Manual Mosby de Exploración Física + Evolve - (Capítulo 13 - Tórax y Pulmones)

Capítulo 13 Tórax y pulmones
333
Anatomía y Fisiología
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
El tórax es una jaula de hueso, cartílago y músculo capaz de moverse cuando los pulmones se
expanden. Está formado, por delante, por el esternón, el manubrio, la apófisis xifoides y los cartílagos
costales; en la zona lateral, por los 12 pares de costillas; y, en la parte posterior, por las 12 vértebras
torácicas (figs. 13-1 y 13-2). Todas las costillas están conectadas con las vértebras torácicas; las siete
superiores están unidas por delante al esternón por los cartílagos costales, y las costillas 8, 9 y 10 se
unen a los cartílagos costales inmediatamente por encima de ellas. Las costillas 11 y 12, a veces
denominadas flotantes, se unen por detrás pero no por delante. El diámetro lateral del tórax, en
general, es mayor que el diámetro AP en adultos.
Los principales músculos de la respiración son el diafragma y los músculos intercostales. El dia-
fragma, el músculo dominante, se contrae y se mueve hacia abajo durante la inspiración, impulsando
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Figura 13-1
Las estructuras óseas del
tórax forman una jaula
expandible protectora
alrededor de los pulmones y
del corazón. A. Vista anterior.
B. Vista posterior. (Tomado de
Thompson and Wilson, 1996.)
Seidel, H. M., Ball, J. W., & Dains, J. E. (2011). Manual mosby de exploración física + evolve. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.com
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334 Capítulo 13 Tórax y pulmones
Figura 13-2
Cavidad torácica y estructuras
anatómicas relacionadas.
hacia abajo el contenido abdominal para aumentar el espacio intratorácico. Los músculos inter-
costales externos aumentan el diámetro AP del tórax durante la inspiración, y los intercostales
internos reducen el diámetro lateral durante la espiración. Los músculos esternocleidomastoideos
y trapecios también pueden contribuir a los movimientos respiratorios. Estos músculos «acceso-
rios» se utilizan durante el ejercicio o cuando hay deterioro de la función pulmonar (fig. 13-3).
El interior del tórax está dividido en tres espacios principales: las cavidades pleurales derecha
e izquierda y el mediastino. Este, situado entre los pulmones, contiene todas las vísceras torácicas
excepto los pulmones. Las cavidades pleurales están recubiertas por las pleurales parietal y visceral,
membranas serosas que recubren los pulmones. Estos, esponjosos y muy elásticos, son pares pero
no simétricos, de modo que el derecho tiene tres lóbulos, y el izquierdo, dos (fig. 13-4). El lóbulo
superior izquierdo tiene una proyección inferior similar a una lengua, la língula, que es el equi-
valente del lóbulo medio derecho. Los dos pulmones tienen una cisura mayor (oblicua) que separa
las porciones superior e inferior. Además, una cisura horizontal de menor tamaño divide la
porción superior del pulmón derecho en los lóbulos superior y medio a la altura de la quinta
costilla en la axila y de la cuarta costilla por delante. Cada lóbulo está formado por vasos sanguí-
neos, linfáticos, nervios y un conducto alveolar que lo conecta con los alvéolos (hasta 300 millones
en un adulto). Todo el parénquima pulmonar está rodeado por tejido subpleural elástico que
limita su expansión. Los dos pulmones son cónicos; el vértice está redondeado y se extiende por
delante aproximadamente 4 cm por encima de la primera costilla hasta la base del cuello en
adultos. Por detrás los vértices de los pulmones se elevan hasta aproximadamente T1. Los bordes
inferiores descienden en una inspiración profunda hasta aproximadamente T12, y ascienden en

la espiración forzada hasta aproximadamente T9. La base de cada pulmón es ancha y cóncava, y
está apoyada sobre la superficie convexa del diafragma. Las superficies mediales de los pulmones
son, en cierta medida, cóncavas, y dejan sitio para que se sitúe el corazón.
El árbol traqueobronquial es un sistema tubular que forma el trayecto a lo largo del cual el aire
se filtra, humidifica y calienta cuando pasa desde la vía aérea superior hasta los alvéolos. La tráquea
mide 10-11 cm de longitud y unos 2 cm de diámetro. Está delante del esófago y detrás del istmo
del tiroides. La tráquea se divide en los bronquios principales derecho e izquierdo aproximadamente
a la altura de T4 o T5 e inmediatamente debajo de la unión manubrio esternal (cuadro 13-1).
El bronquio derecho es más ancho y corto, y está en una situación más vertical que el izquierdo
(por lo que es más susceptible a la aspiración de cuerpos extraños). Los bronquios principales se
dividen en tres ramas a la derecha y dos a la izquierda, y cada una de ellas se dirige hacia un lóbulo
de los pulmones. Después las ramas comienzan a subdividirse en bronquíolos terminales y, en
último término, respiratorios.
Capítulo 13 Tórax y pulmones 335
Figura 13-3
Músculos de la ventilación.
A. Vista anterior. B. Vista posterior.
Figura 13-4
Lóbulos de los pulmones. (Tomado
de Wilson and Thompson, 1990.)
CUADRO 13-1
Visualización de los pulmones desde la superficie

Vista anterior Vista lateral derecha
El pulmón derecho puede tener su base en un nivel más alto El pulmón está debajo de la zona que se extiende desde el vértice
debido a la ocupación por la cúpula del hígado. Excepto por de la axila hasta la séptima o la octava costilla. El lóbulo superior
un triángulo lateral inferior, la vista anterior a la derecha está está delimitado aproximadamente por la quinta y sexta costillas
formada principalmente los lóbulos superior y medio, separados en la línea medioaxilar y en dirección más anterior, respectiva-
por la cisura horizontal aproximadamente a la altura de la quinta mente.
costilla en la línea axilar media hasta aproximadamente la cuarta,
en el esternón; a la izquierda, igual que a la derecha, el lóbulo Vista lateral izquierda
inferior está separado por una cisura lateral que va desde la El pulmón se encuentra debajo de la zona que se extiende desde
quinta costilla en la axila hasta la sexta en la línea medioclavicular. el vértice de la axila hasta la séptima o la octava costilla. Toda su
extensión está bisecada por la cisura oblicua desde aproximada-
Vista posterior mente la tercera costilla en la zona medial hasta la sexta costilla
Excepto por los vértices, la proyección posterior es en la anterior.
principalmente el lóbulo inferior, que se extiende desde
aproximadamente T3 hasta T10 o T12 durante el ciclo respiratorio.
LID, línea inferior derecha; LII, línea inferior izquierda; LMD, línea media derecha; LSD, línea superior derecha; LSI, línea superior izquierda.
Capítulo 13 Tórax y pulmones 337
Figura 13-5
Circulación pulmonar. (Tomado
de Wilson and Thompson, 1990.)
Figura 13-6
Marcas topográficas del tórax.
(Tomado de Thompson and Wilson,
1996.)
Las arterias bronquiales se ramifican desde la aorta torácica anterior y las arterias intercostales,
y vascularizan el parénquima y el estroma del pulmón. Las venas bronquiales se forman en el hilio
del pulmón, aunque la mayor parte de la sangre que transportan las arterias bronquiales vuelve
por las venas pulmonares (fig. 13-5).
Referencias Anatómicas
Para describir los hallazgos se utilizan las siguientes marcas topográficas del tórax (fig. 13-6):
1. Los pezones
2. La unión manubrioesternal (ángulo de Louis). Una angulación visible y palpable del esternón
en el punto en el que la segunda costilla se articula con el esternón. Se pueden contar las costillas
y los espacios intercostales desde este punto. El número de cada espacio intercostal corresponde
al de la costilla inmediatamente situada por encima del mismo.
3. La escotadura supraesternal. Una excavación, palpable fácilmente y muchas veces visible en la
base de la cara ventral del cuello, inmediatamente superior al manubrio y a la unión manubri-
oesternal.
4. Ángulo costal. El ángulo que forma la unión de los bordes costales en el esternón. Habitual-
mente no mide más de 90°, con las costillas insertadas en ángulos de aproximadamente 45°.
5. Vértebra prominente. La apófisis espinosa de C7. Se puede ver y palpar más fácilmente con la
cabeza del paciente inclinada hacia delante. Si se palpan dos prominencias, la superior es la de la
apófisis espinosa de C7, y la inferior, la de T1. Es difícil utilizar esta marca como guía para con-
tar las costillas en la zona posterior, porque las apófisis espinosas desde C4 hacia abajo tienen
una proyección oblicua, recubriendo de esta forma la costilla que está debajo de su vértebra
correspondiente.
6. Las clavículas
Lactantes y niños
Aproximadamente a las 4 semanas de gestación, el pulmón es un surco en la pared ventral del
tubo digestivo. Finalmente, pasa de ser un simple saco a ser una estructura compleja de túbulos
y espacios. Los pulmones no contienen aire, y los alvéolos están colapsados. Durante la mayor
parte de la gestación, se producen movimientos respiratorios relativamente pasivos; no abren los
alvéolos ni mueven los campos pulmonares. Por el contrario, preparan al lactante a término para
responder a los estímulos respiratorios químicos y neurológicos posnatales. El intercambio gaseoso
fetal está mediado por la placenta.
En el momento del parto, el cambio de la función respiratoria es rápido y llamativo. Después
de cortar el cordón umbilical, los pulmones se llenan de aire por primera vez; este primer esfuerzo
respiratorio es grande. Al no pasar ya por la placenta, la sangre fluye a través de los pulmones con
más fuerza. Las arterias pulmonares se expanden y relajan, ofreciendo mucha menos resistencia
que la circulación sistémica. La mayoría de las veces esta relativa disminución de la presión pul-
monar da lugar al cierre del agujero oval en los minutos siguientes al nacimiento, y el aumento
INFORMACIÓN CLÍNICA de la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial habitualmente estimula la contracción y el
Desarrollo pulmonar cierre del conducto arterial. (Recordatorio: El agujero oval y el conducto arterial no siempre se
El pulmón no está totalmente cierran tan rápidamente.) Las circulaciones pulmonar y sistémica adoptan su configuración
desarrollado en el momento madura, y los pulmones están plenamente integrados para su función posnatal.
del nacimiento. El número El tórax del recién nacido generalmente es redondo, el diámetro AP es próximo al lateral, y la
de alvéolos aumenta a una circunferencia es aproximadamente igual a la de la cabeza hasta que el niño tiene unos 2 años de
velocidad muy rápida en los edad (fig. 13-7). Con el crecimiento el tórax asume las proporciones del adulto, de modo que el
primeros 2 años de vida y se diámetro lateral es mayor que el AP.
ralentiza hacia los 8 años de La pared torácica relativamente fina de los lactantes y de los niños pequeños hace que la
edad.
estructura ósea sea más prominente que en el adulto. Es más cartilaginosa y flexible, y la apófisis
xifoides con frecuencia es más prominente y más móvil.
Mujeres gestantes
Factores mecánicos y bioquímicos, como el aumento del tamaño del útero y de la concentración
de progesterona circulante, interactúan para producir cambios en la función respiratoria de la
mujer gestante. Entre los cambios anatómicos que se producen en el tórax cuando las costillas
inferiores se ensanchan se encuentra un aumento del diámetro lateral de unos 2 cm y de la cir-
cunferencia de 5 a 7 cm. El ángulo subcostal aumenta progresivamente desde aproximadamente
Figura 13-7
Tórax de un lactante sano.
Obsérvese que el diámetro
anteroposterior es
aproximadamente igual
que el lateral.

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inferiores descienden en una inspiración profunda hasta aproximadamente T12, y ascienden en

Visualización de los pulmones desde la superficie

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