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DOLOR LUMBAR
Profesora: Mariana Tovar 18/11/19 Editado: Nathalie Torres Gaviria

La región lumbar se considera del borde de la última costilla hasta el pliegue glúteo inferior, es decir
cuando hablamos de lumbalgia estamos incluyendo toda la zona incluyendo los glúteos.

Epidemiología
En lumbalgia en EE.UU anualmente se gastan 100 mil millones de dólares al año en costos de manejo de
lumbalgias y esto es porque se considera la segunda causa de consulta a nivel general. En cualquier
momento de la vida el 85% de todas las personas tendrá un dolor lumbar y las personas mas afectadas
son aquellas entre los 30 y 50 años; además suelen ser las personas que tienen alguna relación con su
labor, las que más se afectan. Es la primera causa de incapacidad en menores de 45 años. A nivel
nacional no se tienen muy buenas estadísticas, pero la Asociación Colombiana para el estudio del Dolor
en el año 2014 realizó una encuesta a nivel nacional (de 1500 o 1700 personas) donde el 65% de las
personas dijeron que había tenido dolor en los últimos 6 meses y el 23.6% de esas personas dijeron que
el dolor había sido lumbar y que todavía tenían dolor.

En general el dolor lumbar se mejora sin que hagamos nada, sin que intervengamos en menos de 6
semanas pero, se presentan
recurrencias a los 6 mese en un 50% de
los casos y en un 85% de los casos en
algún momento de la vida.

Factores de Riesgo
Hay estudios que demuestran que
pacientes que se incapacitan por dolor
lumbar por 6 meses nunca vuelven a
trabajar, lo primero que se debe hacer
es evitar incapacitar a estos pacientes.

Fisiopatología del Dolor Lumbar: Transmisión y procesamiento de dolor

La fisiopatología exacta del porqué se produce el dolor lumbar aún
no se conoce pero sabemos por lo menos cuales son las
estructuras que son fuente del dolor y sabemos también cómo se
transmite ese dolor.

1. Estímulo doloroso periférico a nivel de la piel, en los vasos

sanguíneos.
2. Se transmite por:
○ Fibras Aβ​: fibras gruesas grandes mielinizadas, con
velocidad de conducción rápida y con un bajo umbral de
activación. Transmiten tacto superficial
○ Fibras Aδ: ​mielinizadas, pero más lentas porque son
más pequeñas también con un bajo umbral de activación. Transmiten dolor de temperatura
○ Fibras C: no mielinizadas que transmiten dolor, son lentas que tienen un alto umbral de
activación.
3. A través de esas fibras nerviosas llega la señal hasta el ​asta dorsal de la médula​:
○ Fibras Aδ y C: llegan a las láminas 1 y 2 (láminas más externas), algunas de esas fibras
penetran hasta la lámina 5
○ Fibras Aβ:​ llegan a las láminas de la 3 a 6.
 4. Del asta dorsal sube la señal hacia ​sustancia gris periacueductal:
○ Fibras Aδ y C: llegan al sistema límbico, quien colorea de emociones esa señal y de allí
hay una respuesta que baja y trata de modular ese dolor.
○ Fibras Aβ: ​llegan hasta el tálamo y de allí a:
■ Corteza somatosensorial 3,1,2
■ Lóbulos frontales: localizan el dolor y le dan sentido
■ Corteza, lóbulos temporales: dan memoria al dolor
■ Sistema límbico: dá las emociones al dolor

Estructuras Generadoras de Dolor Lumbar:

En la espalda todo puede doler, tenemos que tratar de mirar y definir cuál es la estructura que está
produciendo dolor en el paciente.

❖ Disco intervertebral
● Los discos son una estructura que
actúa como un cojín entre dos
vértebras para tratar de disipar el
efecto del choque, por movimiento.
● El disco intervertebral tiene un gran
contenido de agua en el disco joven, a
partir de los 25 años el disco empieza
a perder agua y por allá a los 50 años
60 años ese disco prácticamente ya
está seco. El disco intervertebral, en el
90% de los pacientes mayores de 50
años, ya no tiene prácticamente agua
y hay cambios degenerativos.
● Tiene una partes:
○ Externa: anillo fibroso con colágeno tipo 1 y 2
○ Interna: núcleo pulposo que es el que tiene gran contenido de agua, proteoglicanos, ácido
hialurónico, en el disco joven.

El disco intervertebral sano tiene inervación e irrigación en la parte externa, la parte central del disco es
avascular; pero cuando se rompen fibras del anillo fibroso por cualquier motivo, los vasos sanguíneos y la
inervación, que antes estaba solamente la parte externa empieza a penetrar y por eso se empieza a
producir dolor a nivel del disco intervertebral.

Además cuando se rompe todas las fibras del anillo fibroso se hernia el núcleo pulposo y no solamente
presiona la raíz, sino que salen sustancias químicas que producen inflamación y eso también es fuente
de dolor; puede incluso no estar comprimiendo, pero con la sola presencia de estas sustancias químicas
en el espacio se produce inflamación y dolor.

La nutrición del disco se dá a través de poros en las placas terminales, los cuales permiten difusión (no se
necesitan vasos sanguíneos dentro del disco); además la celularidad del disco es sólo del 1 al 5%.

❖ Hernias de Disco
Se puede producir dolor sin comprensión, gracias a la respuesta inmune, secundaria a todas las
sustancias químicas que estaban en el núcleo pulposo, eso hace que se infiltre la zona de células
inflamatorias, se produce una secreción de citoquinas, se reclutan macrófagos, se liberan proteinasas y
proliferan los vasos y nervios en una zona donde no tendrían que estar.
La región lumbar es la que soporta más peso (por eso el
tamaño de las vértebras va desde unas vértebras pequeñas en
región cervical hasta unas vértebras grandes en la región
lumbar), es la zona de más estrés y por eso es la zona
donde más se producen hernias de disco; además, en la
parte lumbar, el ligamento longitudinal posterior es más
estrecho y por ello hay más posibilidad de que no haya algo
que contenga efectivamente a ese núcleo pulposo cuando
se va a herniar, por eso, las radiculopatías son más
comunes, en el 90% de los casos, a nivel de L5 y S1, porque
son los discos que más se hernian.

Sin embargo, puede suceder una hernia de disco tan grande

que puede comprimir más de una raíz; o esa parte que
hernió se puede soltar y emigrar hacia arriba o hacia abajo y
comprimir otra raíz que no es en su nivel.

❖ Articulación Facetaria
Otra fuente del olor lumbar es la articulación facetaria, ésta
es una articulación sinovial, tiene cápsula articular con
aproximadamente 1ml de líquido sinovial. Es articulación "de
encaje": Ej: cuando yo me agacho, la articulación facetaria
se separa, cuando yo hago extensión la articulación
facetaria encaja más. Estos movimientos de flexión u
extensión generan dolor en pacientes con problemas
facetarios, los cuales en posiciones erectas no presentan dolor.

Los pacientes afectados son generalmente pacientes de

tienen cierta edad con problemas de degeneración de
cartílago, donde hay compromisos de las articulaciones por
artrosis. La paciente típica: mujer, bajita, gordita, y refiere
que está sentada y cuando se para le duele, o
está mucho tiempo de pie o camina mucho y
le duele, sobre todo les duele cuando caminan
en terrenos inclinados, por que hacen
extensión de columna para mantener el centro
de gravedad donde tiene que estar, eso
produce dolor.

❖ Articulación Sacroilíaca
Esta articulación funciona en la parte superior como una
sínfisis y en la inferior es más ​sinovial​; es una articulación que permite
desplazarnos, ella soporta la carga de los miembros inferiores, junto con la
articulación de la cadera. La articulación sacroilíaca es importante para sostener el
peso cuando camino, está completamente llena de ligamentos a este nivel, es
fuente de dolor especialmente en la ​mujer embarazada por que está soportando
un peso adicional en la parte anterior y además en las articulaciones de la pelvis
empiezan a evidenciarse el efecto hormonal, empiezan a extenderse para permitir
que el bebé pase por el canal del parto, esta articulación se abre un poco. También
es fuente de dolor en el ​paciente de edad​, por que se produce degeneración a
nivel de la articulación.
 ❖ Ligamentos
Son otra fuente de dolor lumbar, ahí tenemos muchos: Ligamento longitudinal anterior, longitudinal
posterior , ligamentos interespinosos, supraespinosos, ligamentos flavos. Todos pueden ser fuente de
dolor.

❖ Músculos
Desde los más profundos, multífidos hasta los más
superficiales el trapecio , romboideos, etc. Todos fuente
de dolor.

❖ Huesos
La patología seria mas común que produce dolor lumbar
es la ​fractura vertebral​, con o no antecedente de
trauma. En pacientes de edad con osteoporosis, que
tiene una mala postura y no se saben mover
adecuadamente (agacharse) cualquier movimiento de flexión en la columna pueden ocasionar
microfracturas, las cuales al acumularse ocasionan aplastamiento de una vértebra.
Cargas crecientes de L1 a L5. periostio: nervio sinuvertebral.

Clasificación del Dolor Lumbar

El dolor lumbar se puede clasificar de varias formas:
● Según el tiempo de duración del dolor:
● Agudo​: Cuando tiene menos de 6 semanas
● Subagudo:​ De 6 a 12 semanas
● Crónico:​ Mayor a 12 semanas
● Según las causas:

La causa visceral en realidad no sería un dolor lumbar, sino un dolor referido, unas viseras que
me producen dolor referido a la espalda, la fuente no sería la región lumbar como tal. Son
problemas a nivel del abdomen que produce referencia del dolor hacia la región lumbar.

Estenosis espinal​: un canal lumbar estrecho, lo puedo tener de nacimiento, cuando se es

joven no tengo problema, pero con el paso de los años hay degeneración: los ligamentos se
pueden ir calcificando, aparecen hernias pequeñas de discos; todo eso sumado puede hacer
que ese canal se estreche, afectando las raíces y eso produce dolor.

Espondilolisis/espondilolistesis
Partes de una vértebra: Cuerpo vertebral, pedículo, lámina, proceso transverso y proceso
espinoso;
Resulta de origen congénito traumático, degenerativo, neoplásico, o metabólico; el pedículo se
fractura y se separa el cuerpo vertebral de los elementos posteriores eso se llama
 espondilolisis y cuando está espondilolisis es en los dos
lados, se produce una ​espondilolistesis. Espondilo ​es
vértebra.
Lo normal es que las vértebras estén alineadas y tengan
un continuo con su parte posterior a través del pedículo;
si tengo una ​espondilolisis bilateral no hay nada que
me soporte o contenga el cuerpo vertebral de los
elementos posteriores, están separados el cuerpo y los
elementos posteriores entonces, se corre la vértebra
porque no hay nada que lo frene.
Se clasifica en grados:
● Grado 1​ cuando está corrido el 25% o menos
● Grado 2​ cuando está corrido entre el 25-50%
● Grado 3 ​cuando está corrido 50-75% Sintomas
de paraplejia porque todas las raíces están
comprometidas, aplastadas
● Grado 4​ cuando está corrido TODO

Enfermedad de Scheuermann es típica de hombres

jóvenes, ​en los cuales se empieza a producir un apiñamiento de las vértebras, especialmente a
nivel torácico y es algo congénito.

Drepanocitosis​: por el compromiso de los vasos se afectan toda la circulación a nivel de hueso
como tal, si la vértebra se compromete mucho en crisis drepanocíticas, se fractura. Todo se
produce por vía sanguínea.

Evaluación de paciente con Dolor Lumbar

Lo primero es enfocar la historia en ​Banderas Rojas ​(de historia clínica y del examen físico), que son
esas características de la historia que hacen que despierte el interés por algo y se deban hacer más
estudios, porque la condición del paciente puede ser algo que atente contra su salud de manera
importante. Esas banderas rojas fueron definidas en 1994 y obligan a que se haga una prueba
diagnóstica adicional.

● Banderas Rojas (BR) de la Historia Clínica

○ Duración de los síntomas: mayor a 6 semanas: El dolor lumbar en general tiene una
duración de 6 semanas o menos, un dolor que supere eso se convierte en dolor agudo; a
pesar de que el paciente siguió todas las recomendaciones no mejora; considerar: dolor
lumbar crónico diagnosticado previamente (con etiología identificada: enfermedad
facetaria, artrosis) que está teniendo reagudizaciones, establecer si es de lo mismo o es
algo adicional (Ej: fractura en una vértebra a causa de una osteoporosis).

○ Pacientes menores de 18 años y mayores de 50​: los menores de 18 años por las
patologías congénitas neoplasias que puedan presentar en esos grupos de edad y los
mayores de 50 años por las patologías degenerativas y neoplásicas que puedan presentar.

○ Localización e irradiación: Por debajo de la rodilla (L5-S1)​: Indica que el dolor es a

causa de una radiculopatía, entonces hay que recordar que las hernias de disco más
comunes son: L5 y S1, entonces el dolor irradiado de una radiculopatía pasa por debajo de
la rodilla, hasta el dorso del pie: baja por la cara lateral del músculo, cara anterolateral de
la pierna y dorso del pie. La S1 cara posterolateral del muslo, pierna, hasta el borde lateral
 del pie. ​Todas las raíces salen de atrás, pero L4 pasa por encima de la rodilla y cara
medial de la pierna hasta el maléolo medial. [Nota: Lo que tengo que saber para
determinar qué tiene o no mi paciente es: anatomía. Los dermatomas hay que saberlos]

○ Trauma: si el paciente tiene antecedente de trauma mayor independientemente de la edad

o trauma menor en un paciente de edad, por ejemplo el paciente con artrosis que cualquier
lesión le puede producir una fractura, eso es una bandera roja.

○ Esteroides: recordemos que los esteroides producen osteoporosis. Ej: si tengo paciente
móvil que tiene una artritis reumatoidea, consume esteroides, tiene un trauma menor y
presenta un dolor lumbar, ¡ojo! que puede tener una fractura por osteoporosis.

○ Déficit neurológico: ​Si el paciente llega con déficit neurológico de cualquier tipo, como:
incontinencia urinaria (esfínteres: cauda equina, compresión medular, cono medular.
Incontinencia por rebosamiento), debilidad, compromiso sensitivo como parestesias,
hipoestesia y si esa parte dormida corresponde con un dermatoma, OJO!.

○ Características atípicas del dolor: ​si tienen características atípicas del dolor:
● Dolor nocturno: el dolor que no cede con el reposo, es decir, dolor que despierta en
la noche; la persona se voltea o adopta múltiples posiciones y el dolor no le permite
descansar, ese dolor es dolor de hueso y solamente puede ser por: Fractura (en
caso de un trauma), Infección o Neoplasia. Todas graves.

● Dolor que no mejora con el tratamiento adecuado: por ejemplo cuando el paciente
se le está administrando el analgésico indicado para ello, la dosis adecuada, con
adherencia al tratamiento, está haciendo ejercicio, terapia, etc., pero no mejora.

● Aumento del dolor con valsalva (​exhalar aire con la glotis cerrada o con la boca y la
nariz cerradas.​): Cuando se realiza el esfuerzo para la deposición, cuando se
suena la nariz o con el estornudo, se está haciendo un valsalva. Al hacer el
valsalva aumenta la presión intraabdominal, lo cual hace que aumente la presión en
los plexos venosos que están abajo del canal medular. Si aumenta la presión en
los plexos venosos, aumenta la presión del LCR y si la persona tiene una hernia de
disco que está haciéndole una compresión, entonces esto va a ser que le comprime
más y le genere el dolor de tipo radicular, el cual se determina porque se irradia
por un dermatoma. Lo que se debe hacer es preguntarle al paciente: “cuando usted
va al baño y va a hacer deposición, al pujar, ¿el dolor le aumenta?”. El paciente
dice sí y no solamente le aumenta sino que también se le irradia por el dermatoma
correspondiente a la raíz comprometida. Se puede tener un síndrome miofascial
agudo en la región lumbar y duele al pujar pero no se irradia.

● Claudicación neurológica​: es aquella que se produce cuando yo tengo un problema

del canal lumbar estrecho. Cuando yo estoy sentado tengo la columna en flexión, el
canal lumbar está abierto o se amplía, pero se estrecha cuando tengo la columna
en extensión. Cuando voy caminando, lo hago con la columna en extensión.
Típicamente el paciente empieza a caminar y a las dos cuadras empieza a tener la
sensación de parestesias en miembros inferiores y tiene que detenerse; él se sienta
o se agacha y el dolor le calma. ​Lo típico de esta, es que mejora cuando se
flexiona la columna​. Esto se diferencia de la claudicación vascular en que no
genera dolor.
 ○ Paciente con quejas sistémicas​ es aquel que presenta:
● Síntomas constitucionales: Pérdida de peso, anorexia, fiebre, adinamia. Considerar
el peso perdido y el tiempo de esa pérdida. Se considera significativa una pérdida
de 10% del peso corporal en 3 meses o 10 kg en tres meses, sin que el paciente
esté haciendo algo para perderlo (dieta, aumentar la actividad física).
● Paciente inmunocomprometido, por ejemplo un diabético o que esté tomando
esteroides, tienen mayor riesgo de infecciones.
● Infección reciente
● Abuso de drogas: paciente con dolor de espalda y que sea adicto tiene una
infección hasta que no se demuestre lo contrario.

○ Historia de CA​: Hay cinco tipos de cáncer que tienen más predilección con la columna
que son: mama, pulmón, próstata, riñón y tiroides. Si algún paciente tiene antecedente de
cáncer en una de estas estructuras, podrá tener una metástasis, también se debe pensar
en leucemia, mieloma o sarcoma.
Ej: hombre de 65 años con pérdida de peso, se le podría preguntar: si presentan
problemas al momento de orinar, ¿Cuantas veces se levanta para ir al baño en la noche?,
¿tiene que hacer fuerza para orinar?, Esto porque el cáncer de próstata es uno de los que
hace metástasis a la columna, entonces si tengo un paciente con dolor crónico de columna
que además tiene síntomas constitucionales posiblemente sea obvio.

○ Quejas urinarias, abdominales o torácicas:

● Aneurisma de aorta abdominal: puede erosionar la vértebra y eso implica dolor
● Neumonía lóbulo postero-inferior
● Nefrolitiasis
● Infarto renal

● Banderas Rojas del Examen Físico

○ Signos vitales: Fiebre​: Siempre tengo que tener en cuenta, si la fiebre que presenta el
paciente se relaciona con el dolor que está presentado. Ej: paciente con lumbalgia, fiebre y
con absceso epidural, tendría compromiso neural. Es una suma de cosas.
■ Osteomielitis TBC: 27%. La fiebre es poco sensible y específica
■ Osteomielitis piógena: 50%
■ Disquitis piógena: 60-70%
■ Absceso epidural espinal: 66-83%

○ Apariencia general: ​ paciente que se vea crónicamente enfermo

○ Palpación abdominal: ​alguna masa toracoabdominal

○ Espalda:
■ Eritemas
■ Estigma cutáneo
■ Secreciones
■ Contusiones
■ Percusión vertebral: Sensibilidad 86% y Especificidad 60% para infección vertebral,
se percuten los procesos espinosos y el paciente indica dónde le duele
■ Nevus piloso a nivel de la línea media, un nevus de line media puede estar
representando algo superficial de un risfragismo espinal por decir un ejemplo, si
tiene estigmas de trauma.
○ Movilidad de la columna​:
■ Línea de base: como está el paciente antes de darle medicamentos o terapia.
■ Indicaciones de cuál puede ser el origen del dolor del paciente:
● Dolor en flexión: Disco y vértebra
● Dolor en extensión: Facetas y Pars interarticularis

○ Signo de Lasegue​: para evaluar si un paciente tiene radiculopatías, esto se realiza

generando estiramiento de la raíz: acostar al paciente con las piernas extendidas, levantar
la pierna del paciente entre 0 y 45º, el Lasegue es positivo cuando el paciente refiere dolor
que se irradia por el dermatoma correspondiente con la raíz comprometida, porque la raíz
está inflamada y este estiramiento le produce dolor. El Lasegue es dudoso cuando hay
dolor de 45 a 60º. No confundir: no es dolor en la espalda, es dolor por el dermatoma.
Mejora con la plantiflexión (el paciente mejora ya que se está liberando la raíz de ese
estiramiento). Tiene una sensibilidad del 80% pero es poco específico: 11-61%.
Si la afección es del lado derecho pero hacen una elevación del miembro inferior (MI)
contralateral y hay dolor, esto también es un Lasegue positivo, con una especificidad del
90%, y sensibilidad del 29%.

Signo de Braggard​: ​Se aplica cuando el Lasegue es dudoso, aplicando una dorsiflexión
forzada del pie al paciente en la posición del Lasegue y con eso estiró más la raíz para
verificar si efectivamente hay una radiculopatía.

Signo de Waddell​: Ser cuidadoso con paciente laboral que finge el dolor al hacer la
maniobra (signo de Lasegue aparentemente positivo), buscando una incapacidad o la
indemnización para la pensión por enfermedad. Para este tipo de pacientes hay que
aplicar la maniobra de forma diferente y encubierta (estirar la raíz con paciente sentado, el
médico pone una mano sobre la rodilla y estira la rodilla con la otra), si no se presenta
dolor con esta maniobra alterna, en la historia clínica se debe especificar: Lasegue:
negativo y Waddell positivo.

○ Examen Neurológico​: evaluar sensibilidad superficial y profunda por dermatomas, fuerza

muscular y Reflejos ROT (disminuyen con la edad). No confundir evaluación de raíces o
nervios.
● L1: región inguinal
● L2: un poco más abajo
● L3: mas a bajo
● L4: pasa por encima de
rodilla y cara medial de la
pierna. Reflejo patelar
● L5: cara anterolateral de
muslo y pierna, hasta el
dorso del pie (zona
autónoma: primer
espacio interdigital del
pie, no confundir con
zona del peroneo
profundo).
● S1: borde lateral del pie.
Reflejo aquiliano
● S2, S3, S4 son todos región perineal
 ○ Articulación Sacroilíaca: ​Test de Patrick​: ​Evalúa la
articulación sacroilíaca. Se tiene al paciente acostado, se le
cruza una pierna formando un 4, con una mano se estabiliza la
pelvis y con la otra se hace presión hacia abajo, el Patrick es
positivo cuando duele la articulación sacroilíaca, le tiene que
doler la pierna que tiene cruzada en 4, porque lo que se está
haciendo en la articulación es cerrarla. La mayoría va a decir
que le duele la pierna extendida y es porque tiene los aductores
retraídos, eso no es Patrick positivo.

○ Tacto rectal​: Se debe hacer solo al paciente del que se sospecha cáncer de próstata:
paciente como Ej: 65 años de edad, historia de 8 meses de dolor lumbar severo que
inicialmente era suave pero ha ido aumentando en el tiempo, quejas neurológicas y los
medicamentos no le sirven, tiene pérdida de peso y síntomas prostáticos.
Si el paciente no quiere hay que convencerlo, insistir en que puede desarrollar un cáncer,
si definitivamente se niega entonces ordenar exámenes. Evaluar el tono de esfínter,
sensibilidad perineal, compresión: tono disminuido, anestesia en silla de montar, etc.

○ Palpación de pulsos pedios

Imágenes diagnósticas
Si no hay banderas rojas NO se hacen imágenes diagnósticas a ningún paciente, porque el 80% de los
pacientes requieren un tratamiento conservador, se recuperan en menos de 6 semanas. No hay razón
para someter al paciente a radiación innecesaria. Además no hay correlación con síntomas en el 20% de
los casos: Ej: radiografía no coincide con los síntomas, termina por confundir aún más. Tampoco cambia
el manejo, y adicionalmente le puede producir ansiedad al paciente, y porque aumenta costos. Incluso a
los pacientes que tienen hernia de disco pero que no tienen radiculopatía sino el dolor, y que
posiblemente por el evento desencadenante puedan tener hernia de disco.
Solamente se hace cirugía a aquel paciente que tiene un déficit neurológico, o que llegó bien pero en
algún momento de la evolución resultó con déficit, o aquel paciente que no mejora con el tratamiento.

De acuerdo al Colegio Americano de Medicina y a la Asociación Americana de Dolor:

Exámenes de Laboratorio
Se envía dependiendo de lo que se esté sospechando: si sospecho infección, neoplasia o enfermedad
reumatológica se envía:
● Hemograma
● VSG: tiene una sensibilidad del 90-98% en infección y también sale elevada si se tiene una
neoplasia o una enfermedad reumatológica.
● Parcial de orina para verificar que haya o no infección y/o cálculos renales.
● Proteína C reactiva (PCR) para descartar algo reumatológico.
 ● Hemocultivo para revisar si hay infección.

Tratamiento
● Dar tranquilidad al paciente pues el 85% de los casos el dolor lumbar son inespecíficos, o sea no
se encuentra causa para el dolor dolor lumbar. (No confundir con los casos que llegan al HUV
que son los difíciles)
● En radiculopatías: El 30% están mejor a las 2 semanas y el 75% están mejor a los 3 meses.
● Para el paciente que consulta por enfermedad laboral hay unas ​Banderas Amarillas​, estar
atentos a pacientes con: Bajo nivel educativo, Angustia, Depresión, Somatización e Insatisfacción
laboral. Hay que tratar de no incapacitarlos porque si no, se alarga y llegará un momento en que el
paciente ya no querrá trabajar más.
● NO REPOSO EN CAMA: si en el paciente no se amerita, no se envía reposo en cama. La
incapacidad máximo por 3 días.
● Retorno a actividades usuales: el paciente debe empezar a laboral, sólo que se le envían
recomendaciones, como ubicación de labores, que no algunas actividades que no le favorezcan,
si es posible que lo reubiquen pero que vaya a trabajar, que no se quede en casa.
● Farmacológico:
○ AINES guías lo señalan como fármaco de 1ra línea en dolor lumbar agudo. Cursos cortos
del AINE que no deben ser más de 7 a 10 días, y no en pacientes con factores de riesgo
○ Acetaminofen guías lo señalan como fármaco de 1ra línea en dolor lumbar agudo, tiene
menos complicaciones que el AINE entonces es mejor usarlo, y es más barato.
○ Tramadol: Solo o combinado con acetaminofén, este se recomienda porque se potencian
los dos, además que como viene en gotas se puede titular el medicamento.
○ Opioides​: Para dolor moderado a severo. Opioides fuertes no son de primera línea para
dolor lumbar, y solo en pacientes que tienen dolor de moderado a severo.
○ Parches de Lidocaína​, esteroides, antidepresivos, anticonvulsivantes. No tienen
buena evidencia o no son de primera línea.
● No farmacológicos:
○ Masaje, acupuntura, yoga, manipulación: No suficiente evidencia (porque los estudios que
serían de buena evidencia (estudio controlado aleatorizado doble ciego) son difíciles de
aplicar a estos tratamientos), pero son medidas terapéuticas que están empleando la
teoría de la compuerta para el manejo del dolor, el masaje se va por fibras Aβ gruesas que
llegan a la médula antes que la fibra C o Aδ que transmiten dolor. Con acupuntura también
se ha visto que hay efectos a nivel de sustancias neuroquímicas producidas por la aguja.
○ Ejercicio: No en etapa aguda, pero sí ejercicios de estiramientos, relajamiento y terapias.
○ Modalidades físicas: No suficiente evidencia.

Para hacer diagnóstico diferencial entre síndrome miofascial y

valsalva: el dolor referido de los miofasciales no están en mapas
específicos y no se corresponden con ningún dermatoma. Ej:
miofascial de glúteo medio se refiere por cara posterior pero no
hay ninguna raíz que vaya por todo el sentido del nervio,
entonces las zonas de referencia miofasciales difieren de las
zonas de irradiación de las raíces nerviosas. El síndrome
miofascial es ​dolor referido Mientras que el dolor radicular sería
dolor irradiado y por eso es tan importante cuando se le
pregunta al paciente por dónde va el dolor, y el paciente debe señalarse con un dedo por donde le baja
el dolor ya que de eso depende si es radicular o no, si le llega hasta el tobillo por fuera (no hay ninguna
raíz que llegue ahí) cuando es de una raíz le duele todo en un pedazo.