FICHA DE FACTORES DE RIESGO COVID 19

PARA EL REGRESO AL TRABAJO

DECLARACIÓN JURADA

He recibido explicación del objetivo de esta ficha y me comprometo a responder con veracidad:
Empresa: EMPRESA:BTO S.L SUCURSAL PERU RUC: 20546992986
Apellidos y Nombres: ANTUANE CASAS PEREZ
DNI/N° de Pasaporte: 76289779
Área de Trabajo: BBVA
Dirección: AV. REPUBLICA DE PANAMA 4575
EDIFICIO NISSAN -SURQUILLO
Número de Celular: 970520042

Yo, ____ ANTUANE CASAS PEREZ ___________________________identificado con DNI/N° de

Pasaporte____76289779___, declaro bajo juramento no presentar las siguientes condiciones
médicas y/o físicas:

- Edad 60 años a más.

- Hipertensión arterial.
- Enfermedades cardiovasculares.
- Insuficiencia renal crónica.
- Cáncer.
- Diabetes Mellitus.
- Asma moderada o grave.
- Enfermedad Pulmonar Crónica.
- Enfermedad o tratamiento inmunosupresor (Inmunodeficiencia congénitas o
adquiridas) incluido VIH.
- Obesidad (IMC > 30).
- Gestantes, puérperas.

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido
informado que de omitir o falsear información, puedo perjudicar mi salud, la de mis compañeros y
la sociedad, lo cual constituiría una falta grave a la salud pública y sería considerado como una
falta laboral e incumplimiento a mis obligaciones laborales con lo cual deberé asumir las
consecuencias.

Fecha:

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derecho:
Firma: