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  • Pilar Surf

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    8 vistas2 páginas
    Este documento es una declaración jurada para levantar información sobre las condiciones de salud de los servidores de la Escuela de Surf "Pilar Surf" en Máncora. El documento pide al declarante que indique si tiene alguna de las condiciones de salud que los ponen en riesgo de COVID-19 como mayor de 60 años, hipertensión, enfermedades cardiovasculares, diabetes, obesidad, asma, enfermedades respiratorias crónicas o insuficiencia renal crónica. También pide que indique si algún

    Descripción original:

    Título original

    PILAR SURF

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

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    de 2

    ESCUELA DE TABLA “PILAR SURF

    MÁNCORA”

    Formato para levantamiento de información de servidores en el Grupo de


    Riesgo - COVID 19
    Declaración Jurada

    Yo, identificado(a) con DNI/CE Nº , declaro lo siguiente respecto a mis

    condiciones de salud:

    PRESENTO ALGUNA DE LAS


    S N
    SIGUIENTES CONDICIONES DE
    I O
    SALUD*

    Mayor a 60 años

    Hipertensión arterial

    Enfermedades cardiovasculares

    Diabetes Mellitus

    Obesidad con IMC de 30 a más

    Asma

    Enfermedades respiratorias crónicas

    Insuficiencia Renal crónica

    Enfermedad o tratamiento
    inmunosupresor

    *Factores de riesgo de acuerdo a Documento técnico aprobado mediante RM 193-2020-MINSA.

    Asimismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan con las
    siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo: _

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