de afrontamiento con el fin de reducir la frecuencia, intensidad y duracin de los
sntomas psicticos; (3) desarrollar una nueva comprensin de la experiencia de la psicosis,
que permite explicar y dar sentido a las distintas experiencias psicticas; (4) trabajar sobre los
delirios y las alucinaciones; (5) manejar el riesgo de recada y la incapacidad social, conociendo
las caractersticas personales de vulnerabilidad que pueden desencadenar un futuro episodio
psictico.
Para el tratamiento de sntomas positivos y en especial de alucinaciones, utilizamos parada del
pensamiento, procedimientos distractivos o de supresin verbal como escuchar msica o
contar mentalmente, auto-observacin, terapia aversiva, llevar auriculares, etc. En tres fases
intervendremos como tcnicas de focalizacin donde queremos que disminuyan la frecuencia
de las voces y el malestar asociado. Para ello le pedimos que dirija la atencin a la forma y
caractersticas fsicas de las voces y lo someta a discusin en la sesin de terapia.
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Posteriormente pasamos al contenido y se le solicita que atienda y registre sus voces entre
sesiones. Para terminar deber centrarse en las creencias y pensamientos respecto a las voces;
para lo cual, deber anotar lo ocurrido previamente a la aparicin de las voces, las voces en s y
los pensamientos y sentimientos que les siguen. La finalidad es la creacin de un significado y
funcin de las voces que se trabajar con el paciente para concluir con la aceptacin de que las
voces son auto-generadas, lo que precisa la aceptacin de estar afecto de una patologa
mental.
Para trabajar con las ideas delirantes las estrategias de distanciamiento o toma de
perspectiva sern fundamentales; y la necesidad de identificar y explorar las emociones
asociadas con los diversos delirios, concretamente al sembrar la duda y sopesar la falsedad de
los delirios.
Evaluacin de la eficacia y/o efectividad de los tratamientos
Durante el inicio del ingreso el paciente se mostr minimizador, niega la sintomatologa
psictica positiva aunque impresiona de clnica alucinatoria. Explica interpretaciones delirantes
relacionadas con su entorno, sentir miedo en la unidad sin precisar la causa, respecto a la
medicacin se queja de mltiples efectos secundarios. Si bien en el inicio de las entrevistas el
discurso se mantiene organizado y estructurado, al progresar las mismas suele tender a una
mayor desorganizacin. En diversas ocasiones presenta episodios de agitacin psicomotriz que
requieren contencin mecnica.
A nivel farmacolgico aumentamos dosis de Paliperidona inyectable hasta 150mg/mes e
introducimos Risperidona va oral con leve mejora de los sntomas. Por efectos secundarios
atribuibles a este antipsictico, finalmente se sustituimos Risperidona oral por Paliperidona.
Aadimos Benzodiacepinas a dosis medias. Pese a ello, el paciente contina mostrando una
marcada hostilidad, dificultando las entrevistas y el que pueda compartir la mayora e
actividades de la unidad o permanecer en espacios comunes.
Dada la ausencia de respuesta al tratamiento psicofarmacolgico se consideran otras
alternativas teraputicas y es cuando decidimos aplicar el tratamiento descrito previamente.
La clnica psictica se atenu, mostrando un posterior periodo de cierta estabilidad clnica. Se
mejor la adherencia al tratamiento farmacolgico, a pesar de lo cual se mantuvo medicacin
depot. Acude a la administracin mensual del tratamiento intramuscular y sigue el tratamiento
oral con mayor regularidad. La evolucin fue ms favorable que en los casos en los que se
limit al reajuste farmacolgico y otras medidas psicoteraputicas diferentes. Posteriormente
se ha adaptado mejor a la dinmica del centro, y ha podido contactar con la familia de origen.
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Seguimiento
El caso expuesto y su tratamiento se realizaron en una Unidad de Hospitalizacin de Agudos.
Desde esta unidad no se di seguimiento al paciente, si bien fue derivado a una Unidad de Da
donde continan trabajando en esta lnea de trabajo.
Discusin/Conclusiones
La esquizofrenia en nios y adolescentes es grave por lo que se har indispensable un
tratamiento precoz para disminuir el impacto negativo. Este tratamiento requerir un enfoque
multimodal e interdisciplinario, beneficindose de la combinacin de terapias individuales,
familiares y/o de grupo, como apoyo a la terapia farmacolgica, ofreciendo terapias
psicolgicas con un enfoque en las necesidades sociales, educativas y culturales que el nio y
su familia necesitan. Este tratamiento debera ser personalizado segn el nivel de desarrollo
del nio y los factores sintomatolgicos, etiolgicos, de pronstico y de tratamiento para la
esquizofrenia.Se ha objetivado la mejora del pronstico a largo plazo tras psicoeducacin y
terapia cognitivo-conductual y/o Terapia Familiar.
Identificar precozmente las fases tempranas, combinado con un tratamiento ptimo, reducir
el desgaste (familiar, profesional...) asociado a la enfermedad y mejorar el pronstico a largo
plazo.

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Referencias

Beck, A.T., & Rector, N.A. (2000). Cognitive therapy of schizophrenia: A new therapy
for the new millennium. American Journal of Psychotherapy, 54(3), 291-300.

Beck, A. T. (2002). Successful outpatient psychotherapy of a chronic schizophrenic with


a delusion based on borrowed guilt: A 1952 case study. En A. P. Morrison (Ed.), A
casebook of cognitive therapy for psychosis (pp. 3-14). New York: Brunner-Routledge.

Edwards, J., Elkins, K., Hinton, M., Harrigan, S. M., Donovan, K., Athanasopoulos, O., et
al. (2006). Randomized controlled trial of a cannabis-focused intervention for young
people with first-episode psychosis. Acta Psychiatrica Scandinavica, 114(2), 109- 117.

Fernndez, O.V., Girldez, S.L., e Iglesias, P.F. (2006). Estado actual de la deteccin e
intervencin temprana en psicosis. Apuntes de Psicologa, 24(1-3), 185-221.

Jackson, H., McGorry, P., Henry, L., Edwards, J., Hulbert, C., Harrigan, S., et al. (2001).
Cognitively oriented psychotherapy for early psychosis (COPE): A 1-year follow-up.
British Journal of Clinical Psychology, 40(1), 57-70.

Jolley, S., Garety, P., Craig, T., Dunn, G., White, J., y Aitken, M. (2003). Cognitive
therapy in early psychosis: A pilot randomized controlled trial. Behavioural and
Cognitive Psychotherapy, 31(4), 473-478.

Martindale, B.V., Bateman, A., Crowe, M., y Marginson, F. (2010). Las psicosis. Los
tratamientos psicolgicos y su eficacia. Barcelona: Herder.

Peneds, R., y Gast, C. (2010). El tratamiento de rehabilitacin neurocognitiva en la


esquizofrenia. Barcelona: Herder.

Perona, S., Cuevas-Yust, C., Vallina, O., y Lemos, S. (2003). Terapia cognitivoconductual de la esquizofrenia: Gua clnica. Madrid: Minerva Ediciones.

Perris, C., y McGorry, P.D. (2004).Psicoterapia cognitiva para los trastornos psicticos y
de personalidad: Manual terico-prctico. Bilbao: Descle de Brouwer.

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INVESTIGACIONES

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TRASTORNO DE PNICO: UN ESTUDIO CON PACIENTES EN TRATAMIENTO GRUPAL


Elena Guilln-Guilln1*, M Jos Gordillo-Montao**, Sandra Fuentes-Mrquez*, y Roco
Alonso-Daz*
*

Residente Psicologa Clnica, **Residente Psiquiatra. rea Hospitalaria Juan Ramn Jimnez
(Huelva)

Resumen
Introduccin: Los trastornos de ansiedad son una de las principales causas de demanda
sanitaria en los servicios de urgencias hospitalarios y representan uno de los trastornos con
mayor prevalencia en las Unidades de Salud Mental Comunitaria. El trastorno de pnico
constituye uno de los desrdenes de ansiedad ms angustioso, y las limitaciones de las
actividades de la vida diaria son cada vez mayores. Actualmente los tratamientos del trastorno
que cuentan con mayor evidencia sobre su eficacia son las intervenciones cognitivoconductuales. Diversos estudios sealan que las intervenciones grupales son eficaces, con
numerosos factores teraputicos especficos.
Objetivos: Estudiar la efectividad de la terapia grupal sobre los sntomas caractersticos del
Trastorno de Pnico con/sin Agorafobia.
Mtodo: 36 pacientes diagnosticados de Trastorno de Pnico con/sin agorafobia,
pertenecientes a la Unidad de Salud Mental de Huelva del rea hospitalaria Juan Ramn
Jimnez y que han realizado tratamiento grupal. Se pretende comparar los resultados
obtenidos por los pacientes pretratamiento y post-tratamiento en los siguientes tests: STAI
(Cuestionario de ansiedad Estado-Rasgo); BDI (Inventario de Depresin Beck); PAS (Escala de
Pnico y Agorafobia de Bandelow).
Resultados: BDI: disminucin de sintomatologa depresiva en el 60% de los pacientes que
finalizaron el grupo, encontrando que t(35)=5,63, p<0,005. STAI: 80% pacientes que no
abandonaron sealan reduccin de sintomatologa ansiosa (variable estado: t(35)=7,81,
p<0,005, y variable rasgo: t(35)=1,56, p<0,1). PAS: Las escalas en las que se reflejan en mayor
proporcin una disminucin de la puntuacin directa son evitacin, discapacidad y
preocupacin por la salud, encontrando mayor variabilidad en los resultados de la escala
ansiedad anticipatoria.
-------------------------------------------------------------------------------------------------1

c/Walada n 25, Mairena del Alcor, Sevilla C.P 41510. E-mail:elegui86@hotmail.com

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Conclusiones: Los resultados muestran que la intervencin grupal consigui los objetivos
teraputicos marcados del tratamiento grupal.
Palabras clave: Terapia cognitivo conductual, Trastorno de pnico, Ansiedad, Tratamiento
grupal.
Abstract
Introduction: Anxiety disorders are a major cause of health care demand in emergency
departments and represent one of the most prevalent disorders in Community Mental Health
Units. Panic disorder is one of the most distressing anxiety disorders, and limitations of
activities of daily living are increasing. Currently disorder treatments have further evidence on
efficacy are cognitive behavioral interventions. Several studies suggest that group
interventions are effective, with numerous specific therapeutic factors.
Objectives: To study the effectiveness of group therapy on symptoms characteristic of panic
disorder with / without agoraphobia.
Method: 36 patients diagnosed with panic disorder with / without agoraphobia, belonging to
the Mental Health Unit of the hospital Juan Ramn Jimnez of Huelva and have been treated
group intervention. It is intended to compare the results obtained by patients pretreatment
and post-treatment in the following tests: STAI (State-Trait Anxiety Inventory); BDI (Beck
Depression

Inventory);

PAS

(Panic

and

Agoraphobia

Scale

of

Bandelow).

Results: BDI: reduction of depressive symptoms in 60% of patients who completed the group
(t(35)= 5,63, p<0,005). STAI: 80% patients who did not leave notes reducing anxiety symptoms
(state: t(35)=7,81, p<0,005, and trait: t(35)=1,56, p<0,1). PAS: The scales in which are reflected
in a decrease greater proportion are avoidance, disability and health concerns, finding greater
variability in the results of anticipatory anxiety scale.
Conclusions: The results show that the intervention group achieved marked therapeutic
targets in the treatment group.
Keywords: Cognitive behaviour therapy, Panic disorder, Anxiety, Group therapy
Introduccin
Los trastornos de ansiedad son una de las principales causas de demanda sanitaria en los
servicios de urgencias hospitalarios y representan uno de los

trastornos con mayor

prevalencia en las Unidades de Salud Mental Comunitaria. El trastorno de pnico constituye


uno de los desrdenes de ansiedad ms angustioso, y las limitaciones de las actividades de la
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vida diaria son cada vez mayores, segn el DSM-IV, la prevalencia anual es del 1,5 y el 3.5 %. Si
nos centramos en las crisis de pnico, alrededor de un 10% de la poblacin general adulta ha
sufrido alguna vez una, segn investigaciones comunitarias de gran escala, aunque,
afortunadamente, en la mayora de los casos no llegan a evolucionar hacia el trastorno
(Robins, et al, 1984). En cuanto a la agorafobia, se seala que se presenta entre el 33 y el 50 %
de los individuos con trastorno de pnico.
Cmo se indicaba anteriormente, dicho trastorno, se acompae o no de agorafobia, es una de
las patologas de ansiedad que ms limitacin produce, derivndose en deterioro en el
funcionamiento social, familiar y laboral. Por ello, diferentes estudios confirman que este
trastorno puede evolucionar a una enfermedad crnica y limitante, con algunos perodos de
mejora, si no recibe un tratamiento adecuado eficaz.
Puede encontrarse con gran frecuencia el trastorno de pnico

comrbido con otras

patologas, como la depresin mayor (Markowitz y Weissman, 1989), que se observa en la


mitad de pacientes con diagnstico de trastorno de pnico.
La revisin de teoras psicolgicas ha colaborado en ampliar el conocimiento de este trastorno,
facilitando as el desarrollo de tratamientos psicolgicos eficaces. Aunque en la actualidad se
siguen planteando la etiologa, clnica y el motivo del mantenimiento de la sintomatologa,
existe un mayor consenso en torno a la eficacia de diversos tratamientos, tanto psicolgicos
como farmacolgicos, que ayuden a la completa desaparicin de los sntomas (Ballenger,
1993).
Los estudios controlados indican que la terapia cognitivo-conductual es superior a otros
tratamientos para el trastorno de pnico, encontrando que aproximadamente el 85% de
pacientes estn libre de sntomas al finalizar el tratamiento, mantenindose los resultados en
el seguimiento (Golberg C., 1998; Laberge, et al, 1993). En el ao 2000, segn un estudio de
Echebura, Salaberra, Corral, Cenea y Berasategui, concluye que el 70% de pacientes
diagnosticados de ansiedad y/o depresin, muestran mayor mejora con terapia cognitivoconductual con o sin tratamiento farmacolgico combinado frente a tratamiento
farmacolgico exclusivo.
Por otra parte, la psicoterapia de grupo es un tratamiento eficaz, al menos tan eficaz como la
psicoterapia individual, a la hora de tratar diversos trastornos psicolgicos. Se han realizado
diversos estudios en los que se contrastan directamente el tratamiento individual y el
tratamiento en grupo. En varios de ellos, se ha hallado que la psicoterapia de grupo es ms
eficaz que la psicoterapia individual. La psicoterapia de grupo emplea factores teraputicos
especficos: infundir esperanza, universalidad, transmitir informacin, altruismo, desarrollo de
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tcnicas de socializacin, comportamiento imitativo, catarsis, recapitulacin correctiva del


grupo familiar primario, factores existenciales, cohesin del grupo y aprendizaje interpersonal.
Algunos estudios sealan la eficacia de la terapia cognitivo-conductual individual y en grupo
para el tratamiento de trastorno de pnico en comparacin a un grupo control (Telch, Lucas,
Schmidt, Hanna et al., 1993; Petterson, y Cesare, 1996), o a placebo (White, Keenan y Books,
1992).
Otra de las razones que justifican el empleo de la psicoterapia cognitivo conductual grupal en
equipo de Salud Mental, concretamente en el de Huelva, es la utilizacin eficiente de los
recursos. Dada la alta tasa de prevalencia de los trastornos de ansiedad, mediante la
psicoterapia de grupo se podra disminuir el nmero de consultas individuales. Se puede tratar
a un elevado nmero de pacientes utilizando eficientemente el tiempo, el personal y otros
recursos. En los escenarios institucionales, donde un limitado nmero de trabajadores de la
asistencia sanitaria tienen que atender a un gran nmero de pacientes, una reunin en grupo
permite que se produzca una psicoterapia til.
El tipo de tratamiento que se ha llevado a cabo en el equipo de Salud Mental en el que hemos
realizado el estudio es en formato grupal y basado en el programa cognitivo conductual de
Barlow (Barlow y Cerny, 1988, Barlow y Craske, 1989) y el tratamiento basado en el
planteamiento de Clarks y Salkovskis.
Los objetivos generales planteados al inicio del tratamiento fueron dos: lograr un mayor
conocimiento sobre la ansiedad y sus diversas manifestaciones; y promover una actitud
activa de los pacientes, como agentes responsables en su propia vida y proceso de
tratamiento. Cmo objetivos ms especficos se pretende: identificar y diferenciar los sntomas
propios de la ansiedad; conocer los factores desencadenantes y mantenedores de la ansiedad;
disminuir el malestar mediante la experiencia grupal compartida; lograr una menor
interferencia de la ansiedad en el funcionamiento cotidiano de los pacientes; fomentar la
percepcin subjetiva de competencia; y dotar de estrategias de afrontamiento adaptativas
ante el malestar psicolgico.
El tratamiento realizado se divide en 9 sesiones grupales, de periodicidad quincenal y de 90
minutos de duracin, con una entrevista individual de valoracin previa al inicio de la terapia y
una sesin de seguimiento 6 meses despus de la finalizacin. El tratamiento se lleva a cabo
por dos residentes de psicologa clnica. Las estrategias y actividades utilizadas, de manera
resumida fueron, en la primera etapa del tratamiento, psicoeducacin, en la que se explica y
se debate la diferenciacin entre ansiedad normal vs ansiedad patolgica, la diferencia entre
ansiedad de otras emociones displacenteras, las diversas formas de manifestacin de la
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ansiedad (crisis paroxsticas vs. ansiedad mantenida), la etiologa de la sintomatologa y


distorsiones cognitivas. Por otra parte se utiliza el entrenamiento en estrategias de
afrontamiento adaptativas, como el entrenamiento en respiracin lenta abdominal, el
entrenamiento en tcnicas de relajacin (visualizacin de escenas agradables, relajacin
muscular progresiva, entrenamiento autgeno), la exposicin en vivo a situaciones temidas
y/o evitadas, la tcnica de resolucin de problemas y reestructuracin cognitiva.
Mtodo
Participantes
El estudio se ha llevado a cabo con 36 pacientes de una Unidad de Salud Mental Comunitaria
de Huelva que fueron diagnosticados de Trastorno de pnico con/sin agorafobia y que
recibieron tratamiento grupal de corte cognitivo-conductual. Los criterios de inclusin para la
terapia de grupo fueron que cada paciente estuviera en tratamiento (psiquitrico o
psicolgico) en esta Unidad y que recibieran dicho diagnstico, excluyendo a los pacientes con
consumo o abuso de txicos, con fobia social concomitante y graves trastornos de la
personalidad.
El total de los sujetos (36), eran los componentes que no abandonaron de cuatro grupos de
tratamientos realizados entre el ao 2012 y 2014. El primero de los grupos estaba compuesto
por 12 pacientes, de los cuales finalizaron 8; el segundo grupo comenz con 11 sujetos,
abandonando slo uno; el tercer grupo se compona de 12 pacientes, y 10 de ellos se
mantuvieron hasta el final; y el cuarto grupo se inici con 10 pacientes, finalizando con 8 de
ellos. La distribucin por sexos fue la siguiente: 28 mujeres y 8 hombres en total, por lo que el
77,8% de los sujetos eran de sexo femenino, resultando una minora del sexo masculino. La
media de edad rondaba entre los 32 y los 55 aos.
Material
Las escalas utilizadas para cuantificar la evolucin de la sintomatologa fueron:
-

STAI (Cuestionario de ansiedad Estado-Rasgo de Spielberger), con cifra de


consistencia interna de 0,90-0,93 (subescala Estado), 0,84-0,87 (subescala Rasgo) y
fiabilidad test-retest de 0,73-0,86 (subescala Rago). Respecto a la validez, muestra
correlaciones con otras medidas de ansiedad de 0,73-0,85.

BDI (Inventario de Depresin Beck), el cual obtiene en varios estudios (Sanz J. y


Vazquez C., 1998) cifras altas de fiabilidad en trminos de consistencia interna
(coeficiente alfa de Cronbach=0,83) como estabilidad temporal (correlaciones testretest entre 0,60 y 0,72. Las cifras de validez convergente con respecto a la Escala
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Autoaplicada de la Depresin de Zung oscilaban entre 0,68 y 0,89, y validez


discriminante respecto a rasgos especficos de ansiedad entre0,11 y 0,45.

PAS (Escala de Pnico y Agorafobia de Bandelow), con consistencia interna de 0,88,


y adecuada correlacin con la CGI de 0,85 y entre la versin autoadministrada y la
administrada mediante entrevista de 0,85.

Procedimiento
Comparar los resultados cuantitativos obtenidos en las escalas utilizadas por los pacientes pretratamiento (aplicado en la entrevista de valoracin antes de iniciar el tratamiento grupal),
post-tratamiento (en la sesin final de la terapia de grupo) y en la sesin de seguimiento
realizada 6 meses tras el termino del tratamiento.
El diseo utilizado ha sido mediante un anlisis experimental, estudio test-postest con un solo
grupo.
Resultados
El anlisis de datos se ha llevado a cabo mediante un contrastes de medias para las dos
muestras dependientes, tomando como variables las puntuaciones en las escalas STAI, BDI, y
PAS, que resultan antes de la intervencin grupal y despus.
Con respecto al Cuestionario de Ansiedad Rasgo-Estado (STAI), en el contraste de medias con
la prueba t-Student se han obtenido diferencias significativas en los resultados de la variable
estado de ansiedad, antes y despus de la aplicacin del tratamiento, por lo que en STAIEstado: t(35)=7,81, p<0,005. Si nos centramos en la variable Rasgo de este cuestionario, los
resultados sealan una diferencia significativa entre el pre y el postest: t(35)=1,56, p<0,1.
60
50
40
30
20
10
0

S1

S3

S5

S7

S9

Pretest-Estado

S11 S13 S15 S17 S19 S21 S23 S25 S27 S29 S31 S33 S35
Postest-Estado

Grfico 1. Puntuaciones Directas en Variable Estado (STAI).

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60
50
40
30
20
10
0
S1

S3

S5

S7

S9

S11 S13 S15 S17 S19 S21 S23 S25 S27 S29 S31 S33 S35
Pretest-Rasgo

Postest-Rasgo

Grfico 2. Puntuaciones Directas en Variable Rasgo (STAI).

En cuanto al Inventario de Depresin de Beck y al analizar la comparacin de medias, tambin


con la prueba t-Student, se obtienen diferencias estadisticamente significativas en cuanto a los
resultados previos a la intervencin y posteriores a sta, t(35)=5,63, p<0,005.
40
35
30
25
20
15
10
5
0
S1

S3

S5

S7

S9

S11 S13 S15 S17 S19 S21 S23 S25 S27 S29 S31 S33 S35
Pretest-BDI

Postest-BDI

Grfico 3. Puntuaciones Directas BDI.

Al analizar los resultados obtenidos en las puntuaciones totales de la Escala de Pnico y


Agorafobia de Bandelow (PAS), encontramos que una diferencia estadsticamente significativa

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entre las puntuaciones del pretest y el postest, t(35)=9,71, p<0,005. Con respecto a las
subescalas se observa que aproximadamente un 95% de los pacientes reducen su puntuacin
en evitacin, discapacidad y preocupacin por la salud, encontrando mayor variabilidad en los
resultados de la escala ansiedad anticipatoria.

80
70
60
50
40
30
20
10
0
S1

S4

S7

S10

S13

S16

Postest-PAS

S19

S22

S25

S28

S31

S34

Pretest-PAS

Grafico 4. Puntuaciones Directas Totales PAS.

Discusin/conclusiones
En nuestro estudio se puede observar que las puntuaciones pretratamiento y postratamiento
ofrecen diferencias notables en cuanto a la sintomatologa ansiosa y depresiva, mostrando una
mejora en la clnica tratada. Los resultados obtenidos con los pacientes que formaron los
cuatro grupos de tratamiento estudiados fueron muy buenos, reduciendo significativamente
los ataques de pnico, los sntomas agorafbicos y la sintomatologa depresiva comrbida.
Algunas investigaciones sealadas, demuestran la eficacia de las tcnicas cognitivo-conductual
en pacientes con trastorno de pnico (Golberg C., 1998; Laberge, et al, 1993), destacando
incluso la eliminacin de sntomas propios del trastorno. En nuestro estudio podemos destacar
conclusiones similares a stas, afirmando que el tratamiento se mostr eficaz para los sujetos
que no abandonaron antes de su finalizacin.
Esta conclusin tambin ira en la lnea de los estudios que sealan la eficacia de la terapia
cognitivo-conductual en grupo para el tratamiento de trastorno de pnico en comparacin a
un grupo control (Telch, Lucas, Schmidt, Hanna et al., 1993; Petterson, y Cesare, 1996), o a
placebo (White, Keenan y Books, 1992).

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Por otra parte, nos gustara destacar la reduccin de sintomatologa ansiosa en la variable
estado (STAI) tras la intervencin grupal. Hemos encontrado una menor diferencia entre los
resultados pre y postest en la variable rasgo, lo cual nos parece adecuado, ya que dicha
variable mide un factor de personalidad relativamente estable, con tendencia a responder
ante situaciones percibidas como amenazantes con una subida en la ansiedad.
Centrndonos en cada escala utilizada para valorar la eficacia, resaltaremos en primer lugar
que los resultados obtenidos a travs del inventario BDI reflejan una disminucin en la mayora
de los sujetos, por lo que podemos deducir que se ha producido una mejora en cuanto a la
sintomatologa de carcter depresivo.
En cuanto a la tercera escala utilizada, PAS, y los resultados obtenidos, podemos tambin
concluir que el tratamiento grupal se ha mostrado eficaz, ya que en la mayora de los pacientes
se consigue una reduccin significativa de los sntomas evaluados. Las escalas en las que se
reflejan en mayor proporcin una mejora son evitacin, discapacidad y preocupacin por la
salud, encontrando mayor variabilidad en los resultados de la escala ansiedad anticipatoria, en
la que tambin se encontr reduccin en los resultados pre y postest.
Podemos deducir que mltiples factores han podido contribuir a estos buenos resultados,
subrayando la actitud de los pacientes atendidos la cual result ser en gran
medidacolaboradora, implicndose de forma activa en el tratamiento y en la exposicin
gradual a estmulos temidos.
Algunas limitaciones que encontramos en nuestro estudio y que nos animan a continuar en
busca de mejoras, son la comparacin de pacientes con y sin tratamiento farmacolgico, la
evaluacin de la sintomatologa meses despus de la finalizacin del tratamiento, o la
comparacin de estos resultados con una muestra de grupo control.
En conclusin, los resultados sealan que la intervencin grupal cognitivo-conductual se
mostr eficaz en nuestra muestra, consiguiendo los objetivos teraputicos marcados.

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Referencias
-

Ballenger, J. C. (1993). Panic disorder: efficacy of current treatment.


Psychopharmacological Bulletin, 29 (4): 477-86.

Barlow, D.H. y Cernby, J.A. (1988). Psychological treatment of panic. New York: The
Gildford Press.

Belloch, A., Sandn, B. y Ramos, F. (2002). Manual de Psicopatologa (II).Espaa:


McGraw-Hill Interamericana.

Botella,C. y Ballester, R.(1991).Tratamiento Psicolgico del Trastorno de Pnico:


adaptacin del programa cognitivo comportamental de

Clark. Anlisis y

Modificacin de Conducta (en prensa).


-

Craske, M.G. y Lewin, M.R. (1997). Trastorno por Pnico. En V.E.Caballo (dir.),
Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastorno psicolgicos.
Madrid: Siglo XXI.

Echebura, E., Corral, P., Garca, E., Pez, D., y Borda, M. (1992). Un nuevo
inventario de agorafobia (IA). Anlisis y Modificacin de Conducta, 18, 101-123

Echebura, E; Salaberra, K., Corral Gargallo, P., Cenea, R. y Berasate- gui, T. (2000).
Tratamiento del trastorno mixto de ansiedad y depresin: resultados de una
investigacin experimental. Anlisis y Modificacin de Conducta, 26 (108), 509-535.

Golberg, C. (1998). Cognitive-behaciour therapy for panic: effectiveness and


limitations, Psychiatrics Questions, 69(1):23-44.

Markowitz, J. S. y Weissman, M. M. (1989). Quality of life in panic disorders.


Archives of General Psychiatric 46, 984-992.

Moreno, P. y Martn, J. (2007). Tratamiento psicolgico del trastorno de pnico y


la agorafobia. Manual para terapeutas.USA: Descle de Brouwer.

Ley,R. (1985). Agoraphobia.The panic attack and the hyperventilation syndrome.


Behavoral research therapy.23, 79-81.

Parker G. y Fletcher K. (2007). Treating depression with the evidence-based


psychotherapies: a critique of the evidence. Acta Psychiatry Scand, 115, 352-9.

Perez Alvarez, M., Frnndez Hermida J.R., Fernndez Rodrguez C. y Amigo


Vzquez I. (2005). Gua de Tratamientos Psicolgicos Eficaces (I).Espaa: Pirmide

Robins, L. N., Helzer, J. E., Weissman, M., Orvaschel, H., Grunberg, E, Burke, J. D. y
Regier, D. A. (1984). Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three
sites. Archives of General Psychiatric, 41, 949-958.

151

CASOS CLNICOS

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Libro de captulos del X Simposio Nacional de Casos Clnicos de Trastornos Psicopatolgicos

Spielberger, C.D., Gorsuch, R.L. y Lushene, R. (1982). Manual del Cuestionario de


Ansiedad Estado/Rasgo (STAI). Madrid, Espaa: TEA Ediciones.

TEA. (1982). Adaptacin espaola de Inventario de Ansiedad Rasgo-Estado de


Spielberger (STAI E/R). Espaa: TEA Ediciones.

Vallejo J, Leal C. (2005).Tratado de Psiquiatra. Ediciones Artes Mdica.

Vila, J. (1986). Tcnicas de reduccin de ansiedad. En J. Mayor y F.J. Labrador


(Comps.). Manual de Modificacin de conducta (229-264). Madrid: Alhambra.

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PSICOPATOLOGA EN PACIENTES CON CNCER: EL PAPEL DE LA QUIMIOTERAPIA


Javier Melgar-Martnez, Isabel M Cervera-Prez y Teresa Ruano-Hernndez
Unidad Salud Mental Comunitaria (USMC), Hospital Punta Europa, Algeciras (Cdiz)

Resumen
ANTECEDENTES: Revisiones recientes informan de una prevalencia mayor de psicopatologa en
pacientes con cncer que en la poblacin general, a pesar de la gran variabilidad de los datos
existentes. La aparicin de psicopatologa y su evolucin en estos pacientesse encuentra
asociada a factores de riesgo de diferente naturaleza. En cuanto a los de tipo mdico, muchos
estudios se han centrado en examinar el papel que la quimioterapia pudiera tener en la
ocurrencia de alteraciones psicopatolgicas, arrojando stos resultados dispares. El principal
objetivo de este estudio fue determinar si los tratamientos con quimioterapia suponen un
factor de riesgo de mayor psicopatologa en pacientes con cncer frente a otro tipo de
tratamientos. MTODO: La muestra estuvo constituida por un total de 90sujetos, repartidos en
3 grupos: experimental (pacientes oncolgicos que recibieron tratamiento con quimioterapia),
control 1 (pacientes con cncer que recibieron tratamiento con radioterapia) y control 2
(sujetos controles sanos). Todos los pacientes pertenecan al rea de Gestin Sanitaria del
Campo de Gibraltar. Para la evaluacin de las variables dependientes se empleelSymptom
Assessment-45 Questionnaire (SA-45), que mide 9 dominios psicopatolgicos. RESULTADOS: Se
obtuvieron puntuaciones significativamente superiores (p <0,05) en ambos grupos oncolgicos
frente al grupo de sujetos sanos en 6 de las9 dimensiones psicopatolgicas evaluadas:
somatizacin, depresin, ansiedad, sensibilidad interpersonal, ansiedad fbica e ideacin
paranoide. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos de
pacientes con cncer en dichas variables.
CONCLUSIONES: Se constata una mayor presencia y grado de psicopatologa diversa en
enfermos de cncer frente a poblacin general, aunque los datos obtenidos no apoyan
elrecibir un tratamiento con quimioterapia como factor de riesgo de mayores
alteracionespsicopatolgicas frente a otro tipo de terapias antineoplsicas como la
radioterapia.
Palabras claves:cncer, quimioterapia, psicopatologa.
-------------------------------------------------------------------------------------------------Direccin: Av. Getares s/n, Algeciras (Cdiz) e-mail: isacervera@yahoo.es

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Abstract:
BACKGROUND: Recent reviews report a higher occurrence of psychopathology in patients with
cancer than in the general population, despite the great variability of the existing data. The
appearance of psychopathology and its evolution in these patients is associated with risk
factors of different nature. Regarding medical factors, many studies have focused on
examining the role that chemotherapy may have on the occurrence of psychopathology. These
studies have thrown out different results. The main objective of thisstudy was to determine if
chemotherapy treatments pose a greater risk factor for psychopathology in patients with
cancer against other treatments.METHOD: The sample consisted of 90 subjects, divided into 3
groups: experimental (cancer patients who were receiving chemotherapy), control 1 (cancer
patients who were treating with radiotherapy) and control 2 (healthy control subjects). All
patients were from theOncology Unit of Punta Europa Hospital (Algeciras).For the assessment
of the dependent variables we used the Symptom Assessment-45 Questionnaire (SA-45),
which measures 9 psychopathological domains. RESULTS: Both cancer groups obtained
significantly higher scores (p <0.05) than healthy control subjects in 6 of the 9 assessed
psychopathological dimensions (somatization, depression, anxiety, interpersonal sensitivity,
phobic anxiety and paranoid ideation). However, there werent significant differences between
both cancer groups in those psychopathological dimensions. CONCLUSIONS: Greater presence
and degree of diverse psychopathology is found in cancer patients compared to general
population, although the data doesnt support chemotherapy treatment as a risk factor for
higher psychopathologyagainst other anticancer therapies such as radiotherapy.
Keywords: cancer, chemotherapy, psychopathology.
Introduccin
Revisiones recientes informan de una prevalencia mayor de psicopatologa en pacientes con
cncer que en la poblacin general, a pesar de la variabilidad de los datos existentes
(Hernndez, Cruzado, Prado, Rodrguez y Hernndez, 2012). En este sentido, Harter, Reuter,
Aschenbrenner, Schretzmann, Marschner et al (2001) hallaron, a partir de una muestra de 517
pacientes oncolgicos, que un 23,5% de stos haba presentado un trastorno mental en el
ltimo mes y un 56,5% lo haba hecho en algn momento de su vida. Estudios ms recientes
(Hernndez, Cruzado y Arana, 2007) presentan prevalencias incluso superiores, recibiendo el
70% de los pacientes con cncer un diagnstico psicopatolgico y correspondiendo ms de la
mitad a trastornos adaptativos (55,7%).
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Por trastornos especficos, los depresivos y de ansiedad son los ms frecuentemente


documentados (Cruzado, 2010).Hernndez et al., (2012) identificaron un 7,8% de pacientes
que presentaban trastornos de ansiedad y un 5,2%, trastornos depresivos. Cruzado (2010), por
su parte, propone cifras mucho mayores que van de 15 al 23% para los trastornos de ansiedad
y de 23 al 35% para la depresin. En cuanto a subtipos especficos, Harter et al. (2001)
determinaron como ms frecuentes las fobias (especfica, social y agorafobia) para los de
ansiedad y el trastorno depresivo mayor y distimia para los trastornos afectivos.
Si bien es cierto que la mayora de las investigaciones se han centrado en el estudio de la
ansiedad y depresin, debido a que se han constatado como las respuestas sintomticas ms
frecuentes en enfermos de cncer, otras se han planteado como objetivo la evaluacin de
otras alteraciones psicolgicas y diagnsticos psiquitricos.
As, en un estudio prospectivo, a travs de la SCID y otros instrumentos de evaluacin,
Mehnert and Koch (2007) examinaron las respuestas de estrs agudo y postraumtico y otros
trastornos mentales comrbidos en pacientes con cncer de mama. La tasa de prevalencia que
se encontr fue 2,4% para el Trastorno de Estrs Agudo y el Trastorno de Estrs Postraumtico
relacionados con el cncer. Tambin se estimaron prevalencias para otros diagnsticos
psiquitricos: 7,1 % para el trastorno adaptativo, 4,7 % para la depresin mayor, 3,1% para el
trastorno distmico y 6,3 % para el Trastorno de Ansiedad Generalizada.
Rasic, Belik, Bolton, Chochino, y Sareen (2008) examinaron la relacin entre el cncer y la
presencia de diversos trastornos mentales y tambin entre el diagnstico de neoplasia y
suicidio en una muestra de pacientes no hospitalizados. El cncer se asoci a mayor riesgo de
depresin y ocurrencia de ataques de pnico, sobre todo en jvenes (15-54) y a mayor
probabilidad de agorafobia en sujetos de 55-75 aos, no encontrndose asociacin entre
cncer y ningn trastorno mental en mayores de 75. Estos resultados se mantuvieron tras
controlar la influencia de variables como el apoyo social. La ideacin suicida se asoci con el
cncer en el grupo de 55 a 74 aos.
En un estudio retrospectivo (Slaughter, Jain, Holmesb, Reid, Bobo et al., 2000) se examin la
comorbilidad de ataques de pnico y trastorno de pnico en una muestra de pacientes con
cncer pertenecientes a un centro oncolgico regional, y encontraron que aproximadamente
una quinta parte de la muestra presentaba ataques de pnico o trastorno de pnico en el
momento de la consulta oncolgica.
Por otra parte, la aparicin de psicopatologa y su evolucin en estos enfermos se encuentra
asociada a factores de riesgo de diferente naturaleza. En cuanto a los factores de tipo
sociodemogrfico, varios estudios han descrito la edad, gnero, nivel educativo y estado
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marital como moduladores de la respuesta adaptativa al cncer (Costa y Ballester, 2010). Otro
grupo de variables estudiadas han sido las de naturaleza psicolgica o psicosocial,
constatndose que algunas tienen un papel clave en la aparicin y gravedad de la
sintomatologa clnica de pacientes oncolgicos, como es el caso del apoyo social, el tipo de
estrategias de afrontamiento puestas en marcha por los pacientes o ciertos rasgos de
personalidad (Cruzado, 2010).
En relacin a los factores de tipo mdico, algunos de los ms estudiados han sido el tiempo
desde el diagnstico, estadio del tumor o localizacin del tumor (Kissane, Grabsch, Love,
Clarke, Bloch et al., 2004) y la sintomatologa fsica asociada, fase de tratamiento o tipo de
tratamiento.
Respecto al peso del tipo de tratamiento recibido en la presencia de alteraciones
psicopatolgicas en los pacientes, muchos estudios se han centrado en examinar el papel que
la quimioterapia pudiera tener en la ocurrencia de las mismas, arrojando los estudios
resultados dispares. As, Costa y Ballester (2010) encontraron que, en pacientes con cncer de
mama,el haber realizado quimioterapia se asoci de forma significativa con pobre vitalidad y
bajo funcionamiento social en las dimensiones de calidad vida pero no se relacion con peores
puntuaciones en la dimensin emocional de calidad de vida, al compararlo con las
puntuaciones de la poblacin general. Tampoco en pacientes con cncer de cabeza y cuello, la
quimioterapia se asocia con peores puntuaciones en las dimensiones emocionales de calidad
de vida aunque si lo hace en las dimensiones fsicas. Por el contrario, en una muestra
heterognea de pacientes con melanoma y cncer de mama, alcomparar malestar emocional
segn el tipo de tratamiento recibido (slo ciruga o quimioterapia), los resultados fueron
significativamente negativos en los pacientes que recibieron quimioterapia (Costa y Ballester,
2010). El realizar radioterapia en mujeres con cncer de mama se asoci a una menor
probabilidad de sintomatologa depresiva al finalizar comparado con las mujeres que reciben
quimioterapia, tratamiento hormonal o ciruga. Sin embargo, otras investigaciones no han
hallado diferencias en este sentido (Broeckel Jacobsen, Balducci, Horton y Lyman, 2000).
El principal objetivo de este estudio fue determinar si los tratamientos con quimioterapia
supone un factor de riesgo de mayor psicopatologa en pacientes con cncer frente a otro tipo
de tratamientos.
Mtodo
Diseo
El estudio adopt un diseo de tipo transversal y cuasiexperimental, con grupo control.
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Participantes
Participaron 90 sujetos procedentes de la Unidad de Gestin Clnica de Oncologa
Mdica y Radioterpica del AGS Campo de Gibraltar, y poblacin general. Se dividieron en tres
grupos, experimental (pacientes oncolgicos que recibieron tratamiento con quimioterapia),
control 1 (pacientes con cncer que recibieron tratamiento con radioterapia) y control 2
(sujetos sanos que no presentaban enfermedad mdica grave). Ver tabla 1. La muestra estuvo
compuesta por 81 mujeres y 9 hombres, el rango de edad se situaba entre los 28 y 68 aos,
siendo la edad media de 50,2 (DT=9,87).
Tabla 1
Caractersticas mdicas de los grupos oncolgicos (experimental y control 1)
VARIABLES MDICAS

GRUPOS
PACIENTES DE
CNCER
Experimental
(N=30)
Control 1
(N=30)

TIPO CNCER

TRATAMIENTOS RECIBIDOS

Mama

Colon

Ciruga

QT

RT

Tamoxifeno

26

30

30

26 (pacientes CM)

26

30

30

26 (pacientes CM)

Los datos incluidos se refieren a las frecuencias

Instrumentos
Para la evaluacin de las variables psicopatolgicas se utiliz el Symptom Assessment45 Questionnaire (SA-45) (Sandn, Valiente, Chorot, Santed y Lostao, 2008). Instrumento de
autoinforme de sntomas psicopatolgicos de 45 tems, derivado del Listado de Comprobacin
de Sntomas-90-Revisado (SCL-90-R). Incluye 9 escalas de 5 tems cada una, que evalan las
mismas dimensiones o dominios psicopatolgicos que el SCL-90: hostilidad, somatizacin,
depresin, obsesin-compulsin, ansiedad, sensibilidad interpersonal, ansiedad fbica,
ideacin paranoide y psicoticismo. Breve y de fcil uso, siendo el tiempo estimado de
aplicacin 5 minutos.
El sujeto debe indicar cunto ha estado presente cada uno de los sntomas durante la ltima
semana, segn una escala Likert que va de 0 (Nada en absoluto) a 4 (Mucho o
extremadamente). La puntuacin mxima que puede obtenerse en cada escala es 20.

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A mayor puntuacin, mayor grado de sintomatologa de la variable psicopatolgica


correspondiente. La versin que utilizamos en el presente estudio est validada en poblacin
espaola y cuenta con evidencia sobre la fiabilidad (consistencia interna) y validez del
cuestionario, adems de apoyo a la estructura de 9 factores correspondientes a las 9 escalas
propuestas.
Procedimiento
El estudio const de dos fases principales:
En la primera de ellas, se llev a cabo la seleccin de la muestra y el reclutamiento
telefnico de los pacientes. En la fase segunda, se procedi a la recogida de datos a travs de
las entrevistas de evaluacin, y se realiz la correccin de los cuestionarios.Las sesiones de
evaluacin con los pacientes se llevaron a cabo en las consultas del Servicio de Oncologa del
hospital Punta de Europa y las evaluaciones de los participantes que constituyeron la muestra
de controles sanos se desarrollaron en dependencias externas al hospital. Posteriormente se
realizaron los anlisis estadsticos mediante el SPSS (versin 20) para Windows.
Resultados
Para estudiar el posible efecto de la quimioterapia sobre las diferentes variables
psicopatolgicas, aplicamos diseos de ANOVAs de un factor, con tres niveles (grupo
oncolgico que recibe quimioterapia, grupo oncolgico control y grupo de controles sanos).
Este diseo se aplic a todas las variables psicopatolgicas estudiadas: hostilidad,
somatizacin, depresin, obsesin-compulsin, ansiedad, sensibilidad interpersonal, ansiedad
fbica, ideacin paranoide y psicoticismo.
Los datos obtenidos a partir de los diferentes ANOVAs realizados (F con Gl y p) se recogen en la
tabla 2. Como puede observarse, se encontraron diferencias significativas entre los grupos (p <
0,05) en todas las variables psicopatolgicas evaluadas, excepto en psicoticismo.
Por otra parte, los resultados obtenidos a partir de las pruebas post-hoc Bonferroni (ver tabla
2), nos permiten conocer entre qu grupos concretos se encuentran las diferencias
significativas en dichas variables psicopatolgicas. Estos datos revelan, en primer lugar, que no
se veran confirmadas las diferencias intergrupo tampoco para la variable hostilidad. En
segundo lugar, observamos que para las variables somatizacin, depresin, ansiedad,
sensibilidad interpersonal, ansiedad fbica e ideacin paranoide las diferencias significativas se
dan entre el grupo de controles sanos y ambos grupos de pacientes oncolgicos (experimental
y control) respectivamente, siendo las puntuaciones obtenidas por stos significativamente

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superiores a la de los sujetos controles sanos. Sin embargo, no se encontraron diferencias


significativas entre ambos grupos de pacientes con cncer en dichas variables.
Finalmente, las puntuaciones medias obtenidas por los tres grupos en las diferentes variables
del SA-45 (mirar tabla 2), nos informan que en las variables somatizacin, depresin y
sensibilidad interpersonal el grupo experimental (pacientes oncolgicos que recibieron
quimioterapia) fue el que obtuvo la media grupal ms alta, seguido por el grupo de controles
oncolgicos y, muy por debajo, el de controles sanos. En cambio, en las escalas obsesincompulsin, ansiedad, ansiedad fbica e ideacin paranoide el grupo que alcanz una
puntuacin media superior fue el de pacientes con cncer controles, seguido del grupo
experimental.

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Tabla 2
Medias, DT y resultados de los ANOVAs aplicados a las variables psicopatolgicas

VARIABLES PSICOPATOLGICAS
Media grupo
(DT)
Hostilidad

Experimental

1,70

(2,28)

(1,24)

(3,2)

(3,53)
10,73

0,86

Control 2

10,83

0,80

Control 1

Somatizacin

3,63

Depresin

7,23

(4,13)
7,06

(4,98)
3,40

Obsesincompul.

3,93

a,b

(2,06)
5,05

(2,04)
2,73

Ansiedad

8,06

(3,31)
8,50

(4,03)
2,70

Sensibilidad

Ans.

Ideacin

Psicoticis-

Interpers.

fbica

paranoide

mo

4,13

(2,5)
3,66

(2,17)
1,60

3,66

(2,74)
5,60

(5,54)
0,33

3,73

0,23

(2,5)
4,50

(0,43)

0,23

(2,38)
2,16

(0,67)

0,20

(1,116)

(2,9)

(2,01)

(2,09)

(2,21)

(1,52)

(0,66)

(1,8)

(0,61)

F (2)

3,22

49,15

9,19

9,26

29,24

12,31

16,47

8,36

0,03

Sig.

0,044

**

**

0,000

**

0,000

**

0,000

**

0,000

**

0,000

**

0,000

0,000

**

La diferencia de medias es significativa al nivel 0,01.* La diferencia demedias es significativa

al nivel 0,05.

Pruebas post hoc Bonferroni. Los subgrupos que comparten el mismo superndice (

a b)

indican

que no existen diferencias significativas entre ellos en el nivel 0,05.

160

0,968

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Discusin/Conclusiones
Por un lado, los resultados obtenidos son congruentes con lo recogido en las numerosas
publicaciones que se han ocupado de este tema y que prueban mayor presencia de trastornos
psicolgicos y psiquitricos en poblacin oncolgica frente a poblacin normal (Hernndez et
al., 2012). En este sentido, los dos grupos de pacientes con cncer estudiados obtuvieron
puntuaciones significativamente superiores a los sujetos sanos en la mayora de las escalas
psicopatolgicas administradas.
En relacin a sntomas psicopatolgicos especficos, los resultados constatan, adems de los ya
ampliamente documentados sntomas depresivos y ansiosos en poblacin oncolgica, otros
concernientes a dimensiones psicopatolgicas como la sensibilidad interpersonal o la ideacin
paranoide. En este sentido, los enfermos de cncer manifestaron, frente a los sujetos controles
sanos, por ejemplo, ms hipersensibilidad a las opiniones y actitudes ajenas, mayores
sentimientos de inferioridad respecto a los dems, ms inhibicin o incomodidad en las
relaciones interpersonales o mayor suspicacia o centralismo autorreferencial.
En cuanto a las escalas afectivas, los pacientes de ambos grupos obtuvieron puntuaciones
superiores a los controles, adems de en las dimensiones ms generales de depresin y
ansiedad, tambin en sntomas psicopatolgicos compatibles con subtipos concretos de
trastornos de ansiedad, como el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de pnico o la
agorafobia.
Otro resultados referentes a sntomas psicopatolgicos que consideramos importante resear
son los obtenidos en la escala de somatizacin. Precisamente fue en esta variable en la que se
encontraron las mayores diferencias entre sujetos enfermos y sanos y en la que se obtuvieron
las puntuaciones ms altas. Los pacientes autoinformaron un alto grado de malestares
relacionados con diferentes disfunciones corporales. En este sentido, si bien es cierto que
muchos de estos sntomas somticos pueden explicarse por la propia enfermedad y/o
tratamientos, algunos autores (Chaturvedi y Maguire, 2006) advierten que en unos pocos
casos la causa de los sntomas somticos no est clara (idioptica) y que pueden existir
diferentes causas de los sntomas somticos y que stas puede ser de tipo fsico, psicolgico o
combinadas en muchos casos. Adems, los pocos estudios sobre este tema confirman que la
somatizacin puede manifestarse en pacientes de cncer, principalmente en asociacin con la
ansiedad y la depresin. Por tanto, se advierte la probabilidad de atribuir los sntomas
somticos errneamente al cncer, dando como resultado el abandono de aspectos
psicopatolgicos relevantes.

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En relacin a lo anterior, podemos concluir en cuanto a sntomas especficos que los resultados
encontrados son novedosos puesto que apoyan una alta probabilidad de sntomas
psicopatolgicos diversos y de distinta naturaleza asociados al cncer y a los que la
investigacin ha prestado escasa atencin todava.
Otro aspecto relevante de los resultados es que las diferencias significativas inter-grupos no se
encontraron para ninguna de las variables psicopatolgicas entre ambos grupos de pacientes,
por lo que, a partir de los mismos, tambin podemos deducir que en nuestro estudio el recibir
tratamiento con quimioterapia no se confirma como un factor especfico que por s solo
incremente el riesgo de mayor psicopatologa o genere un grado mayor de malestar
emocional, frente a recibir otros tratamientos como la radioterapia o ciruga.
Si adems tenemos en cuenta el hecho de que los grupos de pacientes con cncer que
participaron en nuestra investigacin eran homogneos en el resto de variables mdicas de
inters, en cuanto a que se han visto asociadas en algunos estudios a presencia de mayor
riesgo de psicopatologa o malestar (tal es el caso del estadio de enfermedad, el tipo de tumor
o localizacin del mismo, la presencia de sintomatologa fsica o la fase de enfermedad en la
que se encuentra el paciente), podemos concluir que el cncer como proceso de enfermedad y
todas las fuentes de estrs asociadas al mismo, independientemente de la terapia recibida
para su tratamiento, se confirmara como la variable que determina la presencia e intensidad
de la psicopatologa.
Como propuesta para futuras investigaciones, manifestamos la necesidad de seguir realizando
estudios en esta rea que nos ayuden entender de una manera ms adecuada los sntomas y
alteraciones psicopatolgicas de los pacientes con cncer, teniendo en consideracin tambin
otra serie de variables potencialmente influyentes, sociodemogrficas y mdicas, que pueden
ser determinantes en la ocurrencia de trastornos psicopatolgicos.

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Referencias
- Broeckel, J.A., Jacobsen, P.B., Balducci, L., Horton, J. y Lyman, G.H. (2000). Quality of life after
adjuvant chemotherapy for breast cancer. Breast Cancer Research and Treatment, 62, 141150.
- Chaturved, S., Maguire G.P., y Somashekar, B.S. (2006). Somatization in cancer.International
Review of Psychiatry, 18(1): 4954.
- Costa, G y Ballester, R. (2010).Influencia de las caractersticas sociodemogrficas y clnicas en
la calidad de vida y malestar emocional del paciente oncolgico. Psicooncologa, 2-3, 453-462.
- Cruzado, J.A. (2010). Tratamiento psicolgico en pacientes con cncer.Madrid: Editorial
Sntesis.
- Harter, M., Reuter, K., Aschenbrenner., A, Schretzmann., Marschner, N. et al. (2001).
Psychiatric disorders and associated factors in cancer: results of an interview study with
patients in inpatient, rehabilitation and outpatient treatment. EuropeanJournal of Cancer, 37,
1385-1393.
- Hernndez, M., Cruzado, J.A., y Arana, Z. (2007). Problemas psicolgicos en pacientes con
cncer: dificultades de deteccin y derivacin al psicoonclogo. Psicoooncologa, 4 (1), 79-91.
- Hernndez, M., Cruzado, J.A., Prado, C., Rodrguez, E., Hernndez, C., Gonzlez, M.A. y
Martn, J.C. (2012). Salud mental y malestar emocional en pacientes con cncer.
Psicooncologa,9 (2-3), 233-257.
- Kissane, D.W., Grabsch, B., Love, A., Clarke, D.M., Bloch, S. et al. (2004) Psychiatric disorder
with early stage and advanced breast cancer: a comparative analysis. Australian and New
Zealand Journal Psychiatry, 38, 320-6.
- Mehnert, A., y Koch,U. (2007). Prevalence of acute and post-traumatic stress disorder and
comorbid mental disorders in breast cancer patients during primary cancer care: A prospective
study. Psycho-Oncology16, 181188.
- Rasic, D.T., Belik S.L., Bolton J.M., Chochinov H. M., y Sareen J. (2008).Cancer, mental
disorders, suicidal ideation and attempts in a large community sample.Psycho-Oncology,
17,660667.
- Sandn, B., Valiente, R.M., Chorot, P., Santed, M.A. y Lostao, L. (2008). SA-45: forma abreviada
del SCL-90. Psicothema, 20(2), 290-296.
Slaughter, J.R., Jain, A., Holmesb, S., Reid, J.C., Bobo, W et al. (2000) Panic Disorder in
hospitalized cancer patients. Psycho-Oncology 9: 253258.

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Libro de captulos del X Simposio Nacional de Casos Clnicos de Trastornos Psicopatolgicos

SENTIRSE INSEGURO COMO HIJO Y COMO PADRE: LA PERCEPCIN DE COMPETENCIA


PARENTAL Y EL AJUSTE PSICOLGICO INFANTIL
Carmen Caballero-Pelez, Purificacin Sierra y Sergio Snchez-Reales
HGU Morales Meseguer, Murcia; UNED

Resumen
El apego Inseguro es un factor de riesgo para un desarrollo psicolgico saludable. Las
experiencias afectivas tempranas que generan en el nio sensacin de insegurad fsica o
psicolgica tienen repercusiones negativas en todos los mbitos del desarrollo. La competencia
parental, la sensacin de ser eficaz en la crianza y la satisfaccin en dicha tarea es uno de los
componentes esenciales que participan en la cualidad de las interacciones afectivas. Objetivos:
Encontrar si hay diferencias en competencia parental y desajuste psiclogico en el nio segn
el modelo de representacion de apego que presente el nio en una muestra de nios pacientes
de un Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil. Mtodo: Se dividi a una muestra de 19 nios
usuarios de un CSM-IJ segn el modelo de apego que presentaban evaluado mediante
Entrevista de Apego Infantil (EAN) y se compararon las puntuaciones de cada grupo en
competencia parental, evaluado con el Parental Sense of Competence (PSOC) y el desajuste
psicolgico evaluado con el Child Behavior Checklist (CBCL). Resultados: Se encontraron
diferencias significativas en competencia parental y desajuste segn el modelo de apego del
nio. Conclusiones: Los nios con apego inseguro presentan ms desajuste y sus cuidadores
principales se perciben menos competentes en su tarea de crianza. La percepcin de la eficacia
parental se relaciona con la puesta en marcha de pautas de crianza e interacciones efectivas
que lleven a un desarrollo psicolgico saludable en el nio. Implementar estrategias de
deteccin e intervencin en competencia parental puede constituir un elemento promotor del
desarrollo psicolgico saludable.
Palabras clave: modelo interno de trabajo, apego, competencia parental, eficacia parental.

-------------------------------------------------------------------------------------------------C/Clemente Gonzalvez Valls, n4 1D 03202 Elche, Alicante.


carmencaballeropelaez@gmail.com

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Abstract
Insecure attachment is known as a factor risk of psychological development. Early emotional
interactions, that produce in the child a feeling of psysical or psychological insecurity, have a
negative effect in all developmental areas. Parental competence, defined as the cognition of
being able for parenting and satisfaction with the role as a parent, is a essential part of the
quality at early emotional interactions. Objectives: Find differences in parental competence
and psychological adjusment in children according to the internal working model in a group of
children attending a mental health service. Method: A sample of 19 children from 8 to 13
years and their parents were evaluated. The attachment internal working model was assesed
with the

Entrevista de Apego Infantil (EAN). Parents completed the Parental Sense of

Competence (PSOC) and the Child Behavior Checklist (CBCL) to asses the child psychological
adjusment. Results: There are significative differences between parental competence and child
psychologial adjustment depending on the internal working model of the child. Conclusions:
Children with insecure attachment have more psychological disorders and their parents notice
themselves low in parental competence. Parental efficacy is related to effective interactions
that bring a healthy pyschological development. To implement parental competence detection
and intervention strategies could be a way to promote mental health in children.
Keywords: internal working model, attachment, parental competence, parental efficacy.
Introduccin
El apego inseguro es un factor de riesgo para un desarrollo psicolgico saludable. Las
experiencias afectivas tempranas que generan en el nio sensacin de insegurad fsica o
psicolgica tienen repercusiones negativas en todos los mbitos del desarrollo. Un
comportamiento sensible del progenitor, es decir, ajustado y consistente ante las demandas
del nio llevarn a un modelo de apego seguro representacin mental de unos progenitores
disponibles, sensibles y sobre s mismo como un ser valioso. La insensibilidad, que supone la
incapacidad para identificar las necesidades y demandas del nio as como para responder de
forma ajustada a dichas demandas, junto a alteraciones en la disponibilidad, impidiendo el
acceso al cuidador o estando disponible de manera imprevisible, darn lugar a modelos de
apego inseguro (Ainsworth, Blehar, Waters y Wall, 1978). En general, los nios inmersos en
relaciones tempranas de apego inseguro construyen una imagen de s mismos como personas
incompetentes, no merecedoras de cuidado y proteccin (Sierra y Moya, 2012).

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Existe una relacin entre desajuste psicolgico y apego inseguro, jugando ste un papel en la
evolucin de problemas de comportamiento del nio, tanto en muestras clnicas como en
poblacin no clnica (van Ijzendoorn, Lapsley, Roisman, 2010; Colonnesi et al., 2011; Fearon,
Bakermans-Kranenburg Groh, Roisman, van IJzendoorn, Bakermans-Kranenburg y Fearon,
2012). Por otra parte, estos estudios sealan hacia la existencia de variables intermedias, de
muy diverso tipo, que pueden amplificar o disminuir la relacin entre apego y desajuste
psicolgico y/o psicopatologa.
El estudio de estas variables intermedias, entre las que destaca las relaciones afectivas con las
figuras de apego, que pueden estar contribuyendo al desarrollo y/o mantenimiento de un tipo
de relacin de apego y por tanto, aumentando o disminuyendo las probabilidades de
desarrollar psicopatologa, nos permite localizar variables concretas sobre las que intervenir.
La competencia parental, la sensacin de ser eficaz en la crianza y la satisfaccin en dicha
tarea, dimensiones en las que nos centramos en este trabajo, son unos de los componentes
esenciales que participan en la cualidad de las interacciones afectivas con los cuidadores
principales.
Las cogniciones parentales, como pueden ser atribuciones, razonamiento, autopercepciones,
expectativas, estilos de procesamiento de informacin o sistemas de creencias, se han
asociado con conductas de los progenitores como pautas de crianza y conductas de apego y
con problemas de comportamiento en el nio (Johnston y Mash, 1989; Ohan, Leung y
Johnston, 2000). Dentro de este tipo de cogniciones se recogen la autoeficacia percibida como
padre/madre y la satisfaccin con el rol parental. La autoeficacia parental se define como la
creencia o expectativa que tienen los padres sobre su capacidad de criar con xito y de tener
cierto control sobre el comportamiento de su hijo. La satisfaccin hace referencia al
componente emocional, recogiendo la frustracin, ansiedad y motivacin que genera el rol de
padre o madre. Ambas forman parte de un concepto ms amplio, la competencia parental,
que recoge aspectos cognitivos y afectivos acerca de la percepcin de capacidad, eficacia y
disfrute del rol parental. Su estudio es de relevancia ya que parece impactar de forma directa e
indirecta, a travs de las prcticas de crianza y otros comportamientos, en el ajuste psicolgico
del nio (para una revisin vase Jones y Prinz 2005).
Las creencias de los padres acerca de su competencia pueden influir en el hijo y el entorno de
manera que contribuyen al desarrollo del nio. As, padres con una alta competencia confiarn
en que tienen habilidades de crianza y sern ms capaces de llevarlas a cabo, incluso si tienen
que hacer frente a nios con problemas de conducta. Por otro lado, tener hijos con problemas
puede afectar a la competencia parental percibida, establecindose de este modo como factor
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que puede estar contribuyendo al problema, ya que un padre o madre con baja competencia
puede expresar dudas o frustraciones acerca de su capacidad que pueden impactar en sus
pautas de crianza afectado as finalmente al desarrollo del nio (Jones y Prinz 2005). La
competencia parental podra ser una variable de riesgo que puede ser objeto de intervencin
para la prevencin, as como un factor de proteccin ante la aparicin de problema
psicolgicos o de conducta en el nio.
Objetivos e hiptesis
Explorar las relaciones entre competencia parental, desajuste psicolgico y modelo de
representacin de apego en un grupo de nios pacientes de un Centro de Salud Mental
Infanto-Juvenil. El objetivo concreto es conocer si existen diferencias entre competencia
parental y desajuste psicolgico infantil segn el modelo de representacin del apego que
presente el nio en una muestra de nios entre 8 y 13 aos, usuarios de un centro de salud
mental infanto-juvenil, un tipo de poblacin con desajuste psicolgico. De este modo se espera
encontrar:

Ms desajuste psicolgico en los nios con apego inseguro.

Niveles de competencia parental ms bajos en los padres de nios con apego


inseguro.

Mtodo
Participantes
La muestra la componen 19 nios y sus cuidadores principales. Son 11 nios y 8 nias, 19 en
total, con edades comprendidas entre 8 aos y 0 meses y 13 aos y 11 meses (media= 10 aos
y 9 meses). Todos los nios acudan a un Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil (CSM-IJ). Para
15 era la primera vez que consultaban a salud mental, el resto era la segunda o subsiguiente
ocasin en que eran vistos en este centro de salud, 2 de ellos por el mismo problema y otros 2
por un motivo diferente. En 18 casos la cuidadora principal era la madre y en uno el padre. La
media total de hermanos era de 2,16. La clase social, calculada segn el ndice de Hollinshead
(1958) era de 4,16(0,83), correspondiente a un nivel socioeconmico medio-bajo. A
continuacin se presenta la Tabla 1 con los datos descriptivos de la muestra:

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Tabla 1. Caractersticas demogrficas de la muestra.


n (%)
Sexo
Nios
Nias
Edad de los nios
8 a 9 aos
10 a 11 aos
12 a 13 aos
Situacin familiar
Casados
Separados/Divorciados
Familias
monoparentales
Datos de los padres
Edad madre (n=18)
Edad padre (n=13)

Media de edad

Desviacin
Tpica

10,79 (10 a y 9 m)

1,77 (21,24 m)

40,61
43,92

2,873
4,232

11 (57,9)
8 (42,1)
7 (37,1)
6 (31,6)
6 (31,6)
8 (42,1)
11 (57,9)
5 (26,3)

Procedimiento
Tras obtener la aprobacin del Comit de tica e Investigacin Clnica correspondiente se
procedi a recoger la muestra del CSM-IJ. Durante un periodo de siete meses se inform a las
familias del propsito de la investigacin de forma que recibieran una informacin adecuada
para decidir su participacin a la vez que se tena en cuenta que esto no contaminara la
recogida de datos. Se excluy del estudio a nios y/o padres que presentaran discapacidad
intelectual por no estar baremadas las pruebas para esta poblacin. Tambin se excluy a nios
con trastorno generalizado del desarrollo por la particularidad en la vinculacin que presentan,
alejndose de muestras normativas.

Instrumentos
-

Child Behavior Checklist (CBCL, Achenbach, 1991b; Achenback y Edelbrock, 1983).


Instrumento para padres de nios de 6 a 18 aos que consta de una primera
partereferida a cuestiones de ajuste social y escolar y otra segunda, la empleada en este
estudio, que consta de un listado de 113 tems cuyo objetivo es evaluar problemas de
conducta y ajuste de los nios. Cada tem posee una escala de respuesta graduada de 0 a
2:2 casi siempre; 1 algunas veces; 0 raramente o nunca. Las subescalas obtenidas
mediante anlisis factorial se dividen en: Ansiedad-Depresin, Aislamiento-Depresin,

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Quejas somticas, Problemas sociales, Problemas de pensamiento, Problemas de


atencin, Conducta anormativa y Conducta Agresiva. Adems de tres escalas globales:
Trastornos internalizantes (recoge las tres primeras escalas), Trastornos externalizantes
(recoge las dos ltimas escalas) y Total (engloba todas las escalas). Tiene unas buenas
caractersticas psicomtricas. La fiabilidad test-retest para la segunda parte de la prueba
con intervalo de una semana es de 0,95 y de 0,99 en adaptacin social (Achenbach y
Edelbrock, 1983).

Parental Sense of Competence (PSOC, Johnston y Mash, 1989). El instrumento ms


empleado para medir eficacia parental (Jones y Prinz 2005). Se trata de una prueba de
autoinforme para padres que evala la competencia percibida como progenitor a travs
de dos subescalas: Eficacia como madre o padre, dimensin instrumental que refleja
competencia, habilidad de resolucin de problemas y aptitud en el rol parental; y
Satisfaccin con este rol, dimensin afectiva que refleja frustracin, ansiedad y
motivacin; y una escala Total resultante de la suma de ambas. Presenta una
consistencia interna de 0.79(Johnston y Mash, 1989).

Entrevista de Apego Infantil (EAN; Sierra, Carrasco, Moya y del Valle 2011). Intrumento
basado en pruebas de completamiento de historias que consta de ocho historias que
presentan diferentes situaciones con el nio y su cuidador principal como protagonistas
que pretenden evocar en el nio su modelo de representacin sobre su relacin de
apego con su cuidador principal a travs de preguntas referidas a pensamientos,
acciones y emociones que se pueden experimentar en esas situaciones. Las respuestas
se vuelcan para su anlisis en un sistema de categoras que incluyen elementos
correspondientes a la representacin del s mismo en situaciones de apego ya las
expectativas de respuesta de su figura de apego, todo ello en los diferentes planos
cognitivo, emocional y conductual de ambos. Estas categoras se agrupan formando los
siguientes indicadores sobre los cuales se obtiene una puntuacin cuantitativa: indicador
de apego seguro e inseguro del nio, indicador de apego seguro e inseguro de la figura
de apego e indicador de apego seguro e inseguro de la interaccin del nio con su figura
de apego; as como una puntuacin en los indicadores generales de apego seguro e
inseguro. Estas dos ltimas puntuaciones son las consideradas en el estudio.

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Resultados
Se dividi la muestra en dos grupos segn su puntuacin en la EAN estableciendo un grupo de
Apego Seguro (AS) para los nios que puntuaban ms en el indicador AS Total (n=4) y otro
grupo de Apego Inseguro (AI) para aquellos que lo hacan en el indicador de AI Total (n=14).
Para este anlisis se excluy un participante del grupo AS ya que no se recogieron los
resultados del CBCL. Se procedi a comparar los resultados en PSOC y CBCL segn la
pertenencia a uno u otro grupo. Mostramos a continuacin los resultados de la prueba T de
diferencia de medias:

Apego Seguro
Apego Inseguro

Grfico 1: Puntuaciones en Competecia parental segn tipo de apego


100

81,25
62,14

50

39,75
27,82

41,5 34,29

0
PSOC-E

PSOC-S

PSOC-T

Nota: PSOCE=factor eficacia del PSOC; PSOCS=factor satisfaccin del PSOC; PSOC-T=puntuacin total
del PSOC. Puntuacin PSOC-E y PSOC-S: baja de 0 a 16, media de 17 a 31, alta de 32 a 50. Puntuacin en
PSOC-T: baja de 0 a 35, media de 35 a 80, alta de 80 a 100.

Grfico 2: Puntuaciones en desajuste segn tipo de apego

70
60
50
40
30
20
10
0

61,07
47,67

CBCL-E

61,07

62,86
53,33

50

CBCL-I

CBCL-T

Nota: CBCL-E=factor externalizante del CBCL; CBCL-I=factor internalizante del CBCL.


Puntuacin normal: 0 a 59, lmite: 60 a 63; patolgica 64 a 100.

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Como se ve en los Grficos 1 y 2, las diferencias son significativas en los factores Eficacia
(t=13,607; p>0,01) y Total (t=7,732, p=0,013) del PSOC y en los factores Externalizante (t=7,21;
p=0,017) y Total (t=5,402; p=0,035) del CBCL, mostrando los nios del grupo AI ms problemas
externalizantes y totales y sus padres menor eficacia y competencia parental total. No se
encuentra diferencuias en el factor Satisfaccin del PSOC (t=2,06; p=0,171), ni en el factor
Internalizante del CBCL (t=2,174; p=0,161). En cuanto al tamao del efecto (d) cabe destacar
que en Eficacia se encuentra un tamao del efecto moderado (0,46).
Discusin
El desajuste psicolgico general medido con el CBCL es mayor en el grupo AI. Los problemas
Externalizantes son asimismo mayores en el grupo AI, no encontrndose diferencias en
problemas Interiorizantes. Este resultado va muy en la lnea de la literatura ya que son los
problemas externalizantes los que se han relacionado de forma ms clara con apego inseguro
(Fearon et al., 2010).
Del mismo modo hay diferencias en competencia parental segn el grupo de apego. La
competencia parental Total es mayor en los cuidadores principales de los nios del grupo AS.
La eficacia aparececomo factor ms importante de la competencia con un tamao del efecto
moderado. Encontramos por tanto que los cuidadores principales de nios con un modelo de
representacin del apego inseguro tienen una percepcin ms baja de su eficacia como padres
que los cuidadores principales de los nios con un modelo seguro.
Hay evidencia de la relacin entre competencia parental y desajuste. El componente cognitivo,
la autoeficacia, parece ser el ms relacionado con el desajuste y con el apego. Sin embargo an
no est claro que precede a que. A pesar de esto ltimo s parece cierto que padres
competentes pueden poner en marcha pautas y conductas de crianza efectivas en cuanto a la
sensibilidad, disponibilidad y ajuste de la respuesta (Ardlet y Eccles,2001) que den lugar a que
los nios desarrollen modelos de representacin del apego seguro o bien sirvan como
matizadores y amortiguadores de las experiencias negativas previas. Esto tendra como
resultado reducir la probabilidad de que el nio desarrolle algn problema de desajuste
psicolgico o conductual. De este modo la intervencin y prevencin sobre la competencia
parental, especialmente sobre la autoeficacia percibida como padre o madre, aadida a la
intervencin especfica que se realice con el nio y su familia puede potenciar el resultado
positivo de las intervenciones psicoteraputicas en nios con desajuste (Warren, Brown, Layne
y Nelson, 2011), especialmente si estos tienen un apego inseguro.

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Conclusin
Si la vinculacin afectiva de apego supone un elemento central en el desarrollo, hasta al punto
de ser considerada un factor protector o de riesgo, el estudio de las variables que tienen
relevancia para la misma constituye un objetivo central de nuestro conocimiento, en especial
en poblaciones infantiles en las que ya se ha detectado algn tipo de desajuste. El objetivo
general que ha guiado nuestro estudio ha sido explorar las relaciones entre la vinculacin
afectiva de apego, el ajuste psicolgico infantil y la competencia parental en una muestra
vulnerable: nios de entre 8 y 13 aos que acuden a un CSM-IJ y que tienen diagnstico clnico.
Desde momentos anteriores a estas edades, las relaciones afectivas y los procesos de relacin
entre los nios y sus cuidadores principales ya se encuentran organizadas y, por tanto, su
conocimiento resulta relevante para fines tanto tericos como aplicados.
La principal limitacin de este estudio es la escasa muestra, lo que ha impedido hacer un
estudio de interacciones en la lnea de buscar si el grupo con apego inseguro y menor
competencia tiene un nivel de desajuste diferente al grupo con apego inseguro y mayor
competencia y comparaciones relacionadas. Otra limitacin relevante ha sido el no controlar la
variable momento del proceso psicoteraputico considerando por igual los datos de familias
que estaban en entrevistas iniciales, medias o prximas a finalizar debido a la mejora.
Siguiendo esta lnea de trabajo resultara interesante para prximos estudios medir la
evolucin de la competencia parental a lo largo del proceso de psicoterapia. De este modo se
podra conocer si la competencia parental vara a lo largo del proceso e influye en el resultado
final, por ejemplo, si los niveles al inicio son predictores de la mejora sintomatolgica.
Asimismo se podra obtener informacin sobre si trabajar directamente sobre la competencia
parental es ms relevante cuando el nio tiene apego inseguro o bien se hace necesario
intervenir independientemente del modelo de apego que tenga el nio.

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Bibliografa
Achenbach, T. M. (1991b). Manual for the child behavior checklist 4/18 and 1991 Profile.
Burlington, VT: University of Vermont, Department of Psychiatry.
Achenbach, T. M., y Edelbrock, C.S. (1983). Manual of Child Behavior Cheklist and Revised Child
Behavior Profile.Burlington: University of Vermont, Department of Psychiatry.
Ainsworth, M. D. S., Blehar, M. C., Waters, E. y Wall, S. (1978). Patterns of attachment: A
psychological study of the strange situation.Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates,
Publishers.
Ardlet, M. y Eccles, J. S. (2001). Effects of mothers parental efficacy beliefs and promotive
parenting strategies on inner-city youth. Journal of Family Issues, 22(8), 944972.
Colonnesi, C., Draijer, E. M., Stams, G. J. J. M., Van der Bruggen, C. O., Bgels, S. M. y Noom,
M. J. (2011). The relation between insecure attachment and child anxiety: a meta-analytic
review.Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 40(4), 630-645.
Fearon, R. P., Bakermans-Kranenburg, M. J., Van IJzendoorn, M. H., Lapsley, A. M. y Roisman,
G. I. (2010). The significance of insecure attachment and disorganization in the
development of childrens externalizing behavior: a meta-analytic study. Child
Development, 81(2), 435456.
Groh, A. M., Roisman, G. I., Van IJzendoorn, M. H., Bakermans-Kranenburg, M. J. y Fearon, R.
P. (2012). The significance of insecure and disorganized attachment for childrens
internalizing symptoms: a meta-analytic study. Child Development, 83(2), 591610.
Hollingshead, A. B. y Redlich, F. C. (1958). Social Class and Mental Illness.Nueva York: John
Willey & Sons.
Johnston, Ch. y Mash, E. J. (1989). A measure of parenting satisfaction and efficacy.Journal of
Clinical Child Psychology, 18(2), 167-175.
Jones, T. L. y Prinz, R. J. (2005). Potential roles of parental self-efficacy in parent and child
adjustment: A review. Clinical Psychology Review, 25(3), 341-363.
Ohan, J. L., Leung, D. W. y Johnston, Ch. (2000). The parenting sense of competence scale:
evidence of a stable factor structure and validity. Canadian Journal of Behavioural Science,
32(4), 251-261.
Sierra, P y Moya, J. (2012).Apego en la escuela infantil: algunas claves de deteccin e
intervencin. Psicologa Educativa, 18(2), 181-192.

173

CASOS CLNICOS

ISBN: 978-84-606-6255-6

Libro de captulos del X Simposio Nacional de Casos Clnicos de Trastornos Psicopatolgicos

Sierra, P., Carrasco, M. A., Moya, J. y del Valle, C. (2011). Entrevista de apego para nios (EAN):
Estudio exploratorio de un nuevo instrumento de evaluacin del apego en poblacin
infantil de 3 a 7 aos. Accin Psicolgica, 8(2), 39-53.
SPSS Inc. Released 2007. SPSS for Windows, Version 16.0. Chicago, SPSS Inc.
Warren, J. S., Brown, C. R., Layne, C. M., y Nelson, P. L. (2011).Parenting self-efficacy as a
predictor of child psychotherapy outcome in usual care: A multi-dimensional
approach.Psychotherapy Research, 21(1), 112-123.

174

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REVISIONES TERICAS

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APROXIMACIN AL ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES DE COMPRENSIN Y


PRODUCCIN DE LENGUAJE FIGURATIVO EN NIOS CON ALTERACIONES EN EL
DESARROLLO. REVISIN DE LOS TRABAJOS MS RECIENTES.
Ana Isabel Ramn-Corts y Francisco Javier Molina-Cobos
Universidad de Almera

Resumen
El lenguaje figurativo o no literal es de uso habitual entre la poblacin general, cumpliendo
funciones diversas en la comunicacin. En l se incluiran, entre otros, el lenguaje metafrico,
los modismos y los sarcasmos. La poblacin infantil con alteraciones en el desarrollo,
especialmente con autismo, habitualmente presenta problemas en la comprensin y uso del
lenguaje figurativo, lo que podra repercutir negativamente en las interacciones con su
entorno. Aunque existen mltiples estudios que analizan los dficits en lenguaje figurativo en
esta poblacin, son escasas las propuestas de intervencin para la mejora de su comprensin y
produccin.
La revisin que se presenta recopila y analiza formas de entrenamiento eficaces en habilidades
de comprensin y produccin de lenguaje figurativo en nios con autismo y otras alteraciones
en el lenguaje.
Las bases de datos consultadas han sido ProQuest Psychology Journal, PsicoDoc, PsycInfo,
ScienceDirect, PubMed y Scopus, utilizando las palabras clave lenguaje-figurativo,
metfora, modismo y sarcasmo.

Respecto a los criterios de inclusin, se han

seleccionado slo los trabajos que entrenan lenguaje figurativo (metforas, modismos o
sarcasmos) en nios con autismo u otras alteraciones en el lenguaje en los ltimos 25 aos. Se
han recogido siete estudios: dos referidos a lenguaje metafrico, cuatro sobre modismos y uno
sobre sarcasmos. Debido a la heterogeneidad de los estudios, se ha utilizado una metodologa
cualitativa, realizando un anlisis crtico sistemtico narrativo de los resultados; lo que ha
permitido examinar y sintetizar los elementos comunes que han resultado eficaces en las
distintas propuestas de intervencin.

-------------------------------------------------------------------------------------------------Departamento de Psicologa. Edificio de Humanidades y Ciencias de la Educacin I. Despacho 0.13.


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Los resultados de esta revisin apuntan a la importancia de: a)el uso del contexto o historia;
b)el entrenamiento con mltiples ejemplos en vivo y el uso de reglas; c)las preguntas gua
sobre las claves contextuales y d)el entrenamiento enmarcando o relacionando estmulos.
Se concluye con las limitaciones ms significativas, proponiendo futuras lneas de
investigacin.
Palabras clave: Lenguaje figurativo, lenguaje no literal, metfora, modismo, sarcasmo.
APPROACH TO COMPREHENSION AND PRODUCTION OF FIGURATIVE LANGUAGE TRAINING
SKILLS IN CHILDREN WITH DEVELOPMENTAL DISORDERS. REVIEW OF RECENT STUDIES
Abstract
Figurative language or non-literal language is commonly used in general population. It has a lot
of functions in the communication. Metaphorical language, idiomatic language or idioms and
sarcasms are examples of figurative language. Children with developmental disorders, such as
autism, usually show problems understanding and using figurative language, that could be
negative in the interactions with their environment. Although there are a lot of studies which
analyze figurative language deficits in this population, studies with interventions programs for
improve comprehension and production of figurative language are scarce.
This revision collects and analyzes effective training methods for improve the skills of
comprehension and production of figurative language in children with autism and other
language disabilities.
Data base used were ProQuest Psychology Journal, PsicoDoc, PsycInfo, ScienceDirect, PubMed
and Scopus with the keywords: figurative-language, metaphor, idiom and sarcasm. Regarding
inclusion criteria, it have been selected only the works that training figurative language
(metaphors, idioms or sarcasms) in children with autism and other language disabilities at the
last 25 years. It have been collected seven studies: two about metaphorical language, four
about idioms and one about sarcasms.
Due to the heterogeneity of the studies, it have been used a qualitative methodology. It was
performed a systematic narrative critical analysis of the results, that allowing review and
synthesize the similarities between different interventions that was effectives. General results
set down the importance of: a)the use of context or story; b)multiple exemplar training in vivo
and rules; c)leading questions about contextual cues; d)framing stimuli training.
Review concludes with the most significant limitations and proposing future research.

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Keywords: Figurative language, non-literal language, metaphor, idiom, sarcasm.


Introduccin
El lenguaje figurativo o no literal es una entidad lingstica heterognea de formas de habla
que van ms all del significado literal de las palabras (Rapp y Wild, 2011). Entre las formas de
lenguaje figurativo de uso ms cotidiano se encuentran el lenguaje metafrico, los modismos y
las ironas o sarcasmos. Estas formas de lenguaje forman parte del mbito cotidiano,
apareciendo con frecuencia en libros, televisin, conversaciones diarias, etc. (por ejemplo,
Gibbs, 2000; Kerbel y Grunwell, 1997; Lakoff y Johnson, 1980; Nippold, 1991).
El uso habitual del lenguaje figurativo podra explicarse por las funciones diversas que cumple
en la comunicacin (por ejemplo, clarificar, enfatizar, aadir inters, provocar la reflexin, ser
humorstico, mostrar emociones negativas, etc.) (Roberts y Kreuz, 1994). ste confiere matices
al lenguaje que enriquecen las interacciones sociales y que difcilmente podran expresarse con
el lenguaje literal.
As pues, considerando el uso extendido del lenguaje figurativo en el mbito diario, as como
las importantes funciones que cumple en la comunicacin, queda patente la importancia de
comprenderlo y producirlo. Sin embargo, los datos de un nmero considerable de estudios han
revelado la existencia de dificultades en la interpretacin y produccin del mismo en
determinadas poblaciones, entre las que se encuentra la de los nios con diversas alteraciones
en el lenguaje y la comunicacin, como el autismo (Ezell y Golsdtein, 1991; MacKay y Shaw,
2004, Rundblad y Annaz, 2010; Van Herwegen, Dimitriou y Rundblad, 2013). Esto supone una
prdida de los matices que este tipo de lenguaje confiere a la comunicacin, pudiendo llevar a
interpretaciones errneas en las interacciones sociales, limitando la comunicacin al uso nico
del lenguaje literal y, en el caso de los nios y adolescentes, dando lugar incluso a burlas o
marginacin social.
Una revisin de la bibliografa especializada en este campo revela que la mayor parte de los
estudios disponibles sobre lenguaje figurativo se han limitado al anlisis de los dficits desde
un punto de vista neurocognitivo (Gold, Faust y Goldstein, 2010; MacKay y Shaw, 2004;
Rundblad y Annaz, 2010; Van Herwegen y cols., 2013), asocindolos por ejemplo a alteraciones
en estructuras cerebrales (Gold y Faust, 2010). Por el contrario, las investigaciones en las que
se ha intervenido para mejorar la comprensin y produccin de lenguaje figurativo son muy
limitadas. De dicha limitacin surge el objetivo de la presente revisin terica.

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Esto es, el objetivo general de la revisin terica que se presenta es compilar y analizar los
escasos estudios en los que se ha realizado un entrenamiento en comprensin o produccin
de algunas de las formas de lenguaje figurativo ms extendidas en el mbito cotidiano con
nios con alteraciones en el desarrollo. En concreto, la revisin gira en torno al lenguaje
metafrico, los modismos y los sarcasmos. Considerando la heterogeneidad de los estudios
centrados en esta temtica,

la principal pretensin es analizar los procedimientos o

estrategias utilizados, extrayendo prcticas comunes informadas como eficaces con el fin de ir
ms all y establecer las bases para el desarrollo de programas de entrenamiento que ayuden
a mejorar la interpretacin y produccin de lenguaje figurativo en nios con alteraciones en el
Mtodo
Materiales
Se han revisado siete artculos publicados en ingls referidos al entrenamiento de
lenguaje figurativo en nios con autismo y otras alteraciones del lenguaje; dos sobre lenguaje
metafrico, cuatro sobre modismos y uno referido a sarcasmos (ver Tabla 1).

Tabla 1. Caractersticas de los artculos analizados.


Autores

Ao

Tipo de
lenguaje

Tamao de
la muestra

Edad
(aos)

Tipo de alteracin

Ezell y Goldstein (1)

1992

Modismos

Retraso en el aprendizaje

Abrahamsen y Smith
(2)

2000

Modismos

Alteraciones en la
comunicacin variadas
(TDAH, desorden en la
articulacin, )

Whyte, Nelson y
Khan (3)

2011

Modismos

10

7-12

Autismo

Mashal y Kasirer (4)

2011

Metforas

20+20+20

12-15

Retraso en el aprendizaje,
autismo, desarrollo normal

Persicke, Tarbox,
Ranick y St. Clair (5)

2012

Metforas

5-6

Autismo

Lundblom y Woods
(6)

2012

Modismos

12

Retraso comprensin lectora y


modismos

Persicke, Tarbox,
Ranick y St. Clair (7)

2013

Sarcasmos

6-7

Autismo

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Procedimiento
Se ha realizado una bsqueda en las bases de datos ProQuest Psychology Journal, PsicoDoc,
PsycInfo, ScienceDirect, PubMed y Scopus empleando las siguientes palabras clave: figurative
language, non-literal language, metaphorical language, metaphor, idiom, irony y
sarcasm, aisladas y en combinacin con autism, children y retardation. Se realiz una
primera bsqueda restringida a los ltimos 5 aos. Sin embargo, tras hallarse escasos trabajos
sobre la temtica estudiada, se efectu una segunda bsqueda ampliada a los ltimos 25 aos.
Como se comenta, se trata de una temtica poco investigada y los estudios existentes son
bastante heterogneos entre s. Esto ha comprometido el nivel de rigurosidad en la seleccin
de los artculos, teniendo que ser laxos en cuanto a los criterios de inclusin utilizados.
Considerando esto, se han seleccionado para su revisin los trabajos que entrenan lenguaje
figurativo (concretamente metforas, modismos o sarcasmos) en nios con autismo u otras
alteraciones del lenguaje, excluyendo aquellos que se limitan a la evaluacin del dficit de esta
habilidad en diversas poblaciones infantiles o que hacen referencia a aspectos puramente
neurocognitivos.
Diseo
Se trata de un estudio cualitativo en el que se han revisado varias investigaciones y se ha
realizado un anlisis crtico sistemtico narrativo de los resultados obtenidos en las mismas
con el fin de sintetizar los elementos comunes que se han mostrado eficaces en las distintas
propuestas de intervencin.
Resultados
En la lnea del objetivo planteado, se han enumerado los componentes de las distintas tareas
de entrenamiento aplicadas en cada estudioas como los resultados que se obtuvieron en cada
uno de ellosen la mejora de la comprensin y la produccin de lenguaje figurativo (ver Tabla2)

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Tabla 2. Comparativa de las tareas y modalidades de entrenamiento y de los resultados


de los estudios revisados.
Modalidad
tarea

Estudio

Tarea de entrenamiento

(1)

1) Reglas verbales sobre lenguaje figurativo +


ejemplo. 2) Reglas verbales sobre modismos
(experimentador) e igualacin con imgenes
(nio). 3) Repeticin de reglas (nio). 4)
Modismo en contexto con demanda de
significado e igualacin con imagen. 5)
Discriminacin literal versus figurativa.

Individual

(2)

- Grupal. 1) Modismo aislado e imagen con


significado literal. 2) Reglas verbales sobre
significado figurativo.3) Role-play (primero
adultos, despus nios).4) Modismo en
contexto y preguntas con respuesta s/no.

Grupal
versus
individualordenador

- Individual-ordenador. 1) Modismo aislado e


imagen con significado literal.2) Reglas verbales
sobre significado figurativo + ejemplos. 3)
Demanda de situaciones donde aplicar el
modismo. 4) Comparacin del significado
figurativo con el dibujo literal. 5) Demanda de
significado figurativo del modismo.

(3)

(4)

(5)

Resultados

-Aumento elevado de respuestas correctas en


dos participantes (75-100% de respuestas
correctas),
inconsistente en otro (50-100%
aciertos) y bajo en otro (0-50%), aunque mejor
con sesiones de revisin.

-Cuando los modismos se presentaban aislados,


la modalidad de presentacin de la tarea fue un
factor determinante en su aprendizaje
(F(1,7)=14, p<0.01), con puntuaciones en el posttest significativamente superiores a las del pretest (F(1,7)=68,5, p<0,001), a favor de la
modalidad grupal.
-Cuando los modismos se presentaban en
contexto, la modalidad de presentacin no fue
determinante en su aprendizaje (F(1,7)=5,178
p>0,05),
encontrndose
puntuaciones
significativamente superiores en el post-test en
comparacin con el pre-test (F(1,7)=14,99
p<0,01).

1) Modismo en contexto. 2) Preguntas gua


sobre las claves contextuales y sobre el
significado figurativo. 3) Actividades en papel
sobre el modismo (colorear un dibujo, escribir
el significado figurativo, escribir oracin con el
modismo, dibujar significado del modismo).

Grupal

Thinking maps. 1) Asociacin visual de los


dos elementos de la metfora con otros
estmulos
(caractersticas
individuales,
compartidas y distintas). 2) Reglas verbales
sobre el significado. 3) Discriminacin de
metforas reales en contexto versus
expresiones sin sentido.

Grupal

Entrenamiento con mltiples ejemplos. 1)


Metforas en contexto + preguntas de
observacin y de significado + feedback
(aciertos seguidos de alabanzas; fallos seguidos
de preguntas gua). 2) Si no haba progreso,
ayuda visual consistente en relacionar
caractersticas de los elementos de la metfora.

Individual

-Mejora significativa de las definiciones de los


modismos en el post-test inmediato (Z=-2,68,
p<0,01).
-Elevada precisin en el test de comprensin con
eleccin mltiple (80-100%).
-Puntuaciones de seguimiento (10-22 das)
significativamente superiores a las del pre2
test(F(1,8)=25,44 p<0,001, =0,761).
-Aumento significativo en la comprensin de
metforas
convencionales
(F(1,38)=60,71,
2
p<0,001, =0,62)
tanto entrenadas como
nuevas (generalizacin) en los dos grupos
(autismo y retraso en el aprendizaje).
-Aumento significativo en la comprensin de
metforas no convencionales (F(1,38)=45,59,
2
p<0,001, =0,55), entrenadas y nuevas
(generalizacin) en el grupo con retraso en el
aprendizaje y slo entrenadas en el grupo con
autismo.
-Aumento de respuestas correctas en los tres
nios (67-100%, 33-100% y 50-100% de
respuestas correctas, respectivamente).
-Generalizacin elevada (superior al 80% en
todos los casos).

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(6)

Classwide Peer Tutoring. Entrenamiento por


parejas de iguales (tutor-alumno) con
modismos en contexto con opciones de
respuesta + feedback con puntos.

En pareja
de iguales
con
cambio de
roles

-Aumento en la comprensin de modismos para


todos los sets de modismos en todos los
participantes (100% de respuestas correctas en
dos de ellos, y entre 80-100% y 70-100% en otros
dos).

(7)

Paquete de entrenamiento con mltiples


ejemplos aplicado en varias situaciones
contextuales (personas y lugares). Dos fases: 1)
Reglas verbales sobre sarcasmo + vdeo +
prctica con preguntas gua + feedback; 2)
Reglas verbales + prctica en vivo
(conversacin natural) + feedback.

Individual

-Aumento de respuestas correctas en los tres


participantes (60-100% correctas).
-Generalizacin casi del 100%.
-Respuestas correctas en el seguimiento (uno,
dos y tres meses) casi del 100% en los dos nios
evaluados.

Discusin
En general, las intervenciones descritas en todos los estudios tuvieron efectos positivos sobre
el aprendizaje de las formas de lenguaje figurativo objetivo. Aunque algunos muestran efectos
superiores a otros, la comparacin entre ellos se complica debido a la heterogeneidad
existente entre los mismos, principal limitacin a la hora de realizar una revisin de este tipo.
En primer lugar, en los distintos estudios se entrenan formas de lenguaje figurativo diferentes.
Por otro lado, la metodologa de los estudios no es homognea. Los entrenamientos aplicados,
aunque tienen elementos comunes, en lneas generales difieren entre s, al igual que las
modalidades de intervencin (grupal e individual). Asimismo, la poblacin diana es dispar, con
diferentes edades y tipos de alteraciones. Todo esto limita la posibilidad de establecer
comparaciones sin el riesgo de que stas estn sesgadas, por la ausencia entre-estudios de
elementos que resulten comparables de forma objetiva.
No obstante, se pueden extraer prcticas comunes a las diferentes intervenciones que parecen
tener efectos prometedores. Cabe mencionar las siguientes:
a) El uso del contexto. En general, todos los estudios apuntan a la importancia de usar
las formas de lenguaje figurativo dentro de una historia que aporte las claves contextuales que
ayuden a entender su significado, lo que sera congruente con lo propuesto por otros autores
(Nippold 1991; Norbury, 2004). Considerando cada forma de lenguaje figurativo por separado,
por lo que respecta a las expresiones metafricas, a pesar de que stas se puedan comprender
sin ningn tipo de contexto, la falta del mismo podra producir ambigedades. Por otro lado,
para la comprensin de los modismos el contexto en el que se presentan resulta
imprescindible, pues algunos estn conformados por palabras a partir de las cuales el
significado no es deducible. Finalmente, en relacin a las ironas, al tratarse de expresiones

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que afirman lo contrario a lo que quieren dar a entenderpero cuya formulacin literal podra
ser perfectamente plausible, para poder detectar su carcter irnico se hace necesario un
contexto que permita observar la contradiccin a la afirmacin enunciada.
b) El entrenamiento en mltiples ejemplos. Se encontr efectivo en el establecimiento
de las habilidades de comprensin metafrica y sarcstica generalizadas a ejemplos no
presentados (Persicke, Tarbox, Ranick y St. Clair, 2012; Persicke, Tarbox, Ranick y St. Clair,
2013). Tal y como respalda la Teora del Marco Relacional (Hayes, Barnes-Holmes y Roche,
2001), este entrenamiento sera efectivo para el establecimiento de una variedad de
operantes generalizadas, pudiendo ser la comprensin y produccin de lenguaje figurativo
dosde ellas.
c) El uso de reglas verbales que definan la forma de lenguaje figurativo a
entrenarfacilita su deteccin cuando se presentan en un contexto dado (Nippold, 1991), y as
lo demuestran la mayora de los estudios revisados.
d) La prctica en vivo promueve un entrenamiento ms natural, ayudando a
generalizar la habilidad al mbito cotidiano, tal y como demuestra el estudio de Persicke y cols.
(2013).
e) Las preguntas gua sobre las claves contextualesaseguran que la persona centre su
atencin en los elementos clave que dan el sentido a la expresin figurativa, ayudndoles a
hacer uso de los mismos.
f) El entrenamiento enmarcando o relacionando estmulos. Se mostr eficaz en los dos
estudios de entrenamiento de lenguaje metafrico, en los cuales se trabaj enmarcando cada
elemento de las metforas con sus caractersticas ms destacadas, relacionando con flechas
las caractersticas compartidas y descartando las caractersticas diferentes. En definitiva,
enmarcando en un nivel bsico de jerarqua, coordinacin y distincin, los tres marcos
relacionales considerados particularmente relevantes en el lenguaje metafrico (Hayes y cols.,
2001).
Por tanto, y en relacin a la aplicabilidad de los resultados, los componentes generales
compartidos por los estudios que revelan ser efectivos podran ser utilizados para crear
programas de intervencin orientados al entrenamiento de la comprensin y produccin de
lenguaje figurativo en poblacin con dificultades en estas habilidades.
Para finalizar, se propone para futuras investigaciones la elaboracin de programas de
intervencin que recojan los componentes que han resultado efectivos en los estudios
existentes y los adapten al entrenamiento en comprensin de otras formas de lenguaje
figurativo como las peticiones indirectas, las preguntas retricas o las metonimias. Se propone
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adems un aadido a los programas de intervencin existentes que ample el entrenamiento a


potenciar la produccin de lenguaje figurativo, ya que la mayora de los estudios existentes se
limitan a la comprensin, y aunque algunos de ellos (Persicke y cols., 2012, 2013) reflejan
como dato anecdtico la produccin espontnea por parte de los participantes, sta no se
evala formalmente.

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Referencias

Abrahamsen, E.

y Smith, R. (2000). Facilitating idiom acquisition in children with

communication disorders: Computer versus classroom. Child Language Teaching and


Therapy, 16, 227239.

Ezell, H. K. y Goldstein, H. (1991). Comparison of idiom comprehension of normal children


and children with mental retardation. Journal of Speech and Hearing Research, 34, 812
819.

Gibbs, R. W. (2000). Irony in talk among friends. Metaphor and Symbol, 15, 527.

Gold, R. y Faust, M. (2010). Right hemisphere dysfunction and metaphor comprehension in


young adults with Asperger syndrome. Journal of Autism and Developmental Disorders, 40,
800-811.

Gold, R., Faust, M. y Goldstein, A. (2010). Semantic integration during metaphor


comprehension in Asperger syndrome. Brain and Language, 113, 124-134.

Hayes, S. C., Barnes-Holmes, D. y Roche, B. (2001). Relational frame theory: A


postskinnerian account of human language and cognition. Nueva York: Kluwer
Academic/Plenum Publishers.

Kerbel, D. y Grunwell, P. (1997). Idioms in the classroom: an investigation of language unit


and mainstream teachers use of idioms. Child Language Teaching and Therapy, 13, 113
23.

Lakoff, G. y Johnson, M. (1980). Metaphors we live by.Chicago: The University of Chicago


Press.

Lundblom, E. G. E. y Woods, J. J. (2012). Working in the Classroom: Improving Idiom


Comprehension Through Classwide Peer Tutoring. Communication Disorders Quarterly,
33(4), 202-219.

MacKay, G. y Shaw, A. (2004). A comparative study of figurative language in children with


autistic spectrum disorders. Child Language Teaching and Therapy, 20, 13-32.

Mashal, N. y Kasirer, A. (2011). Thinking maps enhance metaphoric competence in children


with autism and learning disabilities. Research in Developmental Disabilities, 32, 2045
2054.

Nippold, M. A. (1991).Evaluating and enhancing idiom comprehension in languagedisordered students. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 22, 100106.

Norbury, C. F. (2004). Factors supporting idiom comprehension in children with


communication disorders. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 47(5),
1179-1193.
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Libro de captulos del X Simposio Nacional de Casos Clnicos de Trastornos Psicopatolgicos

Persicke, A., Tarbox, J., Ranick, J. y St. Clair, M. (2012). Establishing metaphorical reasoning
in children with autism. Research in Autism Spectrum Disorders, 6, 913920.

Persicke, A., Tarbox, J., Ranick, J. y St. Clair, M. (2013). Teaching children with autism to
detect and respond to sarcasm. Research in Autism Spectrum Disorders, 7, 193198.

Rapp, A. M. y Wild, B. (2011). Nonliteral language in Alzheimer Dementia: A review. Journal


of the International Neuropsychological Society, 17, 207218.

Roberts, R. M. y Kreuz, R. J. (1994). Why do people use figurative language?.Psychological


Science, 5, 159-163.

Rundblad, G. y Annaz, D. (2010). The atypical development of metaphor and metonymy


comprehension in children with autism. Autism, 14, 29-46.

Van Herwegen, J., Dimitriou, D. y Rundblad, G. (2013). Development of novel metaphor


and metonymy comprehension in typically developing children and Williams syndrome.
Research in Development Disabilities, 34, 1300-1311.

Whyte, E. M., Nelson, K. E. y Khan, K. S. (2011). Learning of idiomatic language expressions


in a group intervention for children with autism. Autism, 17(4), 449-464.

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REVISIN SISTEMTICA DE LA EFICACIA DE LA TERAPIA DE ACEPTACIN Y


COMPROMISO (ACT) Y MINDFULNESS EN OBESIDAD
Zaida Callejn-Ruiz

Universidad de Almera

Resumen
La obesidad ha sido reconocida en la ltima dcada como una amenaza para la salud pblica
internacional y un importante problema de salud. El objetivo de este estudio es realizar una
revisin sistemtica de la eficacia de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT) y
Mindfulness para el tratamiento de la obesidad. Se realiz una bsqueda y revisin de la
literatura en las principales bases de datos Pubmed, PsycoInfo, ScienceDirect y Cochrane. En la
bsqueda se utiliza un grupo de trminos (Acceptance and CommitmentTherapy, Mindfulness,
Obesity, weight control, overweight y obese) contenidos en el ttulo, palabras clave o abstract
de los artculos. El anlisis bibliogrfico se realiz entre los aos 2009 y 2013 y se
complement con una bsqueda manual en 2014 (Obesityreviews, Journal of Contextual
BehavioralScience, EatingDisorders, ComplementaryTherapies in Medicine). Se seleccionaron
los artculos que cumplan con los criterios de inclusin: publicaciones de habla inglesa y
espaola; participantes con obesidad o sobrepeso; ensayos clnicos; tratamiento con ACT o
Mindfulness; y medidas de efectos. Como criterios de eficacia se tom la prdida de peso y el
mantenimiento del peso en los meses de seguimiento. Se seleccionaron 104 referencias para
su escrutinio. Finalmente, se incluyeron en la revisin 17 estudios, de los que 5 son revisiones
sistemticas y 12 ensayos clnicos. Los resultados de los estudios incluidos permiten sugerir la
eficacia de ACT y Mindfulness para el tratamiento de la prdida de peso en personas con
obesidad. En cuanto a los resultados respecto a ACT y Mindfulness se discute su eficacia para
la prdida y mantenimiento del peso saludable. Tambin se indican las deficiencias observadas
de cara a futuros estudios como son: la baja representacin de ensayos clnicos aleatorizados y
la escasez de medidas de seguimiento a medio y largo plazo.
Palabras clave: Terapia de Aceptacin y Compromiso, Mindfulness, obesidad, peso saludable.
-------------------------------------------------------------------------------------------------Email: zcr109@gmail.com.

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Introduccin
La obesidad no siempre se ha considerado un problema o factor de riesgo para la salud, como
bien es cierto, en la antigedad era signo de salud y belleza. A da de hoy, esta visin ha
cambiado entendiendo la obesidad como una enfermedad compleja y de mltiples causas. Su
etiopatogenia es un desequilibrio entre la ingesta y el gasto energtico, cuyo resultado genera
una acumulacin excesiva del tejido adiposo que se traduce en un aumento del peso corporal.
El sobrepeso y la obesidad se asocian con un aumento significativo de los riesgos para la salud,
incluyendo la presin arterial alta, colesterol alto, diabetes tipo II, enfermedad coronaria y
aumento de mortalidad (Gil, 2004). En los ltimos 20 aos, la obesidad se ha convertido en el
problema nutricional ms prevalente en el mundo, constituyendo unacomplicacin
sanitariacreciente debido a su impacto sobre la morbilidad, la mortalidad, la calidad de vida y
los costes sanitarios (York, Rssner, Caterson, Chen, James, Kumanyika, Martorell y Vorster,
2004).Considerables avances se han hecho en la dieta, el ejercicio, en estrategias
farmacolgicas

la

ciruga

baritrica

para

la

gestin

largo

plazo

de

la

obesidad. Intervenciones sobre el estilo de vida siguen siendo la piedra angular del
tratamiento de la obesidad, pero la adherencia es pobre y el xito a largo plazo es
modesto. Por lo tanto, se necesitan estrategias de prevencin e intervencin para revertir el
alarmante aumento de la prevalencia de obesidad en el mundo (Lau, Douketis, Morrison,
Hramiak, Sharma yUr, 2007).
Los programas integrales para perder peso

que incluyen dieta, ejercicio y tratamiento

conductual suelen producir prdida de peso; sin embargo, tienen altas tasas de desercin y la
prdida de peso rara vez se mantiene. Son necesarios nuevos tratamientos, por ello, en la
actualidad se investiga la eficacia de los componentes de la Terapia de Aceptacin y
Compromiso (ACT, siglas en ingls) y Mindfulness.
Los procesos de atencin plena (Mindfulness) han sido definidos como un estado en que la
persona es altamente consciente y est focalizada en la realidad del momento presente,
aceptndola y reconocindola, sin dejarse llevar por pensamientos sobre dicha situacin o por
reacciones emocionales a la situacin (Bishop, 2002). El fundamento conceptual para el uso
de la atencin plena en el tratamiento de trastornos de la alimentacin ha sido revisado por
diversos autores e incluye la importancia de cultivar el conocimiento de las experiencias
internas (facilita la aceptacin, la flexibilidad cognitiva y la mejora de la capacidad para hacer
frente de forma adaptativa a las emociones). Wanden-Berghe, Sanz-Velaro y Wanden-Berghe
(2011) llevaron a cabo una revisin sistemtica (incluy 8 artculos) para determinar el efecto
de las terapias basadas en Mindfulness en los trastornos de la alimentacin. Los investigadores
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llegaron a la conclusin de que la literatura apoya la efectividad de intervenciones basadas en


Mindfulness como tratamiento para los trastornos de la alimentacin, como lo demuestra: (1)
la reduccin en el inters por comer, (2) el aumento de la conciencia de comer, y (3) la mejora
de regulacin emocional.
La terapia de aceptacin y compromiso incorpora la atencin y la aceptacin en un contexto
ms amplio de los procesos de cambio relacionado con valores.No se trata de cambiar o
reducir los pensamientos/sensaciones/recuerdos molestos sino que se trata de alterar su
funcin de modo que la reaccin a estos eventos privados sea flexible y el comportamiento, en
cambio, sea regulado por los valores personales y no por la literalidad del contenido de dichos
eventos (Luciano, Valdivia, Gutirrez y Pez-Blarrina, 2006).Tapper, Shaw, Isley, Hill, Bond y
Moore (2009) encontraron que el grupo experimental al que se aplic un taller de ACT mostr
una disminucin significativa de peso y un aumento de la actividad fsica en comparacin con
el grupo control (lista de espera).
En este contexto, el objetivo del estudio fue realizar una revisin sistemtica de la eficacia de
la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT) y Mindfulness para el tratamiento de la
obesidad, con el fin de describir lo que se conoce actualmente sobre el papel de las
intervenciones que incorporan la atencin y la aceptacin en un contexto de cambio
relacionado con valores.
Mtodo
Bsqueda bibliogrfica
Se realiz una bsqueda bibliogrfica informatizada en las bases de datos Pubmed, PsycoInfo,
ScienceDirect y Cochrane. Se utilizaron las siguientes palabras clave y sus combinaciones:
<<Acceptance and CommitmentTherapy, Mindfulness, Obesity, weight control, overweight y
obese>> contenidas en el ttulo o abstract. El anlisis bibliogrfico se complement con una
bsqueda manual en 2014 <<Obesityreviews, Journal of Contextual BehavioralScience,
EatingDisorders, ComplementaryTherapies in Medicine>>. Adicionalmente, se complet el
nmero de artculos utilizando las referencias proporcionadas en los artculos seleccionados
mediante la bsqueda informatizada. Tambin se seleccionaron las revisiones para ayudar a
localizar ms originales.
Seleccin de los estudios
Se establecieron como criteriosde inclusin los estudios que fueran a) artculos originales
publicados entre 2009 y 2013, b) tratamiento con ACT o Mindfulness, c) publicaciones de
habla inglesa y espaola, d) medida de los efectos, e) participantes con obesidad o sobrepeso.

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Los criterios de exclusin fueron los artculos en los que participantes con obesidad haban
sido diagnosticados con enfermedades concomitantes que podra interferir con el tratamiento.
No hubo restricciones en cuanto al gnero de los participantes, la edad o el tipo de muestra.
Extraccin de los datos
Para el anlisis de datos se extrajo la siguiente informacin de cada uno de los artculos:
autores y ao de publicacin, el tipo de terapia, tamao de la muestra, poblacin, duracin de
la intervencin, resultados y principales conclusiones.
Resultados
Se identificaron 104 resmenes de artculos como potencialmente relevantes. Finalmente, se
incluyeron en la revisin 17 estudios que cumplan los criterios de inclusin, de los que 5 son
revisiones sistemticas y 12 ensayos clnicos.
La Tabla 1 presenta las principales caractersticas de los 17 estudios incluidos. Se aprecia que el
periodo de publicacin fue desde 2009 hasta 2014, siendo casi el 50% a partir del ao 2012.
Las muestras incluidas fueron muy heterogneas, siendo evaluadas de 2 a 128 personas con
sobrepeso. En cuanto a la poblacin que recibe la intervencin sonmujeres con IMC entre 23 y
32 Kg/m2; estudiantes; personas sometidas a ciruga baritrica; personas que en los ltimos
dos aos haban realizado un programa para dejar peso; y pacientes cardiacos con sobrepeso.
Los estudios que emplean Mindfulnesspara reducir o mantener el peso saludable son 3, los
componentes de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT) son utilizados en 9 y son 5 las
revisiones tericas. Otro factor importante es la duracin de las intervenciones, transcurriendo
la mayora entre7 y 8 semanas. nicamente se realiza seguimiento en 5 ensayos clnicos.
Los resultados de la mayora de los estudios son los siguientes: reduccin significativa del peso
y el IMC post-intervencin comparada con el pre-tratamiento en los ensayos controlados con
la Terapia de Aceptacin y Compromiso; reducciones sustanciales en peso absoluto y el IMC en
ensayos clnicos conMindfulness; los participantes en la condicin de ACT mejoran
significativamente en los comportamientos de comer desordenado, insatisfaccin corporal,
calidad de vida y la aceptacin de peso en comparacin con grupo control.

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Tabla 1.Todos los estudios incluidos en la revisin


AUTOR/AO

TERA
PIA

MUESTRA Y
POBLACIN

DURACIN DE LA

Estudio
de caso

2 estudiantes
universitarios
con trastorno
alimenticio.

3 semanas de
control. 10
semanas de
intervencin. 3
meses despus
seguimiento

DISEO

Hill, M., Masuda, A.,


Melcher, H., Morgan, J. y
Twohig, M. (2014)

ACT

Katterman, S., Kleinman,


B., Hood, M., Nackers, L.
y Corsica, J. (2014)

Revisin
sistemti
ca y
MetaAnlisis

N= 50
estudios
relevantes.
N= 14 son
incluidos en
revisin.

Katterman, S., Godstein,


S., Butryn, M. y Forman,
E. (2014)

ACT

Ensayo
controlad
o
aleatorio

Prevencin,
en mujeres
con IMC
entre 23 y 32
Kg/m2 N= 58

Lillis, J. y Kendra, K.
(2014)

ACT

Revisin
terica

OReilly, G., Cook, L.,


Spruijt-Metz, D. y Black,
D. (2014)

Revisin
sistemti
ca.

N= 21
artculos son
incluidos en
la revisin.

Sairanen, E., Lappalainen,


R.,Lapvetelinen, A.,
Tolvanen, A. y Karhunen,
L.(2014)

ACT

Ensayo
controlad
o
aleatorio

N= 49 con
sobrepeso.

Forman, E., Butryn, M.,


Juarascio, A., Bradley, L.,
Lowe, M., Herbert, J. y
Shaw, J. (2013)

ACT

Ensayo
controlad
o
aleatorio

N = 128 con
sobrepeso.
Condicin
Control= SBT
y Condicin
experimental
= ABT

INTERVENCIN

RESULTADO (S)

CONCLUSIONES

Reduccin de los
atracones, de 5,7 veces
a la semana pretratamiento a 2,5 tras el
tratamiento y 1 en la
fase de seguimiento.

Aumento en la flexibilidad DE la
imagen corporal, con reduccin
del trastorno alimentario (ganas
compulsivas de comer).

Los resultados sugieren


que la meditacin
consciente disminuye
eficazmente los
atracones alimentarios y
emocionales.

Se necesita ms investigacin
para determinar la eficacia
comparativa y efectos a largo
plazo del entrenamiento en
Mindfulness.

Reduccin del peso y del


IMC 1,57 kg y 0,52
Kg/m2 .Los cambios se
mantienen al ao.

Los resultados indican que la ACT


breve es eficaz en un grupo de
riesgo de futuro sobrepeso.

La evidencia actual
sugiere que ACT podra
ser til como
tratamiento
complementario, o en
formato combinado,
para mejorar los
resultados de prdida de
peso a largo plazo.
18 de los estudios
revisados inform
mejoras en conductas
alimentarias especficas

Se necesitan estudios ms
grandes con un seguimiento ms
prolongado.

1 Fase: 7
semanas.
2 Fase: 24
semanas.
Seguimiento a
los 8-9 meses.

Reduccin significativa
del peso y el IMC postintervencin comparada
con el pre-tratamiento.

El incremento de la flexibilidad
psicolgica reduce el rgido
control de la comida despus de
una fase de prdida de peso,
permitiendo el mantenimiento
de peso.

40 semanas

En ambos se produce
una prdida significativa
de peso. Cuando es
administrado por
expertos la prdida de
peso es ms significativa
con ABT que con SBT.

Apoyo a la incorporacin de
habilidades basadas en la
aceptacin en tratamientos de
prdida de peso, sobre todo en
aquellos con mayores niveles de
depresin.

16 semanas
Seguimiento a
las 6 semanas y
al ao.

Apoyan la eficacia de las


intervenciones basadas en
Mindfulness para el cambio de
conductas alimentarias
relacionadas con la obesidad,

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Tabla 1. (Continuacin)
AUTOR/AO

Godsey, J. (2013)

TERAPI
A

DISEO

MUESTRA Y
POBLACIN

DURACIN DE
LA

Revisin
sistemtic
a

N=12 artculos
Mindfulness y
desrdenes
alimentariosN=
23 Mindfulness
y Yoga.

Hooper, N.,
Sandoz, E., Ashton,
J., Clarke, A. y
McHugh, L. (2012)

ACT

Ensayo
controlado
aleatorio

Condicin
Defusin N= 16
participantes
Condicin
Control: N= 14
Condicin
Supresin:17

6 das

Niemeier, H.,
Leahey, T., Reed,
K., Brown, R. y

ACT

Estudio
preliminar.

N= 21
participantes
con IMC entre

1 hora
semanal
durante 6
meses.

Wing, R. (2012)

Weineland, S.,
Arvidsson, D.,
Kakoulidis, T. y
Dahl, J. (2012)

27 y 40 Kg/m

ACT

Ensayocon
troladoale
atorio.

Condicin
intervencin: N=
19. Grupo
control: N= 20.
Sometidos a
ciruga
bariatrica.

2 sesiones
cara a cara
y6
sesiones
por
internet,
apoyadas
con 30 min.
por
telfono.

Goodwin, C.,
Forman, E.,
Herbert, J., Butryn,
M. y Ledley , G.
(2011)

Ensayo
clnico
controlado
aleatorio.
Pre-Post

N= 16 pacientes
cardiacos. IMC

4 sesiones
grupales de
90 min.

Guardiola, R.,
Sanz-Valero, J. y
Wanden-Berghe,
C. (2011)

Revisin
sistemtic
a

N= 64 para
escrutinio inicial
N= 8 se incluyen
en la revisin.

>25 Kg/m

RESULTADO (S)

CONCLUSIONES

Disminucin de los
sntomas de trastornos
de la alimentacin, junto
con una disminucin del
IMC.

Efectos positivos del yoga en el


equilibrio, la flexibilidad, la fuerza en
las extremidades, la frecuencia
cardaca y presin sangunea.

El grupo de defusion
comi
significativamente
menos chocolate
durante la prueba de
sabor que los otros
grupos. No diferencias
en la cantidad de
chocolate comido
durante toda la duracin
del experimento.
Prdida de 12 kg
promedio despus de 6
meses de tratamiento y
de 12,1 kg a los 3 meses
de seguimiento

En general, estos hallazgos sugieren


que defusion puede ser ms eficaz
que la supresin del pensamiento
para tratar con los alimentos
deseados.

Los participantes en la
condicin de ACT
mejoran
significativamente en los
comportamientos de
comer desordenado,
insatisfaccin corporal,
calidad de vida y la
aceptacin de peso en
comparacin con grupo
control.
Reducciones
sustanciales en peso
absoluto y el IMC (d = 0.13; -2,2 kg; - 0,77
kg/m2) y en caloras.

ACT basada en internet tiene efectos


significativos en la conducta
alimentaria desordenada y
aceptacin de pensamientos y
sentimientos relacionados con el
peso.

Evidencia inicial que


apoya la eficacia de las
intervenciones basadas
en Mindfulness para el
tratamiento de
trastornos de
alimentacin.

Limitaciones: pequeo tamao de las


muestras.

INTERVENCIN

Mayores reducciones en la
experiencia relacionada con el peso,
lo que sugiere un potencial
mecanismo de accin.

La comparacin de las puntuaciones


pre y pos-tratamiento indican
significativas mejoras en la mayora
de las medidas psicolgicas
(aceptacin psicolgica y defusion).
Cambios positivos en la dieta y
actividad fsica.

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Tabla 1. (Continuacin)
AUTOR/AO

TERAPI
A

DISEO

MUESTRA Y
POBLACIN

Lillis, J., Levin, M. y


Hayes, S (2011)

ACT

Ensayo
clnico
controlado
aleatorio

N= 83. En los
ltimos dos aos
haban realizado
un programa
para dejar peso.

Dalen, J., Smith, B.,


Shelley, B., Sloan,
A., Leahigh, L. y
Begay, D. (2010)

Ensayo
controlado
aleatorio

N= 10 con IMC >


30 Kg/m2.

Forman, E.,
Butryn, M.,
Hoffman, K. y
Herbert, J. (2009)

Ensayo
abierto

N= 29 mujeres
con IMC > 25

Gifford, E. y Lillis, J.
(2009)

DURACIN DE
LA

Menos atracones en el
grupo intervencin, a su
vez, cambios
significativos en el peso
y la evitacin
experiencial.

La orientacin de los atracones es


una posible va para mejorar el
control de peso.

Prdida significativa de
peso en todos los
participantes. De 4kg a
1,3 kg.

Preliminar evidencia de la
intervencin basada en Mindfulness
puede resultar en significativos
cambios en el peso.

12 semanas

Prdida de peso
promedio
6,6 % del peso corporal
en el pos-tratamiento y
el 9,6 % a los 6 meses de
seguimiento.

Demuestra la viabilidad preliminar, la


aceptabilidad y la eficacia del
tratamiento conductual basado en la
aceptacin para la obesidad.

En un da, 6
horas.
Condicin
intervenci
n: N= 43
ACT
Condicin
Control:
lista de
espera

Cambios en el IMC.

Reduccin en la evitacin y la
inflexibilidad como un nuevo
mecanismo potencial para control de
peso.

2.

Ensayo
controlado
aleatorio

N= 83. En los dos


ltimos aos se
han sometido a
un programa de
prdida de peso.

CONCLUSIONES

Condicin
intervenci
n:
Workshop
de 1 da.
Condicin
control:
lista de
espera.
Seguimient
o 3 meses.
6 semanas
Seguimient
o 3 meses
despus.

Kg/m

ACT

RESULTADO (S)

INTERVENCIN

Nota. M= Mindfulness; ACT= Terapia de Aceptacin y Compromiso; IMC = ndice de Masa Corporal; SBT=
Tratamiento conductual estndar; ABT= Tratamiento conductual basado en la aceptacin.

Discusin/Conclusiones
La intervencin con Mindfulness o ACT para la consecucin de un peso saludable es un tema
de creciente investigacin e inters clnico. Este estudio apoya la evidencia acumulada de que
el entrenamiento en atencin plena y la intervencin con ACT puede ser un importante
contribuyente para cambios positivos en los trastornos alimentarios. La evidencia sugiereque
lareduccin en la evitacin y la inflexibilidad es un nuevo mecanismo para el control del peso
(Gifford y Lillis, 2009).El incremento de la flexibilidad psicolgica reduce el rgido control de la
comida despus de una fase de prdida de peso, permitiendo su mantenimiento (Sairanenet
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al, 2014).Adems, la Terapia de Aceptacin y Compromiso puede ser til como tratamiento
complementario, o en formato combinado, para mejorar los resultados de prdida de peso a
largo plazo (Lillis y Kendra, 2014).
Como limitaciones metodolgicas de este estudio, en primer lugar cabe sealar que la revisin
est sujeta a un sesgo de publicacin, al seleccionar slo los artculos en ingls y espaol. Otra
limitacin importante es el hecho de no haberse analizado los mismos componentes de
intervencin en todos los estudios, implicando una falta de homogeneidad de los ensayos
clnicos revisados. Adems, debemos tener en cuenta la diversidad de la poblacin objeto de
intervencin y el tamao de las muestras.
En conclusin, los resultados apoyan la viabilidad y potencial eficacia de un programa de
entrenamiento en Mindfulness

y ACT para el control y prdida del peso.

Sin embargo, tambin se indica la necesidad, de cara a futuros estudios,de un mayor nmero
de medidas de seguimiento a medio y largo plazo, junto con la realizacin de ensayos clnicos
aleatorizados.

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Referencias
Bishop, S. R. (2002). What do we really know about mindfulness-based stress reduction?
Psychosomatic Medicine, 64, 71-84.
Dalen, J., Smith, B., Shelley, B., Sloan, A., Leahigh, L. y Begay, D. (2010). Pilot study: Mindful
Eating and Living (MEAL): Weight, eating behavior, and psychological outcomes
associated with a mindfulness-based intervention for people with obesity.
Complementary Therapies in Medicine, 18, 260-264.
Forman, E., Butryn, M., Hoffman, K. y Herbert, J. (2009).An Open Trial of an Acceptance-Based
Behavioral Intervention for Weight Loss.Cognitive and Behavioral Practice, 16, 223235.
Forman, E., Butryn, M., Juarascio, A., Bradley, L., Lowe, M., Herbert, J. y Shaw, J. (2013). The
MindYour Health Project: A Randomized Controlled Trial of an Innovative Behavioral
Treatment for Obesity. Obesity, 21 (6), 1119-1126.
Gifford, E. y Lillis, J. (2009). Avoidance and Inflexibility as a Common Clinical Pathway in
Obesity and Smoking Treatment.Journal of HealthPsychology, 14 (7), 992-996.
Gil, J. (2004). Psicologa de la salud: aproximacin histrica conceptual y aplicaciones. Madrid:
Pirmide.
Godsey, J. (2013). The role of mindfulness based interventions in the treatment of obesity and
eating disorders: An integrative review. Complementary Therapies in Medicine, 21,
430-439.
Goodwin, C., Forman, E., Herbert, J., Butryn, M. y Ledley , G. (2011). A Pilot Study Examining
the Initial Effectiveness of a Brief Acceptance-Based Behavior Therapy for Modifying
Diet and Physical Activity Among Cardiac Patients. Behavior Modification, 36 (2), 199217.
Guardiola, R., Sanz-Valero, J. y Wanden-Berghe, C. (2011).The Application of Mindfulness to
Eating Disorders Treatment: A Systematic Review. Eating Disorders, 19, 34-48.
Hill, M., Masuda, A., Melcher, H., Morgan, J. y Twohig, M. (2014). Acceptance and
Commitment Therapy for Women Diagnosed With Binge Eating Disorder: A CaseSeries Study.Cognitive and Behavioral Practice, en prensa.
Hooper, N., Sandoz, E., Ashton, J., Clarke, A. y McHugh, L. (2012). Comparing thought
suppression and acceptance as coping techniques for food cravings. Eating Behaviors,
13, 62-64.

195

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Libro de captulos del X Simposio Nacional de Casos Clnicos de Trastornos Psicopatolgicos

Katterman, S., Godstein, S., Butryn, M. y Forman, E. (2014). Efficacy of an acceptance-based


behavioral intervention for weight gain prevention in young adult women. Journal of
Contextual Behavioral Science, 3, 45-50.
Katterman, S., Kleinman, B., Hood, M., Nackers, L. y Corsica, J. (2014). Mindfulness meditation
as an intervention for binge eating, emotional eating, and weight loss: A systematic
review. Eating Behaviors, 15, 197-204.
Lau, D., Douketis, J., Morrison, K., Hramiak, I., Sharma, A., Ur, E. (2007). 2006 Canadian clinical
practice guidelines on the management and prevention of obesity in adults and
children.CMAJ, 176(8), S1-S13.
Lillis, J. y Kendra, K. (2014). Acceptance and Commitment Therapy for weight control: Model,
evidence, and future directions. Journal of Contextual Behavioral Science, 3, 1-7.
Lillis, J., Levin, M., Hayes, S. (2011). Exploring the relationship between body mass index and
health-related quality of life: A pilot study of the impact of weight self-stigma and
experiential avoidance.Journal of HealthPsychology, 16(5), 722-727.
Luciano, C., Valdivia, S., Gutirrez, O. y Pez-Blarrina, M. (2006). Avances desde la terapia de
aceptacin y compromiso (ACT). EduPykh,5(2), 173-201.
Niemeier, H., Leahey, T., Reed, K., Brown, R. y Wing, R. (2012).An Acceptance-Based Behavioral
Intervention for Weight Loss: A Pilot Study.Behavior Therapy, 43, 427-435.
OReilly, G., Cook, L., Spruijt-Metz, D. y Black, D. (2014).Mindfulness-based interventions for
obesity-related eating behaviours: a literature review. Obesity reviews, 1-9.
Sairanen, E., Lappalainen, R., Lapvetelinen, A., Tolvanen, A. y Karhunen, L. (2014). Flexibility in
weight management.Eating Behaviors, 15, 218-224.
Tapper,K.,Shaw,C.,Ilsley,J.,Hill,A.J.,Bond, F.W. y Moore,L.(2009).Exploratory randomised
controlledtrialofamindfulness-basedweightlossinterventionfor women. Appetite, 52,
396404.
Wanden-Berghe, R. G., Sanz-Valero, J., &Wanden-Berghe, C. (2011). The application of
mindfulness to eating disorders treatment: A systematic review. Eating Disorders, 19,
2428.
Weineland, S., Arvidsson, D., Kakoulidis, T. y Dahl, J. (2012).Acceptance and commitment
therapy for bariatric surgery patients, a pilot RCT. ObesityResearch&ClinicalPractice,
6, e21-e30.
York, D., Rssner, S., Caterson, I., Chen, C.M., James, W., Kumanyika, S., Martorell, R. y
Vorster, H. (2004). Prevention Conference VII: Obesity, a Worldwide Epidemic Related

196

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Libro de captulos del X Simposio Nacional de Casos Clnicos de Trastornos Psicopatolgicos

to Heart Disease and Stroke: Group I: Worldwide Demographics of Obesity.


Circulation, 463-470.

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