Desgaste en dientes anteriores por constricción de la envolvente de función

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Desgaste en dientes anteriores. Qué es y como afecta la envolvente de función

En este post describo qué es la envolvente de función, un aspecto que no se suele valorar en la fase diagnóstica y, aún menos, en la
fase restauradora de los dientes anteriores, y que tiene una repercusión clara en la integridad de los dientes del paciente y en la de las
restauraciones anteriores.
La presencia de desgastes a nivel dentario es cada vez más frecuente en nuestros pacientes, especialmente a nivel de los dientes
anteriores. La etiología de esos desgastes es variada y la principal queja de los pacientes que presentan desgastes en los dientes
anterosuperiores es que los muestran poco o apenas los muestran cuando hablan o porque éstos se descascarillan. Una de las causas
de ese desgaste es la constricción de la envolvente de función, un aspecto que va más allá de la Oclusión y que no se suele valorar.
Afecta tanto a dientes sin restaurar, como los que se muestran en la imagen, como a dientes restaurados.
Mismo caso en visión lateral. se percibe el escaso resalte presente entre los dientes anteriores.
Pero ¿qué es la envolvente de función?. Durante la masticación, la mandíbula desciende verticalmente y, en el cierre, asciende
realizando un movimiento ligeramente protrusivo en el que los incisivos inferiores van a buscar el contacto con la cara palatina de
los incisivos superiores que los guiará en el cierre mandibular. Igualmente, si el paciente tiene un patrón masticatorio más bien
lateral, desplazará la mandíbula lateralmente en la trayectoria de cierre, será la cúspide del canino inferior la que irá a buscar el
contacto con la cara palatina del canino superior y será ésta la que lo guíe en el cierre mandibular hasta alcanzar la máxima
intercuspidación. Es lo que se ha descrito como un movimiento en media gota de agua, con apertura vertical y cierre con
desplazamiento anterior, anterolateral o lateral. Lundeen y Gibbs (2005) hallaron que el desplazamiento anterior era de unos 0.37mm
de promedio.
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El área que delimita ese movimiento en media gota de agua es lo que se denomina envolvente de función (Dawson 2007). Los
bordes incisales de los incisivos inferiores, durante la masticación, recorren los límites de esa envolvente de función por lo que será
conveniente que los dientes anteriores presenten el adecuado resalte (overjet) para no interferir en la trayectoria de cierre
mandibular. Si el ordenamiento de los dientes anteriores es el correcto, sin una excesiva sobremordida y con el adecuado resalte, los
incisivos superiores no invadirán el área de la envolvente de función y el movimiento masticatorio no provocará el desgaste de los
dientes anteriores.
En cambio, si los dientes anteriores presentan una excesiva sobremordida y/o escaso resalte, los incisivos superiores invadirán el
área de la envolvente de función y el movimiento masticatorio provocará el desgaste de los dientes anteriores. Es lo que ocurre
cuando los incisivos superiores están lingualizados (como se muestra en la foto de la derecha). Es un tipo de desgaste que presenta
como particularidad que es más acentuado en los bordes incisales que no en las zonas adyacentes al contacto de máxima
intercuspidación (si fuera por bruxismo el desgaste sería más acentuado en las zonas en la zona de la cara palatina cercana a los
contactos de máxima intercuspidación.
En los pacientes que presentan una envolvente de función constreñida podemos observar los siguientes signos principalmente a nivel
de los incisivos superiores e inferiores:
- Desgastes de la cara palatina de los incisivos superiores (van adelgazándose los bordes incisales hasta hacerse muy
translúcidos)
- Desgaste de la cara vestibular de los incisivos inferiores (se acaba exponiendo dentina en la propia cara vestibular)
- Desgaste de los bordes incisales de incisivos superiores e inferiores (debido al adelgazamiento progresivo de los bordes
incisales superiores e inferiores los prismas de esmalte quedan sin soporte dentinario por lo que se van desprendiendo
progresivamente y quedan unos bordes incisales irregulares y quebradizos)
- Corona clínica corta de los incisivos superiores e inferiores (esta es la consecuencia última de todo el proceso de desgaste
palatino y vestibular de los incisivos)
- Descementado de la prótesis provisional o de la prótesis definitiva (en el fondo, si la prótesis provisional o definitiva no
tienen en cuenta la envolvente de función, actuarán como interferencia, no de los movimientos de protrusiva y lateralidad,
sino de las trayectorias de cierre durante los movimientos de masticación. En este sentido, el paciente presentará los síntomas
propios del golpe traumático, que ya describí en otro post y que son la sensibilidad a la percusión o al comer alimentos duros,
la sensibilidad al tomar bebidas frías, movilidad del diente en cuestión o incluso descementado de la prótesis cuando ésta es
provisional)
- Frémito y/o movilidad en los incisivos superiores (debido a que actúan como interferencia durante los movimientos de
cierre mandibular)
- Fractura del borde incisal de las restauraciones definitivas (el típico descascarillado en forma de semiluna en el borde incisal
por vestibular puede ser debido a que constriñe la envolvente de función y en el cierre colisionan los bordes incisales
superiores e inferiores, aunque también puede ser producido porque en el borde a borde no contactan simultáneamente y con
la misma intensidad los bordes incisales de los incisivos centrales superiores con sus antagonistas)
- Diastemas entre los dientes anterosuperiores (es lo que puede ocurrir cuando se trata de un paciente periodontal)
En este paciente, se observa un desgaste claro en los incisivos superiores, principalmente a nivel del borde incisal.
El desgaste es muy claro a nivel de la cara palatina de los caninos superiores, mucho más acentuado que el desgaste que presentan
las caras palatinas de los incisivos superiores. Ante este paciente que nos plantea la restauración de los dientes anteriores debido a
que nota que se le están descascarillando es conveniente establecer en primer lugar el correcto diagnóstico de la causa que lo está
produciendo.
Las tres posibles causas más frecuentes son: erosión, atrición por bruxismo y envolvente de función constreñida. La erosión se
descarta debido a diferentes aspectos: la causa más frecuente de desgaste por erosión que afecta las caras palatinas de los dientes
anteriores es por reflujo gastroesofágico. Cuando es ésta la causa se afecta preferentemente la cara palatina de los dientes
anterosuperiores, sobre todo los incisivos superiores, ya que es esta zona la que recibe el impacto directo del ácido del estómago
(con un pH cercano a 1). En este paciente, curiosamente está mucho más desgastado el canino superior derecho que no los incisivos,
tal y como muestra la imagen superior izquierda (de hecho, éstos aún preservan buena parte del esmalte) y, además, el paciente nos
dice que no tiene constancia de tener no haber tenido nunca problemas de reflujo gastroesofágico. Por este motivo, se descarta la
erosión como posible causa.
En segundo lugar es planteable pensar en la atrición pro bruxismo, pero en máxima intercuspidación los dientes anterosuperiores
derechos y, en particular, el canino superior derecho, está fuera de contacto con el antagonista. Para que se produzca desgaste por
atrición debe haber contacto dentario. Además, el paciente nos refiere que se le colocó años atrás una férula para prevenir el desgaste
de los dientes anteriores y nos comenta que, a pesar de la férula, ha seguido descascarillando los dientes anterosuperiores. Por tanto,
la atrición no es la causa de su desgaste marcado a nivel del canino superior derecho.
Por último, nos queda la constricción de la envolvente de función. Para valorarla se le coloca al paciente una bola de algodón del
tamaño de un garbanzo y se le pide que lo mastique pasándolo de un lado a otro. En ese momento (el que muestra la fotografía de la
derecha) se comprueba como desaparece la distancia que existía entre los caninos del lado derecho y, en la trayectoria de cierre, el
canino inferior se encaja en la marcada concavidad de la cara palatina del canino superior. Con ello, se confirma que la causa de ese
desgaste es una constricción de la envolvente de función y éste es el motivo por el cual la férula no fue capaz de evitar que el
desgaste siguiera avanzando.
¿Existe alguna referencia inicial para valorar si la envolvente de función está constreñida? Sí, la superficie vestibular de los incisivos
centrales superiores debe ser perpendicular al plano oclusal y cuando el ángulo entre ambos es mayor de 90 grados deberemos
sospechar que la envolvente de función está constreñida.
Para identificar una interferencia con la envolvente de función utilizaremos el papel de 200 micras que se interpone entre los dientes
anteriores y, con el paciente incorporado, se le pide que mastique una bola de algodón o una gominola. Se sujeta el papel de 200
micras para que se mantenga en posición mientras el paciente mastica. A continuación, se coloca un papel de articular de 20 micras
o menos, y de un color distinto, y se le pide al paciente que abra y cierre en máxima intercuspidación. Ahora se observa la cara
palatina de los incisivos superiores y todas aquellas marcas que aparezcan en ella y no correspondan con la máxima intercuspidación
representarán interferencias con la envolvente de función del paciente y se deberán eliminar.
En estas imágenes se muestra como se procede para evidenciar si los dientes anterosuperiores interfieren con la envolvente de
función. Se coloca una bola de algodón del tamaño de un guisante en la boca del paciente y se le pide que la vaya masticando
pasándola del lado derecho al lado izquierdo (figuras1 y 2). Si se le dice al paciente que simplemente mastique el paciente se
limitará a realizar movimientos de apertura y cierre sin ningún otro tipo de desplazamiento, en cambio si se le pide que vaya pasando
la bola de algodón de un lado a otro reproducirá de forma más fiel los movimientos masticatorios. Mientras lo está haciendo, se
interpone entre los dientes anteriores una hoja de papel de articular de 200 micras (Bausch) que permitirá registrar todas aquellas
áreas de los dientes anterosuperiores que entran en contacto durante la masticación (figura 3). Finalmente, para diferenciar los
contactos generados durante la masticación de los contactos colocamos una hoja de papel de articular de 20 micras de un color
distinto y le pedimos al paciente que abra y cierre y realice movimientos de lateralidad y protrusiva (figura 4).
Éstos son los registros de una paciente que refiere que le han hecho unas carillas de composite en otra consulta y se le ha fracturado
el ángulo mesial de composite del 22 un par de veces. Al comprobar que la oclusión es correcta y que en el borde a borde no
contacta antes que los demás dientes anteriores valoro si se produce una interferencia con la envolvente de función. Para lo cual, le
hago masticar una bola de algodón, interponiendo una hoja de 200 micras azul y luego, por medio de papel de articular de 20 micras
de color rojo se evidencian los contactos en máxima intercuspidación y lateralidad. En las siguientes imágenes se describen las
diferentes marcas.
Los puntos rojos más hacia gingival corresponden con los contactos en máxima intercuspidación. Se colocó papel de articular de 8
micras para comprobar que el contacto en máxima intercuspidación en el lateral no se producía ligeramente antes que en los demás
dientes anterosuperiores.
Los trayectos laterales resaltados son los contactos que aparecen en lateralidad.
Esta zona en azul corresponde con un contacto marcado que aparece cuando la paciente mastica y se sitúa, precisamente, en el
ángulo incisal mesial del 22. Esa es la causa de la fractura del ángulo incisal mesial. Se retocó el contacto y se repitió la prueba con
la bola de algodón y el papel de 200 micras y ya no aparecía ninguna marca en esa zona.
Las restauraciones que se colocan en los dientes anteriores pueden constreñir la envolvente de función. En este caso que se muestra
se está realizando una prueba de dos carillas feldespáticas en los incisivos centrales superiores. desde un punto de vista de la estética
hay poco que decir, pero es aún más importante en los casos de carillas valorar la función.
Es fundamental valorar el contorno vestibular de las carillas en sentido vertical ya que si el borde incisal se lingualiza en exceso
puede constreñir la envolvente de función. En la imagen de la izquierda se observan las carillas de la paciente de la imagen anterior
y se puede comprobar como del tercio medio al borde incisal se produce una lingualización progresiva de la carilla.
Hay que detectar esta situación en el momento de prueba de la carilla ya que, de lo contrario, si se espera a después de cementarla,
los retoques que hagamos conllevarán el acortamiento sin remedio de la propia carilla. Para detectarlo es conveniente que, una vez
las carillas en posición, nos situemos lateralmente y veamos que toda la cara vestibular de la carilla es perpendicular al plano
oclusal, tal y como se muestra en la paciente de la derecha. De esta manera, será mucho menos probable que las carillas interfieran
con la envolvente de función.
Con las coronas no es tan crítica esta maniobra ya que se pueden colocar las coronas de forma provisional para valorar la función
antes de cementarlas de forma definitiva.
Cuando se realiza un tratamiento de ortodoncia será conveniente comprobar que la nueva posición e inclinación de los dientes
anteriores no constriñe la envolvente de función.
Para resolver la constricción de la envolvente de función se puede optar por odontología restauradora mediantes carillas vestibulares
que modificarán el contorno vestibular aumentando el resalte (es planteable en casos de leve constricción sin desgastes palatinos),
por un aumento de la dimensión vertical de oclusión (cuando al desgaste anterior le acompañe un desgaste posterior de similar
magnitud y la constricción no sea muy marcada) o por ortodoncia (cuando la constricción de la envolvente de función sea marcada y
no se precise aumentar la dimensión vertical de oclusión).
Paciente que muestra coronas clínicas cortas con migración coronal principalmente de los incisivos centrales superiores.
En visión lateral se observa la lingualización moderada de los incisivos centrales superiores. Debido a que los dientes anteriores no
presentan desgastes palatinos y que los dientes posteriores no muestran un marcado desgaste se plantea rehabilitar con carillas de
porcelana vestibulares. El 12 lleva una corona de óxido de zirconio que presenta un buen ajuste marginal y una buena estabilidad de
márgenes por lo que decido mantener la corona y tallarla para una carilla vestibular.
Por otro lado, para compensar la proporción dental desfavorable (>0.80) se le realizó un alargamiento de corona de ambos incisivos
centrales.
En el encerado se le ha pedido al técnico de laboratorio que vestibulice el contorno vestibular de los incisivos superiores con el fin
de generar resalte. La llave de control de tallado vestibular fabricada sobre el modelo del encerado diagnóstico nos permite
comprobar la vestibulización del contorno de las futuras carillas, tal y como se muestra en la imagen. Este mismo hecho dará lugar a
que la preparación vestibular sea muy conservadora y que en los incisivos apenas se talle la mitad incisal de la cara vestibular.
En esta secuencia se observa el procedimiento de tallado
El caso terminado. La paciente quería aclarar el color de sus dientes por lo que se utilizaron carillas de disilicato de litio e.max Press,
pastillas LT, con estratificación de porcelana feldespática.
En esta imagen se puede comparar la imagen antes y después.
Finalmente, después del ajuste oclusal se procede a comprobar que las carillas no interfieren con la envolvente de función.
En esta imagen se observa como el borde incisal del 21 interfiere con la envolvente de función por lo que se procedió a retocar el
contacto.
En este caso, junto con el desgaste de los dientes anteriores había un marcado desgaste a nivel de los dientes posteriores.
Los dientes anteriores constreñían la envolvente de función. Se resolvió con un aumento de la dimensión vertical de oclusión.
Caso finalizado con coronas de óxido de zirconio.
Visión lateral.
En esta imagen se puede comprobar el cambio radical en las relaciones entre los dientes anteriores con el aumento de la dimensión.
En este caso, se hizo ortodoncia (Dra.Marta Serra Serrat).
Caso finalizado con coronas de óxido de zirconio con recubrimiento con porcelana feldespática.

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no se precise aumentar la dimensión vertical de oclusión).

En esta secuencia se observa el procedimiento de tallado

En esta imagen se puede comparar la imagen antes y después.

Caso finalizado con coronas de óxido de zirconio.

En este caso, se hizo ortodoncia (Dra.Marta Serra Serrat).

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