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A.- Introducción: Cuando se atiende niños, es frecuente que se presenten situaciones en que se
deben realizar tratamientos pulpares.
Los tratamientos pueden estar indicados en dientes primarios o ,cuando la dentición es mixta, a
veces es necesario realizar tratamientos pulpares en dientes permanentes jóvenes: Ej: presencia de
caries profundas , exposiciones pulpares accidentales al realizar tratamientos de operatoria o
traumatismos dentales.
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Dra. Susana Discacciati de Lértora
Terapia Pulpar en Dientes Permanentes Jóvenes.
Càtedra de Odontopediatria.
Reciben el nombre de: dientes con rizogénesis incompleta, dientes con ápice inmaduro, dientes con
ápice incompleto,dientes con ápices abiertos y/ o dientes permanentes jóvenes
1.-Carácterísticas Anatómicas:
a.-Raíz de formación incompleta. .
b.- Conductos de forma troncocónica con base hacia apical, lo que lo diferencia de los dientes
permanentes maduros.
c.- Conductos amplios. Cámara pulpar amplia y bulbosa.
d.- Foramen apical sin formar.Presenta gran diámetro.
Desarrollo radicular: radiográficamente, podemos observar el grado de desarrollo de la raíz.
Existen cinco momentos de desarrollo y maduración, clasificados por Patterson en grados
( Grados 1, 2, 3, 4 y 5 ).
Fig.2: Raíz ½.
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Fig.4: Raíz ¾.
Fig.5:Raíz Completa
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Los dientes aparecen en la arcada cuando están formados los 2/3 de su raíz ( Estadio 8 en la tabla de
calcificación de Carmen Nolla). En este estadio,el conducto radicular tiene forma de trombón o
trabuco, ( Grado 2 de Patterson).
Un año después,la raíz tiene la longitud definitiva ( Estadio 9 de Nolla) y el conducto tiene forma
cilíndrica ( Grado 4 de Patterson ).
Tres años después, se forma la unión cemento dentinaria( Estadio 10 de Nolla) y el conducto tiene
forma cónica de la pieza adulta ( Grado 5 ).
El periodo transcurrido desde la erupción, hasta el Grado 5 , se considera como “Periodo del diente
permanente joven.”
2.-Características Histológicas:
Las pulpas de los dientes permanentes jóvenes, presentan pocas fibras y muchas células , por lo que
poseen mucha capacidad de defenza y respuesta a los tratamientos biológicos y de estímulo pulpar.
Se caracterizan por:
a.- Gran potencial de diferenciación celular, lo que le permite mayor capacidad de reaccionar frente
a agentes externos.
b.- Gran vascularización, lo que le da abundante aporte nutricio.
c.- Intensa actividad calcificadora, para seguir produciendo dentina adventicia junto a la existente,
la que formará con el cemento el tecio apical radicular.
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1.-Diagnóstico Clínico:
1a.- Historia del Dolor: no es objetiva,ya que a veces, no coincide la relatada por el padre , con la
del niño. El dolor puede estar ausente, puede ser provocado o espontáneo.
1b.- Pruebas pulpares: son poco útiles en las piezas jóvenes vitales, ya que no responden
positivamente. Si el ápice es inmaduro, el plexo de Rasckow no está desarrollado por completo
y la pulpa poco inervada no responde.
1c.- Percusión y Movilidad: no son confiables.
1d.- Observación: es importante. La observación minuciosa de las exposiciones pulpares y las
hemorragias, es fundamental en el diagnóstico.La hemorragia excesiva, evidencia una gran
inflamación.
La exposición por caries, siempre va a estar acompañada de una inflamación pulpar subyacente.
Una exposición pulpar puntiforme, puede tener una inflamación pulpar desde mínima a extensa y
llegar incluso a necrosis pulpar.
Una exposición amplia, tendrá siempre inflamación extensa o necrosis.La hemorragia excesiva es
evidencia de una gran inflamación.
Observación de la pulpa:
* Agudo- espontáneo
* Generalizado- localizado
* Pulsátil- continuo. Vitalidad pulpar.
* Exacervado por el calor
* Aliviado por el frío
* A la percusión vertical.
2.-Diagnóstico Radiográfico:
Si hay dificultad para identificar el estado de la pulpa, el examen radiográfico que proporcionará
información sobre los tejidos periapicales y el grado de desarrollo radicular, es esclarecedor.
El examen debe ser muy cuidadoso:
• No confundir la imagen del saco dentario que circunda el ápice de los dientes en formación, con
una lesión periapical.
• No confundir el ápice inmaduro con un ápice reabsorvido.
La edad del paciente, las dimensiones de la cavidad pulpar ( en los dientes inmaduros, siempre
son amplias ) y la comparación del diente afectado con su homólogo, posibilitarán el diagnóstico
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diferencial.
Como la imagen radiográfica es bidimensional, puede darnos una imagen de desarrollo radicular,
no siempre veraz. Porque en la radiografía , vemos el desarrollo en sentido mesio-distal (de
menor diámetro) porque el desarrolloen ese sentido es más rápido, en cambio tarda más tiempo
el desarrollo en sentido vestíbulo-palatino /lingual lo que no es visible radiográficamente.
La evaluación incorrecta del desarrollo radicular,puede llevar al fracaso del tratamiento.
Debajo de la zona de necrosis superficial, se da una necrosis por coagulación de las proteinas. Entre
la zona de necrosis por coagulación y la pulpa sana, se forma la línea de demarcación.
Línea de demarcación:debajo de la necrosis por coagulación, el tejido pulpar forma células
semejantes a los odontoblastos. Al cabo de 7 días, elaboran la matriz dentinaria. Esta se calcifica a
las 6-8 semanas ( 2 meses ) post-tratamiento.
Este puente es menos permeable que la dentina primaria y secundaria por que no posee túbulos.
El diente puede mantener así, remanentes pulpares sanos que permiten se complete el desarrollo de
la raíz.
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Tratamientos
El tratamiento está íntimamente relacionado con el diagnóstico. En base a ello, se fijarán los
objetivos terapéuticos.
El objetivo fundamental es mantener la pulpa viva, como así también de la vaina de Hertwing para
que tenga continuidad el proceso fisiológico de formación radicular y cierre apical ( Apexogénesis )
El objetivo fundamental es crear condiciones favorables para que se cierre el foramen por depósito
de tejido duro.Esta neoformación, que cierra en forma parcial o total el amplio foramen apical, hace
viable las condiciones para la obturación definitiva del conducto( Apexificación ).
Tipos de cierre:
1.- Apexogénesis: Es el proceso fisiológico de cierre normal del ápice radicular, que permite el
término del desarrollo de la dentina radicular y conducto cementario, determinando la anatomía
definitiva de la raíz y conducto radicular , logrando forma y longitud normal.
Ej: Tratamientos: Protección Pulpar Indirecta
Protección Pulpar Directa
Pulpotomía (Cvek)
2.- Apexificación : Es el cierre apical inducido del ápice radicular, por la formación posterior de
tejido duro, mineralizado, determinando una barrera que no llega a formar la longitud aducuada.
Ej: Tratamientos radicales : Pulpectomía
Tratamiento de conducto.
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cierre.
TRATAMIENTOS PULPARES
APEXOGÉNESIS
Ventajas:
Longitud y forma radicular : la longitud y la forma normal del diente son factores trnscendentales
para su resistencia y fijación en la arcada dentaria.
Formación apical : la formación correcta del ápice incluye el cierre paulatino del foramen hasta
llegar al tamaño normal. Así, ante la necesidad futura de un tratamiento endodóntico radical,
tendremos la posibilidad de confeccionar un stop o tope apical adecuado.
Grosor de las paredes: con la presencia de la pulpa vital, se asegura el depósito de dentina en las
paredes del conducto radicular ,lo que aumenta el grado de resistencia mecánica del diente tratado.
APEXIFICACION
Desventajas:
Longitud y forma radicular: no hay desarrollo radicular normal.
Formación apical: el cierre apical es inducido. Se forma una barrera apical.
Grosor de las paredes: no se forma dentina en la cavidad pulpar. El conducto permanece amplio,la
raíz con longitud menor y alto riesgo de fractura radicular.
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lesiones pulpares ).
Si el niño no llega en este estado, se realizará una correcta operatoria y / o tratamiento inmediato de
los dientes traumatizados.
En todos los casos de una caries superficial- mediana se hará la protección de la salud pulpar, con
las bases y materials correspondientes.Es importante tener cuenta el organo dentini-pulpar en las
preparaciones cavitarias, teniendo cuidados especiales con la pulpa.
La pulpa viva, es la mejor obturación del conducto radicular.
Pasos de la técnica:
Primera Sesión : Se realiza sin anestesia, con aislamiento relativo.
a.- Eliminar el tejido cariado de las paredes de la cavidad y todo el esmalte sin soporte dentinario.
b.- Eliminar la dentina desorganizada del fondo de la cavidad ,con excavadores bien
afilados,dejando la dentina descalcificada , blanda, clara y dolorosa.
c.- Lavar suavemente con Agua de Cal y secar con torundas de algodón estériles.
d.- Cubrir el piso dentinario con OZE / Ionómero / Ca (HO)2
e.- Obturar herméticamente .El sellado hermético posterior es fundamental ,para evitar la filtración
posterior
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Las caries profundas activas, presentan generalmente combios hiperémicos o inflamatorios a nivel
pulpar.
El potencial curativo del organo dentino-pulpar de los dientes permanentes jóvenes es elevado.
Si ante el caso clínico de una caries profunda, quisiéramos eliminar toda la caries en una sesión,
podríamos hacer exposición de la pulpa, lo que sería una injuria mayor . Esto, justifica la
realización de este tratamiento utilizando materiales adecuados.
Si la Protección Indirecta se realiza con OZE, se necesitan 2 meses entre la primera y segunda
sesión.
Si la Protección Indirecta se realiza con Ca (OH )2, se necesitan 6 meses entre ambas sesiones.
Si la dentina infectada, se eliminó totalmente, no hace falta levantar la obturación de base. Sólo se
debe evaluar clínica y rdiográficamente.
Indicaciones:
1.- Exposiciones producidas por traumatismos.
2.- Exposiciones accidentales en preparaciones cavitarias.
3.- Exposiciones cariosas puntiformes, rodeadas de dentina sana, con pulpa sana o hiperémica
Pronóstico:
a.- Cuando mayor es la superficie expuesta, peor es el pronóstico, porque hay mayor destrucción
de tejido y más riesgo de contaminación con microorganismos.
b.- Si la exposición es mecánica, tiene mejor pronóstico que si es cariosa, debido a la falta de
inflamación e infección previas.
Pasos de la Técnica:
a.- Aplicar anestesia infiltrativa de acuerdo al diente a tratar.
b.- Realizar aislamiento absoluto con goma dique.
c.- Lavar con Agua de Cal.
d.-Secar muy suavemente, con torundas de algodón estériles(sin presionar).
e.- Colocar una " lechada" de Hidróxido de Calcio ( polvo y líquido) sobre la zona de pulpa
expuesta.
f.- Realizar la obturación correspondiente,logrando un sellado hermético.Ëste es muy importante
para evitar la filtración pòsterior.
Cuando se realiza una protección directa por exposición pulpar debido a un traumatismo, el
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cierre hermètico se realiza colocando sobre el apósito de Hidróxido de Calcio, una obturación de
resina o una corona de acero.
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Pasos de la Técnica:
a.- Aplicar anestesia infiltrativa, según la pieza a tratar.
b.- Realizar aislamiento absoluto.
c.- Lavar cuidadosamente con agua de cal.
d.- Realizar la amputación superficial de la zona expuesta.
La amputación se deberá realizar de acuerdo al juicio clínico. Se eliminará todo el tejido que se
juzgue inflamado. Se demostró que la inflamación se confina 2 o 3 mm de la superficie de la
pulpa, cuando se expone por traumatismo y se deja pasar hasta 7 días.
Realizar la amputación con fresas, piedra de diamante , cucharillas o excavadores de dentina
con
buen filo, con maniobras lentas.(Fig.8).
e.- Lavar con agua de cal. Controlar el cese de la hemorragia.
f.- Colocar Hidróxido de Calcio. Si es superficial, se coloca Ca (OH )2 pasta-pasta.
Si es más profunda, se lleva polvo purísimo, con un porta-amalgama, pasta con jeringa tipo
Centrix .Por encima, colocar otra capa de Ca( OH)2 polvo-líquido en consistencia cremosa .No
ejercer presión sobre la pulpa.
g.-Sellar herméticamente. Obturación.
El sellado hermético es fundamental para evitar filtraciones posteriores y fracasos del
tratamiento.
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1d.- PULPOTOMÍA
Indicaciones:
1.- En dientes permanentes jóvenes con signos de inflamación reversible.
2.- En dientes permanentes jóvenes con traumatismos y exposiciones muy extensas.
Clínicamente: en caries profundas , traumatismos que presenten: dolor a la exploración,dolor a
los cambios térmicos. Sin dolor a la percusión. Sin movilidad.
Radiográficamente:caries próxima a la cámara pulpar.
Pasos de la Técnica:
a.- Aplicar anestesia infiltrativa según la pieza a tratar.
b.- Colocar aislamiento absoluto.
c.- Realizar la apertura de la cámara pulpar:( Ver guía de trabajos prácticos:Apertura de Cámara ).
Localizar los cuernos pulpares.Unir los mismos.Lervantar el techo de la cámara pulpar.
d.- Eliminar la pulpa coronaria con curetas, cucharillas o fresas redonda dentada, amputándola
en el nivel correspondiente al caso.
Nivel del corte pulpar: El nivel del corte del tejido pulpar, depende del diente en tratamiento:
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En dientes posteriores: la pulpa deberá resecarse a nivel del piso de la cámara pulpar.(Fig.9)
En dientes anteriores: unirradiculares, el corte se debe hacer en el plano del cuello
anatómico.(Fig.10)
En los dientes permanenetes jóvenes, el nivel de corte de la pulpa es importante , para evitar la
fragilidad y las fracturas.Deberá ser lo más superficial posible, así sigue formando dentina en las
paredes.
Ventajas:
La pulpa radicular permanente, continúa su función después del tratamiento.
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No se traumatiza la zona apical y periapical, ni se irrita los tejidos con medicamentos antisépticos.
Respuesta pulpar:
Se produce la misma respuesta que en los otros tratamientos con Ca(H0)2:
A las ( 24 Hs.) - Necrosis superficial - Necrosis por coagulación.
A los 7 días – Barrera de matriz dentinaria.
A las 8 semanas – Calcificación.
Los remanentes sanos, siguen cumpliendo su función.
Evaluación:
Clínicamente, el diente tratado debe estar libre de dolor, movilidad y sensibilidad a la percusión.
Radiográficamente, se puede identificar una zona más calcificada a los 6 semanas.(Fig.13).
En ciertas situaciones,el puente calcificado continúa formándose en forma lineal a lo largo de las
paredes del conducto y puede llegar a la obliteración del conducto. Esto se llama "Metamorfosis
Cálcica" y genera un grave problema ya que ,si después de un tiempo los dientes presentan una
patología apical, ya no se puede instrumentar por vía coronaria. Se debe realizar al terminar el
crecimiento radicular, la terapeútica radicular convencional.
Siempre que en niños se manifieste una calcificación lineal, se debe hacer el tratamiento
endodóntico lo antes posible.
Una vez obturada la pieza tratada, se debe restaurar el diente de inmediato para evitar filtraciones.
Control post-operatorio:
1.- Inmediato:
a.- Rx. Post-tratamiento: ver la condensación de la obturación. Presencia de ligera molestia al
irse la anestesia.
b.- A los 7 días: no debe haber dolor, ni movilidad, ni cambios de coloración en la mucosa
periapical.
2.- Mediato :
a.- Durante un año, se debe hacer la evaluación clínica y radiográfica cada 3 meses.
Clínicamente, ver la vitalidad pulpar, ausencia de dolor y la ausencia de movilidad.
Radiográficamente, se verá la presencia de la barrera cálcica, ausencia de reabsorciones internas,
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2a.- PULPECTOMÍA
Técnica:
a.- Aplicar anestesia infiltrativa local, según el diente a tratar.
b.- Realizar aislamiento absoluto con goma dique.
c.- Realizar la apertura de la cámara pulpar ( Ver guía de trabajos prácticos: Apertura de cámara)y
eliminación del techo.( fig.14)
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Controles: Se realizarán controles clínicos y radiográficos a los 7 días y luego cada 3 meses.
Si durante el tiempo de controles y formación, se va reabsorviendo el Hidróxido de Calcio, se
volverá a obturar y rellenar el conducto.
A veces, se le agrega a la pasta Iodoformo, para aumentar la acción antiséptica de corta duración
del Hidróxido de Calcio y además lograr más radiopacidad , para mejorar la observación en los
controles.
Este, es un Tratamiento Provisorio. Una vez que termina de formarse la ráiz y se cierra el ápice,
recién se obtura definitivamente en forma convencional.
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Es un tratamiento que consiste en la eliminación del tejido pulpar necrótico y la limpieza de los
conductos radiculares.
Tiene como objetivo, eliminar la contaminación y crear un medio favorable para lograr la
Apexificación.
Indicaciones:
1.- En dientes permanentes jóvenes con caries profundas, traumatismos de mucho tiempo atrás,
reabsorciones idiopáticas, iatrogénicas.
2.- En dientes permanentes jóvenes que presentan lesiones pulpares y no se observa dolor al frío, ni
al calor, ni fugaz , ni persistente. Sí presentan dolor a la masticación.
3.- En dientes permanentes jóvenes que radiográficamente presentan comunicación pulpar con
complicación periapical o sin complicación periapical.
Tratamiento de conductos:
Cuando la pulpa está necrosada o infectada, las paredes están reblandecidas por la infección y
aunque se eliminen los restos pulpares, en descomposición, las bacterias persisten en zonas más
profundas, por lo que es necesario entonces , instrumentar los conductos.
Los factores más importantes para el éxito son:
* Eliminación total del tejido necrótico.
* Sellado del diente.
Técnica:
a.- Abrir la cámara pulpar en la forma habitual, descripta anteriormente.
b.- Eliminar los restos pulpares camerales.
c.- Lavar con agua de cal.
d.- Realizar la conductometría: longitud radiográfica menos 1mm.(Fig.18).
e.- Localizar la entrada de los conductos radiculares (Figs:15-17).
f.- Irrigar con Agua Oxigenada, alternando con agua de cal.
g.- Instrumentar en forma cuidadosa: eliminar el tejido necrótico en forma poco agresiva teniendo
en cuenta el fino espesor de las paredes de los conductos .Utilizar limas lisas o de Hedström.
(Fig.20-21).
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G.-Bibliografía consultada
Agradecimiento:
Al Dr. Julio Alberto Testi, Profesor Titular de la Cátedra de Endodoncia de la
FOUNNE, por el tiempo dedicado a la revisión de este material.
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PERMANENTES JÓVENES
A.- INTRODUCCIÓN
G.- BIBLIOGRAFÍA
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CATEDRA DE ODONTOPEDIATRÍA
PERMANENTES JÓVENES *
Autora:
Dra. Maria Susana Discacciati de Lértora
Profesora Adjunta Cátedra Odontopediatría.
*.- Material elaborado en base a la unificación de criterios con el Dr. Julio A.Testi, Profesor Titular
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