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Heridas Diagnostico y Tratamiento de Urgencia PDF
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Medicina General
URGENCIAS
Características de la herida
La inspección de la herida se hará con buena
■ TIPOS DE CURACIÓN DE LAS HERIDAS iluminación y con las mayores medidas de asepsia
posibles:
• Por primera intención. Es la sutura primaria. – Hemorragia, localización, forma, extensión y
• Por segunda intención. Es la curación espon- longitud de la herida.
tánea con tejido de granulación que rellena el fondo – Bordes de la herida, limpios o contusos.
de la herida. – Profundidad, a qué estructuras afectan.
• Por tercera intención. Es la sutura primaria re- – Grado de suciedad, cuerpos extraños.
tardada; se deja la herida abierta durante las primeras – Grado de contaminación, por el tipo del
fases de cicatrización y a continuación se cierra qui- agente traumático y el tiempo transcurrido desde la
rúrgicamente para completar la cicatrización. lesión hasta el tratamiento. Como norma general el lí-
mite de tiempo para realizar una sutura primaria es
de 6 horas. Un tiempo superior a 6 horas obliga a ci-
■ FACTORES QUE AFECTAN A LA catrización por segunda intención, salvo en zonas
CURACIÓN DE LAS HERIDAS muy vascularizadas como cara y cuero cabelludo en
que se puede retrasar hasta 12 ó 24 horas.
• Locales:
Irrigación sanguínea. Profilaxis antitetánica
Tensión. En sus dos formas de aplicación (vacuna y gam-
Traumatismo tisular. maglobulina). La vacuna provoca creación de anti-
Técnica quirúrgica. cuerpos a partir de las tres semanas, por lo cual en
heridas tetanígenas se pondrá la gammaglobulina
• Sistémicos: asociada.
Malnutrición. Distinguimos las heridas de alto riesgo tetaníge-
Obesidad. no de las de bajo riesgo basándonos en los siguientes
Corticosteroides. puntos:
Neoplasias. – Heridas de alto riesgo. Son aquellas con más
Diabetes mellitus. de 6 horas de evolución, anfractuosas, con una pro-
Inmunosupresión. fundidad de más de un centímetro, con tejido no via-
Uremia. ble y contaminantes (cuerpos extraños, saliva, tierra,
abonos), las producidas por armas de fuego, quema-
duras, congelación, asta de toro...
■ CLÍNICA – Heridas de bajo riesgo. Son aquellas con
menos de 6 horas de evolución, producidas por cor-
La primera medida será valorar la gravedad de te limpio, incisas, con menos de 1 cm de profundi-
la lesión y sus potenciales complicaciones, así como dad, de fondo sangrante y sin presencia de cuerpos
las posibles lesiones asociadas (vascular, ósea, tendi- extraños.
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URGENCIAS
HERIDAS: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE URGENCIA
■ TRATAMIENTO ■ TABLA II
Controlar la hemorragia
La medida más efectiva es la presión directa
sobre el punto sangrante. Si se trata de una extremi-
dad se elevará; si no es suficiente, se localizará el
punto de sangrado activo y se clampará con pinzas La adición de vasoconstrictores (adrenalina) a
de hemostasia para realizar posteriormente una liga- los anestésicos disminuye la absorción sanguínea y el
dura del vaso sangrante con sutura reabsorbible. Si se sangrado quirúrgico, a la vez que incrementa la cap-
dispone de bisturí eléctrico se puede realizar la he- tación neuronal y se prolongan la duración y la in-
mostasia con el mismo. tensidad del bloqueo. La absorción sistémica produce
taquicardia y aumento del gasto cardiaco; su uso está
Realizar radiografía contraindicado en anestesia de territorios terminales
Si se sospecha presencia de cuerpos extraños o (dedos, pene, orejas) y en presencia de algunas pato-
fracturas subyacentes. logías (Tabla II).
Resulta práctico habituarse al uso de un único
Anestesia preparado, conocer sus características y adquirir
La anestesia cutánea tópica (sprays, geles) está práctica en su manejo para que nos sea útil en cual-
prácticamente en desuso por las complicaciones que quier situación. Ninguno de los productos comerciali-
puede acarrear. Dependiendo de la región y de la ex- zados presenta toxicidad preocupante y su elección
tensión de la herida, se utilizará anestesia local por debe hacerse en virtud del tiempo que precisemos de
infiltración o por bloqueo nervioso periférico. anestesia, de su rapidez de acción y de la cantidad
de anestesia. Una vez elegido el anestésico, se debe
Anestesia local por infiltración tener en cuenta que en anestesia por infiltración es
En la anestesia por infiltración se utilizan princi- suficiente una solución al 0,5-1% y no debe sobrepa-
palmente los anestésicos del grupo amida (lidocaína, sarse la concentración al 2%. También hay que tener
mepivacaína, bupivacaína, etidocaína, prilocaína) por en cuenta en infiltraciones de grandes heridas las do-
su menor potencial de producir efectos secundarios. sis máximas permitidas del anestésico.
Actúan bloqueando la conducción nerviosa en forma
reversible. La velocidad de absorción es proporcional Anestésicos para infiltración
a la vascularización del lugar de la inyección: intra- • Mepivacaína (Scandicaín) al 1-2-3%. Su
venosa > traqueal > intercostal > caudal > epidural > efecto se manifiesta rápidamente y dura 45 a 90 mi-
plexo braquial > subcutáneo. nutos; es ligeramente vasoconstrictora y es el anesté-
Hay que tener presente la posibilidad de reac- sico de elección en los casos en que el empleo de
ciones sistémicas a los anestésicos locales, que afec- vasoconstrictores asociados esté contraindicado.
tan principalmente al sistema nervioso central y al • Bupivacaína (Svedocaín) al 0,25-0,5%. El co-
sistema cardiovascular. Las causas que las provocan mienzo de acción es lento, aproximadamente de 20
son: minutos; la duración es 120 a 240 minutos.
– Sobredosis absoluta. • Lidocaína (Xilocaína). Es de inicio de acción
– Sobredosis relativa en niños, ancianos y en- rápida y de duración corta: 30 a 90 minutos; es el
fermos en malas condiciones. anestésico más utilizado en odontología.
– Absorción rápida del anestésico por concen- • Tetracaína. Se trata de un éster de acción
tración muy alta o infiltración en área muy vasculari- prolongada, con potencia y toxicidad elevada; se usa
zada. en anestesia intradural y es el componente anestésico
– Inyección intravascular. más utilizado en los lubricantes urológicos.
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Medicina General
Anestesia local por bloqueo nervioso periférico con aguja gruesa; extracción manual con ayuda de
Se infiltra el anestésico local en un punto del unas pinzas de los cuerpos extraños de mayor tama-
trayecto teórico de un tronco nervioso. En Atención ño. En el interior de la herida no utilizamos antisépti-
Primaria es importante conocer el bloqueo digital. La cos, pues retrasarían la cicatrización por muerte celu-
inervación de cada dedo depende de dos nervios di- lar, salvo en las heridas anfractuosas, que irrigamos
gitales que recorren sus caras laterales. Se inyecta el con agua oxigenada para disminuir el riesgo de infec-
anestésico sin vasoconstrictor en ambas caras latera- ción por gérmenes anaerobios.
les de la base de la falange proximal, para lo cual se Con la herida anestesiada y limpia podremos
introduce perpendicularmente la aguja delgada hasta profundizar en la exploración, buscar cuerpos extra-
tocar el periostio, se retira ligeramente y se infiltra ños en áreas profundas, tejidos necróticos o muy
1ml del agente anestésico en cada lado del dedo. contundidos, estructuras anatómicas afectadas (piel
y subcutáneo, músculos, tendones, arterias, venas,
Limpieza de la herida nervios y articulaciones). Tras esta exploración to-
La limpieza de la herida se realiza con el fin de maremos la decisión de si podemos afrontar el trata-
eliminar restos de materia orgánica y cuerpos extraños, miento definitivo o se precisa derivación a un centro
así como disminuir la presencia de gérmenes contami- quirúrgico.
nantes. En dicha limpieza distinguimos dos zonas: el En líneas generales, las heridas susceptibles de
área cutánea perilesional y la herida propiamente. ser tratadas íntegramente en Atención Primaria son
Limpieza del área cutánea perilesional. Con una heridas cutáneas no extensas, poco profundas y que
torunda empapada en suero salino se limpian los bor- no conllevan afectación neurológica.
des de la herida y a partir de ahí, de forma centrífu-
ga, se limpia un área más amplia. A continuación se Extirpación tisular
repite la operación con un antiséptico (previamente La extirpación tisular se lleva a cabo cortando
se habrán eliminado los restos orgánicos con suero con tijera o bisturí todo el tejido desvitalizado de
salino para no degradar el antiséptico). los bordes de la herida. No extirpar piel viable, col-
Los antisépticos más utilizados son los deriva- gajos musculares viables o fragmentos óseos adheri-
dos yodados y la clorhexidina, sin olvidar el agua dos.
oxigenada en la limpieza de las heridas anfractuosas
por la presencia de gérmenes anaerobios. Sutura de la herida
Limpieza de la herida propiamente. Irrigar la Como ya hemos comentado, no todas las heri-
herida con solución salina mediante chorro a presión, das son candidatas a un cierre primario y precisan
para lo cual se puede usar una jeringa de 35/50 ml una cicatrización por segunda intención (Tabla IV).
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URGENCIAS
HERIDAS: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE URGENCIA
■ TABLA IV Aguja
Entre las traumáticas (aguja para enhebrar) y las
Heridas candidatas a cicatrización por segunda
intención atraumáticas (vienen enhebradas de fábrica) elegimos
las atraumáticas.
– Heridas con signos de infección.
– Heridas sucias con más de 6 horas de evolución. Para sutura interna es imprescindible la aguja
– Heridas por mordedura de animal o humana (excep- curva (1/2 círculo); en sutura externa podemos optar
ción las localizadas en la cara, que precisan trata- por la recta o por la curva.
miento por cirujano). Para sutura interna es preferible el uso de aguja
– Heridas por bala. con punta cilíndrica; para suturas externas se utiliza
– Heridas graves por aplastamiento. la aguja de punta triangular, pues nos permite salvar
– Heridas contaminadas por heces y/o secreciones vagi- las resistencias de la piel.
nales.
– Heridas producidas en tierras contaminadas (esterco-
Técnica de sutura
leros, establos).
Lo esencial en el cierre de la herida es evitar las
infecciones y cubrir las estructuras vitales, pero no
debemos olvidar el factor estético. Los primeros pun-
tos, si se precisan, son para cerrar planos profundos;
hay que evitar dejar cavidades donde fácilmente se
Cierre primario de las heridas produciría un hematoma con el riesgo de infección
Ante la decisión de suturar una herida tendremos que ello conlleva.
que elegir: hilo de sutura, aguja y técnica de sutura. La sutura de piel se hará con puntos simples, a
la vez que se debe procurar abarcar más tejido en la
Hilo de sutura parte profunda que en la superficial y facilitar una li-
– Absorbibles (Catgut simple, Catgut crómico, gera eversión de los bordes cutáneos, para así acele-
Dexon, Vicryl). Los utilizaremos si precisamos realizar rar la cicatrización.
alguna sutura interna, como cerrar un pequeño vaso. En el nudo no se debe ejercer excesiva presión, ya
– No absorbibles, para sutura externa, de pre- que provocaríamos un área de isquemia fácilmente in-
ferencia los de tipo monofilamento, bien porque es- fectable. En cuanto los labios de la herida contactan no
tén fabricados por un solo filamento o porque aun hay que apretar más. El número de puntos debe ser el
siendo monofilares están recubiertos por una vaina menor posible, pero que garantice el cierre de la herida.
que les da aspecto monofilar (Prolene, Supramid).
Habitualmente la sutura más extendida es la se- Drenaje
da trenzada que es la más traumática de todas las an- Se utiliza para evacuar colecciones que se for-
teriores. men en determinados tejidos o cavidades del orga-
– Grosor del hilo. En Atención Primaria nos nismo, de manera profiláctica en grandes despega-
manejaremos con grosores de 2/0, 3/0 y 4/0 que cu- mientos, mala hemostasia o en zona contaminada y
bren perfectamente nuestras necesidades. como curativo en evacuación de colecciones líqui-
En líneas generales utilizaremos: das o gaseosas. Los drenajes más utilizados son:
En cara, hilos de 5-6/0 y retirar puntos en 5 días. Penrose, teja, dedo de guante, gasa de bordes, pun-
En cuero cabelludo, hilos de 2-3/0 y retirar pun- ta de gasa, Rhedon; se retiran en 24-48 horas.
tos en 7 días.
En tórax y espalda, hilos de 3-4/0 y retirar pun- Apósitos
tos en 7-12 días. Una vez suturada la herida, se hace una nueva
En miembros inferiores, hilos de 3-4/0 y mante- limpieza igual a la anteriormente descrita en "Lim-
ner durante 10-14 días. pieza de la herida". Acto seguido procederemos a
Al retirar los puntos podemos proporcionar so- taparla con un apósito seco que permita una trans-
porte mediante tiras de Steri-Strip durante unos días piración adecuada, salvo si hay pérdida de epitelio
más, para evitar la dehiscencia de la herida. o se trate de una herida exudativa, en cuyo caso
En tejido celular subcutáneo, hilos absorbibles pondremos un apósito de gasa con parafina (Linitul,
de 3/0. Tulgrasum) para evitar la formación de escaras.
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SUMARIO
Medicina General
En algunas heridas será preciso, además, realizar nulación) con frecuencia variable dependiente del
un vendaje e inmovilización de la zona afectada, para grado de contaminación inicial y del de exudación.
lo cual podremos utilizar las vendas de gasa con el
complemento de las de algodón, sin olvidar una serie
de puntos básicos en la técnica del vendaje (Tabla V). ■ COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS
Infección de la herida
■ TABLA V Habitualmente, la infección de la herida se detec-
ta a los 3-5 días de la sutura, la piel está roja, fluctúa y
Puntos básicos en la técnica del vendaje
duele. Ante esta situación se deben retirar los puntos,
– Retirar anillos o cualquier tipo de adorno en la zona
drenar y limpiar a chorro con suero salino y povidona
afectada.
yodada, cura húmeda y administración de antibióticos.
– Elegir el tamaño de venda adecuada.
Los gérmenes implicados suelen ser estafilo-
– Articulaciones incluidas en el vendaje en posición
funcional.
cocos y estreptococos; frecuentemente la causa es el
– Iniciar el vendaje de distal a proximal. déficit en las medidas de asepsia.
– Evitar que los bordes de la venda coincidan con los Infección de tejidos blandos por gérmenes forma-
pliegues de flexión articular. dores de gas: hay importante afectación sistémica, se
– Elevar la región donde asiente el vendaje. detecta crepitación local. Es una infección muy grave
que requiere antibioterapia agresiva por vía intravenosa
(penicilina-clindamicina-aminoglucósido) y apertura
Curas de la herida amplia de la herida. Puede requerir soporte en UVI.
• La herida debe ser vigilada periódicamente.
En caso de dolor, secreción purulenta, mal olor o fie- Tétanos
bre debe ser abierta y permitir el drenaje. Existe el riesgo de tétanos en toda lesión abier-
• En las heridas limpias, el apósito inicial se ta, desde pequeñas erosiones hasta traumatismos gra-
deja 4-5 días; si al destapar tiene buen aspecto se de- ves, incluyendo mordeduras y fracturas abiertas.
ja la herida al aire hasta la retirada de puntos.
• Si el apósito está manchado de sangre o sero- Hematoma o seroma de la herida
sidad hay que cambiarlo antes. Se trata de una tumoración con fluctuación sin fie-
• Los apósitos húmedos (Linitul, Tulgrasum) se bre, en la que la acumulación puede ser serosa o hemá-
cambian con mayor frecuencia, apróximadamente en tica; retrasa la curación de la herida. Se debe drenar por
24 horas, para evitar que se sequen y se adhieran al aspiración o abriendo la herida total o parcialmente.
plano de cicatrización.
En la segunda cura, que se efectuará a los 8-10 Dehiscencia de la herida
días, se realiza la retirada de los puntos de sutura. Si es superficial y la herida no está infectada se
Las heridas contaminadas que se dejan abiertas de- pueden reaproximar los bordes con cinta adhesiva
ben ser curadas con solución salina y Betadine (su (Steri-Strip); si está infectada se deja abierta para que
uso prolongado inhibe la formación de tejido de gra- cierre por segunda o tercera intención.
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