HISTORIA CLÍNICA N°1

Alumnos:
 Silva Risco Diana Rubí
 Sosa Calderón Natalie Cecilia
Hospital: José Cayetano Heredia
Servicio: HOSPITALIZACIÓN – Cirugía General
Hora: 9:00 am
Fecha de la anamnesis: 11/03/2020
Cama: 31
Tipo de interrogatorio: Directo

I. ANAMNESIS
a) FILIACIÓN
a. NOMBRE: Granda Córdova Concepción Elizabeth
b. EDAD: 37 años
c. SEXO: Femenino
d. FECHA DE NACIMIENTO: 28/05/2018
e. LUGAR DE NACIMIENTO: Catacaos
f. LUGAR DE PROCEDENCIA: Nuevo Catacaos
g. RELIGIÓN: católico
h. GRADO DE INSTRUCCIÓN: Superior incompleta (técnica en enfermería)
i. OCUPACIÓN: Ama de casa
j. ESTADO CIVIL: Casada
k. PERSONA RESPONSABLE: hija
l. MODO DE INGRESO: EMERGENCIA
m. FECHA DE INGRESO: 10/03/2020
n. HORA DE INGRESO: 10:00 am
b) MOTIVO DE CONSULTA
a. SIGNOS Y SINTOMAS: Dolor abdominopelvico.
b. TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1 año
c. CURSO DE LA ENFERMEDA: Progresivo
d. MODO DE INICIO: Insidioso
e. RELATO CRONOLOGICO
Paciente femenina de 37 años de edad, sin antecedentes patológicos de
importancia, refiere que aproximadamente un año antes del último
ingreso, presenta dolor abdominal localizado en hipogastrio y fosa iliaca
izquierda durante 4 días, permanente, muy intenso, tipo cólico, que se
irradia a fosa lumbar izquierda, y que atenúa con AINES.
Concomitantemente presenta mialgias y malestar general.
Refiere que posteriormente, presenta episodios similares, que trata de
solucionar con AINES.
Dos meses antes del último ingreso, acude a emergencia por cuadro de
las mismas características. Es tratada con AINES nuevamente y se le
programa para ecografía, donde se informa hallazgo de quiste simple de
ovario izquierdo, de dimensiones 75x66x73 mm.
Ese mismo mes presenta sensación de alza térmica no cuantificada
durante dos días, concomitante con dolor, de las características ya
descritas, polaquiuria y tenesmo urinario. Busca atención médica, se le
da el Diagnostico de Infección del tracto urinario y se le prescribe
Doxiciclina VO 100 mg c/8h. Según refiere, dolor desaparece.
El día del ingreso, aproximadamente a las 2 am, reaparece dolor
abdominopélvico, muy severo, por lo que horas después, es ingresada
 por emergencia. Actualmente recibe medicación que no refiere y será
programada para intervención quirúrgica.

f.FUNCIONES BIOLOGICAS
 SED: conservada
 Apetito: disminuido, refiere no tener ganas de comer.
Basal: 3 veces al día. Ahora: refiere comer poco.
 Heces: conservado
 Orina: 5 veces al día, aproximadamente 1 L/día, orina de
color amarillenta clara, no espumosa y sin rastros de
sangre.
 Sueño: conservado
 Peso: no refiere variaciones en el peso
c) ANTECEDENTES PERSONALES:
a. NIVEL SOCIOECONÓMICO
 Condición económica: bajo
 Ingreso mensual familiar aproximado: s/480.
b. DE LA VIVIENDA
 Tiempo de permanencia en la residencia actual: desde que nació
 Material: noble
 Servicios: luz, agua, desagüe.
 Contacto con animales: niega
 Exposición a tóxicos: No refiere
 Residencias anteriores: niega.
c. ALIMENTACIÓN
 Lugar de alimentación: CASA
 Calidad: BUENA, BALANCEADA
 Horario
o Desayuno: 9:am –Pan con avena, plátano maduro
o Almuerzo: 1:00 pm; sopa o aguadito
o Cena: 7:00 pm, galletas con manzanilla.
 Intolerancias alimentarias: niega
 Apetito habitual: refiere tener buen apetito, comer 3 comidas al día.
d. HÁBITOS
 Hábitos de sueño: refiere dormir 8 horas
 Distribución del tiempo: labores del hogar
 Deportes: niega
 Pasatiempos: niega
 Consumo de alcohol: niega
 Consumo de tabaco: niega
 Drogas ilegales: niega
 Automedicación: si, ibuprofeno condicional a dolor.

e. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
i. ANTECEDENTES PRENATALES
 Patología en la gestación: niega.
ii. ANTECEDENTES POSTNATALES
 Tipo de parto : eutócico
 Edad gestacional : no refiere
 Lactancia :no refiere
 Lenguaje : no refiere
 Marcha : no refiere
 Grupo sanguíneo : no refiere
  Factor Rh: no refiere
 Inmunizaciones: no refiere

f. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
i. ENFERMEDADES CONGÉNITAS: niega
ii. ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA:
 Difteria: niega
 Escarlatina : niega
 Parotiditis: niega
 Roséala: niega
 Rubéola: niega
 Sarampión: niega
 Tos ferina: niega
 Varicela: niega
 Hepatitis: niega
 Tifoidea: niega
 Brucelosis: niega

g. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES MÉDICAS:

 Genitourinario: niega
 ACV: niega
 Diabetes: niega
 Hipertensión arterial: niega
 Hipercolesterolemia: no refiere
 Artritis Reumatoide: niega
 Tifoidea : niega
 TBC: niega
 Dengue: niega
 Paludismo: niega
 Asma: niega
 Hepatitis: niega
 Parasitosis: niega
 Ulcera Gástrica: niega
 Diverticulitis: niega
 Pólipos: niega
h. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS

d) FUM:
21/octubre/2016 FPP:
28/ julio/2017 EDAD
GESTACIONAL: 22
semanas.
e) Menarca: 9 años,
eumenorreica, ritmo de 28
a 30 días, la menstruación
duraba de 4 a 6
f) dias
g) Nº de parejas: 5
h) Gestas: 1 Partos: 0
Cesáreas: 0 Abortos: 0
i) Anticonceptivos: SI _
NO X
j) Cirugías ginecológicas:
NIEGA
FUM: 24/02/2020
Menarca: 13 años
Régimen catamenial: 3 días, 5 toallas por día, bien empapadas
N° de parejas sexuales: 1
Inicio de vida sexual: 23 años
G: 2 P: 2002 Cesárea: 1 Abortos: 0 Cesáreas: 1
Vida marital: Mantiene relaciones con pareja 2 veces al mes
ETS: niega
Última citología: realizada en enero de este año, resultado negativo
Última mamografía: niega
Uso de anticonceptivos: actualmente no usa, hace 13 años usó ampollas

a. ANTECEDENTES FAMILIARES
i. MADRE: murió, a causa de una neoplasia, se le encontró
metástasis en el riñón
ii. PADRE: vive, sufre de HTA
iii. HERMANOS: aparentemente sanos.
 iv. HIJOS: 2 hijos, aparentemente sanos.

b. INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: 1 cesárea por feto macrosómico

 TRAUMATISMOS: niega
 ALERGIAS: niega
 TRANSFUSIONES: niega
 INTOXICACIONES: niega

II. EXAMEN FISICO

a. APRECIACIÓN GENERAL: Paciente con edad aparente de acuerdo a la
cronológica, en AREG, AREH, AREN, se encuentra en posición
semisentado, con apoyo ventilatorio CBN O2 5L/min, con FiO2: 0.28% en
buen estado de higiene y vestido con bata del hospital. Paciente se
encuentra con vía periférica en dorso de mano derecha, puede valerse
por sí mismo y establece malas relaciones interpersonales.
b. SIGNOS VITALES:
 PA: 110/85
 FC: 75 lpm
 FR: 18 rpm
 PULSO: 75 p/min
 TEMPERATURA: --
c. Piel y mucosas: paciente normotermo, normocrómico, conjuntiva
levemente pálida, mucosas hidratadas. Retorno capilar <2seg. Presenta a
nivel de la mucosa oral manchas blanquecinas y dientes de arcada
inferior en mal estado de higiene.
d. Cabella y cuello: normocéfalo, cuello cilíndrico, sin presencia de
tumoraciones, no doloroso a la palpación. No se palpan ganglios
linfáticos. Se ausculta un soplo tubarico.
e. Tórax y pulmón: tórax simétrico, con respiración toracoabdominal con
diámetro anteroposterior mayor que el transversal, no se observan
cicatrices, a la palpación no doloroso, con amplexación conservada,
vibraciones vocales conservadas, con percusión conservada. Se ausculta
murmullo vesicular normal en ACP.
f. Cardiovascular: No se observa choque la punta, se ausculta ruidos
cardiacos regulares, de buen tono.
g. Abdomen: abdomen plano, blando depresible, sin presencia de cicatrices
ni circulación colateral, a la auscultación ruidos hidroaéreos conservados
de buen tono, no doloroso a la palpación superficial, pero si a la
profunda en FII e hipogastrio, con sonoridad conservada.
h. Genitourinario: puntos renoureterales superior y medio no doloroso,
puño percusión lumbar izquierda +.
i. Sistema OA: paciente con movilidad y fuerza conservada 4/5 en ambos
miembros superiores e inferiores. Presenta hipotrofia muscular en MMII.
Se puede observar en ambas manos dedos en palillo de tambor.
j. SNC:
i. CONCIENCIA: paciente consciente y orientada en persona,
tiempo y lugar. Lucido con Glasgow 15 puntos.
ii. MEMORIA
o Fijación: conservada
o Memoria inmediata: conservada
o Memoria anterógrada: conservada
o Memoria retrógrada: conservada
iii. EXPLORACIÓN DE LAS FUNCIONES SUPERIORES:
  Lenguaje:
 Compresión del lenguaje: conservado
 Expresión oral: conservado
 Lenguaje escrito: conservado

iv. PARES CRANEALES Y CAMPO VISUAL

 I Par: puede diferenciar olores.
 II par: agudeza visual conservada. Reflejo consensual y
fotomotor conservados.
 III, IV y VI: movimientos oculares dentro de los rangos
normales. No presenta Nistagmos.
 Par V: Sensibilidad facial conservada. Reflejo corneal: no
evaluado. Movimientos de la mandíbula. Puede cerrar los
ojos y enseñar los dientes. Sin alteraciones.
 Par VII: Secreción lagrimal y salival conservadas. Motilidad
de músculos masticadores y frontal conservados frente a
maniobra de masticación. Gesticula con dificultad. Gusto de
los dos tercios anteriores de la boca: Conservada.
 Par VIII, porción coclear: conservados.
 Par VIII, porción vestibular: conservada
 Par IX y Par X: reflejo nauseoso conservado. Úvula motilidad
ascendente-descendente conservada
 Par XI: A la inspección del cuello y nuca no se observan
asimetrías. Tono y fuerza muscular de los
esternocleidomastoideos y de los trapecios conservada.
Movilidad adecuada.
 Par XII: no se observan desviaciones, ni atrofias de la lengua.

v. FUNCION MOTORA

 Fuerza muscular: conservada en MMII Y MMSS. 5/5.

 Tono muscular: buen tono muscular, presenta hipotrofia
muscular en MMII.
 Movimientos involuntarios:
o Convulsiones: no
o Calambres: no
o Fasciculaciones: no
o Tics: no
o Movimientos coreicos: no
o Atetosis: no
o Temblores: no
o Mioclonias: no
o Distonias: no
 Reflejos:
 o Osteotendinosos o profundos:

 Cefálicos:
o Orbicular de los parpados: no se realizó
o Maseterino: no se realizó
 Miembro superior:
o Bicipital (C5, C6): conservado
 Miembro inferior:
o Rotuliano o patelar (L2, L3, L4):
conservado
o Aquíleo (S1): conservado
 Cutáneo Plantar: en flexión

o Cutáneos o superficiales: no se realizaron

vi. Función sensitiva

 Superficial:
 Táctil: conservada
 Dolorosa: conservada
 Térmica: conservada

 Profunda:
 Barestesia: no evaluado
 Barognosia: no evaluado
 Palestesia: no evaluado
 Batiestesia: no evaluado

 COORDINACIÓN ESTÁTICA, DINÁMICA Y MARCHA

 Coordinación estática: conservada
 Coordinación dinámica: no evaluada.
 Marcha: no evaluada
 SIGNOS MENINGEOS
 Rigidez de nuca: no
 Signo de Kerning: no
 Signo de Brudzinski: no
EXAMEN FÍSICO GINECOLÓGICO
1. INSPECCIÓN: genitales externos de aspecto normal y sin lesiones aparentes
2. ESPECULOSCOPÍA: cérvix de color rosado, orificio cervical externo vertical, salida
de flujo blanquecino, sin olor fétido.
3. TACTO VAGINAL:
a. EXPLORACION VAGINAL: vagina con las siguientes características
elástica, amplia y profunda.
b. EXPLORACIÓN DEL CUELLO: cuello de ubicación posterior, de
consistencia cartilaginosa, orificio cervical externo vertical, secreción mucosa
blanquecina.
 c. EXPLORACIÓN DEL ÚTERO: útero anteroverso en flexión, superficie lisa
doloroso a la movilización cervical.
d. EXPLORACIÓN DE ANEXOS: anexo izquierdo se palpa masa blanda de
cm dolorosa y movible.
e. EXPLORACIÓN DE FONDO DE SACO: doloroso a la palpación
f. MOVILIZACIÓN DEL CUELLO: doloroso

III. PLAN DIAGNÓSTICO

a. Exámenes auxiliares:
i. HEMOGRAMA COMPLETO
ii. EXAMEN DE ORINA
iii. ECOGRAFÍA ABDOMINOÉLVICA
b. Síndromes:
i. Síndrome doloroso abdominopélvico
c. Diagnostico presuntivo
i. Torsión anexial por Quiste ovárico
d. Diagnóstico diferencial
i. Leiomioma
ii. Torsión anexial
iii. Abceso anexial

IV. PLAN TERAPEUTICO

1. Considerar laparoscopía o laparotomía exploratoria y terapéutica

DISCUSIÓN: