UTE: Clínica del Adulto Mayor IV

Fecha:

Caries radiculares
Dr. Patricio Arancibia S.

En un contexto de mayor esperanza de vida y acceso a tratamientos dentales las

personas llegan a viejos con mayor cantidad de dientes, por lo que los dientes están
en boca mucho más tiempo y esto genera nuevas patologías dentales. Una de ellas es
la caries radicular.

Debido a las recesiones gingivales u otros problemas

periodontales que se van dando con el tiempo se van a
ver expuestas las superficies radiculares, lo que hace que
sean más proclives a la desmineralización y a las lesiones
de caries.

Las características de la dentina en esta zona nos dificulta aún más la adhesión y los
procedimientos para restaurar este tipo de patologías.

Se ha demostrado en varios estudios que el rol clave para el manejo de las caries
radiculares debido a su dificultad para restaurar es la prevención con el uso del
fluoruro, manejo de dieta y el manejo de otros factores de riesgo.

❖ Características de un diente en el adulto mayor:

- Cambios en tamaño debido al desgaste y pérdida de estructura dentaria.
- Cambios en la posición, forma y color.
- Sobrecarga funcional debido a problemas musculares o pérdida de piezas
dentarias donde las fuerzas oclusales se distribuyen en menos unidades.
- Recesiones gingivales: exponen raíces.
- Pérdida de inserción: aumentan la fuerza de palanca, sobre todo en piezas
anteriores y cuando hay ausencia de mesa molar.
- Disminución de la capacidad reparativa de la pulpa: se forma un infiltrado
fibroso y graso en el órgano pulpar.

Alumnos: Fernanda Castrillón, Pilar Carrasco, Matías Ortiz

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❖ Últimas definiciones de caries:

- Enfermedad multifactorial, dinámica mediada por biofilm donde la presencia
de azúcar fermentada provoca la desmineralización de tejidos duros del diente.
Puede ocurrir en cualquier etapa de la vida, en ambas denticiones, dañando
la corona del diente o el tejido radicular expuesto.
- Desbalance, disbiosis entre los factores protectores y factores de riesgo
patológicos que influencian el inicio y progresión de la desmineralización de las
piezas dentarias.
La evaluación de los factores protectores y de riesgo de cada paciente nos permitirá
llevar el tratamiento de la fase preventiva evaluando y considerando el riesgo
individual de cada persona.

La enfermedad de caries es prevenible, se distribuye de forma desigual en nuestro país

y afecta en la calidad de vida de nuestros pacientes.

❖ Imagen de cómo se relacionan los factores:

Disfunción Mala
salival exposición a
fluoruros

DESMINERALIZACIÓN
Frecuente
consumo de
Mala higiene
azúcar
oral

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Terapia
Dieta preventiva
saludable con sellantes

Saliva normal REMINERALIZACIÓN

Exposición
tópica a
Higiene oral
fluoruros

Cuando se produce una disbiosis de estos factores es cuando tenemos caries ya que
se inclina hacia la enfermedad.

Salud: ausencia o detección de lesiones de caries.

❖ Definiciones de caries radicular:

1. Caries radicular: lesión progresiva en la zona de la raíz del diente, una
cavitación bajo el LAC en tejidos radiculares
2. Caries radicular: lesión adyacente descolorida, reblandecida, poco definida
que incluye el cemento y la dentina radicular.
❖ Chile: alta prevalencia de caries en toda la población, sobretodo en adultos
mayores. Estudio del año 2013 en la Región del Maule: 8.23% de las superficies
radiculares expuestas estaban cariadas, dando mayor prevalencia en
premolares y caninos, ya que tenían mayor permanencia en el tiempo. La
mayoria de los pacientes que tenían estas caries estaban sin tratamiento, por lo
que hay baja cobertura desde el punto de vista restaurador y preventivo.

❖ MINSAL proyecciones de salud bucal 2018- 2030:

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Población mayor de 65 años:

1. Prevalencia de caries: 99.4%

2. COPD: 21.6%

❖ Desarrollo de caries radicular: cuadro patológico que se desarrolla en el

cemento y la dentina radicular, que son estructuras distintas a lo que es la
zona coronal (dentina y esmalte).

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1. Etapa inicial: capa externa donde los túbulos dentinarios están un poco
ocluidos por una esclerosis como respuesta de la pulpa a la noxa que se
desarrolla en la zona radicular de la pieza dentaria.
2. Lesión intervenida o no intervenida en el tiempo:
- Lesión intervenida de forma no invasiva (Aumento de higiene oral, exposición a
fluoruros): caries detenida con una alta capa de mineralización y una ausencia
de bacterias viables en la zona.
- Caries no intervenida: activa con capa difusa con desmineralización bacteriana
en la dentina y un área intermedia desmineralizada traslúcida en la zona
dentinaria.

❖ Clínicamente: podemos ver estadíos que nos van a determinar el tipo de

actividad de esta caries.

a. Caries amarillentas con fondo sucio y blandas: activas

b. Caries oscuras y duras: tienen a la detención de la

lesión.

Usualmente son cuadros de rápida evolución, de color anaranjado y superficie blanda

al tacto. MUCHO CUIDADO CON EL SONDAJE, OJALA NO SE REALICE, ya que puede
llegar a endodoncia.

Los tejidos ubicados en la raíz dentaria son distintos en su estructura y comportamiento

al tejido que está en el esmalte del diente:

1. Necesitan un pH mayor para la desmineralización (pH crítico: 6.4 (cemento) vs

5.5(esmalte))

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2. En el cemento dentario tenemos una invasión bacteriana que sigue con una
desmineralización, una proteolisis (enzimas) y en la dentina tenemos invasión de
bacterias en los túbulos dentinarios, desmineralización y proteolisis y además
vemos la esclerosis de los túbulos por la respuesta a la noxa.
Corte transversal de caries radicular: la pequeña cavidad avanza mucho más rápido
llegando casi cerca del tejido pulpar.

Factores de riesgo específicos en pacientes adultos mayores, es importante notarlas en

la anamnesis de nuestros pacientes;

● Recesión gingival es un factor de riesgo para caries radicular

● Exposición radicular es la que genera el riesgo, no el hecho de tener
enfermedad periodontal.
● Uso de prótesis removible, cuando no se llevan a cabo las medidas de higiene
correspondiente.
● Hábitos dietéticos, valorar factores protectores y factores de riesgo para el
desarrollo de caries. Esto no solo es para la caries radicular sino para la general.
● Mala higiene oral
● Problemas psicomotores, pacientes con deterioro cognitivo o motores donde les
cuesta realizar higiene sobre todo en zonas radiculares que son zonas de difícil
acceso. Por ejemplo en casos de exposición de furca.
● Falta de exposición a floruros, existen otros lados donde no hay agua potable o
no se puede tomar.
● Flujo salival, cuando hay disminución de este, por diferentes razones hay
problemas sobre todo en superficies radiculares que son más propensas a
generar lesiones.
Generalmente nos vamos a ver enfrentados a lesiones previas en este tipo de
pacientes. El manejo de estas lesiones previas que ya están establecidas es complejo.
El tratamiento de la caries es complejo por las características que les hablaba, muchas
veces hay problemas de acceso, de higienización de la zona, lo cual va a disminuir el
pronóstico de las restauraciones que vamos hacer en estas piezas dentarias. Como les

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contaba al principio el punto de esto, el exito esta en la prevención de la aparición de

estas lesiones.

Para establecer un plan de tratamiento primero tenemos que tener un diagnóstico.

Donde vamos a considerar:

● Edad del paciente

● Estado de salud general
● Historia médica
Es importante ver que tan avanzada está la condición que pueda tener, para
determinar el tipo de manejo si es necesario algún tratamiento de endodoncia o solo
preventivo. si es necesario realizar algo adicional en caso que nuestro paciente tenga
sensibilidad o esté causando zona de retención de placa bacteriana, es necesario es
esos casos hacer restauraciones.

● Las expectativas para la trayectoria de la condición

● Opinión del paciente
Muchas veces se encuentran caries detenidas en zonas de compromiso estético, ahi
tambien se incluye esa opinión del paciente para esas lesiones.

Esta restauración de las caries radiculares son difíciles. Tenemos dificultad en la

visibilidad, ya que estas caries pueden ser por distal de algún molar que es pilar de
prótesis y nos va a costar llegar ahí. Control de la humedad, si pensamos en una
restauración con composit, el control de la humedad es vital para la sobrevida de
nuestra restauración, y en estos casos va a ser muy difícil.

El acceso a las lesiones de caries, muchas veces cuando estas lesiones se ubican por
mesial o por distal de nuestras piezas dentarias muchas veces no vamos a poder hacer
un acceso directo sobre la lesión, vamos a tener que comprometer las caras oclusales
para poder llegar a esta zona mesial o distal radicular.

Las características de la estructura de la estructura del diente en la zona radicular, la

proximidad a la pulpa es mucho más cercana que la zona coronal. Muchas veces va
a comprometer la pulpa.

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Además el alto contenido orgánico de la dentina que también nos desfavorece en los
procesos de adhesión que nosotros queramos realizar sobre estas piezas dentarias en
comparación a lo que podríamos tener si tuviéramos esmalte en esta posición.

Todos estos factores que hacen difícil nuestra restauración, nos van a llevar usualmente
a que el proceso restaurador de las caries radiculares va a tener una alta tasa de
recambio en las restauraciones. Lo cual genera mayor desgaste en la superficie
dentaria remanente. Además que es muy poco costo efectivo, este ciclo constante
de recambio de restauración. por lo tanto siempre hay que reevaluar la pertinencia de
hacer este tipo de restauración de caries radicular. y elegir cuidadosamente los
materiales que se van a utilizar en cada caso particular.

Para desarrollar el diagnóstico de nuestras caries radiculares presentes en nuestros

pacientes, sistema ICDAS, es lo más objetivo, más fácil de realizar.

Manual ICDAS para caries radiculares

En este código se excluyen las lesiones donde no hay visión directa de las raíces de los
dientes.

Código 0 donde hay lesiones sin decoloración, no esta relacionado con caries en si,
con un proceso microbiano, infeccioso crónico sobre la pieza dentaria, sino que
muchas veces este tipo de superficie está asociado hábitos dietéticos, erosion de estas
zonas de la raiz del diente.

Código 1 icdas radicular, nos va a mostrar un área claramente marcada en la

superficie de la raíz o en la zona amelocementaria que está descolorida. Marrón claro
o marrón oscuro dependiendo del estado de actividad de nuestra caries, pero sin
cavitación o una pérdida de un contorno que es menor.

Código 2 donde hay un área claramente marcada de la superficie radicular

decolorada y tenemos cavitaciones.

Este sistema se aplica tanto para caries en superficies libres o caries adyacentes a
restauraciones en caries radiculares.

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También el sistema icdas para caries radiculares refiere características que van a tener
nuestras caries radiculares:

● Color: lesiones oscuras, negras, marrón fuerte, van a ser usualmente lesiones
detenidas. Las lesiones amarillentas, claras van a ser lesiones en periodo de
actividad.
● Tejido blando, que es indicativo de actividad en la caries, donde si ustedes
pasan la sonda por esta zona, se van a encontrar que la textura es dura en el
caso de la apariencia oscura.
● Colores mate sin brillo van a indicar actividad y colores más brillantes va a ser
caries detenida.
● Textura rugosa va haber actividad y lisas sin actividad.
Cavitación de las lesiones, son signos de actividad generalmente.

La ubicación también nos va a determinar si las caries están en algún tipo de

actividad o avanzando en la destrucción del tejido dentario.

Prevención de la caries radicular

Prevención primaria: donde vamos a evitar que esto aparezca. Nosotros tenemos
pacientes donde vemos nuestros factores de riesgo apareciendo o teniendo influencia
sobre el medio bucal, vamos tratar de contrarrestar con medidas de prevención.
Manejo de dieta, aplicación de floruros.

Prevención secundaria; cuando ya tenemos estas lesiones pero queremos evitar que
esta siga avanzando. También con manejo de floruros y algunos materiales que
veremos más adelante.

No olvidar la balanza de factores protectores vs factores de riesgo nos van a ayudar a

tener una evaluación de riesgo individual de cada paciente.

Agentes que se pueden utilizar

● Floruros, la evidencia nos lleva a utilizar este tipo de elementos en estos

pacientes debido a la acción de evitar la desmineralización y el favorecer la
remineralización.

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Existen en varias presentaciones, pastas de uso diario, enjuagues de floruros y

nuestros barnices.

Metaanálisis nos han llevado a que para evitar las caries radiculares lo mejor es el
barniz de flúor 22.600 ppm de flúor aplicado cada 6 meses en pacientes autovalentes
y cada 3 meses en pacientes adultos mayores dependientes.

Cuando no es posible trasladar este paciente a un sillón dental para aplicar el barniz
de flúor, el segundo elemento que tenemos es el uso de pasta dental diaria de 5000
ppm.

Barniz de distintas marcas que podemos encontrar. Darles indicaciones a los pacientes
para que adquiera estos productos.

Fluoruro Diamino de Plata:

• Detiene el proceso de caries mediante la acción sinérgica de los iones Plata que
inhibe la acción bacteriana y el Fluoruro nos va a aumenta los niveles de
remineralizacion.

El SDF al 38% aplicado por un profesional una vez al año, se muestra como la primera
opción para la prevención de la aparición de lesiones de caries cervicales en
pacientes con recesiones gingivales y
además tiene una gran efectividad
evitando la progresión de estas lesiones.

El SDF causa tinciones negras debido al

precipitado de fosfato de plata sobre las
piezas dentarias.

Imagen se ve diente con caries radicular, se aplica el diamino, se inactiva la caries y

luego podemos restaurar.

Así se ve el paciente cuando le aplicamos el diamino. No

siempre es una opción que el paciente nos va a permitir
realizar, sin embargo hay un fluoruro diamino de plata que

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deja tenciones blancas que son un poco más aceptables y que después queremos
restaurar sobre ellas.

Clorhexidina:

• Su uso es un poco controversial. En la prevención de Caries Radicular, no existe

evidencia en estudios a largo plazo de su efectividad comparado a otras medidas
preventivas como el mejoramiento de la higiene oral y el uso de fluoruros. Sin
embargo, muchos de nuestros pacientes no serán capaces de realizar una higiene oral
óptima, y pueden verse beneficiados por el uso de enjuagues y geles de Clorhexidina.

Hay distintas marcas en el mercado:

Sustitutos salivales

La disminución del flujo salival es un factor de riesgo para la aparición de caries

radicular. Los indicaremos en pacientes con función disminuida de las glándulas
salivales.

• Xylitol y Sorbitol, han demostrado provocar un aumento del flujo salival en pacientes
mayores, lo que provocaría una disminución considerable en la incidencia de Caries
radiculares.

REMOCIÓN DE CARIES

Nuestro terreno va a ser la prevención primaria y secundaria de la aparición de la

caries radicular, pero una vez que esta lesión ya está establecida muchas veces
vamos a tener que hacer alguna actividad restauradora sobre la pieza dentaria, ya
sea por compromiso estético, funcional, por creación de zonas de retención de placa
y que el paciente no se puede higienizar o por un problema de pulpitis que este
causando esta caries.

La caries radicular ha mostrado una respuesta satisfactoria a terapias mínimamente

invasivas, incluso cuando se encuentran cavitadas.

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Combinación de una terapia inicial de remineralización, seguida de una intervención

con remoción mínima (cuchareta) debería minimizar el tamaño de la cavidad
preparada y del tejido que vamos a eliminar para hacer la posterior restauración.

En general, siempre que estemos haciendo una cavidad debemos evitar una
exposición pulpar, conservando dentina afecta si fuese necesario para manejar este
tipo de lesiones profundas, lo cual podemos complementar con una terapia de
remineralización.

La remoción debería realizarse con instrumentos rotatorios de baja velocidad o

instrumentos manuales. Cuando la lesión se ubica en caras proximales y tenemos un
diente vecino, su restauración es más compleja, y muchas veces requerirá un acceso
desde oclusal (ya no será estricta), con la consiguiente destrucción excesiva de tejido
dentario.

Técnica de restauración atraumática: (ART)

Ha demostrado buena efectividad en el tto de caries radicular.

Remoción del esmalte sin soporte y el tejido cariado reblandecido con instrumentos
manuales, para luego realizar la restauración con ionómeros mejorados.

Alternativa satisfactoria para el tratamiento de pacientes mayores postrados o que no

pueden acceder a una atención normal en un sillón odontológico, como en
atenciones rurales.

Remoción quimio-mecánica:

• Remoción del tejido dentinario desnaturalizado mediante reacciones químicas,

dejando una capa de dentina desmineralizada, que permiten luego con instrumentos
manuales terminar la cavidad, sin necesidad de analgesia y disminuyendo el riesgo de
exposición pulpar en cavidades profundas. El mercado no es de tan fácil acceso,
podemos encontrar:

• Brix 3000

• CARISOLV

• Papacarie

• Bluremin

Funciona en cavidades profundas, se aplica, se elimina y lo que va quedando nos va

a permitir realizar una restauración en una caries muy profunda en donde si nosotros

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probablemente terminaríamos haciendo una comunicación un futuro tto de

endodoncia, muchas veces este tratamiento nos va a permitir evitarnos ese paso y
tener un abordaje mucho menos invasivo de la caries.

Una vez realizada la remoción del tejido o preparación de la cavidad vamos a aplicar
algún tipo de material para reconstruir lo que se ha perdido en la pieza dentaria. Uno
de los mayores objetivos de la restauración es recuperar el contorno y la zona de
autolimpieza de la pieza dentaria.

MATERIALES DE RESTAURACIÓN:

Amalgama:

• Ventajas: poco sensible a la técnica (cuando no podemos usar aislación absoluta),

márgenes que se sellan con el tiempo y una buena resistencia al desgaste.

• Desventajas: Color plateado, falta de adhesión a la estructura dentaria (debemos

hacer una cavidad que la retenga, que muchas veces nos hará desgastar más de la
cuenta), baja o nula liberación de fluoruros y dificultades con manejo del mercurio.
Necesidad de conformación cavitaria retentiva.

Vidrio Ionómero

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Tiene unión química a la estructura dentaria por una reacción entre el ácido
poliacrílico y el calcio del diente. Liberación de fluoruros como resultado de su
reacción acido-base, lo que nos perimitirá detener el avance de la caries.

Opacos y poco estéticos, se desgastan fácilmente pero poseen un módulo de

elasticidad apropiado para restaurar en la zona cervical.

En los vidrio ionómeros modificados con resina, disminuye la solubilidad, mejora la

adherencia, los índices de liberación de flúor y otorga mejor estética y otorga la
posibilidad de realizar un pulido de la restauración en forma inmediata.

Tienen un muy buen comportamiento y se ha descrito cierto potencial en la

prevención de la aparición de nuevas lesiones de caries secundarias a la restauración
debido a la liberación de flúor.

Resinas Compuestas:

Muchas veces va a ser complejo su uso en las caries radiculares por la aislación que se
necesita para su adhesión, la cual no es muy buena a la dentina radicular.

Necesitan de un agente intermedio para lograr la adhesión con el esmalte y la

dentina.

Alternativa más estética para la restauración de caries radiculares.

Desventajas: Contracción de polimerización, técnica adhesiva es muy sensible y

propensa a la contaminación, Aislación compleja. Esto determina en gran parte el
ciclo de recambio de la restauración.

Debemos tener un manejo personalizado para cada paciente.

Dependiendo del riesgo podemos manejar a nuestro paciente con medidas

preventivas o si ya tenemos daño extenso podemos decidir realizar algún tipo de
restauración preservando la mayor cantidad de tejido.

Tener en control al paciente y si hay tejido sano, debemos mantenerlo así con medidas
preventivas.

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