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I. DATOS GENERALES
(Todos los datos que tenga, cuide poner solo nombre y en siglas los apellidos,
edad, grado, colegio, solo ponga en lugar de residencia el distrito, coloque también
la fecha del examen, fecha del informe, y el nombre suyo es decir Examinador)
IV. ANTECEDENTES
( Síntesis de datos de la historia del evaluado- las que tenga- datos de su familia y
otros que reciba de padres o profesores)
VI. RESULTADOS
(Datos numéricos en cuadro )
VIII. CONCLUSIONES
(van numeradas en frases cortas y con idea completa)
IX. RECOMENDACIONES
(Específicas y separadas para el niño, para los padres y para profesores)
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Nombre y firma
V°B° Docente
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Mg. César Ruiz Alva