UNMSM

Facultad de Farmacia y Bioquímica

Farmacoterapia - 2017-I

PRACTICA № 7
Hipertensión arterial y diabetes mellitus: Casos clínicos.

1. Objetivo(s)
1.1. Resuelver casos clínicos de pacientes con hipertensión arterial (Grupo Martes)
y diabetes mellitus (Grupo Miércoles).
1.2. Integrar la información relacionada con la farmacología de los medicamentos
para brindar a los pacientes el consejo farmacéutico pertinente para el uso
adecuado de los medicamentos.
2. Producto(s)
2.1. Producto: Solución de casos clínicos.
Formato: Digital
Estructura: Formatos ad hoc

3. Cronograma de actividades
Antes de la práctica:
 Cada grupo revisará y estudiará la farmacología de los fármacos utilizados en
el tratamiento de la hipertensión arterial y de la diabetes mellitus. Revisarán
los casos clínicos asignados.
Día de la práctica:
 Cada estudiante asistirá llevando copia (digital o impresa) de los casos clínicos
asignados.
 Cada grupo debe llevar las fuentes de información pertinentes sobre la
farmacoterapia de la hipertensión arterial y de la diabetes mellitus.

Tiempo Actividad Responsable(s)

10 min Ingreso al aula y registro de asistencia
Clase 4 – Farmacoterapia de la diabetes
50 min Dr. Victor Izaguirre
mellitus.
10 min Presentación de objetivos de la práctica Profesor

60 min Taller: Análisis y solución de casos clínicos. Equipos de trabajo

Equipos de trabajo y
90 min Plenaria: Exposición de temas asignados.
docente
10 min Conclusión(es) Docente
10 min Directivas para la siguiente práctica Docente
10 min Salida

4. Referencias bibliográficas
1. Guía Técnica: Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico, Tratamiento y Control
de la Enfermedad Hipertensiva. RM № 031-2015-MINSA.
2. Guía Técnica: Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico, Tratamiento y Control
de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Primer Nivel de Atención. RM № 719-2015-MINSA.
3. Informes de la práctica N° 3, 4, 5 y 6.
UNMSM
Facultad de Farmacia y Bioquímica
Farmacoterapia - 2017-I

HIPERTENSIÓN ARTERIAL - GRUPO MARTES

SIGNOS Y SÍNTOMAS

1. MJ es un hombre de raza negra de 50 años de edad, es derivado a la consulta con un

especialista en enfermedades cardiovasculares debido a que en un examen de rutina
se detectó presión alta. El paciente se queja de dolor de cabeza por las mañanas en
la región occipital. Hace 6 años se le diagnosticó HTA y el tratamiento consistió en
reducción de peso y baja ingesta de sodio. El paciente tomó medicación durante 2
años pero decidió suspenderla por su propia decisión. En los últimos 12 meses ha
tenido una ganancia gradual de 8 Kg de peso. Hace 30 años fue operado de
apendicitis y hace 10 años de le diagnosticó ulcera duodenal. El padre de MJ tuvo HTA
y falleció de infarto al miocardio a la edad de 54 años. Su madre tuvo diabetes e HTA
y falleció de un accidente cerebrovascular a la edad de 65 años. MJ ha fumado
cigarrillos durante los últimos 35 años y cree que su presión alta se debe al estrés
relacionado con su trabajo. Faltó al trabajo la semana pasada.

Al examen físico se observa un hombre que refleja su edad, tiene sobrepeso y no

parece estar con problemas serios. Mide 1.75 y pesa 108 Kg. Sentado su presión
arterial tiene los siguientes valores: 164/98 mmHg en el brazo izquierdo y 166/98 en
el brazo derecho. Su pulso es de 84 latidos/min y tiene una frecuencia regular. En
general su estado físico es bueno. El examen de fondo de ojo (funduscopía) revela
estrechamiento moderado de las arterias, pero no hay exudados ni hemorragia.

Los análisis de laboratorio presentan los siguientes resultados: BUN=24 mg/dL,

creatinina sérica = 1.7 mg/dL, glucosa = 95 mg/dL, potasio = 4 mEq/L, ácido úrico = 8
mg/dL, hematocrito = 42%, colesterol total = 224 mg/dL, HDL = 37 mg/dL. El análisis
de orina presenta los siguientes resultados: proteinuria 1+ sin glucosuria. El
electrocardiograma y una radiografía de tórax muestra leve hipertrofia ventricular
izquierda.

¿Qué grado de HTA tiene este paciente?

Creencias y educación del paciente

2. Se evidencia que el paciente tiene conceptos equivocados respecto al HTA ¿Debe el

Farmacéutico educar al paciente sobre la etiología de la enfermedad? ¿Porqué?.

ESTILO DE VIDA

3. ¿Qué información adicional sobre el estilo de vida debe ser obtenida de este
paciente?
UNMSM
Facultad de Farmacia y Bioquímica
Farmacoterapia - 2017-I

COMPLICACIONES
4. ¿Qué signos de complicaciones debidas probablemente a la HTA presenta el paciente?
Revisar pregunta 1.

RIESGO CARDIOVASCULAR
5. ¿Qué factores de riesgo para HTA y enfermedad cardiovascular tiene el paciente MJ?

TRATAMIENTO
6. ¿Qué información sobre la HTA, su tratamiento y métodos para promover su
adherencia deben ser dados al paciente por el farmacéutico?

7. ¿Los riesgos y complicaciones derivadas de una HTA no tratada pueden prevenirse con
una terapia adecuada?

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

8. ¿Cuál es el objetivo del tratamiento en el paciente MJ?
9. ¿Sería mejor reducir su presión diastólica a 80 mmHg? ¿Porqué?

CAMBIO DE ESTILO DE VIDA

10.¿Qué medidas no farmacológicas deben ser indicadas al paciente MJ para el
tratamiento de su HTA?

USO DE FÁRMACOS
11.¿Cuáles son los principios más importantes a tener en consideración para el
tratamiento de un paciente hipertenso?

12.¿Qué aspectos deben tenerse en consideración para la individualización de la terapia

de un paciente hipertenso?

FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
13.¿Qué tipo de fármacos antihipertensivos pueden ser utilizados para el tratamiento del
paciente MJ? ¿Cuál sería el medicamento de elección? ¿Por qué?
Nota: Haga una revisión de todos los fármacos utilizados en el tratamiento de la HTA.

DIURETICOS
14.¿Qué diurético debe administrarse a MJ y cuál sería el grado de reducción de la
presión arterial que se alcanzaría?
15.¿Qué se debe informar a MJ sobre su terapia con diuréticos?

SEGUIMIENTO DE LA TERAPIA
16.Después de 3 semanas de tratamiento con 25 mg hidroclorotiazida QD, el paciente
retorna al médico para una evaluación. Indica que no tiene ningún malestar y que su
dolor de cabeza ha desaparecido. Su presión arterial es 152/94 mmHg, su peso es de
106 Kg, el potasio sérico es 3.8 mE/L, el ácido úrico 9 mg/dL y los otros parámetros
de laboratorio permanecen sin cambios. ¿Qué información objetiva y subjetiva debe
UNMSM
Facultad de Farmacia y Bioquímica
Farmacoterapia - 2017-I
ser evaluada para valorar la eficacia y las reacciones adversas de los diuréticos
tiazídicos?. Como Farmacéutico ¿Cuál es su valoración a partir de los datos indicados
arriba?

EFECTOS ADVERSOS
17.Los diuréticos inducen hipocalemia ¿Cuál es la importancia de la hipocalemia inducida
por diuréticos? ¿Cómo se manifiesta? ¿Está presente en el paciente MJ?

SUPLEMENTOS DE POTASIO
18.¿Si se requiere administrar suplementos de potasio para contrarrestar la hipocalemia
inducida por diuréticos, qué alternativas terapéuticas existen para su uso
ambulatorio?
19.Los diuréticos inducen hiperuricemia e hiperglicemia. ¿Cuál es la importancia de la
hiperuricemia e hiperglicemia? ¿Estos efectos adversos presentes en el paciente MJ
deben ser tratados?
20.Los diuréticos inducen alteraciones de los lípidos séricos. ¿Cuál es la importancia de
las alteraciones de los lípidos séricos inducida por diuréticos? ¿MJ debe recibir
tratamiento para ello?
21.¿Qué otras alteraciones metabólicas inducidas por diuréticos deben ser evaluadas y
monitorizadas en este paciente?

PRINCIPIOS TERAPÉUTICOS PARA LA SELECCIÓN DE UN SEGUNDO FÁRMACO

ANTIHIPERTENSIVO
22.La presión sistólica de MJ continúa siendo de 148-152 mmHg y su presión diastólica es
de 90-92 mmHg. MJ ha estado tomando hidroclorotiazida 25 mg/día durante 4
semanas. El asegura que durante dicho periodo sólo se ha olvidado 1 a 2 dosis.
Actualmente su nivel de potasio sérico es de 3.6 mEq/L. ¿Qué principios de
tratamiento son importantes para MJ?. Para ello, primero realice un análisis de las
posibles causas de fracaso terapéutico y la situación clínica del paciente.

BLOQUEADORES BETA ADRENÉRGICOS.

Rol en el tratamiento antihipertensivo

23.¿Cuál es el rol de los beta bloqueadores adrenérgicos en el tratamiento de la
hipertensión?

Diferencias farmacológicas entre diversos beta adrenérgicos

24.¿Cuáles son las diferencias farmacológicas más importantes entre los diversos beta
bloqueadores?

Propiedades farmacológicas vs tiempo de vida media

25.Debido a que el propranolol tiene una vida media de sólo 4 horas, debería
administrarse QID y una forma farmacéutica de efecto prolongado sería útil?

Tratamiento de la hipertensión en pacientes con enfermedades co existentes

26.¿En qué tipo de pacientes los beta bloqueadores son muy útiles debido a
UNMSM
Facultad de Farmacia y Bioquímica
Farmacoterapia - 2017-I
enfermedades co-existentes?
27.Hiperlipidemia. ¿ Debería evitarse los beta bloqueadores en pacientes tales como MJ
que tienen hiperlipidemia?.
28.Diabetes. ¿Porqué los beta bloqueadores deberían utilizarse con cuidado en pacientes
diabéticos y porqué los beta bloqueadores cardioselectivos tienen menor riesgo?.

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

29.Se decidió tratar a MJ con un inhibidor de la ECA para preservar la función renal.
¿Cuál es el mecanismo de acción de los inhibidores de la ECA en el manejo de la
hipertensión y qué tipo de pacientes responden a este tipo de drogas?
30.¿Deberían evitarse los inhibidores de la ECA en el paciente MJ porque es de raza
negra?
31.¿Existen ventajas de los nuevos inhibidores de la ECA sobre el captopril?. Considerar
en un análisis comparativo a todos los IECAs en base a: dosis, potencia,
farmacocinética, reacciones adversas, duración el efecto antihipertensivo e
indicaciones clínicas.

BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

Eficacia
32.¿Cuán efectivos son los bloqueadores de canales de calcio como agentes
antihipertensivos y cuál es su mecanismo de acción?
33.En caso que el uso de un inhibidor de la ECA resulte no efectivo o cause una reacción
adversa ¿Sería un bloqueador de canales de calcio una correcta elección para el
tratamiento de MJ?

Enfermedades concomitantes y comparación de calcio antagonistas

34.AP es un paciente varón de 71 años de edad con una presión de 168/96 medida en 2
consultas consecutivas, también tiene historia de angina que es controlada con dosis
ocasionales de nitroglicerina sublingual y EPOC moderada que es controlada con
albuteral administrado por vía inhalatoria. ¿Porqué los calcio antagonistas son
apropiados para el paciente AP? ¿Cuál de los calcio antagonistas sería el de elección?

Combinación de 2 antagonistas de canales de calcio

35.Si un bloqueador de canales de calcio no es eficaz ¿Cuál es la razón para continuar el
tratamiento con la combinación de 2 bloqueadores de canales de calcio?

ANTAGONISTAS ADRENÉRGICOS ALFA 1

Eficacia
36.JL es un paciente varón de 60 años de edad con hipertensión y dislipidemia. Su
presión arterial es controlada con enalapril 5 mg QD. Para el manejo de su
dislipidemia está siguiendo una dite baja en grasas. JL ha experimentado
recientemente frecuente nicturia y se le ha diagnosticado que tiene obstrucción
vesical debido a hipertrofia prostática benigna (HPB) ¿Sería beneficioso para este
paciente cambiar su tratamiento antihipertensivo a prazosin?

Dosificación
37.Luego de discutir las opciones, el paciente prefiere probar con prazosin para el
UNMSM
Facultad de Farmacia y Bioquímica
Farmacoterapia - 2017-I
tratamiento de los síntomas secundarios a la HPB en lugar de una cirugía. ¿Cuál sería
la dosis recomendable?.

Efectos adversos y educación del paciente

38.¿Qué se debe informar al paciente sobre las potenciales reacciones adversas de su
nuevo tratamiento?

Doxazosina y terazosina
39.El doxazosin o la terazosina serían alternativas apropiadas para el paciente JL?

BLOQUEADORES ALFA Y BETA

40.¿Cuál es el mecanismo para la reducción de la presión arterial con labetalol y sería
adecuado considerar dicho fármaco para el tratamiento de JL?.

ANTAGONISTAS ALFA 2
Mecanismo de acción
41.TM es un paciente varón de 50 años de edad, conductor de camiones y con historia de
hipertensión. Ha estado usando hidroclorotiazida 25 mg Q AM sin molestias o efectos
adversos. Su presión arterial no se ha controlado a pesar de la adherencia al
tratamiento farmacológico y no farmacológico; sin embargo, el paciente no ha podido
dejar de fumar. Se eligió clonidina para agregar al tratamiento de TM a la dosis de
0.2 mg BID con la finalidad de controlar su presión. ¿Por qué un agonista alfa 2 es
efectivo en el tratamiento de la hipertensión cuando los antagonistas alfa también lo
son? ¿en el caso del paciente TM, existe alguna razón para la indicación de clonidina?

Dosificación
42.¿Cómo debería ajustarse la dosis de clonidina para TM?

Efectos adversos
43.La presión arterial de TM ha sido controlada después de la administración de 0.2 mg
BID de clonidina durante varias semanas. Desde que la dosis de clonidina fue
aumentada a 0.2 mg TID, TM ha experimentado somnolencia durante el día y boca
seca. Debido a su ocupación TM ha decidido descontinuar el uso de clonidina cuando
el necesita estar en la carretera por un largo periodo de tiempo. 24 después de
descontinuar la droga, TM se sintió cansado, agitado y con un severo dolor de cabeza.
Tras la admisión en la emergencia, su presión fue de 190/116 mmHg. ¿Cuál es la
causa más probable para los síntomas del paciente?
44.¿Por qué otros agonistas alfa 2 no serían apropiados para el paciente TM?. Considerar
en el análisis a: metildopa, guanabenz, etc.
UNMSM
Facultad de Farmacia y Bioquímica
Farmacoterapia - 2017-I

DIABETES MELLITUS – GRUPO MIÉRCOLES

Signos y síntomas
1. AH es una mujer esbelta/delgada de 18 años de edad y es derivada a consulta con el
médico en el hospital debido a que en un examen físico de rutina presentó glucosuria.
Inmediatamente se ordenó la determinación de glucosa en sangre y el valor fue de
250 mg/dL. Aproximadamente 4 semanas antes de la visita, ella se mudó de ciudad
porque ingresó a la Universidad y es la primera vez que está lejos de cada y sola. Ella
refiere que tenía polidipsia, nicturia (3 veces/noche), fatiga y pérdida de Kg de peso
durante dicho periodo; ella lo atribuyó al estado de ansiedad asociado a la mudanza
de casa y adaptación a su nuevo lugar de vida. Su historia clínica pasada muestra
infecciones recurrentes de las vías respiratorias altas y 3 periodos de moniliasis
vaginal en los últimos 6 meses. No existen antecedentes de diabetes en su familia y
no está utilizando ningún tratamiento.

La examinación física muestra parámetros dentro de los límites normales. Su peso es

de 50 kg y su estatura de 1.65 m. Los resultados del análisis de laboratorio fueron:
glucosa post prandial 280 mg/dL (VN=<115 mg/dL), HbA1c 14 % (VN=4-6%); glucosa
(2%) y cetonas (trazas) en orina son medidos por un kit. En base a estos resultados se
establece un diagnóstico presuntivo de diabetes tipo 1.

¿Qué hallazgos son consistentes con el diagnóstico de AH?

Objetivos de tratamiento
2. AH iniciará tratamiento con insulina. ¿Cuáles son los objetivos del tratamiento?. La
normalización de la glucemia será útil para prevenir el desarrollo o progresión de las
complicaciones a largo plazo?.

Terapia intensiva con insulina

3. ¿Qué métodos o sistemas de administración están disponibles en el mercado para
implementar una terapia intensiva con insulina?

Inyecciones múltiples al día

4. ¿Describa cómo deben ser administradas las inyecciones de insulina a la paciente AH
de manera tal que simule la liberación fisiológica de insulina del páncreas? ¿Qué
métodos podrían utilizarse?
5. ¿AH es una paciente candidata para terapia intensiva con insulina? ¿Ella debería
utilizar una bomba o inyecciones múltiples de insulina?

USOS CLÍNICOS DE LA INSULINA

6. ¿Cómo debería hincarse la terapia con múltiples dosis de insulina en la paciente AH?.
7. ¿Se debe prescribir insulina NPH o lenta? ¿Debería iniciase tratamiento con insulina
humana?.
8. ¿Qué tipo de jeringa de insulina debe recomendarse a la paciente AH?
UNMSM
Facultad de Farmacia y Bioquímica
Farmacoterapia - 2017-I
9. ¿Cómo debe instruirse a la paciente AH para medir e inyectarse su insulina NPH?.

MEDICIÓN DE LA GLUCOSA EN CASA

10.¿Debería la paciente AH utilizar un test para medirse la glucemia en casa?. ¿Qué tipos
de test para monitorizar la glucemia en casa están disponibles en el mercado? ¿Cuán
fiables son los resultados?
11.¿Con qué frecuencia la paciente AH debe realizarse el monitoreo de la glucemia?
12.La paciente AH fue instruida para que se autoadministre insulina NPH: 16 unidades
antes del desayuno y 8 unidades antes de la cena. Se le pidión que se determine la
glucemia QID (antes de las comidas y al momento de acostarse), para registrar sus
resultados y otros eventos no usuales o síntomas durante el día y comunicar sus
resultados al médico y farmacéutico. Una semana más tarde, los resultados de su
glucemia fueron:
Tiempo [ ] de glucosa (mg/dL)
7 a.m. 180
12 m 240
5 p.m. 150
11 p.m. 160

Ocasionalmente, determinaciones de la glucemia a las 3 a.m. los valores promedio

fueron de 160 mg/dL. La concentración de azúcar y acetona en orina son de 1% y
negativo respectivamente. Subjetivamente, AH se siente un poco mejor, pero ella aún
micciona 2-3 veces por las noches. Su peso ha permanecido estable durante la semana
pasada.

¿Cómo deben interpretarse estos resultados? ¿Qué cambios deben hacerse en las dosis
de insulina?. El objetivo inicial de la terapia es lograr una glucemia pre prandial < 180
mg/dL y eliminar los síntomas de la hiperglucemia. Unidades SI: glucemia 7 a.m. = 9.9
mmol/L, 12 m = 13.3 mmol/L, 5 p.m. = 8.3 mmol/L, 11 p.m. y 3 a.m. = 8.9 mmol/L.

13. AH esta un poco ansiosa por tener su diabetes bajo control y acepta mezclar sus
insulinas. ¿Cómo debería instruirse para medir y retirar esta mezcla de insulina?

ESTABILIDAD DE LAS INSULINAS MEZCLADAS

14.¿La mezcla de insulina NPH con insulina regular disminuye o endentece la acción
rápida de la insulina regular? ¿Cuán estables son otras mezclas de insulina?.

EVALUACIÓN DE LA HIPERGLUCEMIA EN AYUNO

15.AH es instruida para que se inyecte 14 unidades de insulina NPH y 7 unidades de
insulina regular antes del desayuno y 6 unidades de insulina NPH y 3 unidades de
insulina regular antes de la cena. AH retorna al médico y farmacéutico con los
siguientes datos de glucemia:
Tiempo [ ] de glucosa (mg/dL)
7 a.m. 160
12 m 130
5 p.m. 110
11 p.m. 90 – 120
UNMSM
Facultad de Farmacia y Bioquímica
Farmacoterapia - 2017-I
3 a.m. 60 – 70

Subjetivamente, AH se siente significativamente mejor. Sus niveles de energía están

volviendo a ser normales y su nictura ha disminuido. Ocasionalmente se levanta 1 o 2
veces a miccionar por las noches. Su peso sigue siendo el mismo y ha empezado a
desarrollar alguna consistencia en sus patrones dietéticos con el apoyo de un
nutricionista. La HbA1c es 12 %. El nuevo objetivo es lograr concentraciones de glucosa
pre prandial en sangre < 150 mg/dL. Evaluar la glucemia de la paciente (seguimiento).
¿Cuáles podrían ser las causas que en la paciente AH se presenten estados de
hiperglucemia en estado de ayuno?

HIPERGLUCEMIA A MEDIA NOCHE

16.Evaluar la glucemia de la paciente AH a medianoche ¿Cuáles podrían ser las causas de
estados de hiperglucemia a medianoche?

DOSIS ADICIONAL DE INSULINA

17.AH acepta inyectarse 3 inyecciones de insulina de la siguiente manera: 14 unidades
de insulina NPH y 7 unidades de insulina regular antes del desayuno; 6 unidades de
insulina regular antes de la cena y 6 unidades de insulina NPH antes de dormir. 2
semanas más tarde, AH retorna al médico y farmacéutico con los siguientes datos de
glucemia:
Tiempo [ ] de glucosa (mg/dL)
7 a.m. 110 - 120
12 m 80 - 110
5 p.m. 90 - 110
11 p.m. 90 – 110
3 a.m. 80 – 110

La paciente indica que ahora siente que ha vuelto a la normalidad. No tiene signos ni
síntomas de hiperglucemia y su peso ha permanecido estable. Ocasionalmente, su
glucemia pre prandial inexplicablemente excede el nuevo objetivo de 120 mg/dL.
Evaluar los niveles actuales de la glucemia en la paciente AH. ¿Cómo deberían manejarse
los niveles de glucemia pre prandial que exceden el objetivo de 120 mg/dL?. SI: glucemia
7 a.m. = 6.1 – 6.7 mmol/L, 12 m. = 4.4 – 6.1 mmol/L, 5 p.m. = 5.0 – 6.1 mmol/L, 11 p.m.
= 5.0 – 6.1 mmol/L y 3 a.m. = 4.4 – 6.1 mmol/L.

MANEJO DURANTE INFERMEDAD AGUDA

18.La diabetes de la paciente AH ha estado bien controlada con 3 dosis diarias de
insulina. Sin embargo, hace 2 días, ella empezó a presentar signos y síntomas
consistentes con gripe. Ella esta anoréxica, con náuseas y ahora ha empezado a
vomitar; por tanto, su ingesta de alimentos ha sido mínima. ¿Debería la paciente
descontinuar el uso de insulina debido a que actualmente no está ingiriendo
alimentos?.

FENÓMENO DEL ALBA O DEL AMANECER

19.RD es un paciente varón de 37 años de edad, tiene diabetes desde los 14 años.
Durante los últimos 2 años se ha sentido razonablemente bien con el siguiente
UNMSM
Facultad de Farmacia y Bioquímica
Farmacoterapia - 2017-I
régimen terapéutico: 20 unidades de insulina NPH/10 unidades de insulina regular
antes del desayuno; 10 unidades de insulina regular antes de la cena y 10 unidades de
insulina NPH antes de dormir.

Con este régimen, su glucemia durante las 2 últimas semanas ha tenido los siguientes
valores:
Tiempo [ ] de glucosa (mg/dL)
7 a.m. 150
12 m 110
5 p.m. 110 - 120
11 p.m. 130
3 a.m. 110
¿Cuáles serían las causas posibles de la hiperglucemia en ayuno?

EFECTOS ADVERSOS DE LA INSULINA

Hiperinsulinemia
20.G.O. es un paciente varón de 42 años de edad, de talla 1.7 m de altura y de 83 Kg de
peso; tiene historia de diabetes mellitus insulina dependiente (DMID) desde hace 19
años. Sus visitas al médico eran esporádicas hasta hace un año en que empieza a
presentar dolor y entumecimiento de sus pies. En ese momento, su medicación
consistía de 45 unidades diarias de insulina NPH. No se realizaba controles de la
glucosa en orina o glucosa en sangre y su HbA1c era de 13 %.

Cuando se le hizo el examen físico se encontró presión alta con valores de 160/94
mmHg, retinopatía y disminución del pulso. Pedal. Tenía sensibilidad disminuida a la
vibración y “hormigueo” en ambos pies que y a veces punzadas. El paciente refiere
debilidad y dolor al patear en ambas piernas. En la orina de 24 horas se determinó la
presencia de 1,5 g de albumina.

GO fue tratado con dosis múltiples de insulina por día. En los últimos meses el
paciente ha sido tratado con el siguiente régimen: 12 unidades de insulina lenta y 12
unidades de insuloina regular antes del desayuno; 10-12 unidades de insulina regular
antes del almuerzo; y 24 unidades de insulina lenta al acostarse. La glucemia tuvo los
siguientes valores:
Tiempo [ ] de glucosa (mg/dL)
7 a.m. 110 - 150
12 m 280
5 p.m. 40 – 280

Durante el último año, la HbA1c disminuyó a 7.2%. Generalmente ha tenido 5

episodios de hipoglucemia por semana, especialmente en las últimas horas de la
tarde y por las noches. GO se ha dado cuenta que puede evitar la hipoglucemia
nocturna aumentando la ingesta de alimentos por la noche. Durante los últimos 3
meses ha subido 7 Kg. En este momento ¿Qué tipo de intervención se recomienda
para el paciente?
UNMSM
Facultad de Farmacia y Bioquímica
Farmacoterapia - 2017-I

Reacciones adversas de la insulina

21.MM es un paciente varón de 35 años de edad, desempleado y que tiene DMID desde
los 3 años. Como consecuencia de la diabetes, el ha desarrollado retinopatía
proliferativa y neuropatía diabética progresiva. La creatinina sérica (SrCr) actual es
de 3 mg/dL. El paciente tiene un estilo de vida variable. Debido a que no trabaja esta
fuera de casa hasta altas horas de la noche y duermes hasta media mañana. Se
inyecta la insulina cuando se despierta y sus alimentos están espaciados en forma
irregular. Cada vez que regresa al médico lleva un registro de su glucemia con valores
que varían entre 80 y 140 mg/dL. Refiere tener 2 – 3 episodios de hiplucemia al mes
los cuales requieren tratamiento de emergencia con inyecciones IV de glucosa. En
varias ocasiones su glucemia ha sido de 20 mg/dL. El último valor de HbA1c ha sido de
12%. El paciente indica que cumple el siguiente tratamiento: 18 unidades de insulina
NPH y 11 unidades de insulina regular antes del desayuno; 10 unidades de insulina
regular antes del almuerzo y 14 unidades de insulina NPH al acostarse.

En este momento visita a su farmacéutico acompañado de si enamorada. Presenta

una herida grande en su nariz que se hizo cuando perdióp la conciencia mientras
empujaba su carro hace 3 días. Ello ocurrió alrededor de las 13:30 horas. El paciente
refiere que no pudo almorzar a la hora usual debido a que tuvo problemas con su
carro. ¿Cómo debe ser manejado este paciente? ¿Qué se le debe enseñar para que el
paciente prevenga, identifique y pueda tratarse los episodios de hipoglucemia?

Complicaciones dermatológicas de la insulina

22.RC es una paciente de 27 años con diabetes tipo I diagnosticada hace 8 años.
Actualmente, los signos y síntomas de su enfermedad están bien controlados con dosis
adecuadas de insulinas estándar. La razón de su consulta al farmacéutico es que se
siente preocupada por la aparición de depresiones imperceptibles a simple vista en la
parte anterior de sus muslos, específicamente en el lugar donde se inyecta la
insulina. En la examinación física se observan extensas áreas de lipoatrofia y
lipodistrofia moderada en las zonas anterior, lateral y posterior de sus muslos. La
paciente refiere que cuando inició su tratamiento con insulina presentó escozor y
puntos rojos en los sitios de inyección de la insulina los cuales luego de algún tiempo
desaparecieron. ¿Cuál es la causa de las manifestaciones dermatológicas en la
paciente RC? ¿Cuál es el tratamiento y el plan a seguir?

CETOACIDOSIS DIABÉTICA
23.JJ es una mujer de 25 años y pesa 60 Kg. Hace 8 años le diagnosticaron DMID la cual
es bien controlada con 24 unidades de insulina NPH más 10 unidades de insulina
regular cada mañana. La paciente es llevada por sus familiares a la emergencia
porque manifiesta tener malestar abdominal, náuseas y vómitos. Según sus familiares,
JJ estuvo bien hasta hace 1. 5 días atrás cuando ella se despertó con náuseas,
vómitos, diarrea y con síntomas de resfrío. Desde entonces ha estado inapetente y no
se ha administrado su dosis usual de insulina por la mañana. Sus síntomas
gatrointestinales se han incrementado y deciden llevarla a la emergencia cuando la
paciente se vuelve letárgica.
UNMSM
Facultad de Farmacia y Bioquímica
Farmacoterapia - 2017-I
La examinación física revela una paciente mujer de apariencia enferma que esta
letárgica pero responde. Su temperatura es de 37ºC. La piel es poco turgente, las
mucosas están secas y los globos oculares están encogidos y blandos. Los pulmones se
presentan libres pero las respiraciones son profundas y su aliento tiene olor a frutas.
La función cardiaca está dentro de los límites normales. En posición supina, el pulso
de JJ es de 115 latidos/min y su presión arterial es de 85/40 mm Hg.

Los resultados de laboratorio son: glucemia: 750 mg/dL, Na 148 mEq/L, K 5.4 mEq/L,
Cl 106 mEq/L, HCO3 6 mEq/L; c reatininia 2 mg/dL; Hb 14.7 g/dL, hematocrito: 49 %,
glóbulos blancos: 15 000/mm3 con 3 % ….., 70 % de polimorfos nucleares neutrófilos y
27 % de linfocitos; y la presencia de cetonas en suero fue moderada en una dilución
de 1/10. El análisis de orina mostró: glucosa 2 %, moderada presencia de cetonas, pH
5.5. y una gravedad específica de 1.029. No se observó presencia de glóbulos rojos ni
de bacterias. Los gases arteriales presentaron los siguientes valores: pH 7.05, pCO2
20 mmHg, pO2 120 mmHg. ¿Cuáles son los signos y síntomas que sustentan para
sospechar que se trata de una cetoacidosis diabética?.

24.¿Cuál debe ser la conducta del farmacéutico? ¿Cómo debe ser tratada la paciente JJ?.
25.¿Cuál será la dosis apropiada de insulina para la paciente y cuál deberá ser la vía de
administración?
26.La adsorción de la insulina en los frascos u otros dispositivos (equipos de venoclisis)
de administración IV de medicamentos ¿Tiene importancia clínica?

Bicarbonato de sodio
27.JJ fue tratada con fluidos, electrolitos e insulina según se indicó anteriormente. 4
horas después los datos de laboratorio fueron: pH de la sangre: 7.1, glucemia 400
mg/dL, K 3.8 mE/L, creatinina 3.1 mg/dL y cuerpos cetónicos fuertemente positivo a
una dilución de 1/40. La presión arterial fue de 120/70 mm Hgsin cambios
ortostáticos. El volumen de orina en las últimas 3 horas fue de 500 ml. Debido a que
los cuerpos cetónicos se han incrementado ¿Debería recibir la paciente JJ una mayor
dosis de insulina? ¿Debería recibir terapia con bicarbonato? ¿Cómo se espera que
evolucione la enfermedad de la paciente?

DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE (DMNID)

Presentación clínica
28.LH es una paciente de 65 años y moderadamente obesa (1.65 m de altura y 73 Kg de
peso). Fue referida al médico endocrinólogo cuando su ginecólogo, quien la estaba
tratando por una infección por monilias (moniliasis), notó la presencia de glucosa en
un examen de rutina de orina. Posteriormente se observó que la paciente presentaba
una glucosa plasmática en ayunas de 150 y 167 mg/dL en 2 oportunidades
respectivamente. La paciente niega cualquier síntoma de polifagia o poliurea a pesar
que manifiesta haber estado más sedienta que de costumbre. La paciente se queja de
letargia y con frecuencia toma siestas por las tardes. Durante el último año ha subido
4.6 Kg.

Los otros problemas de salud de la paciente incluyen artritis reumatoide, la cual es

bien controlada con 3.6 g/día de aspirina, e infecciones urinarias recurrentes que son
UNMSM
Facultad de Farmacia y Bioquímica
Farmacoterapia - 2017-I
tratadas con ampicilina. LH fuma 1 cajetilla de cigarros al día y su historia familiar
muestra una hermana, una tía y su abuela con diabetes.

Los resultados de los análisis de laboratorio muestran: glucosa en ayunas 147 mg/dL,
ausencia de glucosa en orina, triglicéridos plasmáticos de 600 mg/dL y una HbA1c de
11 % (VN de 4 a 7 %). Todos los demás valores están dentro de los límites normales. A
LH se le diagnostica DMNID. ¿Qué características de la historia y de la examinación
física de la paciente sustentan el diagnóstico? ¿Cuál debe ser el manejo de la
paciente en este momento?

29.¿Cuáles son los objetivos de la terapia en la paciente LH y en cualquier otro paciente

con DMNID?
30.La paciente LH no acepta las determinaciones de glucosa en sangre. ¿Cuáles son las
ventajas o desventajas de la determinación de glucosa en orina para un buen control
de la glucemia en casa?

Uso de las sulfonilureas

31.A pesar de múltiples intentos de manejo de la diabetes de JL con la dieta, la paciente
sólo disminuyó 1.4 Kg de peso y la glucemia en ayunas empezó a aumentar en los
últimos 3 meses a 180 – 220 mg/dL. Los registros de glucosa en orina revelan
glucosuria en el 75 % de las pruebas realizadas y la HbA1c es de 12.5 %. La paciente
admite nicturia (2 a 3 veces cada noche) y un marcado incremento en la ingesta de
líquidos. Ella se siente extremadamente fatigada y manifiesta no tener la energía
suficiente para hacer algo. ¿Cuál será el medicamento de elección para esta paciente
en estas condiciones? ¿Insulina o sulfonilureas? ¿La paciente responderá al tratamiento
con suñfonilureas?.
32.¿Cuál de las sulfonilureas orales debe ser utilizada en la paciente LH? ¿Cómo debe ser
dosificada? – Realice un análisis comparativo entre todas las sulfonilureas disponibles
en el mercado.