MANEJO DE LAS HERIDAS SEGÚN SU COMPLEJIDAD

Para poder brindar un excelente manejo a las heridas en general hay que saber que
cuando el tejido no puede cerrar de forma natural, se utilizan medios mecánicos que le
ayudan a soportar la tensión mientras esté pueda hacerlo por sí solo y logre cicatrizar.

La etiología de las heridas va a variar pero entre las más usuales se encuentran por
ejemplo, caídas, accidentes de tráfico, mordeduras, heridas por arma de fuego, entre
otras. Todo este mecanismo (de cómo se produjo la herida) nos orientará y nos ayudará a
saber cuál será el manejo adecuado que le debemos dar a dicha herida.

Para poder brindar un excelente manejo de las heridas en general hay que seguir una
serie de pasos que son:

Anamnesis.

Antes de empezar con el tratamiento de la herida como tal, se debe prestar suma
importancia a los siguientes puntos:

1. Indagar sobre el tiempo transcurrido desde que se produjo la lesión y el

mecanismo de la misma.
2. Detectar la presencia de cuerpos extraños.
3. Buscar si existe hemorragia activa.
4. Revisar concienzudamente si hay daño a nervios, tendones, músculoss o huesos.
5. Buscar posible afectación de órganos
6. Valorar la viabilidad de los tejidos afectados.

Todos estos pasos nos ayudarán a que el tratamiento que se le dé a la herida sea de
calidad.

Durante el tratamiento de las heridas hay dos aspectos importantes que debemos siempre
de tener en cuenta:

 Aspecto de la herida: Presencia de suciedad, cuerpos extraños, cuantía de

necrosis, desvitalización, vascularización y presencia de signos inflamatorios.
 Tiempo de la herida: Las heridas que han permanecido abiertas más de 6–8
horas son más propensas a sufrir complicaciones infecciosas. El mecanismo de
producción determina el grado de afectación del tejido. Si han pasado menos de 3
horas, se procederá al cierre primario. Si han pasado entre 3 y 12 horas, se
realizará cierre primario aunque la tasa de infección será mayor. Si han pasado
más de 12 horas, se valorará la localización y la posible infección local, ya que en
la mayoría de las heridas no estaría indicado el cierre primario.

Anestésico local: Son varios los anestésicos locales que pueden ser utilizados, pero
entre los más importantes se encuentra la lidocaína, la cual viene en presentaciones de
1% (10mg por cada ml) y 2% (20mg por cada ml). Además de esto la podemos encontrar
con o sin vasoconstrictor, que en este caso sería la epinefrina. Esto del vasoconstrictor
ayuda a que el inicio de la acción comience mucho más rápido y a qué dicha acción se
prolongue por mucho más tiempo, pero hay unos casos en los que no se debe usar
vasoconstrictor como es: en heridas de los dedos de las manos o de los pies, las orejas,
la nariz o el pene esto es por el riesgo de necrosis tisular secundaria a vasoespasmo de
las arteriolas terminales en estas estructuras.

DOSIS

Hay algo muy importante que debemos tener en cuenta cuando suministramos estos
anestésicos, y es evitar su toxicidad ya que nos puede traer varias complicaciones.

Entre las manifestaciones de la toxicidad por anestésicos locales tenemos: Los síntomas
principales afectan al SNC y al cardiovascular. Los signos iniciales son el hormigueo o
adormecimiento de lengua y labios, sabor metálico, vahído, acufenos o trastornos
visuales. Pueden progresar a lenguaje entrecortado, desorientación y convulsiones. Con
dosis mayores de anestésico local puede producirse un colapso cardiovascular.

El tratamiento principal de la toxicidad por anestésico local es el oxígeno y el soporte de la

vía respiratoria. Si la convulsión no cede de forma espontánea, conviene administrar una
benzodiacepina (p. ej., midazolam) o tiopental. Puede ser necesario aplicar medidas de
soporte cardiovascular.

Limpieza: Constituye un paso fundamental en el tratamiento de las heridas y solución

salina (más eficaz) a chorro para arrastrar la suciedad de la superficie (cuerpos extraños)
además de que puede ayudar a eliminar tejido necrótico o desvitalizado. Para la limpieza
de la herida también se emplean soluciones antisépticas (yodopovidona o clorhexidina).

La irrigación para visualizar todas las áreas de la herida y eliminar material extraño se
realiza mejor con solución salina normal (sin aditivos). Está demostrado que el yodo, la
yodopovidona, el peróxido de hidrógeno y los preparados antibacterianos basados
orgánicamente deterioran la cicatrización de heridas porque lesionan a los neutrófilos y
macrófagos de las mismas y, por lo tanto, no deben emplearse. Han de evacuarse con
cuidado todos los hematomas que se encuentran dentro de las heridas y controlar
cualquier hemorragia restante mediante ligadura o cauterio.
Posterior a esto y con el fin de prevenir cualquier tipo de infección, se aislará la herida con
apósitos. Actualmente las heridas secas (transcurridas 24-48 horas de la lesión) suelen
dejarse al aire. Por tal motivo, se deben inspeccionar con frecuencia, prestando especial
atención a los siguientes puntos:

 El aumento de temperatura, a lo largo de la herida debe desaparecer a las 72

horas. En caso contrario, puede existir infección. Pálpese la herida con el dorso de
la mano.
 A partir de dicho periodo, el aumento de la temperatura en una zona puede indicar
la presencia de infección.
 Es habitual que aparezca un reborde de cicatrización a los 3-4 días de la lesión.
 Observar la posible proliferación de seromas o abscesos.

Debridamiento: Consiste en la eliminación del tejido muerto, dañado o infectado para

mejorar el estado del tejido restante. Esto garantiza que la herida tenga una buena
irrigación y por lo tanto que tenga una buena cicatrización. Es útil en heridas infectadas o
con alto riesgo de infección, úlceras, quemaduras, entre otras. La ventaja que tiene es
que es un método rápido y efectivo que se puede usar aun cuando la herida esté
infectada, pero también tiene su desventajas y es que es doloroso, aumenta el riesgo de
infección, puede haber destrucción de vasos sanguíneos sanos y riesgo de hemorragia.

Uso de drenes: Están indicados en heridas en las que la hemorragia o la exudación de

líquido comprometen la correcta cicatrización. Pueden ser: Abiertos (Tipo Penrose) o
Cerrados (con o sin vacío). De forma más específica, se utilizan en las siguientes
situaciones:

 Evacuación de colecciones patológicas.

 Fistula controlada.
 Heridas contaminadas y /o sucias (drenaje profiláctico).
 Evitar acumulación de líquido en una herida o cavidad (profiláctico).
 Evacuación de líquidos o gases sean o no patológicos.

Sutura: Esta se realizará con el fin de eliminar espacios muertos y así evitar el acumulo
de secreciones que formarían seromas, hematomas o abscesos. Los bordes se deben
aproximar sin tensión, con el mínimo material extraño y manteniéndola en reposo, para
que así se dé una correcta cicatrización, ya que el movimiento de la zona aumenta la
tensión de los bordes, y la irritación de los puntos de sutura interfiriendo en el proceso
cicatricial.
El tipo de sutura que utilizaremos va a depender del tipo de herida, por ejemplo, se
utilizará material no absorbible, monofilamento (nylon o polipropileno) en heridas
cutáneas. El grosor del hilo dependerá de la tensión que vaya a soportar y la zona
anatómica:

El esparadrapo microporoso se puede emplear solo o sobre una sutura para ayudar a la
aproximación de los borde, a disminuir la tensión y a aislar la herida.

El cierre de heridas con dispositivos mecánicos (grapas) es fácil y rápido de realizar,

produce menos isquemia de los bordes pero la secuela estética es mayor por lo que se
suelen utilizar en cuero cabelludo.

Las pérdidas de tejido deberán ser evaluadas por un cirujano plástico para evaluar la
posibilidad de injerto o colgajo.

El cierre de la herida puede ser de diferentes tipos:

 Cierre por primera intención: Es el que se realiza en el momento de la

presentación. Es recomendable realizar el cierre en las primeras 6 horas en
aquellas heridas limpias, desbridadas, sin cuerpos extraños, irrigadas y sin
hemorragia activa. En estos casos, el metabolismo de la colágena es sano, y su
estructura brinda la resistencia que asegura la integridad de los bordes recién
unidos.

 Cierre por segunda intención: Cuando se permite que la herida cierre por sus
propios medios. Esto se da mediante un proceso conocido con re-epitelialización
(como la que podemos observar en heridas que afectan la la piel de forma
superficial), su evolución toma más de 15 días para sanar y no deja una cicatriz
aparente.

 Cierre por tercera intención: Este hace uso de los dos cierres anteriores, primero
se deja la herida abierta por un tiempo, esto es para disminuir las bacterias, y
posterior a esto se realiza el cierre. Se utiliza en heridas en las que el contenido
bacteriano es elevado y contaminadas, en las que si se intenta llevar a cabo la
 unión por primera intención se dejan atrapadas bacterias en altas concentraciones
en el interior y por tanto tejidos no viables que obstaculizan la evolución óptima.

 Cierre por cuarta intención: En este se hace uso de los injertos y colgajos para
la reconstrucción de los tejidos. Un injerto corresponde a un segmento de tejido o
combinación de varios de estos que es separada de su ubicación original (zona
dadora o donante) hasta otro lugar (zona receptora). Existen varios tipos de
injertos entre los que se encuentran:

 Autoinjertos: Injerto en el que el donante es también receptor.

 Aloinjertos: Injerto entre animales o seres humanos en el que el receptor

tiene la misma composición genética del donante (gemelos idénticos).

 Homoinjertos: Injerto entre individuos no genéticamente relacionados de

la misma especie.

 Heteroinjertos o xenoinjertos: Injerto entre diferentes especies (cerdo).

Están indicados en: zonas mal vascularizadas, quemaduras, cirugías oncológicas,

heridas de gran extensión, secuelas de traumas.

Heridas simples o superficiales:

Se lesiona un solo tejido y solamente afecta la epidermis y la dermis (hasta la zona que
delimita con la fascie). En general son de buen pronóstico y suelen curar bien, sin
alteraciones en la cicatrización.

Heridas profundas o complejas: Están lesionando estructuras más complejas (vasos,

nervios, músculos). Son de peor evolución y pronóstico. Suelen ser más extensas y con
material contaminante en su interior (arena, cristales, otros cuerpos extraños, etc.).

BUSCAR EL MANEJO.

Heridas por asta de toro: Son frecuentes en el mundo iberoamericano. Debido a las
características de estos animales un herido por asta de toro debe considerarse
politraumatizado y se le hará el tratamiento se le hará específico según el órgano que el
paciente tenga afectado. Estas heridas tienen unas características específicas que son:

 Varios trayectos de lesión

 Grandes destrozos titulares
 Existencia de cuerpo extraños
 Inoculación masiva de gérmenes anaerobios y aerobios
 Potencial transmisión del tétano
El tratamiento quirúrgico además de la reparación visceral, consiste en el lavado con
abundante suero fisiológico y agua oxigenada, desbridamiento de la herida, sutura con
hilo 2/0 o 3/0 de nylon o polipropileno. Se le completa el esquema de vacunación contra el
tétano de ser necesario.

Heridas por armas de fuego: El tratamiento de estas heridas se divide en tres fases:
inicial, intermedio y reconstructiva.

 Inicial: Se le realiza reanimación al paciente (de ser necesario) con el fin de

asegurar su vida. Es importante permeabilizar la vía aérea por limpieza de la
orofaringe o intubación por traqueotomía o cricotomía. Además se reserva
realizará control de la hemorragia para prevenir shock hipovolémico.
 Intermedio: Se recomienda el uso de antibióticos y la inmunización antitetánica.
Además los tejidos blandos desvitalizados y restos óseos deben ser retirados. Se
aplican normas básicas de urgencia en politraumatizados.
 Reconstructiva: Se realizará de 15 a 25 días después.

 Manejo según el arma.

 Arma de baja velocidad: (<305m/seg) Mayoría de las pistolas.
 Permeabilizar la vía aérea.
 Explorar el trayecto de la bala.
 Colocación de apósitos estériles.
 Cierre de la herida:
 <6 horas: Cierre de 1ra intención con o sin drenaje.
 >6 horas: Cierre de 3ra intención.
 Profilaxis tetánica.

 Arma de alta velocidad: (>610m/seg) Rifles tanto automáticos como

semiautomáticos. Son las que más daño tisular provocan.
 Permeabilizar la vía aérea.
 Explorar el trayecto de la bala.
 Colocación de apósitos estériles.
 Realizar desbridamiento.
 No cerrar la herida.
 Antibiótico terapia.
 Profilaxis tetánica.

Heridas por mordedura

Se caracterizan por arrancamientos parciales o totales, bordes contusos, contaminación

aerobia y anaerobia. Además, necesitan una reconstrucción posterior con frecuencia.
Ejemplo: de humanos, perros y serpientes.
 Mordedura de perros: El tratamiento va a depender de la localización de la
mordedura del estado general de la salud de la víctima, las circunstancias en las
que tuvo lugar la mordedura y de sí el perro está o no vacunado contra la rabia.
Cómo tratamiento inicial o inmediato es necesario el lavado de la herida con
abundante agua y jabón (3 veces) el agua es a chorro para enjuagar. Se aplica
soluciones yodadas, alcohol o peróxido de hidrógeno. Además se aplicará
profilaxis antibiótica y antirrábica.
El médico debe evaluar además:
 Localización del animal (doméstico o callejero).
 Estado de vacunación del animal.
 Estado de vacunación de la persona.
 Localización de la herida y tipo de agresión.

En resumen se le realizará:
 Limpieza de la herida
 Agentes: soluciones yodadas, alcohol y H2O2.
 Profilaxis antibiótica y antirrábica.
 Cierre:
 1ra. Intención: <8 hrs y es en rostro.
 2da y tercera intención: >24h, heridas puntiformes o aspecto
infeccioso.

La profilaxis antirrábica se realizará en los siguientes casos:

 Herida cabeza o cuello

 Herida tronco o extremidades

ANEXAR COMO SE TRATA LA MORDEDURA CON PROFILAXIS ANTIRRÁBICA.

 Mordedura de humanos: Se realizará:

 Lavado exhaustivo de la herida.
 Profilaxis antibiótica:
 Amoxicilina + ácido clavulánico 75mg/125 mg cada 12h por 7 días.
 Ciprofloxacina 500 mg vía oral cada 12 horas por 7 días.
 Tratamiento quirúrgico.
 Drenaje de colecciones.
 Desbridamiento.
 Extracción de cuerpos extraños.

 Mordedura de serpientes: El accidente ofídico es causado por la mordedura de

serpientes que poseen e inoculan sustancias tóxicas, las cuales lesionan los
tejidos y provocan alteraciones fisiopatológicas en la víctima.
Las especies de serpientes de importancia médica en Colombia están agrupadas
en tres familias: Viperidae, Elapidae y Colubridae (grupo de las opistoglifas). La
familia Viperidae es la más importante desde el punto de vista médico en las
Américas. En Colombia está representada por los géneros Bothrops (sensu latus),
 Crotalus y Lachesis. La familia Elapidae está representada por los géneros
Micrurus y Pelamis.

El manejo se va a realizar de la siguiente manera:

 Calmar al paciente.
 Limpiar herida con agua y jabón.
 Inmovilizar extremidad.
 Analgésico: Acetaminofen, dipirona o tramadol.
 Determinar el tipo de serpiente.
 Profilaxis tetánica.
 Suero antiofídico: Dependiendo si se conoce el
 Polivalente: se utiliza para tratamiento de accidentes provocados
por los géneros Bothrópico (mapaná), Crotálico (cascabel) y en
algunos casos -por reacción cruzada- por el Lachésico (verrugosa).

 Monovalente: Usados exclusivamente para la mordedura de un

solo tipo de serpientes y pueden ser:

 Antibotrópico: Mordedura de mapaná, taya x, cuatro

narices.
 Anticrotálico: Mordedura de cascabel.
 Antilachésico: Mordeduras de verrugosa, surucucú.
 Anticoral: Mordedura de corales.

Profilaxis del tétano: Está indicada en los siguientes casos:

 Heridas o lesiones en la piel en las que se deposita tierra, vidrio, madera o metal.
 Fracturas abiertas.
 Heridas por arma de fuego o pólvora.
 Heridas por asta de toro.
 Mordedura de serpiente.

 Mecanismo de acción.
Tétanos inmunoglobulina contiene anticuerpos activos frente a toxina tetánica.
Neutralización de la toxina tetánica. La IGTH confiere una inmunidad pasiva
temporal de 3 a 4 semanas.
La protección contra el tétanos es dependiente de anticuerpos y sólo puede
lograrse mediante la inmunización activa (vacuna antitetánica) o pasiva
(inmunoglobulina antitetánica específica).
Las vacunas contra el tétanos se basan en el toxoide tetánico, una neurotóxica
modificada que induce la formación de una antitoxina protectora. La madre
inmunizada transfiere la antitoxina al feto a través de la placenta, evitando de ese
modo el tétanos neonatal.
Manejo a realizar:

 Lavado con abundante agua y jabón.

 Antibiótico: Metronidazol 500mg VO cada 6h.
 Vacuna si es requerida (Se realiza según el estado inmunitario del paciente):

BUSCAR CONCENTRACIÓN DE LA DOSIS.