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Dra.

Susana Discacciati de Lértora


Terapia Pulpar en Dientes Permanentes Jóvenes.
Càtedra de Odontopediatria.

TERAPIA PULPAR EN DIENTES


PERMANENTES JÓVENES

A.- Introducción: Cuando se atiende niños, es frecuente que se presenten situaciones en que se
deben realizar tratamientos pulpares.
Los tratamientos pueden estar indicados en dientes primarios o ,cuando la dentición es mixta, a
veces es necesario realizar tratamientos pulpares en dientes permanentes jóvenes: Ej: presencia de
caries profundas , exposiciones pulpares accidentales al realizar tratamientos de operatoria o
traumatismos dentales.

Como todo tratamiento que se realiza en niños, implica:


1.- Conocimiento del Niño.
2.- Conocimiento del Diente.
3.- Correcto Diagnóstico Clínico y Radiográfico.
4.- Conocimiento de los Medicamentos.
5.- Conocimiento de Técnicas.

B- Conocimiento del Niño:


Es fundamental conocer al Niño en todos sus aspectos, en forma integral, para el éxito en el manejo
de la situación odontológica y la posibilidad de realizar un buen tratamiento.
Conocimiento :
1.- Desarrollo físico.
2.- Desarrollo emocional.
3.- Desarrollo intelectual.
4.- Desarrollo psico-motriz.
5- Perfil de conducta.
Este conocimiento general es fundamental para personalizar el tratamiento y dar respuesta a la
primer pregunta que debemos realizarnos...¿ En quién se va a realizar el tratamiento?...

C- Conocimiento del Diente:


El conocimento de la pieza dentaria , es muy importante. Conocer las características propias ,del
elemento joven, para dar respuesta a la pregunta...¿ Dónde vamos a realizar el tratamiento?...

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Un diente permanente joven,es aquel que ha erupcionado recientemente en la cavidad bucal y


presenta formación incompleta de su raíz.( Fig.1).

Fig.1: Diente Permanente Joven

Reciben el nombre de: dientes con rizogénesis incompleta, dientes con ápice inmaduro, dientes con
ápice incompleto,dientes con ápices abiertos y/ o dientes permanentes jóvenes
1.-Carácterísticas Anatómicas:
a.-Raíz de formación incompleta. .
b.- Conductos de forma troncocónica con base hacia apical, lo que lo diferencia de los dientes
permanentes maduros.
c.- Conductos amplios. Cámara pulpar amplia y bulbosa.
d.- Foramen apical sin formar.Presenta gran diámetro.
Desarrollo radicular: radiográficamente, podemos observar el grado de desarrollo de la raíz.
Existen cinco momentos de desarrollo y maduración, clasificados por Patterson en grados
( Grados 1, 2, 3, 4 y 5 ).

Grados de maduración y desarrollo de los dientes permanentes jóvenes, según Patterson:

Grado 1 : Desarrollo radicular, ½ de su longitud total.


Ápice abierto en embudo.( Fig.2).

Fig.2: Raíz ½.

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Grado 2 : Desarrollo radicular 2/3 de su longitud total.


Ápice de paredes divergentes.(Fig.3)

Fig.3: Raíz 2/3.

Grado 3 : Desarrollo radicular ¾.de su longitud total.


Ápice de paredes paralelas.(Fig.4)

Fig.4: Raíz ¾.

Grado 4 : Desarrollo radicular completo.


Ápice abierto.(Fig.5)

Fig.5:Raíz Completa

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Grado 5 : Desarrollo radicular completo.


Ápice cerrado.(Fig.6)

Fig.6: Raíz completa. Cierre apical.

Los dientes aparecen en la arcada cuando están formados los 2/3 de su raíz ( Estadio 8 en la tabla de
calcificación de Carmen Nolla). En este estadio,el conducto radicular tiene forma de trombón o
trabuco, ( Grado 2 de Patterson).
Un año después,la raíz tiene la longitud definitiva ( Estadio 9 de Nolla) y el conducto tiene forma
cilíndrica ( Grado 4 de Patterson ).
Tres años después, se forma la unión cemento dentinaria( Estadio 10 de Nolla) y el conducto tiene
forma cónica de la pieza adulta ( Grado 5 ).
El periodo transcurrido desde la erupción, hasta el Grado 5 , se considera como “Periodo del diente
permanente joven.”
2.-Características Histológicas:
Las pulpas de los dientes permanentes jóvenes, presentan pocas fibras y muchas células , por lo que
poseen mucha capacidad de defenza y respuesta a los tratamientos biológicos y de estímulo pulpar.
Se caracterizan por:
a.- Gran potencial de diferenciación celular, lo que le permite mayor capacidad de reaccionar frente
a agentes externos.
b.- Gran vascularización, lo que le da abundante aporte nutricio.
c.- Intensa actividad calcificadora, para seguir produciendo dentina adventicia junto a la existente,
la que formará con el cemento el tecio apical radicular.

Reparación: La pulpa altamente celular de un diente joven,con un foramen permeable ,posee un


potencial curativo mayor que un diente primario ya envejecido. La dentina producida en respuesta a
lesiones, se denomina”secundaria”,” reparativa” “reacctiva” “terciaria”, etc.
La cantidad de dentina reparadora formada, es proporcional a la cantidad de dentina destruída.
Permite que la pulpa se proteja tras la barrera de tejido remineralizado.Esta dentina es menos
tubular, siendo los túbulos irregulares y de mayor diámetro.
Se forma 1,4 mm de dentina por día,hasta el día 48. Cuando llega al día 132, la formación se
detiene.

D- Diagnóstico Clinico y Radiográfico:

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1.-Diagnóstico Clínico:
1a.- Historia del Dolor: no es objetiva,ya que a veces, no coincide la relatada por el padre , con la
del niño. El dolor puede estar ausente, puede ser provocado o espontáneo.
1b.- Pruebas pulpares: son poco útiles en las piezas jóvenes vitales, ya que no responden
positivamente. Si el ápice es inmaduro, el plexo de Rasckow no está desarrollado por completo
y la pulpa poco inervada no responde.
1c.- Percusión y Movilidad: no son confiables.
1d.- Observación: es importante. La observación minuciosa de las exposiciones pulpares y las
hemorragias, es fundamental en el diagnóstico.La hemorragia excesiva, evidencia una gran
inflamación.
La exposición por caries, siempre va a estar acompañada de una inflamación pulpar subyacente.
Una exposición pulpar puntiforme, puede tener una inflamación pulpar desde mínima a extensa y
llegar incluso a necrosis pulpar.
Una exposición amplia, tendrá siempre inflamación extensa o necrosis.La hemorragia excesiva es
evidencia de una gran inflamación.
Observación de la pulpa:

*Pulpa de color rojizo con consistencia. Pulpitis.


*Hemorragia de color rojo brillante.

*Pulpa de consistencia pastosa- licuefacta. Pulpitis Avanzada


*Sangrado con coloración oscura o muy clara.

*Ausencia de hemorragia. Necrosis.

Observación del Dolor:

* Agudo- espontáneo
* Generalizado- localizado
* Pulsátil- continuo. Vitalidad pulpar.
* Exacervado por el calor
* Aliviado por el frío
* A la percusión vertical.

* Ausencia de dolor Necrosis.

2.-Diagnóstico Radiográfico:
Si hay dificultad para identificar el estado de la pulpa, el examen radiográfico que proporcionará
información sobre los tejidos periapicales y el grado de desarrollo radicular, es esclarecedor.
El examen debe ser muy cuidadoso:
• No confundir la imagen del saco dentario que circunda el ápice de los dientes en formación, con
una lesión periapical.
• No confundir el ápice inmaduro con un ápice reabsorvido.
La edad del paciente, las dimensiones de la cavidad pulpar ( en los dientes inmaduros, siempre
son amplias ) y la comparación del diente afectado con su homólogo, posibilitarán el diagnóstico

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diferencial.
Como la imagen radiográfica es bidimensional, puede darnos una imagen de desarrollo radicular,
no siempre veraz. Porque en la radiografía , vemos el desarrollo en sentido mesio-distal (de
menor diámetro) porque el desarrolloen ese sentido es más rápido, en cambio tarda más tiempo
el desarrollo en sentido vestíbulo-palatino /lingual lo que no es visible radiográficamente.
La evaluación incorrecta del desarrollo radicular,puede llevar al fracaso del tratamiento.

E- Conocimiento del Medicamento:


El material de elección para tratamientos pulpares en dientes permanentes jóvenes, es el Hidróxido
de Calcio.
Efecto fundamental: Antimicrobiano
Inductor de la mineralización.

Presentación: No fraguable: Ca ( OH )2 en solución acuosa ( polvo y líquido )


Fraguable: Ca ( OH )2 Pasta-pasta.

Propiedades : PH: es altamente alcalino ( 12.8 ) puro - ( 9.2 ) fraguable.


En contacto con los tejidos vivos, libera iones de Ca, lo que provoca un aumento rápido del PH en
los tejidos circundantes, dentina y esmalte, pero no modifica el cemento.
Solubilidad: es soluble en agua e insoluble en alcohol. Tiene alta
solubilidad en los fluídos y desaparece en mediano o largo plazo.
Efecto antimicrobiano: se debe a la alcalinidad que se opone a la
acidosis de la infección. La mayoría de los microorganismos se destruyen con un PH 9.5 y pocos
sobreviven a un PH 11.
El Hidróxido de Calcio puede ser bacteriostático o bactericida. Cuando más hidrófilo sea el
preparado, mayor efecto antibacteriano posee, porque la difusión de los iones hidroxilos es mayor.
La acción bactercida es no específica.
Efecto mineralizante: cuando colocamos Hodróxido de Calcio sobre
pulpa viva, se produce una zona de necrosis superficial dentro de las 24 horas, manteniendo toda la
zona vecina en estado de alcalinidad propicia para la formación de dentina .

Debajo de la zona de necrosis superficial, se da una necrosis por coagulación de las proteinas. Entre
la zona de necrosis por coagulación y la pulpa sana, se forma la línea de demarcación.
Línea de demarcación:debajo de la necrosis por coagulación, el tejido pulpar forma células
semejantes a los odontoblastos. Al cabo de 7 días, elaboran la matriz dentinaria. Esta se calcifica a
las 6-8 semanas ( 2 meses ) post-tratamiento.
Este puente es menos permeable que la dentina primaria y secundaria por que no posee túbulos.
El diente puede mantener así, remanentes pulpares sanos que permiten se complete el desarrollo de
la raíz.

F.- Conocimiento de Técnicas:


La forma de los conductos y sus dimensiones dificultan mucho los procedimientos
endodónticos convencionales.
El foramen abierto no proporciona la defensa anatómica. Es difícil mantener el tratamiento
endodóntico dentro de los límites del conducto .Es difícil obturarlo en forma tridimensional.
Por todas estas razones, el tratamiento endodóntico debe realizarse con técnicas adecuadas a las
condiciones presentes

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Tratamientos

El tratamiento está íntimamente relacionado con el diagnóstico. En base a ello, se fijarán los
objetivos terapéuticos.

1.- Diagnóstico Objetivo


Exposición Pulpar (pulpa viva) Mantener la pulpa
Pulpa inflamada viva.

El objetivo fundamental es mantener la pulpa viva, como así también de la vaina de Hertwing para
que tenga continuidad el proceso fisiológico de formación radicular y cierre apical ( Apexogénesis )

2.- Diagnóstico Objetivo


Mortificación Tratamiento endodóntico:
Pulpar eliminar el contenido pulpares

El objetivo fundamental es crear condiciones favorables para que se cierre el foramen por depósito
de tejido duro.Esta neoformación, que cierra en forma parcial o total el amplio foramen apical, hace
viable las condiciones para la obturación definitiva del conducto( Apexificación ).

La diferencia de procedimientos, pone de manifiesto la importancia del diagnóstico.


En todos los tratamientos pulpares, el objetivo final es: permitir el desarrollo y cierre apical del
diente permanente.

Tipos de cierre:

1.- Apexogénesis: Es el proceso fisiológico de cierre normal del ápice radicular, que permite el
término del desarrollo de la dentina radicular y conducto cementario, determinando la anatomía
definitiva de la raíz y conducto radicular , logrando forma y longitud normal.
Ej: Tratamientos: Protección Pulpar Indirecta
Protección Pulpar Directa
Pulpotomía (Cvek)

2.- Apexificación : Es el cierre apical inducido del ápice radicular, por la formación posterior de
tejido duro, mineralizado, determinando una barrera que no llega a formar la longitud aducuada.
Ej: Tratamientos radicales : Pulpectomía
Tratamiento de conducto.

La reparación periapical, se considera exitosa, desde el punto de vista histopatológico, si se


desarrollan algunos de estos mecanismos:
1.- Invaginación dentro del conducto de un tejido de origen periodontal con neofermación posterior
de vasos y fibroblastos.
2.- Cierre o estrchamiento del foramen apical con tejido osteoide. Forma una barrera a la altura del
foramen.
3.- Encapsulamiento del material de obturación por tejido conjuntivo.
4.- Formación de un tejido cementoide que converge hacia el centro de la raíz hasta completar el

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cierre.

TRATAMIENTOS PULPARES

1.- Tratamientos Conservadores:

1.- Caries profunda Protección indirecta

2.- Exposición pulpar pequeña Protección directa

3.- Exposición pulpar amplia Pulpotomía


con remoción de dentina cariada.

APEXOGÉNESIS

Ventajas:
Longitud y forma radicular : la longitud y la forma normal del diente son factores trnscendentales
para su resistencia y fijación en la arcada dentaria.
Formación apical : la formación correcta del ápice incluye el cierre paulatino del foramen hasta
llegar al tamaño normal. Así, ante la necesidad futura de un tratamiento endodóntico radical,
tendremos la posibilidad de confeccionar un stop o tope apical adecuado.
Grosor de las paredes: con la presencia de la pulpa vital, se asegura el depósito de dentina en las
paredes del conducto radicular ,lo que aumenta el grado de resistencia mecánica del diente tratado.

2.- Tratamientos Inductores:

1.- Pulpitis irreversibles Pulpectomía


Remoción total de la pulpa.

2.- Necrosis Tratamiento de conducto.

APEXIFICACION

Desventajas:
Longitud y forma radicular: no hay desarrollo radicular normal.
Formación apical: el cierre apical es inducido. Se forma una barrera apical.
Grosor de las paredes: no se forma dentina en la cavidad pulpar. El conducto permanece amplio,la
raíz con longitud menor y alto riesgo de fractura radicular.

Tratamientos Pulpares: El mejor tratamiento pulpar es la prenención de caries ( se evitan las

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lesiones pulpares ).
Si el niño no llega en este estado, se realizará una correcta operatoria y / o tratamiento inmediato de
los dientes traumatizados.
En todos los casos de una caries superficial- mediana se hará la protección de la salud pulpar, con
las bases y materials correspondientes.Es importante tener cuenta el organo dentini-pulpar en las
preparaciones cavitarias, teniendo cuidados especiales con la pulpa.
La pulpa viva, es la mejor obturación del conducto radicular.

1.- TRATAMIENTOS CONSERVADORES

Tienen como objetivo mantener la pulpa viva. Son ellos:


Protección pulpar indirecta.
Protección pulpar directa.
Se procura mantener la pulpa, sin intervenir en ella:
Curetaje (extirpación de una porción cameral)
Pulpotomía (extirpación de parte de la cámara pulpar, dejando intacto el remanente).

1a.- PROTECCIÓN PULPAR INDIRECTA

Es un tratamiento que se realiza en las caries profundas.


Es la eliminación del tejido cariado periférico y la posterior colocación y sellado con una base
protectora de la pulpa.
Indicaciones:
1.- Dientes permanentes jóvenes, con caries profundas con pulpa sana o hiperémica.
2.- Dientes traumatizados con dentina descubierta , con pulpa sana o hiperémica.

Pasos de la técnica:
Primera Sesión : Se realiza sin anestesia, con aislamiento relativo.
a.- Eliminar el tejido cariado de las paredes de la cavidad y todo el esmalte sin soporte dentinario.
b.- Eliminar la dentina desorganizada del fondo de la cavidad ,con excavadores bien
afilados,dejando la dentina descalcificada , blanda, clara y dolorosa.
c.- Lavar suavemente con Agua de Cal y secar con torundas de algodón estériles.
d.- Cubrir el piso dentinario con OZE / Ionómero / Ca (HO)2
e.- Obturar herméticamente .El sellado hermético posterior es fundamental ,para evitar la filtración
posterior

Acción del medicamento:


El OZE colocado sobre la dentina del diente permanente joven, tiene efecto biológico, es poco
irritante y presenta buen sellado marginal. Su poder higroscópico remueve la humedad de los
túbulos dentinarios , ejerciendo así, triple efecto:
* Efecto paliativo: al disminuir la presión sobre la pulpa inflamado.
* Efecto antibacteriano.
* Efecto estimulante: estimula la formación de dentina de reparación.

Segunda Sesión: Se realiza a las 6-8 semanas ( 2 meses ).

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a.- Levanter la obturación.


b.- Retirar la dentina cariada residual del fondo de la cavidad y comprobar clínicamente el
resultado: la dentina residual cambia de características, es dura,de color escuro e e indolora.
c.- Lavar con Agua de Cal.
d.- Secar con torundas de algodón estériles.
e.- Obturar definitivamente.

Las caries profundas activas, presentan generalmente combios hiperémicos o inflamatorios a nivel
pulpar.
El potencial curativo del organo dentino-pulpar de los dientes permanentes jóvenes es elevado.
Si ante el caso clínico de una caries profunda, quisiéramos eliminar toda la caries en una sesión,
podríamos hacer exposición de la pulpa, lo que sería una injuria mayor . Esto, justifica la
realización de este tratamiento utilizando materiales adecuados.
Si la Protección Indirecta se realiza con OZE, se necesitan 2 meses entre la primera y segunda
sesión.
Si la Protección Indirecta se realiza con Ca (OH )2, se necesitan 6 meses entre ambas sesiones.

Si la dentina infectada, se eliminó totalmente, no hace falta levantar la obturación de base. Sólo se
debe evaluar clínica y rdiográficamente.

1b.- PROTECCIÓN PULPAR DIRECTA

Es un tratamiento que consiste en el recubrimiento de la pulpa expuesta, con un material capaz de


estimular la reparación con formación de dentina.
El objetivo fundamental, es preservar la vitalidad pulpar para que se produzca la Apexogénesis.

Indicaciones:
1.- Exposiciones producidas por traumatismos.
2.- Exposiciones accidentales en preparaciones cavitarias.
3.- Exposiciones cariosas puntiformes, rodeadas de dentina sana, con pulpa sana o hiperémica
Pronóstico:
a.- Cuando mayor es la superficie expuesta, peor es el pronóstico, porque hay mayor destrucción
de tejido y más riesgo de contaminación con microorganismos.
b.- Si la exposición es mecánica, tiene mejor pronóstico que si es cariosa, debido a la falta de
inflamación e infección previas.

Pasos de la Técnica:
a.- Aplicar anestesia infiltrativa de acuerdo al diente a tratar.
b.- Realizar aislamiento absoluto con goma dique.
c.- Lavar con Agua de Cal.
d.-Secar muy suavemente, con torundas de algodón estériles(sin presionar).
e.- Colocar una " lechada" de Hidróxido de Calcio ( polvo y líquido) sobre la zona de pulpa
expuesta.
f.- Realizar la obturación correspondiente,logrando un sellado hermético.Ëste es muy importante
para evitar la filtración pòsterior.
Cuando se realiza una protección directa por exposición pulpar debido a un traumatismo, el

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cierre hermètico se realiza colocando sobre el apósito de Hidróxido de Calcio, una obturación de
resina o una corona de acero.

Acción del medicamento:

Los Hidróxidos de Calcio fraguables(pasta-pasta),son menos alcalinos( PH:9.8 ) , por lo tanto


son menos caústicos.
Al ponerse en contacto el Hidróxido de Calcio con la pulpa viva, se produce una necrosis
superficial y por debajo de ella,una nueva capa de dentina a los 6 meses aproximadamente.
El tejido alterado degenera y desaparece dejando un espacio entre el material de obturación y el
puente de dentina.

Clínicamente, al levantar la obturación a los 6 meses, se observa una zona oscura


cicatrizal.(Fig.7)

Fig.7: Efecto de Hidróxido de Calcio en la Protección Directa:


A : 24 Hs. Después de la aplicación.
B : 2 o 3 semanas.
C : 4 o 5 semanas.
D: 8 semanas – Zona mineralizada.

Radiográficamente, se harán controles pos-tratamiento, inmediatos y a distancia.Al cabo de 6 meses


aproximadamente, podrá observarse en la zona recubierta , la reparación obtenida
Cuando ante un traumatismo se optó por la colocación de una corona de acero,se deberá realizar
controles radiográficos correspondientes y no apurarse en quitar la corona por estética...Cuando se
haya dado la respuesta biológica y el cierre apical, recién eliminar la corona y hacer la obturación
estética definitiva.

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Si la exposición pulpar es mayor, y hay hemorragia abundante,no está indicada la Protección


Directa. Se debe hacer curetaje pulpar.

1c.- CURETAJE PULPAR

Es un tratamiento que consiste en el corte y remoción de una porción superficial de la pulpa


expuesta y el posterior recubrimiento, con un material capaz de estimular la reparación con
formación de dentina.
El objetivo fundamental es preservar la vitalidad pulpar, para que se produzca la Apexogénesis.
Se afirma que la técnica causa mínima irritación a la pulpa subyacente. La pulpa se elimina a una
profundidad de unos 2mm.aproximadamente.
Es un método más conservador que la técnica stándar de la Pulpotomía, no solo en la cantidad de
pulpa eliminada sino además, en la cantidad de sustancia dental destruída. Cvek ( 1978 ) propuso
este tratamiento como opción atractiva a la Pulpotomía típica.
Indicaciones:
1.- Exposiciones extensas, de tipo accidentales por traumatismos o cariosas.
2.- Hemorragia mas o menos profusa, con carácterísticas de pulpa hiperémica.

Pasos de la Técnica:
a.- Aplicar anestesia infiltrativa, según la pieza a tratar.
b.- Realizar aislamiento absoluto.
c.- Lavar cuidadosamente con agua de cal.
d.- Realizar la amputación superficial de la zona expuesta.
La amputación se deberá realizar de acuerdo al juicio clínico. Se eliminará todo el tejido que se
juzgue inflamado. Se demostró que la inflamación se confina 2 o 3 mm de la superficie de la
pulpa, cuando se expone por traumatismo y se deja pasar hasta 7 días.
Realizar la amputación con fresas, piedra de diamante , cucharillas o excavadores de dentina
con
buen filo, con maniobras lentas.(Fig.8).
e.- Lavar con agua de cal. Controlar el cese de la hemorragia.
f.- Colocar Hidróxido de Calcio. Si es superficial, se coloca Ca (OH )2 pasta-pasta.
Si es más profunda, se lleva polvo purísimo, con un porta-amalgama, pasta con jeringa tipo
Centrix .Por encima, colocar otra capa de Ca( OH)2 polvo-líquido en consistencia cremosa .No
ejercer presión sobre la pulpa.
g.-Sellar herméticamente. Obturación.
El sellado hermético es fundamental para evitar filtraciones posteriores y fracasos del
tratamiento.

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Fig.8: Curetaje Pulpar.

Acción del medicamento: La acción del Ca (HO)2 es la misma que en el tratamiento de la


Protección Directa, solo que en mayor superficie y a mayor profundidad.
El paciente deberá ser controlado clínica y radiográficamente en forma inmediata y a distancia.
Los controles a distancia se realizarán hasta el logro del cierre apical.

1d.- PULPOTOMÍA

Es un tratamiento que consiste en la eliminación de la pulpa coronaria completa, manteniendo la


integridad de los filetes radiculares.
El objetivo fundamental es preservar la vitalidad pulpar de los filetes radiculares para que pueda
continuar el desarrollo radicular y se logre la Apexogénesis .

Indicaciones:
1.- En dientes permanentes jóvenes con signos de inflamación reversible.
2.- En dientes permanentes jóvenes con traumatismos y exposiciones muy extensas.
Clínicamente: en caries profundas , traumatismos que presenten: dolor a la exploración,dolor a
los cambios térmicos. Sin dolor a la percusión. Sin movilidad.
Radiográficamente:caries próxima a la cámara pulpar.

Pasos de la Técnica:
a.- Aplicar anestesia infiltrativa según la pieza a tratar.
b.- Colocar aislamiento absoluto.
c.- Realizar la apertura de la cámara pulpar:( Ver guía de trabajos prácticos:Apertura de Cámara ).
Localizar los cuernos pulpares.Unir los mismos.Lervantar el techo de la cámara pulpar.
d.- Eliminar la pulpa coronaria con curetas, cucharillas o fresas redonda dentada, amputándola
en el nivel correspondiente al caso.
Nivel del corte pulpar: El nivel del corte del tejido pulpar, depende del diente en tratamiento:

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En dientes posteriores: la pulpa deberá resecarse a nivel del piso de la cámara pulpar.(Fig.9)
En dientes anteriores: unirradiculares, el corte se debe hacer en el plano del cuello
anatómico.(Fig.10)
En los dientes permanenetes jóvenes, el nivel de corte de la pulpa es importante , para evitar la
fragilidad y las fracturas.Deberá ser lo más superficial posible, así sigue formando dentina en las
paredes.

Fig.9 : Corte en D. posteriores Fig.10: Corte en D.anteriores

e.- Controlar la hemorragia con Agua de Cal.


f.- Regularizar las paredes de la cámara con fresas.
g.- Lavar con Agua de Cal y luego secar con torundas de algodón etériles.
h.- Colocar sobre el remanente pulpar ,una lechada de Hidróxido de Calcio ( polvo y agua
destilada ).
i.- Condensar suavemente con bolitas de algodón. No aplicar presión.La presión sobre la pulpa
podría causar dolor posterior y reacción inflamatoria.
j.- Colocar OZE reforzado, para el sellado de la cavidad.
k.- Obturar con amalgama- Obturación definitiva. Corona.(Fig.11-12)

Fig.11 : Obturación en D.Posteriores Fig.12: Obturación en D.Anteriores

Ventajas:
La pulpa radicular permanente, continúa su función después del tratamiento.

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No se traumatiza la zona apical y periapical, ni se irrita los tejidos con medicamentos antisépticos.

Respuesta pulpar:
Se produce la misma respuesta que en los otros tratamientos con Ca(H0)2:
A las ( 24 Hs.) - Necrosis superficial - Necrosis por coagulación.
A los 7 días – Barrera de matriz dentinaria.
A las 8 semanas – Calcificación.
Los remanentes sanos, siguen cumpliendo su función.

Evaluación:
Clínicamente, el diente tratado debe estar libre de dolor, movilidad y sensibilidad a la percusión.
Radiográficamente, se puede identificar una zona más calcificada a los 6 semanas.(Fig.13).

Fig.13: Depósito de tejido mineralizado en la zona apical.

En ciertas situaciones,el puente calcificado continúa formándose en forma lineal a lo largo de las
paredes del conducto y puede llegar a la obliteración del conducto. Esto se llama "Metamorfosis
Cálcica" y genera un grave problema ya que ,si después de un tiempo los dientes presentan una
patología apical, ya no se puede instrumentar por vía coronaria. Se debe realizar al terminar el
crecimiento radicular, la terapeútica radicular convencional.
Siempre que en niños se manifieste una calcificación lineal, se debe hacer el tratamiento
endodóntico lo antes posible.
Una vez obturada la pieza tratada, se debe restaurar el diente de inmediato para evitar filtraciones.

Control post-operatorio:
1.- Inmediato:
a.- Rx. Post-tratamiento: ver la condensación de la obturación. Presencia de ligera molestia al
irse la anestesia.
b.- A los 7 días: no debe haber dolor, ni movilidad, ni cambios de coloración en la mucosa
periapical.
2.- Mediato :
a.- Durante un año, se debe hacer la evaluación clínica y radiográfica cada 3 meses.
Clínicamente, ver la vitalidad pulpar, ausencia de dolor y la ausencia de movilidad.
Radiográficamente, se verá la presencia de la barrera cálcica, ausencia de reabsorciones internas,

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calcificaciones. Normalidad de los tejidos periapicales.


b.- Después de un año de control,conservándose todas las condiciones normales, se da por
finalizado el tratamiento.

Algunas escuelas endodónticas, consideran a las Pulpotomías como un tratamiento definitivo.


Otras, prefieren hacer el tratamiento radical posterior a la raíz completa, con el fundamento de
que " queda la posibilidad de un futuro tratamiento endodóntico, en caso de necesidad"...

2.- TRATAMIENTOS INDUCTIVOS

Consisten en la remoción total de la pulpa, por remoción o mortificación.


Tienen como objetivo, crear condiciones favorables para que se cierre el foramen apìcal, por
depósito de tejidos duros.
Son tratamientos de inducción de la Apexificación.

2a.- PULPECTOMÍA

El tratamiento consiste en la remoción quirúrgica de todo el contenido de la cámara pulpar y


conductos radiculares.
Indicaciones:
1.- Conducta colaboradora del niño.
2.- Pulpitis irreversible: total, abscesdosa, pólipo pulpar.

Técnica:
a.- Aplicar anestesia infiltrativa local, según el diente a tratar.
b.- Realizar aislamiento absoluto con goma dique.
c.- Realizar la apertura de la cámara pulpar ( Ver guía de trabajos prácticos: Apertura de cámara)y
eliminación del techo.( fig.14)

Fig.14:A : Apertura en dientes jóvenes. Cámara pulpar amplia.Apertura amplia.


B : Apertura en dientes adultos. Cámara pulpar pequeña. Apertura pequeña.

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d.- Eliminar la pulpa coronaria con curetas bien afiladas.


e.- Cohibir la hemorragia, lavando con agua de cal, hasta observar la cámara pulpar bien limpia.
f.- Secar con bolitas de algodón estériles humedecidas con suero fisiológico.
g.- Localizar la entrada de los conductos radiculares.
Dientes anteriores: conducto único ( Fig.15).
Dientes posteriores: Inferiores, 3 conductos-a veces 4 (Fig.16).
Superiores,3 conductos (Fig.17)

Fig.15 : Dientes anteriores.

Fig.16 : D. Posteriores inferiores Fig.17: D.Posteriores Superiores.

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h.-- Realizar la conductometría, para calibrar el instrumental y evitar la sobreinstrumentación.


No se debe llegar al periápice.(Fig.18).

i.-- Limar suavemente, alternando con lavajes de agua de cal.(Fig.19)

Fig.18: Conductometría: Longitud radiográfica Fig.19: Limado con limas lisas.


menos 1 mm.

i.- Secar con puntas de papel absorvente


j.- Obturar con una pasta de Hidróxido de Calcio purísimo y agua destilada, de consistencia
cremosa. El Hidróxido de Calcio, por su alta alcalinidad,ejerce acción antiséptica de corta
duración y estimula la formación de tejido duro.
El material de obturación se lleva al conducto con un lentulo o limas lisas.A veces, se marca el
instrumental cada 2 mm, para tener referencia de cuanto llevamos al interior del
conducto,imprimiendo un movimiento en el sentido contrario al de las agujas del reloj.
k.- Condensar suavemente con condensadores de conducto o torundas afinadas de algodón ( son
conductos amplios y el material fluye).
Debe lograrse una buena adaptación del material a las paredes del conducto.Si el material está
mal condensado,favorece la filtración de células infiltrativas entre las grietas o grumos del
mismo y determina focos inflamatorios que dificilmente se reabsorvan, sino que por el contrario,
evolucionan a la formación de abscesos.
l.- Limpiar la cámara pulpar.
ll.- Obturar con OZE – Cemento. Sellado final.

Controles: Se realizarán controles clínicos y radiográficos a los 7 días y luego cada 3 meses.
Si durante el tiempo de controles y formación, se va reabsorviendo el Hidróxido de Calcio, se
volverá a obturar y rellenar el conducto.
A veces, se le agrega a la pasta Iodoformo, para aumentar la acción antiséptica de corta duración
del Hidróxido de Calcio y además lograr más radiopacidad , para mejorar la observación en los
controles.
Este, es un Tratamiento Provisorio. Una vez que termina de formarse la ráiz y se cierra el ápice,
recién se obtura definitivamente en forma convencional.

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2b.- TRATAMIENTO DE NECROSIS

Es un tratamiento que consiste en la eliminación del tejido pulpar necrótico y la limpieza de los
conductos radiculares.
Tiene como objetivo, eliminar la contaminación y crear un medio favorable para lograr la
Apexificación.

Indicaciones:
1.- En dientes permanentes jóvenes con caries profundas, traumatismos de mucho tiempo atrás,
reabsorciones idiopáticas, iatrogénicas.
2.- En dientes permanentes jóvenes que presentan lesiones pulpares y no se observa dolor al frío, ni
al calor, ni fugaz , ni persistente. Sí presentan dolor a la masticación.
3.- En dientes permanentes jóvenes que radiográficamente presentan comunicación pulpar con
complicación periapical o sin complicación periapical.

Tratamiento de conductos:
Cuando la pulpa está necrosada o infectada, las paredes están reblandecidas por la infección y
aunque se eliminen los restos pulpares, en descomposición, las bacterias persisten en zonas más
profundas, por lo que es necesario entonces , instrumentar los conductos.
Los factores más importantes para el éxito son:
* Eliminación total del tejido necrótico.
* Sellado del diente.

Técnica:
a.- Abrir la cámara pulpar en la forma habitual, descripta anteriormente.
b.- Eliminar los restos pulpares camerales.
c.- Lavar con agua de cal.
d.- Realizar la conductometría: longitud radiográfica menos 1mm.(Fig.18).
e.- Localizar la entrada de los conductos radiculares (Figs:15-17).
f.- Irrigar con Agua Oxigenada, alternando con agua de cal.
g.- Instrumentar en forma cuidadosa: eliminar el tejido necrótico en forma poco agresiva teniendo
en cuenta el fino espesor de las paredes de los conductos .Utilizar limas lisas o de Hedström.
(Fig.20-21).

Fig.20: Limado con limas lisas.


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Fig.21: Remoción de la pulpa radicular con limas Hedströnn de punta roma.

h.--Ralizar lavajes alternados con agua oxigenada y agua de cal abundante .


i.- Secar con conos de papel absorvente.
j.- Obturar con Hidróxido de Calcio puro.
El Hidróxido de Calcio es radiopaco y su imagen radiográfica se parece mucho a la dentiuna, por lo
que algunos autores,agregan a la pasta, Iodoformo (1/3) o Sulfato de Bario(1/8 ) para darle mayor
radiopacidad, pero es mejor utilizarlo puro, para evitar la injuria a los tejidos.
El material deberá llevarse con lentulo o jeringa tipo Centrix con agujas especiales, o bien utilizar
los preparados comerciales.La adap'tación debe ser uniforme y compacta.(Fig.22).
Es preferible sobreoturar que sub-obturar.
La sobreobturación no produce sintomtología y la pasta luego, se reabsorve.
j.- Sellar finalmente con una pasta definitiva, para evitar la reinfección.

Fig.22: Obturación con Hidróxido de Calcio

Controles: para lograr la Apexificación, se requieren entre 6 y 24 meses, según el grado de


maduración del ápice.
Cuando el ápice está más abierto – más se reabsorve el material de obturación.

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Cuando la pasta se acerca al 1/3 medio o coronario, se aconseja reobturar.


Cuando el ápice está cerrado, el material no se reabsorve más.
La Apexificación se considera finalizada después de los 3 meses de observada radiográficamente,
cuando el material de obturación se estabilizó y cuando se comprueba clínicamente la presencia de
la barrera cálcica, con un instrumento.

G.-Bibliografía consultada

1- Ball,J.S: Apical root formation in non-vital inmature permanente incisor. 116(4):166-67.


Año 1964.
2- Bouchon,F: Apex formation following treatymen of necrotized inmature permanent incisor.
J.Det. Child.,33(6): 378-80,1966.
3- Cohen,S : Los caminos de la pulpa. Buenos Aires 1994.
4- Gross,J : Hidróxido de Calcio y su relación con la Endodoncia. Rev.CAO. Nº 182. Mayo de
1998.
5- Guedes Pinto,A.C : Odontopediatría. Editorial Santos. Séptima Edición. Año 2003.
Cap.32. Pág: 575- 585.
6- Holland,R-Leonardo,M.R : Processo de reparo de dentes com rizogênese incompleta após
tratamento endodôntico. Contribuiçao ao estudo. Rev. Bras. Odont.,25(154): 370-177. Año
1968.
7- Maisto,O.A : Endodoncia. Editorial Mundi. 2ª Edición. 404 Pág. Buenos Aires.Año 1973.
8- Soares, I- Goldberg ,F : Endodoncia: Técnica y Fundamentos. Editorial Panamericana.
Cap. 13- Año 2002.
9- Steiner,J.C; Dow,P.R y Cathey,G.M: Inducing root end closure of nonvital permanente teeth.
J.Dent.Child.,35(1): 47-54,1968
10- Tedesco ,M: Material de Trabajo Cátedra de Odontología Integral Niños. U.B.A.
Pág: 20-27. Año 2003.
.

Agradecimiento:
Al Dr. Julio Alberto Testi, Profesor Titular de la Cátedra de Endodoncia de la
FOUNNE, por el tiempo dedicado a la revisión de este material.

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TERAPIA PULPAR EN DIENTES

PERMANENTES JÓVENES

A.- INTRODUCCIÓN

B.- CONOCIMIENTO DEL NIÑO

1.- Desarrollo físico


2.- Desarrollo emocional
3.- Desarrollo intelectual
4.- Desarrollo psico-motriz.
5.- Perfil de conducta

C.- CONOCIMIENTO DEL DIENTE : Permanente jóven

1.- Características anatómicas


2.- Características histológicas.

D.- DIAGNÓSTICO CLÍNICO RADIOGRÁFICO

1.- Diagnóstico Clínico:


1a.- Historia del dolor. Pulpitis
1b.- Pruebas pulpares. Pulpitis Avanzada
1c.- Percusión y movilidad Necrosis
1d.-Observación
2.- Diagnóstico radiográfico

E.- CONOCIMIENTO DEL MEDICAMENTO

Hidróxido de Calcio : Propiedades.

F.- CONOCIMIENTO DE TÉCNICAS – TRATAMIENTOS

1.- Tratamientos Conservadores : Apexogénesis.


1a.- Protección Indirecta.
1b.- Protección Pulpar Directa.
1c.-Curetaje Pulpar.
1d.-Pulpotomía.
2.- Tratamientos Inductivos : Apexificación
2a.- Pulpectomía
2b.- Tratamiento de Necrosis

G.- BIBLIOGRAFÍA

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CATEDRA DE ODONTOPEDIATRÍA

TERAPIA PULPAR EN DIENTES

PERMANENTES JÓVENES *

Autora:
Dra. Maria Susana Discacciati de Lértora
Profesora Adjunta Cátedra Odontopediatría.

*.- Material elaborado en base a la unificación de criterios con el Dr. Julio A.Testi, Profesor Titular

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Càtedra de Odontopediatria.

de la Cátedra de Endodoncia de la F.O.U.N N.E

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