DECLARACION JURADA

REINTEGRACION POSTERIOR A ENFERMEDAD RESPIRATORIA

______________, ____ de ______________ del 2020

Mediante la presente declaro que habiendo estado en aislamiento domiciliario por presentar
infección respiratoria, la misma que reporte a la empresa a través de los medios facilitados por esta
y habiendo estado en seguimiento por el médico, me reincorporo a mis labores.

Reconociendo las disposiciones de la empresa en respuesta a las establecidas por el estado peruano
para la prevención de contagio de Coronavirus (COVID 19) he sido consultado sobre la presencia de
síntomas de sospecha, a lo cual respondo de la siguiente manera:

Tos [ SI] [NO] Dolor de cabeza (cefalea) [ SI]

[NO]
Malestar General [ SI] [NO] Dolor muscular o de [ SI]
articulaciones [NO]
Dolor de garganta [ SI] [NO] Dificultad Respiratoria [ SI]
[NO]
Fiebre (T° >38°C) [ SI] [NO] Estornudos [ SI]
[NO]
Secreción o congestión nasal [ SI] [NO] Ninguno [ SI]
[NO]

Así mismo declaro que he sido consultado en relación con las personas con las cuales he compartido
el aislamiento o he estado en contacto en los últimos 14 días, declarando lo siguiente:

¿Tuvo contacto con una persona enferma o sospechosa de coronavirus

[ SI] [NO]
(COVID19)?
En caso sea SI, indicar parentesco o relación de la persona y nombre de la persona

¿Ha estado en algún lugar con alta concurrencia de personas en los últimos 14
[ SI] [NO]
días? Hospitales, clínicas, aeropuerto, terminales terrestres, otros

Me comprometo a lo que disponga la empresa en base a las respuestas detalladas en el presente

documento, declarando que lo expuestos es la verdad y reconociendo que de no ser así me
someteré a las medidas administrativas dispuestas por la empresa y las medidas administrativas,
civiles y penales dispuestas por el gobierno peruano al poner en riesgo mi salud y la de mis
compañeros de trabajo.

Dejo constancia de lo expuesto mediante mi firma.

Apellidos y Nombres:

DNI:

Firma: