Biliary Atresia - UpToDate

10/6/2020 Biliary atresia - UpToDate
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Atresia biliar
Autores Jessi Erlichman, MPH, Kathleen M Loomes, MD
Editor de sección: Elizabeth B Rand, MD
Subdirector: Alison G Hoppin, MD
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares
está completo.
Revisión de literatura actualizada hasta mayo de 2020. | Última actualización de este tema: 09 de junio de 2020.
INTRODUCCIÓN
La atresia biliar (BA) es una enfermedad progresiva, idiopática, fibro-obliterante del árbol biliar
extrahepático que se presenta con obstrucción biliar exclusivamente en el período neonatal [ 1 ].
Aunque la incidencia general es baja (aproximadamente 1 en 10,000 a 20,000 nacimientos vivos [ 2-
7 ]), BA es la causa más común de ictericia neonatal para la cual está indicada la cirugía y la
indicación más común para el trasplante de hígado en niños.
TIPOS DE ATRESIA BILIAR
Los bebés con BA se pueden agrupar en tres categorías:
● ●Atresia biliar sin otras anomalías o malformaciones : este patrón a veces se denomina BA
perinatal y ocurre en 70 a 85 por ciento de los bebés con BA [ 1,8,9 ]. Por lo general, estos niños
nacen sin ictericia, pero dentro de los primeros dos meses de vida, se desarrolla ictericia y las
heces se vuelven progresivamente acólicas.
● ●Atresia biliar en asociación con malformaciones de lateralidad : este patrón también se

conoce como atresia biliar, malformación esplénica (BASM) o atresia biliar "embrionaria" y
ocurre en 10 a 15 por ciento de los lactantes con BA [ 8-11 ]. Las malformaciones de lateralidad
incluyen situs inversus, asplenia o polisplenia, malrotación, vena cava inferior interrumpida y
anomalías cardíacas. Los datos sugieren que los niños con BASM tienen peores resultados en
https://www.uptodate.com/contents/biliary-atresia/print?search=atresia de vias biliares&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=def… 1/38

comparación con aquellos con BA perinatal, posiblemente debido a las anomalías cardíacas
asociadas [ 10-12 ]. (Ver "Heterotaxia (isomerismo de los apéndices auriculares): anatomía,
características clínicas y diagnóstico", sección sobre "Hígado" .)
● ●Atresia biliar en asociación con otras malformaciones congénitas : esto ocurre en el 5 al 10

por ciento restante de los casos de BA; Las malformaciones congénitas asociadas incluyen
atresia intestinal, ano imperforado, anomalías renales y / o malformaciones cardíacas [ 9,13,14 ].
Independientemente del tipo de BA, en cada caso, la histología y el colangiograma son

característicos: la histología generalmente muestra inflamación, fibrosis del tracto portal, colestasis y
proliferación de las vías biliares; El colangiograma demuestra la pérdida de permeabilidad de los
conductos biliares extrahepáticos.
Debido a los hallazgos colangiográficos, BA se denominó anteriormente "atresia biliar extrahepática"

para distinguirlo de "atresia biliar intrahepática", que era un grupo histopatológico de trastornos en
los que los conductos biliares intrahepáticos se ven afectados principalmente. Sin embargo, los
trastornos que afectan principalmente a los conductos biliares intrahepáticos ahora se clasifican por
la causa genética, metabólica o infecciosa en lugar de por el hallazgo histológico. (Ver "Causas de
colestasis en neonatos y lactantes" .)
PATOGÉNESIS
La causa de BA es desconocida, aunque se han implicado varios mecanismos, como se describe a

continuación. En algunos pacientes, varios de estos mecanismos pueden contribuir al desarrollo de
BA. Por el contrario, BA puede ser el fenotipo común que puede ser causado por una variedad de
lesiones en el sistema biliar que ocurren en el período perinatal.
Etiologías virales : la agrupación de casos de BA en el tiempo y el espacio sugiere una posible

etiología viral. Como ejemplo, un análisis de 249 casos de BA durante un período de 16 años en el
estado de Nueva York demostró patrones estacionales de incidencia que variaban según la región
del estado; en la ciudad de Nueva York, el riesgo de BA fue mayor para los bebés nacidos durante
los meses de primavera, mientras que fuera de la ciudad de Nueva York, los bebés nacidos en los
meses de otoño tenían un mayor riesgo [ 15 ]. Hasta la fecha, un virus específico no ha sido
implicado; Las investigaciones no han podido identificar asociaciones con varias infecciones virales
específicas, incluyendo citomegalovirus, reovirus y rotavirus del grupo C [ 16-19] Sin embargo, un
estudio informó que los lactantes positivos para la inmunoglobulina M (IgM) de citomegalovirus han
reducido el aclaramiento de ictericia después de la hepatoportoenterostomía de Kasai (HPE), lo que
sugiere que dichos lactantes son un subgrupo de pronóstico distinto [ 20 ].

Etiologías tóxicas : la agrupación de casos de BA también es coherente con la posibilidad de una

respuesta inflamatoria mediada por toxinas. La evidencia más fuerte para esta hipótesis proviene de
tres brotes reportados de BA en corderos en Australia en 1964, 1988 y 2007 [ 21 ]. En cada brote, en
una época de sequía, las ovejas que dieron a luz a los corderos afectados habían pastado en tierras
que previamente habían sido inundadas. Un número significativo de descendientes eran delgados,
con ictericia, tenían heces acólicas y finalmente murieron, y la autopsia reveló un diagnóstico de BA.
El mecanismo hipotético es que las ovejas preñadas ingirieron una toxina cuando pastaban en tierras
previamente sumergidas. Se aisló una nueva toxina isoflavonoide de la disfaniaplanta, que se
cosechó en Australia en el sitio de un brote reciente. Esta toxina causó daños severos al árbol biliar
extrahepático en un modelo de pez cebra y también la pérdida de cilios en los colangiocitos de
ratones neonatales. Esta evidencia sugiere que una toxina ambiental puede estar implicada en
algunos casos de BA [ 22 ].
Etiologías genéticas : los factores genéticos pueden desempeñar un papel causal en el pequeño
subgrupo de pacientes con atresia biliar, malformaciones esplénicas (BASM), como lo sugieren las
siguientes observaciones:
● ●Las mutaciones en el gen CFC1 , que codifica la proteína críptica y participa en la determinación
de la lateralidad durante el desarrollo fetal, se han asociado con el síndrome BASM. Se encontró
una mutación heterocigota en CFC1 en 5 de cada 10 niños con BASM [ 23 ]. La frecuencia de
esta mutación en bebés con BASM es dos veces mayor que la encontrada en una población de
individuos sanos. Por lo tanto, las mutaciones de CFC1 pueden predisponer a BASM pero no
son suficientes para causar la enfermedad.
● ●La secuenciación del exoma en 67 pacientes con síndrome de BASM reveló variantes bialélicas
o heterocigotas en el gen PKD1L1 (policistina 1 como 1) en ocho individuos [ 24 ]. PKD1L1 se
expresa en cilios primarios y participa en la determinación de la lateralidad.
● ●Un estudio de asociación de todo el genoma identificó EFEMP1 como un gen de susceptibilidad
candidato para BA [ 25 ]. EFEMP1 codifica una proteína de matriz extracelular que se expresa
en colangiocitos y fibroblastos porta.
● ●Múltiples estudios de asociación de todo el genoma en cohortes de BA asiáticas y caucásicas

han identificado un locus de riesgo en el cromosoma 10q24.2 [ 26 ]. El gen ADD3 (adducina 3)
se encuentra en esta región, y los estudios de seguimiento han demostrado que las variantes
que alteran la expresión de ADD3 influyen en el riesgo de BA [ 27 ]. Además, la pérdida de add3
en un modelo de pez cebra conduce a anomalías del desarrollo biliar [ 28 ].
● ●Una deleción heterocigota del gen FOXA2 (cuadro de forkhead 2A) se ha informado en una
familia con heterotaxia, panhipopituitarismo y BA [ 29 ].

● ●Con los avances en la tecnología de secuenciación de próxima generación, se pueden identificar

genes candidatos adicionales en esta población de pacientes.
Aparte de estos subgrupos de pacientes con BASM, los factores genéticos pueden no desempeñar
un papel causal directo en el desarrollo de la mayoría de los casos de BA; Esto es sugerido por la
observación de que los gemelos monocigóticos generalmente tienen un fenotipo discordante. No
obstante, la genética aún puede desempeñar un papel en la susceptibilidad a la enfermedad. Los
estudios de asociación han identificado algunos loci genómicos con mayor susceptibilidad a BA [ 26 ,
30 , 31 ]. Los factores epigenéticos también se han postulado como factores importantes que afectan
el desarrollo biliar y la patogénesis de BA. Tanto la metilación de microARN y ADN se han estudiado
en modelos animales y humanos [ 32,33 ]. (Ver "Causas de colestasis en neonatos y lactantes",
sección sobre "Síndrome de Alagille" ).
Etiologías Inmunológicos - desregulación inmune, ya sea como un trastorno primario o como el

resultado de factores desencadenantes infecciosas o genéticas, ha sido implicado en varios
estudios.
● ●Se ha encontrado una alta concentración de células quiméricas maternas en las áreas portal y
sinusoidal de pacientes con BA, lo que sugiere que los linfocitos maternos causan lesiones en el
conducto biliar a través de una respuesta inmune injerto contra huésped [ 34 ].
● ●Se ha identificado la activación coordinada de genes implicados en la diferenciación de

linfocitos, particularmente aquellos asociados con la inmunidad T helper 1, en muestras de
hígado de lactantes con BA [ 35 ].
● ●Los polimorfismos que mejoran la expresión del gen CD14 , que desempeña un papel en el
reconocimiento de la endotoxina bacteriana, se han asociado con BA y colestasis neonatal
idiopática [ 36 ].
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
La mayoría de los bebés con BA nacen a término, tienen un peso normal al nacer, y al principio
prosperan y parecen saludables.
Signos y síntomas
● ●La ictericia es el primer signo de BA. Inicialmente, la ictericia se puede ver solo en las
escleróticas. El inicio de la ictericia ocurre en cualquier momento desde el nacimiento hasta las
ocho semanas de edad, y es muy poco probable que aparezca más tarde.

● ●Algunos bebés tienen heces acólicas. Las heces acólicas a menudo no se reconocen porque las
heces son pálidas pero no blancas y el color de las heces puede variar diariamente. Para ayudar
a los padres a distinguir entre heces normales y acólicas, se han desarrollado " tarjetas de color
para heces " impresas , páginas web y una aplicación gratuita para teléfonos inteligentes (
PoopMD para iPhone o Android) [ 37,38 ]. En un estudio de Japón que incluyó a más de
300,000 recién nacidos, las tarjetas de color de heces completadas por los padres tenían una
sensibilidad del 76.5 por ciento y una especificidad del 99.9 por ciento, respectivamente, para
identificar a los bebés con BA [ 39 ].
● ●La mayoría de los bebés tienen orina oscura debido a la excreción de bilirrubina en la orina. Esto
a menudo no es reconocido por los padres, que pueden no darse cuenta de que la orina infantil
no debe manchar un pañal amarillo.
● ●Si la ictericia ha pasado desapercibida y la enfermedad del niño ha progresado, puede haber un
hígado firme y agrandado y esplenomegalia.
Estudios de laboratorio
● ●Bebés sintomáticos : cuando se realizan estudios de laboratorio en bebés después de llamar la

atención debido a uno de los síntomas anteriores, revelan elevaciones en la bilirrubina directa y /
o conjugada y elevaciones leves o moderadas en las aminotransferasas séricas, con un
aumento desproporcionado de la transpeptidasa de gamma-glutamil. (GGTP). Si la coagulopatía
está presente en el momento del diagnóstico, lo más probable es que se deba a una deficiencia
de vitamina K.
● ●Bebés presintomáticos : si se realizan estudios de laboratorio poco después del nacimiento

(antes de que el bebé se vuelva sintomático), se observan elevaciones leves de la bilirrubina
conjugada. Como ejemplo, un estudio informó elevaciones leves en la bilirrubina conjugada (>
0.3 mg / dL) o bilirrubina directa (> 0.5 mg / dL) a las 24 a 48 horas de vida en cada uno de los
34 bebés que luego fueron diagnosticados con BA [ 40 ] . El nivel medio de bilirrubina directa en
suero fue de 1,4 ± 0,43 mg / dL en comparación con 0,19 ± 0,075 en los lactantes de control. La
bilirrubina total no estaba elevada en ese momento, y la bilirrubina conjugada no excedía el 20
por ciento del nivel de bilirrubina total. Se observaron hallazgos similares en un estudio posterior
en una cohorte separada de recién nacidos [ 41 ].
Estas observaciones sugieren que los lactantes con niveles de bilirrubina conjugada o directa
levemente elevados en el período perinatal deben ser seguidos de cerca y evaluados para la
posibilidad de BA. Además, plantean la posibilidad de que las mediciones de bilirrubina
conjugada o directa durante los primeros días de vida puedan utilizarse como una herramienta
de detección de BA [ 42 ]. En un estudio de este enfoque, más de 120,000 recién nacidos fueron

examinados para detectar elevaciones persistentes de bilirrubina conjugada o directa [ 43] Todos
los bebés fueron evaluados una vez durante la hospitalización del parto (dentro de las primeras
60 horas de vida), y aquellos bebés con una prueba de detección inicial positiva fueron
examinados nuevamente alrededor de las dos semanas de edad. Este procedimiento de
detección identificó con precisión a siete lactantes con BA (sensibilidad 100 por ciento, IC 95%
56-100 por ciento). También identificó a 112 bebés que no tenían BA, muchos de los cuales
finalmente fueron diagnosticados con otras afecciones que explicaban el resultado anormal.
Este estudio sugiere que la bilirrubina conjugada o directa es un enfoque prometedor para la
detección de BA en recién nacidos, pero se necesitan más estudios para evaluar completamente
el rendimiento diagnóstico y la rentabilidad de esta medida y su posible efecto sobre el resultado
del paciente.
EVALUACIÓN
Los bebés con sospecha de BA deben ser evaluados lo más rápido posible porque el éxito de la
intervención quirúrgica (hepatoportoenterostomía [HPE], el procedimiento de Kasai) disminuye
progresivamente con la edad avanzada en la cirugía [ 44 ]. (Ver 'Predictores de la necesidad de
trasplante' a continuación).
El proceso de evaluación involucra una serie de pruebas serológicas, de laboratorio, de orina y de

imágenes. El orden de las pruebas de diagnóstico se prioriza según las pruebas de enfermedades
tratables primero, como la obstrucción biliar, las infecciones y algunas enfermedades metabólicas.
Debido a que el momento de la cirugía es crucial para los recién nacidos con BA, la evaluación debe
completarse lo más rápido posible, y a veces es apropiado continuar con la exploración quirúrgica,
incluso si todos los resultados de la prueba no han regresado. En nuestra práctica, normalmente
procedemos con cada uno de los pasos a continuación si el bebé tiene menos de seis semanas de
edad. Para aquellos pacientes de seis semanas en adelante, aún tratamos de completar una
evaluación completa lo más rápido posible (por ejemplo, de tres a cuatro días). Nuestra razón es que
algunas enfermedades, como el síndrome de Alagille o la deficiencia de alfa-1-antitripsina,
Pruebas de laboratorio : la evaluación de un bebé pequeño con colestasis incluye análisis de

sangre para evaluar la función hepática y descartar enfermedades metabólicas y otras etiologías (
tabla 1 ). Más detalles sobre la evaluación de laboratorio de un bebé con colestasis se da en una
revisión de tema separada. (Ver "Enfoque para la evaluación de la colestasis en recién nacidos y
lactantes", sección sobre "Estudios de laboratorio" ).
Se están realizando investigaciones para identificar biomarcadores para ayudar a distinguir BA de

otras causas de colestasis neonatal. En particular, los estudios preclínicos sugieren que los niveles

séricos elevados de interleucina-33 [ 45 ] o metaloproteinasa de matriz 7 (MMP-7) [ 46-48 ] pueden

ser útiles para este propósito, con valores predictivos positivos y negativos superiores al 90 por
ciento. Los umbrales propuestos varían entre estos estudios, y se necesita una validación adicional
para determinar cómo los niveles de MMP-7 pueden usarse de manera eficiente en el algoritmo de
diagnóstico para la colestasis neonatal a diferentes edades.
Ecografía abdominal : la evaluación de la anatomía biliar comienza con una ecografía. La utilidad
principal de la ecografía es excluir otras causas anatómicas de colestasis (es decir, quiste de
colédoco) (ver "Causas de colestasis en neonatos y lactantes", sección "Quistes biliares" ). En los
bebés con BA, la vesícula biliar generalmente está ausente o tiene una forma irregular. Cuando se
utiliza un protocolo ecográfico detallado, se pueden identificar características adicionales para
respaldar el diagnóstico de BA, que incluyen el tamaño y la forma anormales de la vesícula biliar, el
signo del "cordón triangular", la contractilidad de la vesícula biliar, la ausencia del conducto biliar
común y una linfa hiliar hepática agrandada nodo [ 49-54] El signo del cordón triangular es una
densidad ecogénica triangular que se ve justo por encima del porta hepatis en la ecografía. Su
presencia es altamente sugestiva de BA [ 55 ].
Gammagrafía hepatobiliar : la permeabilidad del árbol biliar extrahepático se puede evaluar más a
fondo mediante gammagrafía hepatobiliar. Aunque algunos centros pueden usar fenobarbital para
mejorar la excreción de radioisótopos, nosotros no usamos fenobarbital porque retrasará el
diagnóstico y no obvia la necesidad de una biopsia hepática. El fracaso de la excreción del marcador
sugiere BA pero no excluye otras enfermedades. Si existe una fuerte sospecha de BA, como en un
paciente con heces acólicas, es poco probable que se produzca la excreción del marcador y es
aceptable proceder directamente a la biopsia hepática.
Por el contrario, si la gammagrafía demuestra la excreción definitiva del marcador desde el hígado
hasta el intestino delgado, se establece la permeabilidad y la BA es muy poco probable. En este
caso, no es necesaria una colangiografía intraoperatoria. Sin embargo, si se observa la excreción en
una exploración que se realiza cuando el bebé es muy pequeño (es decir, menos de seis semanas) y
la colestasis persiste, la exploración debe repetirse una o dos semanas más tarde porque el proceso
de la enfermedad puede progresar durante el neonatal. período. Del mismo modo, una exploración
con excreción retardada o atenuada no excluye definitivamente BA, y puede justificarse una
evaluación adicional [ 56 ].
Biopsia de hígado : realizamos una biopsia de hígado en prácticamente todos los bebés con
sospecha de BA por dos razones. Un propósito es identificar cambios histológicos consistentes con
obstrucción que justifiquen la exploración quirúrgica. El otro es diferenciar BA de otras causas de
colestasis intrahepática, que no necesitarían exploración quirúrgica.

Los hallazgos de la biopsia que indican otra etiología incluyen escasez de vías biliares (síndrome de
Alagille), gránulos periódicos resistentes a la diastasa con ácido de Schiff (PAS) (consistente con
deficiencia de alfa-1 antitripsina), pérdida de la tinción de MDR3 (sugerente de PFIC3) o células
gigantes hepatitis sin proliferación de conductos. Las características histológicas características de
BA incluyen tractos portal expandidos con proliferación del conducto biliar, edema del tracto portal,
fibrosis e inflamación, y tapones biliares canaliculares y del conducto biliar. Los primeros cambios
histológicos asociados con BA pueden ser relativamente inespecíficos, y las biopsias realizadas
demasiado temprano pueden dar como resultado un falso negativo [ 57 ]. A veces, es necesario
repetir una biopsia de hígado a una edad más avanzada (p. Ej., Dos o tres semanas después).
Los hallazgos histológicos por sí solos no pueden ayudar a distinguir BA de otras causas de
obstrucción, como el quiste de colédoco o la compresión externa. Por lo tanto, cualquier evidencia de
obstrucción exige estudios de imagen (es decir, ultrasonografía, si no se ha hecho ya) y una
colangiografía definitiva.
Colangiograma : si los pasos anteriores en la evaluación respaldan el diagnóstico de BA, el bebé

debe ser llevado a la sala de operaciones. El primer paso es una colangiografía intraoperatoria, que
es el estándar de oro en el diagnóstico de BA. Es esencial que se investigue la permeabilidad tanto
proximalmente al hígado como distalmente al intestino para determinar si hay BA presente. Si el
colangiograma intraoperatorio muestra obstrucción biliar (es decir, si el contraste no llena el árbol
biliar o no llega al intestino), el cirujano debe realizar un Kasai HPE en ese momento. En algunos
casos, la colangiografía no se puede realizar porque la vesícula biliar y el árbol biliar son atrésicos;
En este caso, el cirujano toma la decisión de diagnóstico basándose en la inspección visual del árbol
biliar.
Un enfoque alternativo pero válido utilizado en algunos centros es realizar una colangiografía
percutánea de la vesícula biliar o una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) [ 58-
60 ]. Estos procedimientos son menos invasivos que el colangiograma intraoperatorio, pero la
realización de estos procedimientos en bebés requiere experiencia y equipo especial. Además, si se
confirma BA, el bebé aún deberá someterse a una operación para recibir tratamiento. La
colangiografía percutánea de la vesícula biliar solo se puede realizar en un bebé con una vesícula
identificada; El procedimiento lo realiza un radiólogo intervencionista. Alternativamente, se puede
usar una CPRE para demostrar la permeabilidad biliar en un bebé. (Ver "CPRE para enfermedad
biliar en niños", sección sobre 'Colestasis neonatal' ).
DIAGNÓSTICO

La presentación clínica de hiperbilirrubinemia neonatal conjugada y / o heces acólicas sugiere la

posibilidad de BA. La sospecha de BA se ve reforzada por los resultados de una variedad de
pruebas (generalmente ultrasonido, exploración hepatobiliar y biopsia hepática). El diagnóstico
definitivo se realiza mediante colangiografía intraoperatoria.
Diagnóstico diferencial : en los recién nacidos a término, la BA y la hepatitis neonatal representan

la mayoría de los casos de colestasis neonatal ( tabla 2 ). Una variedad de trastornos genéticos
representan la mayor parte del resto. En los bebés prematuros, la colestasis se produce con mayor
frecuencia por la nutrición parenteral total o sepsis. El rango de causas y un enfoque para
distinguirlos se discuten por separado. (Ver "Causas de colestasis en recién nacidos y lactantes" y
"Enfoque para la evaluación de la colestasis en recién nacidos y lactantes" .)
PROCEDIMIENTO DE KASAI
Si la colangiografía confirma la BA, se debe realizar de inmediato un procedimiento de Kasai

(hepatoportoenterostomía [HPE]). Esta operación se lleva a cabo en el intento de restaurar el flujo de
bilis desde el hígado hasta el intestino delgado proximal ( figura 1 ) [ 61 ]. Para este procedimiento, el
cirujano crea un asa de Roux-en-Y del intestino y se anastomosa directamente al hilio del hígado,
después de la escisión del remanente biliar y la placa fibrosa portal.
Si el HPE tiene éxito, los pequeños conductos biliares de patente restantes se drenarán en la
extremidad de Roux y la ictericia comenzará a resolverse en las semanas posteriores a la cirugía.
Incluso si se establece el flujo de bilis y mejora la colestasis, muchos pacientes tendrán una
enfermedad hepática lentamente progresiva a pesar de someterse al procedimiento Kasai HPE y la
mayoría de los pacientes con BA finalmente requerirán un trasplante de hígado. Al menos el 50 por
ciento de los pacientes que se someten a HPE requerirán un trasplante de hígado a los dos años de
edad como resultado de una falla primaria de la HPE y / o falla de crecimiento. La edad del paciente
en el momento de la HPE puede predecir la supervivencia del hígado nativo en momentos
posteriores. Como ejemplo, entre aquellos pacientes que se someten a HPE ≤30 días de vida, la
probabilidad de supervivencia hepática nativa a los cuatro años de edad es casi del 50 por ciento,62
]. (Ver 'Pronóstico' a continuación).
Si el HPE no tiene éxito, no se logra el drenaje de la bilis y el niño sigue con ictericia. Si hay ictericia
persistente o bilirrubina sérica elevada tres meses después del procedimiento, el paciente debe ser
derivado para una evaluación de trasplante de hígado. (Ver 'Trasplante de hígado' a continuación y
'Predictores de la necesidad de trasplante' a continuación).
Por lo general, no se recomienda la revisión de un HPE que no funciona. Esto se debe a que es poco
probable que un procedimiento de revisión sea efectivo si el HPE original no logró el drenaje de la
bilis y porque es probable que el procedimiento de revisión provoque adherencias que aumenten la
dificultad técnica de un procedimiento de trasplante posterior [ 63 ]. Sin embargo, en pacientes en los
que el HPE inicial fue exitoso, el HPE de revisión puede ser apropiado si el paciente desarrolla
ictericia abruptamente o experimenta episodios recurrentes de colangitis pero no tiene otra evidencia
de enfermedad hepática crónica. En un informe de 24 pacientes que se sometieron a HPE de
revisión para estas indicaciones, el 75 por ciento logró drenaje biliar y el 46 por ciento sobrevivió con
su hígado nativo (seguimiento medio de 92 meses) [ 64 ].
La gran mayoría de las personas con BA eventualmente requerirán un trasplante de hígado. No

obstante, el Kasai HPE evita la necesidad de un trasplante de hígado en una minoría sustancial y
retrasa significativamente el trasplante de hígado para muchos otros. Si se logra el drenaje de la
bilis, es probable que el trasplante no sea necesario durante años o décadas. Los pacientes que se
someten a HPE tienen tasas de supervivencia con hígado nativo de 35 a 50 por ciento a los cuatro
años de edad; Esto se compara favorablemente con las series históricas anteriores a la introducción
del procedimiento de Kasai en 1968, que informó una tasa de supervivencia del 10 por ciento a los
tres años de edad [ 65,66 ]. (Ver 'Trasplante de hígado' a continuación).
El trasplante preventivo (es decir, el trasplante sin HPE previo) se evita debido a las ventajas de
trasplantar pacientes mayores y más grandes y al potencial de mejores terapias de trasplante en el
futuro. En un momento, se usó un trasplante preventivo para evitar las dificultades de realizar una
cirugía en un paciente con un HPE previo. Con las técnicas modernas de trasplante, no existe una
ventaja quirúrgica para el trasplante preventivo. Por lo tanto, HPE casi siempre se realiza primero.
GESTIÓN POSTOPERATORIA
La atención médica después de la hepatoportoenterostomía de Kasai (HPE) consiste en las

siguientes intervenciones, como se detalla a continuación [ 67 ]:
● ●Coleréticos
● ●Suplementos nutricionales
● ●Suplementos vitamínicos solubles en grasa
● ●Prevención de colangitis
● ●Manejo de la hipertensión portal y sus secuelas.
La evidencia clínica no respalda el uso rutinario de glucocorticoides en el tratamiento de BA. (Ver

'Glucocorticoides (beneficio no comprobado)' a continuación).
Coleréticos : sugerimos tratar a los pacientes con ácido ursodesoxicólico (UDCA) después de
Kasai HPE. Esta es una práctica estándar en BA, aunque su utilidad clínica no se ha establecido
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definitivamente. UDCA es un ácido biliar hidrofílico; cuando se administra por vía oral, cambia el
equilibrio de los ácidos biliares hacia formas hidrofílicas. Se cree que esto estabiliza las membranas
y luego reduce la generación de radicales libres, protegiendo así las mitocondrias del daño.
La dosis recomendada de UDCA en BA varía de 15 a 30 mg / kg / día y no debe exceder los 30 mg /

kg / día. Para evitar una posible toxicidad, la terapia con UDCA debe suspenderse si el nivel de
bilirrubina total se eleva por encima de 15 mg / dL (257 micromol / L).
Los datos humanos más convincentes sobre los beneficios de UDCA provienen del grupo de
pacientes con colangitis biliar primaria. En varios ensayos grandes, aleatorizados, doble ciego,
controlados con placebo en pacientes con colangitis biliar primaria, UDCA disminuyó los niveles
plasmáticos de aminotransferasas, mejoró la histología hepática y la calidad de vida, y disminuyó el
riesgo de muerte y la necesidad de trasplante de hígado (ver "Información general del manejo de la
colangitis biliar primaria " ). Sin embargo, en pacientes con colangitis esclerosante primaria, un
ensayo aleatorizado sugirió efectos negativos del tratamiento con UDCA en dosis altas a largo plazo
[ 68 ].
En BA, los estudios observacionales sugieren una serie de posibles beneficios del tratamiento con
UDCA, que van desde un aumento de peso mejorado a episodios reducidos de colangitis y un flujo
biliar mejorado, pero faltan pruebas definitivas de ensayos aleatorios [ 69,70 ].
Glucocorticoides (beneficio no comprobado) : la evidencia clínica no respalda el uso rutinario de

glucocorticoides en el tratamiento de BA [ 71,72 ]. Esto se demostró en un ensayo aleatorizado,
controlado con placebo del tratamiento con glucocorticoides en 140 recién nacidos con BA [ 73 ]. Los
glucocorticoides se administraron durante 13 semanas ( metilprednisolona intravenosa 4 mg / kg /
día durante dos semanas, seguida de prednisolona oral2 mg / kg / día durante dos semanas, luego
disminuyendo), y los resultados se midieron a los 6 y 24 meses después de la HPE. No se observó
ningún beneficio estadísticamente significativo en el drenaje de la bilis a los seis meses posteriores a
la HPE en los lactantes tratados con glucocorticoides en comparación con el grupo placebo.
Además, no se observó una mejora estadísticamente significativa en la supervivencia con hígado
nativo a los dos años de edad en el grupo de tratamiento. Además, los bebés tratados con
glucocorticoides tuvieron un inicio significativamente más temprano de eventos adversos graves en
comparación con los que recibieron placebo. Después de la HPE, los lactantes que habían sido
tratados con glucocorticoides tenían parámetros de crecimiento deteriorados (longitud, peso y
circunferencia de la cabeza) durante al menos seis meses después de la HPE [ 74] A pesar de esta
evidencia de lo contrario, conocemos centros en los Estados Unidos, Europa y Asia donde todavía
se usan esteroides, ya sea de manera rutinaria o en casos seleccionados.

Nutrición : los problemas nutricionales en BA son comunes y difíciles de superar. La mala nutrición
es un problema clínico importante y es una de las indicaciones más comunes para el trasplante de
hígado.
Necesidades calóricas : varios factores contribuyen a la desnutrición en pacientes con BA,

incluida la malabsorción debida a colestasis, inflamación hepática crónica y falta de vesícula biliar.
Debido a la mala absorción y las alteraciones metabólicas, las necesidades calóricas totales en los
bebés con BA son aproximadamente del 130 al 150 por ciento de la ingesta de energía
recomendada para bebés y niños sanos (ver "Aumento de peso deficiente en niños menores de dos
años en países ricos en recursos: Manejo ", sección sobre" Requisitos energéticos para el
crecimiento de recuperación " ) [ 75 ]. Para compensar las pérdidas y el catabolismo, las
necesidades de proteínas esperadas son de 3 a 4 g / kg / día en lactantes y de 2 a 3 g / kg / día en
niños [ 76-78 ].
Para cumplir con estos requisitos nutricionales, se utilizan varias estrategias. Estas estrategias son
similares a las utilizadas para los lactantes con otras causas de falla de crecimiento, excepto que
deben implementarse de manera proactiva debido a las altas tasas de falla de crecimiento en
pacientes con BA. (Ver "Pobre aumento de peso en niños menores de dos años en países ricos en
recursos: Gestión", sección sobre "Requisitos energéticos para el crecimiento" ).
● ●Para los bebés, las fórmulas se concentran o la leche materna extraída está fortificada para
proporcionar energía adicional. Después de Kasai HPE, la alimentación generalmente está
diseñada para proporcionar 24 kcal por onza. Si el crecimiento es inadecuado, el alimento puede
aumentarse a 27 kcal por onza; Se puede agregar contenido de energía adicional en los
alimentos sólidos cuando el bebé tiene edad suficiente.
● ●Los suplementos de alta energía, como los polímeros de glucosa (que proporcionan 8 cal /
cucharadita) o el aceite de triglicéridos de cadena media (MCT) (que proporciona 7,7 cal / ml),
se utilizan para fortificar la fórmula o los alimentos sólidos [ 71,77 ]. El aceite de MCT es útil
porque es rico en calorías, y es fácilmente absorbido por pacientes con colestasis porque no
requiere solubilización micelar. Para evitar la deficiencia de ácidos grasos esenciales, también
deben incluirse los triglicéridos de cadena larga (LCT), que proporcionan al menos el 3 por
ciento de las calorías totales [ 75 ]. Un objetivo razonable es proporcionar del 30 al 70 por ciento
de las calorías grasas como MCT.
● ●A pesar de estas medidas, muchos bebés y niños con BA requieren alimentación suplementaria
por sonda nasogástrica porque no pueden tomar suficiente energía por vía oral para satisfacer
sus mayores necesidades nutricionales. No se recomiendan los tubos de gastrostomía, porque
muchos pacientes desarrollan hipertensión portal, lo que conduce a varices gástricas y la

propensión a desarrollar varices alrededor del sitio del tubo de gastrostomía. Los candidatos
para la alimentación nasogástrica se identifican por un aumento de peso deficiente y / o un
crecimiento lineal deficiente. Se recomienda un tratamiento proactivo porque la desnutrición
puede empeorar el pronóstico general, con o sin trasplante de hígado [ 71 ]. (Ver "Descripción
general de la nutrición enteral en bebés y niños" .)
Suplementos vitamínicos solubles en grasa : todos los bebés con ictericia y niños con BA
deben recibir suplementos de vitaminas solubles en grasa ( tabla 3 ). Una vez que la ictericia se
resuelve y las vitaminas están repletas, los niños pueden pasar a multivitaminas estándar. Sin
embargo, el monitoreo de rutina de los niveles de vitaminas debe continuar. Los niveles de vitaminas
deben controlarse con frecuencia (es decir, varias veces en el primer año), comenzando el primer
mes después de HPE, para ajustar los suplementos de manera adecuada para las deficiencias o
toxicidades.
Las deficiencias de vitaminas liposolubles son comunes en pacientes con BA. En una serie de 29
pacientes con BA, se informaron deficiencias serológicas de vitaminas A y E y evidencia radiográfica
de deficiencia de vitamina D a pesar del establecimiento del flujo biliar por HPE [ 79 ]. Las
deficiencias de vitaminas ocurren a pesar de la suplementación recomendada y son particularmente
comunes entre los pacientes con colestasis residual después de Kasai HPE (definido en este estudio
como bilirrubina total en suero ≥2 mg / dL [34 micromol / L]) [ 80 ]. En un estudio, se encontró que el
81 por ciento de los lactantes tenían deficiencia de vitamina D antes de HPE y la deficiencia de
vitamina D persistió después de HPE a pesar de la suplementación agresiva [ 81 ].
Los bebés con BA e ictericia prolongada pueden tener deficiencia de vitamina K. Los pacientes
deben recibir suplementos con vitamina K oral y se les debe controlar la coagulopatía. Algunos
bebés pueden requerir suplementos parenterales de vitamina K debido a la mala absorción de
medicamentos orales en el contexto de colestasis severa.
Complicaciones : los niños con drenaje biliar exitoso después de HPE deben ser seguidos de
cerca por complicaciones, incluyendo colangitis ascendente e hipertensión portal. Además, todos los
pacientes deben ser monitoreados rutinariamente para detectar deficiencias de vitaminas
liposolubles, como se describió anteriormente.
Colangitis ascendente : la colangitis es una complicación común en pacientes con BA que han
sufrido un HPE Kasai exitoso (excluyendo complicaciones posquirúrgicas). La incidencia de
colangitis en estos pacientes es de entre 40 y 90 por ciento, y la mayoría de los pacientes
experimentan al menos un episodio antes de los dos años de edad [ 66,82,83] Estos pacientes
corren el riesgo de sufrir colangitis debido a la anatomía anormal y la estasis bacteriana en la región
de la extremidad de Roux. Los médicos deben tener un alto nivel de sospecha de colangitis en niños

que presentan fiebre sin una fuente clara de infección, especialmente si la fiebre está acompañada
de heces acólicas, irritabilidad y anormalidades de laboratorio. Por el contrario, los pacientes con un
Kasai fallido (es decir, en el que no se logra el drenaje de la bilis) tienen un riesgo bajo de colangitis
ascendente, pero aún corren el riesgo de otras infecciones y sepsis.
Debido a que la colangitis puede ser mortal y puede afectar los resultados a corto y largo plazo [
82,84 ], la mayoría de los médicos prescribe antibióticos profilácticos durante al menos un año
después del HPE Kasai. Pequeños ensayos no aleatorios sugieren que los beneficios de la profilaxis
antibiótica superan los riesgos de resistencia a los antibióticos [ 85,86 ]. Como ejemplo, en una serie,
los lactantes tratados con antibióticos profilácticos tenían la mitad de la tasa de colangitis en
comparación con los lactantes en un grupo de control histórico [ 85 ]. Cualquiera de trimetoprim-
sulfametoxazol (4 mg / kg / día trimetoprima y 20 mg / kg / día sulfametoxazol) o la neomicina(25 mg
/ kg / día divididos cuatro veces al día) parecen ser igualmente efectivos para disminuir la incidencia
de colangitis [ 85 ]. Puede haber evidencia que sugiera que el tratamiento con probióticos puede
proporcionar un efecto profiláctico similar al de los antibióticos, pero se necesitan más estudios [ 87 ].
La colangitis recurrente puede predecir la necesidad de un trasplante de hígado, ya que puede

conducir a una cirrosis progresiva [ 82 ]; sin embargo, un episodio de colangitis no predice un
trasplante temprano [ 8 ]. Los lagos biliares se desarrollan en una minoría significativa de pacientes,
y estos pacientes tienen un mayor riesgo de colangitis recurrente [ 88,89 ].
Hipertensión portal : la inflamación hepatobiliar crónica característica de BA conduce a una

cirrosis biliar progresiva. La cirrosis biliar causa hipertensión portal, que puede provocar hemorragia
por várices y ascitis. El desarrollo de esplenomegalia o la disminución de los recuentos de plaquetas
después de Kasai HPE sugieren la posibilidad de desarrollar hipertensión portal.
En un estudio de registro de 163 niños con BA en América del Norte que no se habían sometido a un
trasplante de hígado (edad promedio de 9,2 años), la mitad tenía hipertensión portal definitiva [ 90 ].
Entre aquellos con hipertensión portal, el 53 por ciento tenía antecedentes de hemorragia por
varices, el 17 por ciento tenía ascitis y el 34 por ciento tenía función hepática sintética reducida
(tiempo de protrombina [PT]> 15 segundos o albúmina <3 g / dL). La hemorragia recurrente por
varices y la ascitis refractaria son indicaciones para el trasplante de hígado [ 91,92 ]. (Ver 'Trasplante
de hígado' a continuación).
Si la hipertensión portal provoca hemorragia por varices, esta complicación a menudo se controla
con escleroterapia o bandas. Después de la primera hemorragia varicosa, se instituye la
escleroterapia o la ligadura con banda de forma repetida con el objetivo final de la obliteración
varicosa completa. Algunos centros realizan endoscopia de vigilancia para medir el tamaño y el
estado de las várices en desarrollo en pacientes que muestran signos clínicos y ecográficos de

hipertensión portal después del procedimiento de Kasai. En una serie de 47 niños con BA manejados
con vigilancia endoscópica, se desarrollaron várices en aproximadamente la mitad de los niños a una
media de 19 meses (rango de 4 a 165 meses) después del éxito de Kasai HPE [ 93] Otros centros
comienzan las endoscopias de vigilancia de rutina solo después de que el paciente ha
experimentado la primera hemorragia por varices. Una declaración de consenso sobre el manejo de
la hipertensión portal en niños sugiere que la profilaxis primaria de las várices esofágicas no está
indicada, excepto en circunstancias atenuantes, como cuando el niño no está en una proximidad
razonable a la atención de emergencia [ 94 ].
Si se desarrolla ascitis y es lo suficientemente grave como para comprometer la función respiratoria,

generalmente se trata con paracentesis seguida de la administración crónica de diuréticos,
betabloqueantes, restricción dietética de sal y / o agua, o una combinación de estas intervenciones.
Trasplante de hígado
La mayoría de las personas con BA eventualmente requieren un trasplante de hígado; BA es la

indicación más común para el trasplante de hígado en bebés y niños. En la era actual, al menos del
60 al 80 por ciento de los pacientes con BA requerirán un trasplante de hígado, incluso con un
manejo óptimo. (Ver 'Pronóstico' a continuación).
Las indicaciones para el trasplante de hígado en pacientes con BA incluyen [ 71,95-97 ]:
● ●Falla primaria (falta de drenaje biliar) de la hepatoportoenterostomía de Kasai (HPE)
• Se recomienda la derivación inmediata para la evaluación del trasplante de hígado si la

bilirrubina total es> 6 mg / dL (100 micromol / L) tres meses o más después de HPE
• La derivación para la evaluación del trasplante de hígado también debe considerarse si la

bilirrubina total es persistentemente de 2 a 6 mg / dL (34 a 100 micromol / L) tres meses o
más después de HPE
● ●Insuficiencia de crecimiento refractaria: se debe considerar la derivación para el trasplante en

pacientes con insuficiencia de crecimiento moderada o grave que no responda al soporte
nutricional intensivo
● ●Complicaciones de la hipertensión portal (si no se pueden manejar con otras medidas)
• Sangrado varicoso repetido

• Ascitis refractaria que compromete la función respiratoria, intestinal o renal.
• Síndrome hepatopulmonar

• Hipertensión portopulmonar
● ●Disfunción hepática progresiva
• Prurito intratable
• Coagulopatía refractaria
Entre los pacientes trasplantados antes de los dos años de edad, la colestasis persistente (a menudo
complicada por la falta de crecimiento) y la colangitis recurrente o resistente son las indicaciones
más comunes para el trasplante de hígado.
Aunque está claro que la gran mayoría de los pacientes con BA en última instancia requerirán un
trasplante de hígado, los trasplantes preventivos deben diferirse ya que existen ventajas para el
trasplante de pacientes mayores y mayores. Debido a que los resultados del trasplante de hígado
mejoran para los lactantes con pesos> 10 kg en comparación con los lactantes más pequeños, el
trasplante de lactantes con colestasis persistente puede posponerse si se puede lograr el
crecimiento y los lactantes son estables. La alimentación suplementaria con sonda nasogástrica a
menudo es necesaria para lograr un crecimiento adecuado. La colestasis puede causar prurito
crónico, que a menudo responde a la terapia médica. (Ver "Prurito asociado con colestasis" ).
Para aquellos niños que requieren trasplante de hígado, el pronóstico generalmente es bueno. En los
Estados Unidos, las tasas de supervivencia a un año de pacientes e injerto de hígado para pacientes
pediátricos sometidos a trasplante primario de hígado para BA son 96 y 89 por ciento,
respectivamente [ 98 ]. A los cinco años después de la operación, la supervivencia del paciente y del
injerto todavía está por encima del 95 y el 80 por ciento, respectivamente [ 99 ]. En series
internacionales, la supervivencia a largo plazo es aproximadamente del 70 al 80 por ciento a los 5 y
10 años, y estas tasas continúan mejorando en series de casos más recientes [ 62,100-103 ].
Los pacientes con BA pueden recibir injertos de donantes fallecidos enteros o segmentados, así
como segmentos de un donante vivo [ 103 ]. La cirugía de trasplante de hígado en pacientes con BA
se complica por la presencia de adherencias intraabdominales atribuidas a HPE anterior. Los
resultados postoperatorios parecen ser menos favorables en el subgrupo de pacientes BA con
BASM, debido a la mayor dificultad asociada con la disección hepática y la reconstrucción vascular
en estos pacientes [ 102 ]. La mala nutrición se asocia con una mayor mortalidad ya sea mientras se
espera el trasplante o después del procedimiento [ 104 ]. Por lo tanto, el apoyo nutricional vigoroso,
incluidos los alimentos nasogástricos, es esencial en la atención pre y posoperatoria de estos
pacientes. (Ver 'Nutrición' más arriba).
PRONÓSTICO

Aunque el pronóstico a largo plazo para los pacientes con BA es variable, el enfoque
complementario y secuencial de la hepatoportoenterostomía (HPE) y el trasplante de hígado permite
la supervivencia a largo plazo, con más del 90 por ciento de los pacientes con BA que sobreviven
hasta la edad adulta [ 105,106 ]. Es importante destacar que la mortalidad en la lista de espera y
después del trasplante es mayor en pacientes sometidos a un trasplante más temprano en la vida.
En una serie grande, los pacientes sometidos a trasplante cuando tenían menos de dos años tenían
una supervivencia a cinco años del 93.8 por ciento, en comparación con el 97.1 por ciento de los
trasplantados después de los dos años [ 98 ]. Esta observación subraya la importancia de lograr el
drenaje biliar con HPE y retrasar el trasplante cuando sea posible.
Los bebés y los niños pequeños con BA tienen un mayor riesgo de retrasos en el desarrollo
neurológico, especialmente si el HPE no tuvo éxito [ 107,108 ]. El riesgo se correlaciona con un
crecimiento deficiente y ascitis, que son marcadores de enfermedad hepática más avanzada. El
riesgo parece ser bajo para los pacientes que sobreviven con su hígado nativo [ 109 ].
Supervivencia sin trasplante : la supervivencia general con hígado nativo (es decir, sin trasplante)
varía del 30 al 55 por ciento a los 5 años, del 30 al 40 por ciento a los 10 años y del 20 al 40 por
ciento a los 20 años [ 44.100.106.110-116 ]. Los resultados a largo plazo se ilustran en las siguientes
series:
● ●Entre 1429 pacientes diagnosticados con BA entre 1986 y 2015 en Francia, el 94 por ciento se
sometió a la HPE Kasai, lo que condujo a la eliminación inicial de la ictericia en el 38 por ciento [
117 ]. La supervivencia con el hígado nativo fue del 41% a los 5 años, del 35% a los 10 años, del
26% a los 20 años y del 22% a los 30 años.
● ●Entre 100 niños que se sometieron a HPE en los Países Bajos entre 1987 y 2015 y alcanzaron
la edad de dos años con su hígado nativo, la supervivencia a largo plazo con hígado nativo fue
de 89, 72, 60 y 54 por ciento a 5, 10, 15 y 18 años de edad, respectivamente [ 118 ].
● ●Entre 80 pacientes que se sometieron al procedimiento entre 1970 y 1986 en Japón, las tasas
de supervivencia a 5, 10 y 20 años con hígados nativos fueron del 63, 54 y 44 por ciento,
respectivamente [ 115 ]. La mitad de los sobrevivientes de 20 años tenía cirrosis, y el 20 por
ciento fue trasplantado de hígado o murió en unos pocos años.
● ●Entre 34 pacientes con BA que se sometieron a HPE Kasai entre 1994 y 2011, la supervivencia
con el hígado nativo fue del 87,6 por ciento a los 5 años, del 76,9 por ciento a los 10 años y del
48,5 por ciento a los 15 años [ 39 ]. Esto representa una mejora sustancial en los resultados en
comparación con las series anteriores, posiblemente debido a la identificación más temprana de
los bebés afectados debido a un programa nacional de detección que utiliza tarjetas de color de
heces. (Ver 'Signos y síntomas' más arriba).

Además de las complicaciones de la hipertensión portal y la colangitis de inicio tardío, el riesgo de

desarrollar cáncer en el hígado nativo sigue siendo una preocupación importante. La supervisión y el
tratamiento cuidadosos de estas complicaciones tardías son esenciales. El embarazo en mujeres
sobrevivientes de BA no está exento de riesgos, y el embarazo debe ser monitoreado para garantizar
la salud y la seguridad de la madre y el niño.
Dadas las mejoras en la identificación temprana de los recién nacidos con BA y los avances en la
terapia médica después de Kasai HPE, incluida la profilaxis contra la colangitis y las mejoras en la
nutrición y el flujo de bilis, es razonable esperar que la supervivencia a largo plazo de los casos
actuales supere la de estos adultos mayores. serie. Las áreas experimentales de la terapia, como los
agentes antifibróticos o antiinflamatorios, pueden mejorar los resultados en el futuro.
Predictores de la necesidad de trasplante : aunque el rendimiento del HPE Kasai mejora

claramente la supervivencia en general, el pronóstico a largo plazo es difícil de predecir. Los tres
factores pronósticos más importantes para el resultado quirúrgico son la edad más temprana en el
momento de la HPE, la experiencia del cirujano y el centro de atención en el que se realiza el
procedimiento, y la disminución de la bilirrubina sérica en los primeros meses después de la HPE.
Muchas series de casos han documentado mejores resultados cuando el HPE se realiza antes de los
60 días de edad y resultados más pobres después de los 90 días [ 44.100.110.111 ]. Como ejemplo,
en una serie de 349 bebés diagnosticados y tratados por BA en Canadá, la edad avanzada en el
momento de HPE se asoció con una disminución progresiva en la supervivencia del paciente con el
hígado nativo [ 62] Entre los lactantes que se sometieron a HPE a ≤30 días, 31 a 90 días y ≥90 días,
la supervivencia con el hígado nativo a los cuatro años fue del 49, 36 y 23 por ciento,
respectivamente. En Taiwán, después de que la implementación de un protocolo que usa el cribado
universal para el color de las heces infantiles aumentó la tasa de cumplimiento de HPE antes de los
60 días de vida del 50 al 66 por ciento, se observaron mejoras en varios resultados clínicamente
importantes: la tasa de supervivencia sin ictericia con el el hígado nativo a los tres años mejoró del
32 al 57 por ciento y la tasa de supervivencia general a los cinco años mejoró del 56 al 89 por ciento
[ 119 ]. Sin embargo, el momento en que temprano es lo suficientemente temprano y tarde es
demasiado tarde es controvertido [ 120 ].
El éxito quirúrgico depende de la experiencia del centro y el cirujano. Aunque controvertido, parece
que un centro que realiza al menos cinco procedimientos de Kasai por año tiene una mejor tasa de
éxito, medida por la supervivencia a largo plazo de 5 o 10 años con el hígado nativo [ 101,110,121 ].
Otro factor quirúrgico es el patrón anatómico de BA identificado en el momento de Kasai HPE. Los
niños nacidos sin atresia en el porta hepatis (clasificación 1 de Ohi) tienen el menor riesgo de muerte
o trasplante a los dos años de edad [ 122 ].

Entre todas las variables, la bilirrubina sérica post-HPE parece ser el biomarcador más predictivo del
resultado. Los datos sugieren que el nivel de bilirrubina total en suero medido tres meses después de
Kasai HPE es predictivo de la supervivencia del hígado nativo [ 8,123 ]. En una cohorte prospectiva,
entre los pacientes con bilirrubina total <2 mg / dL tres meses después de HPE Kasai, la
supervivencia a dos años sin trasplante fue del 86 por ciento [ 123 ]. Entre aquellos con bilirrubina
total ≥2 mg / dL tres meses después de HPE de Kasai, la supervivencia sin trasplante fue solo del 20
por ciento. Los lactantes con bilirrubina elevada también tenían más probabilidades de desarrollar un
aumento de peso deficiente, hipoalbuminemia y coagulopatía.
GUÍA DE LA SOCIEDAD ENLACES
Los enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la
sociedad: enfermedad hepática pediátrica" ).
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
La atresia biliar (BA) es una enfermedad progresiva, idiopática, fibro-obliterante del árbol biliar
extrahepático que se presenta con obstrucción biliar en el período neonatal y es la indicación más
común para el trasplante de hígado en niños.
● ●La BA puede ocurrir de forma aislada (70 por ciento), en asociación con anomalías de
lateralidad como situs inversus o asplenia (10 a 15 por ciento), o con otras malformaciones
congénitas (10 a 15 por ciento). Aquellos con anomalías de lateralidad tienen un pronóstico algo
peor. (Ver 'Introducción' más arriba).
● ●Las causas de BA no están bien establecidas y probablemente sean multifactoriales; Los

factores genéticos pueden desempeñar un papel permisivo en algunos casos, pero los
mecanismos infecciosos, tóxicos o inmunológicos probablemente están involucrados. (Ver
'Patogenia' más arriba).
● ●La mayoría de los bebés con BA nacen a término, tienen un peso normal al nacer, y al principio
prosperan y parecen saludables. El ictericia escleral y / o ictericia generalizada generalmente se
desarrollan a las ocho semanas de edad. Los bebés también pueden tener heces acólicas (de
color muy pálido) (ver " tarjeta de color de las heces " para ver ejemplos), orina oscura y / o un
hígado y esplenomegalia firmes. Las pruebas de laboratorio revelan elevación en la bilirrubina
conjugada en suero (> 2 mg / dL [34 micromol / L]) y elevaciones leves o moderadas en las

aminotransferasas séricas, con un aumento desproporcionado de la transpeptidasa de gamma-

glutamil (GGTP). (Ver 'Características clínicas' más arriba).
● ●El diagnóstico de BA se realiza con una serie de imágenes y pruebas de laboratorio y biopsia
hepática para excluir otras causas de colestasis. Los bebés deben ser evaluados lo más rápido
posible porque el éxito de la intervención quirúrgica disminuye progresivamente con la edad
avanzada en la cirugía. Debido a que el momento es crucial, algunos bebés (p. Ej., Los que
tienen ocho semanas o más o con una alta sospecha clínica de BA) pueden no requerir cada
paso diagnóstico. (Ver 'Evaluación' más arriba).
● ●El diagnóstico definitivo de BA se realiza mediante una colangiografía. Esto generalmente se

realiza intraoperatoriamente; Si se confirma el diagnóstico de BA, el cirujano realiza una
hepatoportoenterostomía (HPE; también conocido como procedimiento de Kasai) ( figura 1 ).
(Ver 'Colangiograma' arriba y 'Diagnóstico' arriba).
● ●Recomendamos que todos los bebés con BA se sometan a un Kasai HPE ( Grado 1B ). Esta
cirugía debe realizarse tan pronto como se pueda hacer el diagnóstico de BA y preferiblemente
antes de los 60 días de edad. Esto se debe a que una edad más temprana en el momento del
Kasai HPE se asocia con mejores resultados (es decir, una mayor probabilidad de resolución de
la colestasis y una mayor supervivencia con el hígado nativo). (Ver 'Procedimiento Kasai' arriba
y 'Predictores de la necesidad de trasplante' arriba).
● ●Sugerimos que los bebés y los niños sean tratados con ácido ursodesoxicólico (UDCA) después
de Kasai HPE ( Grado 2C ). Nosotros no recomendamos el tratamiento con glucocorticoides (
Grado 1A ). (Ver 'Choleretics' arriba y 'Glucocorticoides (beneficio no probado)' arriba).
● ●Los bebés con BA que tienen ictericia corren el riesgo de deficiencias de vitaminas liposolubles y
deben ser tratados con suplementos de vitaminas liposolubles y monitoreados para detectar
deficiencias de vitaminas liposolubles ( tabla 3 ). Además, se les debe dar una fórmula alta en
calorías u otros suplementos nutricionales según sea necesario para mantener las tasas
normales de crecimiento. Si el aumento de peso es inferior a lo normal a pesar de estas
medidas, se deben administrar alimentos nasogástricos para optimizar el crecimiento. El soporte
nutricional vigoroso también está indicado para lactantes no colestáticos con BA. (Ver 'Nutrición'
más arriba).
● ●Después de Kasai HPE, los bebés y niños corren el riesgo de contraer colangitis ascendente.
Algunos datos han demostrado que los episodios repetidos de colangitis pueden acelerar la
progresión de la enfermedad hepática. Para reducir este riesgo, sugerimos tratar a todos los
pacientes con antibióticos profilácticos durante al menos el primer año post-Kasai HPE ( Grado
2B ). (Ver 'Colangitis ascendente' más arriba).

● ●Después de Kasai HPE, si hay ictericia persistente tres meses después, el paciente debe ser
derivado para una evaluación de trasplante de hígado. Otras indicaciones para el trasplante
temprano de hígado incluyen el fracaso para prosperar a pesar de la vigorosa rehabilitación
nutricional. (Ver 'Trasplante de hígado' más arriba).
● ●En la era actual, al menos del 60 al 80 por ciento de los pacientes con BA eventualmente
requerirán un trasplante de hígado. Las indicaciones para el trasplante de hígado incluyen
complicaciones de hipertensión portal (hemorragia recurrente por varices o ascitis intratable),
insuficiencia de crecimiento y disfunción hepática progresiva. (Ver 'Trasplante de hígado' más
arriba).
● ●Una minoría de pacientes con BA tratados con Kasai HPE sobreviven hasta 20 años o más sin
trasplante de hígado. Sin embargo, muchos de estos pacientes tienen enfermedad hepática
crónica con cirrosis e hipertensión portal. (Ver 'Supervivencia sin trasplante' más arriba).
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .
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Topic 14369 Version 52.0

GRAPHICS
Laboratory testing for evaluating a neonate or young infant with suspected

cholestatic liver disease
Finding Implications
Initial tests for all infants
Comprehensive metabolic panel
Total and conjugated To evaluate for conjugated hyperbilirubinemia (cholestasis) versus unconjugated
bilirubin hyperbilirubinemia.
ALT and AST To assess for hepatocyte injury.
Alkaline phosphatase and To assess for biliary injury. Furthermore, several genetic/metabolic disorders can
GGTP be divided into high and low GGTP categories*.
Total protein and albumin To assess hepatocyte function. Low albumin suggests poor nutrition, renal losses,
or poor hepatic synthetic function.
Electrolytes, bicarbonate, To assess for metabolic disease. Abnormalities in these results are often seen in
glucose infants with metabolic disease.
CBC with differential To assess for infection and/or splenic sequestration. Elevated WBC is suggestive of
infection. Low WBC and platelet count could indicate portal hypertension (with
splenic sequestration).
PT/INR and PTT To assess hepatocyte function and/or vitamin K deficiency. Abnormal results
indicate impaired liver synthetic function and/or vitamin K deficiency.
Additional tests to evaluate for systemic illness of specific liver diseases ¶
Urinalysis and urine culture Appropriate for most infants with cholestasis to exclude urinary tract infection and
to evaluate possible renal involvement.
Blood culture If clinical presentation suggests sepsis.
Urine-reducing substances Screen for galactosemia (in infants ingesting lactose) Δ.
Serum bile acids Elevations are diagnostic of cholestasis.
Alpha-1 antitrypsin Low levels suggest alpha-1 antitrypsin deficiency. Normal levels do not
concentration exclude alpha-1 antitrypsin deficiency, because this is an acute phase reactant.
And protease inhibitor The primary alleles associated with liver disease are PI*ZZ homozygosity or PI*SZ
phenotype (PI type) heterozygosity.
TSH, T4 Screen for congenital hypothyroidism (primary or central).
Urine bile acid analysis by Used to BASD, which may present with low-GGT cholestasis ◊.
FAB-MS
Metabolic testing If a metabolic disorder is suspected, initial screening includes plasma amino acids,
urine organic acids, acylcarnitine profile, ammonia, lactate:pyruvate ratio.
Genetic testing Genetic testing is rapidly evolving with the availability of new technologies §.
ALT: alanine aminotransferase; AST: aspartate aminotransferase; GGTP: gamma-glutamyl transpeptidase; CBC: complete
blood count; WBC: white blood cell count; PT: prothrombin time; INR: international normalized ratio; PTT: partial
thromboplastin time; TSH: thyroid-stimulating hormone (thyrotropin); T4: thyroxine; FAB-MS: fast atom bombardment mass
spectrometry; GGT: gamma-glutamyl transferase.
* GGTP is disproportionately elevated (compared with AST and ALT) in the most common types of neonatal cholestasis,
including biliary atresia and Alagille syndrome, while a normal or low GGTP is seen in most forms of progressive familial
intrahepatic cholestasis, BASD, and arthrogryposis-renal dysfunction-cholestasis syndrome.

¶ These tests are selected based upon the clinical presentation and results of initial tests.
Δ Urine-reducing substances is only valid as a screen for galactosemia if the infant is fed breast milk or a cow's milk-based
formula (which contains lactose, then hydrolyzed to galactose).
◊ Infants must be off of ursodeoxycholic acid for at least 5 days prior to urine collection for bile acid analysis because the FAB-
MS signature of the drug overlaps with some of the abnormal bile acid metabolites seen in BASD.
§ Individual gene sequencing can be done if the clinical presentation suggests a specific diagnosis, such as Alagille syndrome.
For screening of multiple genes associated with inherited cholestasis, next-generation sequencing panels are available. Each
panel interrogates about 20 to 50 genes. Up-to-date information is available at GeneTests.org.
Graphic 111409 Version 4.0

Most common causes of neonatal cholestasis
Proportion of young infants with

Diagnosis
conjugated hyperbilirubinemia
Extrahepatic biliary atresia 25% (range 2 to 55%)
Idiopathic neonatal hepatitis 25% (range 4 to 45%)
Infectious hepatitis (eg, cytomegalovirus) 11% (range 3 to 38%)
Parenteral nutrition-associated 6% (range 7 to 30%)
Metabolic disease (eg, galactosemia, tyrosinemia) 4%
Alpha-1 antitrypsin deficiency 4%
Alagille syndrome 1%
Progressive familial intrahepatic cholestasis 1%
The percentages shown here are based upon a systematic review of 17 studies encompassing 1692 infants. Most but
not all of the studies were from resource-rich countries. The proportion of infants in each category varied substantially
across the studies, likely due to differences in infectious diseases in the population as well as the methods used to
make the diagnoses.
Data from: Gottesman LE, Del Vecchio MT, Aronoff SC. Etiologies of conjugated hyperbilirubinemia in infancy: A systematic
review of 1692 subjects. BMC Pediatrics 2015; 15:192.

Kasai hepatoportoenterostomy
In the Kasai hepatoportoenterostomy, the bile ducts are excised and a limb of jejunum is
anastamosed to the liver. The distal duodenum is anastomosed to the jejunal limb to
create a Roux-en-Y configuration.

Fat-soluble vitamin deficiencies and supplementation for patients with biliary

atresia and cholestasis
Recommended
Fat- Standard oral Signs and
supplementation
soluble How to monitor treatment symptoms of
in setting of
vitamin recommendation deficiency
deficiency
Vitamin A Measure serum or Liquid vitamin A: Keratinization of the Liquid vitamin A 5000
plasma retinol and RBP skin and mucous IU/day by mouth;
<10 kg – 5000
Interpretation: membranes recheck levels in 1
IU/day*
Ocular effects such month
Normal range for ≥10 kg – 10,000
retinol 19 to 77 as xerophthalmia, OR
IU/day
mcg/dL night blindness,
25,000 to 50,000
xerosis, and bitot
Retinol – RBP IU/day by mouth for 1
spots
<0.8 mol/mol to 4 weeks; recheck
defines deficiency Retinol:RBP molar levels weekly
when retinol <20 ratio <0.8 and serum
OR
mcg/dL retinol <20 cgg/dL
50,000 IU
intramuscularly
once/month up to 2
months; recheck levels
monthly
Vitamin D Measure serum 25-OH Cholecalciferol or Rickets, fractures, Cholecalciferol or

vitamin D ergocalciferol – 2000 to osteomalacia ergocalciferol 1200 to
Interpretation: 5000 IU/day (50 to 125 25-OH vitamin D <15 4000 IU/day by mouth;
mcg/day) ng/mL recheck levels in 1
Optimal levels >30
month
ng/mL
If child remains
deficient, give 4000 to
8000 IU/day; recheck
levels in 1 month
OR
Give 1,25-OH 2 vitamin
D 0.05 to 0.2
mcg/kg/day; recheck
serum 1,25-OH 2
vitamin D levels in 1
month
Vitamin E Measure serum vitamin TPGS – 15 to 25 Peripheral If deficient, 50

E and total lipids IU/kg/day (10 to 17 neuropathy, ataxia, IU/kg/day of TPGS;
Interpretation: mg/kg/day) ophthalmoplegia recheck levels in 1
Vitamin E:total lipid month
Normal vitamin
E:total lipid ratio ratio <0.6 mg/g (age
>0.6 mg/g (age <1 year) or <0.8
<1 year) or >0.8 mg/g (age >1 year)
mg/g (age >1 is deficient
year)
Vitamin K Measure PT, INR, and Vitamin K1 2 to 5 mg Prolonged PT, If INR >1.5 and ≤1.8,
PIVKA-II daily increased INR (INR give 5 mg vitamin K1
>1.2), elevated daily by mouth and/or 2
PIVKA-II to 5 mg vitamin K
Coagulopathy, intramuscularly 1 time;
bruising, bleeding recheck PT/INR in 1 to
2 days
The doses in this table are designed for cholestatic/jaundiced infants and children with biliary atresia. If the
cholestasis resolves after Kasai portoenterostomy and vitamins are replete, children can be transitioned to standard
doses of multivitamins, with routine monitoring of fat-soluble vitamins as outlined above. These doses are consistent
with society guidelines [1].
RBP: retinol-binding protein; IU: international units; 25-OH vitamin D: 25-hydroxyvitamin D; 1,25-OH 2 vitamin D: 1,25-
dihydroxyvitamin D; TPGS: tocopherol polyethylene glycol 1000 succinate (water-miscible form of vitamin E); PT:
prothrombin time; INR: international normalized ratio; PIVKA-II: protein induced by vitamin K absence II; vitamin K1:
phytonadione.
* For vitamin A, 1 IU = 0.3 micrograms retinol or 0.6 micrograms beta-carotene.
Reference:
1. Mouzaki M, Bronsky J, Gupte G, et al. Nutrition Support of Children With Chronic Liver Diseases: A Joint Position Paper
of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for
Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2019; 69:498.

Contributor Disclosures
Jessi Erlichman, MPH Nada que revelar Kathleen M Loomes, MD Subvención / Investigación / Apoyo a
ensayos clínicos: Mirum [síndrome de Alagille y PFIC (Maralixibat)]; Mirum, Albireo [PFIC]. Elizabeth B Rand,
MD Nada que revelar Alison G Hoppin, MD Nada que revelar
Las divulgaciones de los colaboradores son revisadas por conflictos de intereses por el grupo editorial. Cuando
se encuentran, se abordan examinando a través de un proceso de revisión multinivel y a través de los requisitos
de referencias que se proporcionarán para respaldar el contenido. Se requiere el contenido de referencia
apropiado de todos los autores y debe cumplir con los estándares de evidencia de UpToDate.
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Biliary Atresia - UpToDate

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10/6/2020 Biliary atresia - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

TIPOS DE ATRESIA BILIAR

Los bebés con BA se pueden agrupar en tres categorías:

● ●Atresia biliar en asociación con malformaciones de lateralidad : este patrón también se

https://www.uptodate.com/contents/biliary-atresia/print?search=atresia de vias biliares&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=def… 1/38

● ●Atresia biliar en asociación con otras malformaciones congénitas : esto ocurre en el 5 al 10

Independientemente del tipo de BA, en cada caso, la histología y el colangiograma son

Debido a los hallazgos colangiográficos, BA se denominó anteriormente "atresia biliar extrahepática"

La causa de BA es desconocida, aunque se han implicado varios mecanismos, como se describe a

Etiologías virales : la agrupación de casos de BA en el tiempo y el espacio sugiere una posible

https://www.uptodate.com/contents/biliary-atresia/print?search=atresia de vias biliares&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=def… 2/38

Etiologías tóxicas : la agrupación de casos de BA también es coherente con la posibilidad de una

● ●Múltiples estudios de asociación de todo el genoma en cohortes de BA asiáticas y caucásicas

https://www.uptodate.com/contents/biliary-atresia/print?search=atresia de vias biliares&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=def… 3/38

● ●Con los avances en la tecnología de secuenciación de próxima generación, se pueden identificar

Etiologías Inmunológicos - desregulación inmune, ya sea como un trastorno primario o como el

● ●Se ha identificado la activación coordinada de genes implicados en la diferenciación de

https://www.uptodate.com/contents/biliary-atresia/print?search=atresia de vias biliares&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=def… 4/38

● ●Bebés sintomáticos : cuando se realizan estudios de laboratorio en bebés después de llamar la

● ●Bebés presintomáticos : si se realizan estudios de laboratorio poco después del nacimiento

https://www.uptodate.com/contents/biliary-atresia/print?search=atresia de vias biliares&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=def… 5/38

El proceso de evaluación involucra una serie de pruebas serológicas, de laboratorio, de orina y de

Pruebas de laboratorio : la evaluación de un bebé pequeño con colestasis incluye análisis de

Se están realizando investigaciones para identificar biomarcadores para ayudar a distinguir BA de

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séricos elevados de interleucina-33 [ 45 ] o metaloproteinasa de matriz 7 (MMP-7) [ 46-48 ] pueden

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Colangiograma : si los pasos anteriores en la evaluación respaldan el diagnóstico de BA, el bebé

https://www.uptodate.com/contents/biliary-atresia/print?search=atresia de vias biliares&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=def… 8/38

La presentación clínica de hiperbilirrubinemia neonatal conjugada y / o heces acólicas sugiere la

Diagnóstico diferencial : en los recién nacidos a término, la BA y la hepatitis neonatal representan

Si la colangiografía confirma la BA, se debe realizar de inmediato un procedimiento de Kasai

La gran mayoría de las personas con BA eventualmente requerirán un trasplante de hígado. No

La atención médica después de la hepatoportoenterostomía de Kasai (HPE) consiste en las

La evidencia clínica no respalda el uso rutinario de glucocorticoides en el tratamiento de BA. (Ver

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La dosis recomendada de UDCA en BA varía de 15 a 30 mg / kg / día y no debe exceder los 30 mg /

Glucocorticoides (beneficio no comprobado) : la evidencia clínica no respalda el uso rutinario de

https://www.uptodate.com/contents/biliary-atresia/print?search=atresia de vias biliares&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=de… 11/38

Necesidades calóricas : varios factores contribuyen a la desnutrición en pacientes con BA,

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La colangitis recurrente puede predecir la necesidad de un trasplante de hígado, ya que puede

Hipertensión portal : la inflamación hepatobiliar crónica característica de BA conduce a una

https://www.uptodate.com/contents/biliary-atresia/print?search=atresia de vias biliares&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=de… 14/38

Si se desarrolla ascitis y es lo suficientemente grave como para comprometer la función respiratoria,

La mayoría de las personas con BA eventualmente requieren un trasplante de hígado; BA es la

Las indicaciones para el trasplante de hígado en pacientes con BA incluyen [ 71,95-97 ]:

● ●Falla primaria (falta de drenaje biliar) de la hepatoportoenterostomía de Kasai (HPE)

• Se recomienda la derivación inmediata para la evaluación del trasplante de hígado si la

• La derivación para la evaluación del trasplante de hígado también debe considerarse si la

● ●Insuficiencia de crecimiento refractaria: se debe considerar la derivación para el trasplante en

● ●Complicaciones de la hipertensión portal (si no se pueden manejar con otras medidas)

• Sangrado varicoso repetido

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● ●Disfunción hepática progresiva

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https://www.uptodate.com/contents/biliary-atresia/print?search=atresia de vias biliares&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=de… 17/38

Además de las complicaciones de la hipertensión portal y la colangitis de inicio tardío, el riesgo de

Predictores de la necesidad de trasplante : aunque el rendimiento del HPE Kasai mejora

https://www.uptodate.com/contents/biliary-atresia/print?search=atresia de vias biliares&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=de… 18/38

GUÍA DE LA SOCIEDAD ENLACES

● ●Las causas de BA no están bien establecidas y probablemente sean multifactoriales; Los