FLASH REPORT DE ACCIDENTES E INCIDENTES

EL PRESENTE REPORTE DEBE SER ENTREGADO DENTRO DE LAS 08 HORAS DE OCURRIDO EL EVENTO

Tipo de evento : ¿ Cuál es el Potencial de Pérdida del evento ?

Accidente Incidente Bajo Medio Alto

Pérdida o Posible Pérdida :

Personal Equipo / Propiedad Proceso Ambiental

DATOS DEL REPORTANTE :

Nombres y Apellidos Empresa
Area / Seccion Cargo

DATOS DEL EVENTO :

Nombres Accidentado Cargo
Fecha Hora
Lugar Sección
Area Empresa
Testigos Supervisor
Jefe de Guardia Ctta. Jefe Gdia Cia.

Descripción del Evento

Costo aprox. de la pérdida

Descripción de la pérdida o o posible pèrdida(US$) :
posible pèrdida:

Actos Subestándar :

Probables Causas Inmediatas

Condiciones Subestándar :

Factores Personales :

Probables Causas Básicas Factores de Trabajo :

Listado Responsable

Correcciones inmediatas realizadas

El Informe Final del Accidente / Incidente debe ser entregado dentro de las 24 horas : Si requiere reporte final No requiere reporte final

Comentarios y Sugerencias :

Insertar Fotografias o Diagramas para ilustrar el evento :

 FLASH REPORT DE ACCIDENTES E INCIDENTES

EL PRESENTE REPORTE DEBE SER ENTREGADO DENTRO DE LAS 08 HORAS DE OCURRIDO EL EVENTO

Tipo de evento : ¿ Cuál es el Potencial de Pérdida del evento ?

Accidente Incidente Bajo Medio Alto

Pérdida o Posible Pérdida :

Personal Equipo / Propiedad Proceso Ambiental

DATOS DEL REPORTANTE :

Nombres y Apellidos Empresa
Area / Seccion Cargo

DATOS DEL EVENTO :

Equipo Accidentado Operador
Fecha Hora
Lugar Sección
Area Empresa
Testigos Supervisor
Jefe de Guardia Ctta. Jefe Gdia Cia.

Descripción del Evento

Costo aprox. de la pérdida

Descripción de la pérdida o o posible pèrdida(US$) :
posible pèrdida:

Actos Subestándar :

Probables Causas Inmediatas

Condiciones Subestándar :

Factores Personales :

Probables Causas Básicas Factores de Trabajo :

Listado Responsable

Correcciones inmediatas realizadas

El Informe Final del Accidente / Incidente debe ser entregado dentro de las 24 horas : Si requiere reporte final No requiere reporte final

Comentarios y Sugerencias :

Insertar Fotografias o Diagramas para ilustrar el evento :