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EXPLORACIÓN

CARDIOLÓGICA
DEPARTAMENTO DE INTEGRACIÓN DE CIENCIAS MÉDICAS
CENTRO DE ENSEÑANZA Y CERTIFICACIÓN DE APTITUDES MÉDICAS

ACTUALIZADO POR: ANA XIMENA VARGAS RODRÍGUEZ, MARICRUZ DAÑINO MORALES, DIANA CAROLINA REYES MÉNDEZ, IVONNE
ELIZABETH ZENTENO CASTILLO.
REVISADO POR: ALBA BRENDA DANIEL GUERRERO, CARLOS ARTURO REINA RODRÍGUEZ, SARA MORALES LÓPEZ.
DICiM CECAM
PRACTICA: EXPLORACIÓN CARDIOLÓGICA

EXPLORACIÓN CARDIOLÓGICA
Objetivos de Aprendizaje:

El estudiante:
 Realizara la exploración completa del área cardiológica y de los principales
pulsos , identificando los datos normales y anormales obtenidos de la exploración.
 Explica al paciente el procedimiento , solicita su consentimiento y observar una
relación médico-paciente empática y efectiva.
 Aplica los conocimientos de anatomía y fisiología para señalar las
caracteristicas de los ruidos cardiacos, y sus focos de auscultación.
 Aplica los pasos de la exploración física: inspección, palpación, percusión
y auscultación e interpreta los hallazgos que se deriven.
 Señala la importancia de la identificación del choque de la punta.
 Determina el indicie cardiotorácico en una radiografía de torax posteroanterior.
 Analiza las características del pulso y realiza la exploración del carotideo, radial
, braquial , femoral y pedios.

Introducción:

En los últimos dos siglos, las transformaciones económicas y sociales que siguieron a
la revolución industrial y tecnológica resultaron en un cambio dramático de las causas
de enfermedad y muerte de las poblaciones humanas. Fue así como las enfermedades
cardiovasculares emergieron como la morbilidad crónica dominante, convirtiéndose en
la principal causa de incapacidad y muerte en México y el mundo (figura 1).

Figura 1: Transición epidemiológica de las principales causas de muerte en México.


Modificado del Programa de Acción en Enfermedades Cardiovasculares e Hipertensión Arterial, SSA,
2001

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Las enfermedades cardiovasculares incluyen un grupo de afecciones del corazón y el


aparato circulatorio, entre las que destacan la cardiopatía isquémica, la enfermedad
cerebrovascular y la enfermedad hipertensiva, por ser las más frecuentes y compartir
factores de riesgo que pueden modificarse, pero que comprenden a las valvulopatías,
cardiopatías congénitas, alteraciones del ritmo, miocardiopatías, la cardiopatía
reumática, enfermedades del pericardio, la enfermedad vascular periférica, etc.

Evaluación del paciente con enfermedad cardiovascular:

La Historia Clínica y la Exploración Física continúan siendo la base para el diagnóstico


en el paciente con afección cardiovascular. Esta cuidadosa evaluación se debe integrar
con estudios seleccionados de laboratorio y gabinete, particularmente con la
interpretación de un electrocardiograma de doce derivaciones y de las radiografías
simples de tórax.

Los pacientes que se presentan al hospital con un problema cardiovascular deben ser
evaluados de forma rápida y eficiente para asegurar que se les dé un tratamiento
oportuno, particularmente a aquellos que se encuentren en riesgo de muerte (triage).

Para obtener y desarrollar las habilidades necesarias para el estudio clínico de un


paciente con patología cardiovascular se necesita un conocimiento básico de la
anatomía cardiaca, además del entendimiento de los acontecimientos fisiológicos del
ciclo cardiaco y la activación eléctrica del corazón.

Sin embargo, una vez adquiridas, estas habilidades deben reafirmarse y evolucionar
hasta que se alcancé el nivel de complejidad que el examinador requiera, en este caso,
la de un médico general.

Anatomía cardiovascular

En el adulto, el corazón es una estructura cónica, localizada en el mediastino medio,


apoyado sobre el diafragma. Tiene inclinación de su vértice hacia la izquierda y
abajo, de modo que dos tercios del corazón están a la izquierda de la línea media y el
vértice se sitúa a nivel del 5º espacio intercostal izquierdo en la intersección con la
línea medio clavicular.

El corazón tiene un tamaño algo mayor que un puño cerrado y pesa entre 330 y 340
gramos, aunque varía dependiendo de la edad, sexo, estatura, grasa epicárdica y
nutrición general. Está situado de forma oblicua en el mediastino, a la izquierda de la
línea media y por encima del diafragma, y se encuentra limitado por las caras mediales

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de los pulmones. Se encuentra justo por debajo del esternón, entre el tercer y sexto
espacios intercostales.
Así, a la parte del tórax que se queda por encima de él, se le denomina área precordial.

La posición del corazón puede variar de forma normal: en personas altas y delgadas, el
corazón se encuentra vertical (como en la inspiración forzada), a diferencia de las
personas de mayor peso y menor talla, en las que el corazón se encuentra transversal
(como en la espiración forzada). En ocasiones el corazón puede estar a la derecha del
tórax, lo que se denomina dextrocardia. Cuando el corazón y el estómago están a la
derecha y el hígado está a la izquierda, la situación se denomina situs inversus.

La base del corazón en su parte ancha, posterior y superior, mientras que la parte
inferior y más estrecha es la punta, el ápex o ápice cardiaco. Esta última suele dirigirse
hacia adelante, aunque en algunas personas se puede encontrar un corazón punta
atrás

De forma interna, el esqueleto del corazón está constituido por tejido fibroso y conforma
el soporte central de la salida de grandes arterias y las válvulas aurículo ventriculares.
Este sostén también constituye un lugar para la inserción para las fibras del musculo
cardiaco.

La pared del corazón se forma con tres capas; el epicardio o también llamado capa
visceral del pericardio seroso, es la capa externa, transparente y delgada. El miocardio
o capa media o también llamada músculo cardiaco, abarca gran parte de la masa
cardiaca y de él depende la función de bombeo de la víscera, es importante considerar
que aun siendo estriado es un músculo involuntario.
El endocardio es la capa interna y consta de endotelio delgado que recubre una capa
de tejido conectivo.

El epicardio (capa muscular externa) cubre la superficie muscular del corazón y se


extiende hasta los grandes vasos. El miocardio (capa muscular media) es el principal
responsable del bombeo ventricular. El endocardio (capa más interna) limita las
cámaras y cubre las válvulas. El pericardio es un saco fibroso de doble pared que
engloba al corazón y contiene un poco de líquido para disminuir la fricción durante las
contracciones.

El corazón posee 4 cavidades (o cámaras). Las dos superiores e denominan aurículas


(derecha e izquierda) y las dos inferiores ventrículos (derecho e izquierdo). Las
aurículas son un reservorio de la sangre que vuelve al corazón desde las venas.

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Los ventrículos son estructuras más grandes y con paredes más gruesas que bombean
la sangre hacia los pulmones y el resto del organismo. El corazón izquierdo (aurícula y
ventrículo) está separado del derecho por el septo cardiaco.

La aurícula derecha recibe sangre venosa de las venas cavas superior e inferior, las
cuales conducen el retorno de la mitad superior y la mitad inferior del cuerpo
respectivamente. La aurícula derecha está más separada del ventrículo derecho por la
válvula tricúspide. El ventrículo derecho expulsa la sangre hacia la arteria pulmonar y
está separado de su tracto de salida (tronco de la pulmonar) por la válvula pulmonar. La
aurícula izquierda recibe la sangre de las cuatro venas pulmonares y está separada del
ventrículo izquierdo por la válvula mitral (o bicúspide) el ventrículo izquierdo expulsa la
sangre hacia la circulación general y está separado de su tracto de salida (arteria aorta)
por la válvula aortica.

El concepto de “grandes vasos” se utiliza para denominar a las venas y arterias que
están directamente relacionadas con el corazón: arteria aorta y arteria pulmonar, venas
pulmonares y venas cava superior e inferior.

Los músculos papilares son proyecciones musculares en la pared de los ventrículos.


Las cuerdas tendinosas son filamentos fibrosos que nacen en estos músculos y se
insertan en la válvula mitral y tricúspide.

La irrigación del corazón depende las arterias coronarias. Ambas son ramas de la aorta
ascendente y emiten ramas hacia las aurículas y los ventrículos. La arteria coronaria
derecha se dirige por el borde inferior del corazón, dando una rama marginal que llega
hasta el vértice del corazón, y continuando su trayecto para dar su última rama, la
interventricular posterior (o descendente posterior). En el 85% de las personas la
arteria coronaria derecha irriga al nodo auriculo ventricular, y en el 55% de las ramas al
nodo sino auricular. La arteria coronaria izquierda se divide inmediatamente en dos
ramas: la interventricular anterior (o descendente anterior) y la circunfleja. La rama
interventricular anterior gira en el borde anterior del corazón y se anastomosa con la
interventricular posterior. La rama circunfleja gira por el borde izquierdo del corazón
hacia la cara posterior, y en general se anastomosa con el final de la coronaria derecha.

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Erick Alexánderson Rosas, Exploración Cardiovascular, Bases Fisiopatológicas,


1ª Edición, Editorial MM. 2010.

La arteria coronaria derecha irriga típicamente a la aurícula derecha, el ventrículo


derecho y el septo interauricular (incluidos los nodos SA y AV). La arteria coronaria
izquierda irriga típicamente la aurícula y ventrículos izquierdos y el septo interventricular
(incluido el sistema de conducción del haz de His).

Figura: Localizacion del corazón. Elsevier. Drake et al: Gray´s Anatomy for students –
www.studentconsult.com

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Entre la aurícula y el ventrículo ipsilateral se encuentra divido por válvulas, las cuales
permiten el adecuado funcionamiento del corazón, estas se abren y se cierran
en respuesta a los cambios de presión con la contracción y relajación cardiaca. Cada
válvula permite el flujo unidireccional de la sangre, al abrirse permite el paso de la
sangre y al cerrarse evita el reflujo.

La válvula localizada del lado derecho se le conoce como tricúspide por la


presencia de tres valvas; la izquierda se conoce como mitral o bicúspide por que
presenta dos valvas.

Cada valva depende del funcionamiento de las cuerdas tendinosas que dependen de
los músculos papilares, los cuales se contraen y permiten la apertura de estas. Existen
otras válvulas denominadas semilunares las cuales permiten la salida de sangre de los
ventrículos a las arterias e impiden su reflujo hacia los ventrículos, ambas constan de 3
cúspides semilunares.

ATLAS DE ANATOMIA HUMANA, FRANK H. NETTER, SEGUNDA EDICIÓN, LEARNING SYSTEMS.


Figura: Anatomía del Corazón.

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Las funciones primarias del corazón consisten en proporcionar oxígeno a todo


el organismo y, al mismo tiempo, liberarlo de los productos de desecho. Con cada
latido, al tiempo que las cavidades del corazón se relajan, se llenan de sangre
(diástole), período en el cual se encuentran abiertas las válvulas mitral y tricúspide;
cuando se contraen, la expulsan (sístole), momento en que se abren las válvulas
aórtica y pulmonar.

La sangre pobre en oxígeno y sobrecargada de anhídrido carbónico


proveniente de todo el organismo llega a la aurícula derecha a través de las dos
venas cavas: superior e inferior.

Embriología:
El aparato cardiovascular es el primero en funcionar en el embrión. Empieza a
desarrollarse a la tercera semana de gestación y, para la cuarta semana, el corazón
comienza a latir.
Las diversas estructuras de este aparato derivan del mesodermo. Al inicio, se
desarrollan dos cordones angioblásticos que se canalizan para formar dos tubos
cardiacos que posteriormente coalescen y conforman el tubo cardiaco primitivo (el
corazón empieza a latir). Entre la 4ª y la 8ª semanas de gestación, el tubo primitivo se
pliega y remodela para formar un corazón de cuatro cavidades. La división entre
aurículas y ventrículos depende de la fusión de los cojines endocárdicos que se
fusionan y toman la función de las válvulas auriculoventriculares.

La aurícula primitiva se divide en las aurículas derecha e izquierda por la formación y


fusión del septum primum y el septum secundum. Estos tabiques están incompletos, lo
que deja aberturas (forámenes) que permiten el paso de sangre de una aurícula a otra.
El septum primum da lugar a una abertura conocida como el ostium primum, la cual se
cierra posteriormente. Sin embargo, antes de que esta abertura desaparezca por
completo, logran identificarse perforaciones en el tabique (originadas por muerte celular
programada) que dan lugar al ostium secundum, el cual se convierte en el foramen oval
cuando el septum secundum cubre el segundo agujero de manera parcial. El foramen
oval permanece abierto durante el resto de la vida intrauterina y asegura el paso de
sangre oxigenada de la aurícula derecha a la aurícula izquierda.

El septo interventricular, que dividirá al ventrículo izquierdo del derecho, se origina por
un reborde muscular en el piso del ventrículo primitivo. Este reborde se fusiona
formando la porción muscular del tabique. El agujero interventricular que persiste se
cierra definitivamente por la formación del septo membranoso superior. El tracto de
salida del ventrículo único, el tronco arterioso, sufre un proceso de tabicación en espiral
que lleva a la formación de la aorta y el tronco de la arteria pulmonar.
Como los pulmones no funcionan durante la vida intrauterina, el sistema

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cardiovascular fetal tiene un sistema estructural tal que la sangre se oxigena en la


placenta. La sangre oxigenada y rica en nutrimentos regresa de la placenta por la vena
umbilical hasta la vena cava inferior y, finalmente, a la aurícula derecha. La mayor parte
de la sangre pasa por el foramen oval hacia la aurícula izquierda. El resto (10%) pasa
hacia la arteria pulmonar. Sin embargo, los pulmones sufrirían una sobrecarga
circulatoria si tuvieran que recibir este volumen sanguíneo, por lo que gran parte de
esta sangre se desvía hacia la aorta por el conducto arterioso. La aorta distribuye la
sangre que recibe del ventrículo izquierdo hacia la porción superior del cuerpo y la
mezcla de sangre del VI y del conducto arterioso hacia las porciones inferiores del
mismo. Posteriormente, todo el flujo sanguíneo regresa a la placenta por las arterias
umbilicales, cerrando el sistema de circulación fetal.
En el recién nacido, ya no son necesarios el foramen oval, el conducto arterioso,
ni los vasos umbilicales. La aireación pulmonar provoca una caída importante de la
resistencia pulmonar y un gran aumento del flujo sanguíneo a los pulmones. El foramen
oval se cierra por el aumento de la presión en la aurícula izquierda y el conducto
arterioso se contrae por acción de sustancias vasoactivas (como la bradicinina). Éste
último tiene un cierre funcional que se da en las primeras horas de vida, aunque el
cierre definitivo puede tomar un par de días.

*Imagen. Tomada de Tratado de fisiología medica decimosegunda Edición, Guyton y


Hall, Editorial Elsevier Saunders.

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Embriología del corazón y los grandes vasos:

El aparato cardiovascular es el primero en funcionar en el embrión.


Empieza a desarrollarse a la tercera semana de gestación, y para la cuarta semana, el
corazón empieza a latir.

Las diversas estructuras de este aparato derivan del mesodermo. Al inicio, se


desarrollan dos cordones angioblásticos que se canalizan para formar dos tubos
cardiacos que posteriormente coalescen y conforman el tubo cardiaco primitivo (el
corazón empieza a latir). Entre la 4ta y 8va semana de gestación el tubo primitivo se
pliega y remodela para formar un corazón de cuatro cavidades.

La división entre aurículas y ventrículos depende de la fusión de los cojines


endocárdicos que se fusionan y toman la función de las válvulas aurículoventrículares.

La aurícula primitiva se divide en las aurículas derecha e izquierda por la formación y


fusión del septum primum y el septum secundum. Estos tabiques están incompletos, lo
que deja aberturas (forámenes) que permiten el paso de sangre de una aurícula a otra.

El septum primum da lugar a una abertura conocida como el ostium primum, la cual se
cierra posteriormente. Sin embargo, antes de que esta abertura desaparezca por
completo, logran identificarse perforaciones en el tabique (originadas por muerte celular
programada) que dan lugar al ostium secundum, el cual se convierte en foramen oval,
cuando el septum secundum cubre el segundo agujero de manera parcial. El foramen
oval permanece abierto durante el resto de la vida intrauterina y asegura el paso de
sangre oxigenada de la aurícula derecha a la aurícula izquierda.

El septo interventricular, que dividirá al ventrículo izquierdo del derecho, se origina por
un reborde muscular en el piso del ventrículo primitivo. Este reborde se fusiona
formando la porción muscular del tabique. El agujero interventricular que persiste se
cierra definitivamente por la formación del septum membranoso superior.
El tracto de salida del ventrículo único, el tronco arterioso, sufre un proceso de
tabicacion en espiral que lleva a la formación de la aorta y el tronco de la arteria
pulmonar.

Como los pulmones no funcionan durante la vida intrauterina, el sistema cardiovascular


fetal tiene un sistema estructural, tal que la sangre se oxigena en la placenta. La sangre
oxigenada irriga en nutrimentos, regresa de la placenta por la vena umbilical, hasta la
vena cava inferior y, finalmente a la aurícula derecha. La mayor parte de la sangre
pasa por el foramen oval hacia la aurícula izquierda. El resto (10%) pasa hacia la arteria

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pulmonar. Sin embargo, los pulmones sufrirían una sobrecarga circulatoria si tuvieran
que recibir este volumen sanguíneo, por lo que gran parte de esta sangre se desvía
hacia la aorta por el conducto arterioso.

La aorta distribuye la sangre que recibe del ventrículo izquierdo hacia la porción
superior del cuerpo y la mezcla de sangre del ventrículo izquierdo y del conducto
arterioso hacia las porciones inferiores del mismo. Posteriormente, todo el flujo
sanguíneo regresa a la placenta por las arterias umbilicales cerrando el sistema de
circulación fetal.

En el recién nacido, ya no son necesarios el foramen oval, ni el conducto arterioso, ni


los vasos umbilicales. La aireación pulmonar provoca una caída importante de la
resistencia pulmonar y un gran aumento del flujo sanguíneo a los pulmones. El foramen
oval se cierra por el aumento de la presión en la aurícula izquierda y el conducto
arterioso se contrae por acción de sustancias vasoactivas (como la bradicinina). Este
último tiene un cierre funcional que se da en las primeras horas de vida, aunque el
cierre definitivo puede tomar un par de días.

Fisiología cardiaca

El corazón funciona como una bomba (aunque se puede decir que son dos bombas
separadas: el corazón derecho y el corazón izquierdo). El ventrículo proporciona la
fuerza necesaria para propulsar la sangre por el sistema circulatorio, mientras que la
aurícula funciona como un reservorio que ayuda a mover la sangre al interior del
ventrículo.

El ciclo cardiaco

Un ciclo cardiaco corresponde a los hechos que ocurren desde el comienzo de un latido
cardiaco hasta el siguiente. En un ciclo, las partes izquierda y derecha del corazón
funcionan de forma sincronizada.
Deben distinguirse dos fases del ciclo cardiaco. La sístole y la diástole. La fase de
relajación durante la cual el corazón se llena de sangre (diástole), es seguida por la
fase de contracción (sístole).

La exploración cardiovascular se debe realizar la evaluación del paciente siguiendo los


siguientes pasos, tomando en cuenta que la relación médico--‐paciente es de
primordial importancia para la recolección de datos los más verídicos posibles:

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 Interrogatorio
 Exploración física (inspección, palpación, percusión y
 auscultación)
 Estudios de gabinete.

Interrogatorio.

Los datos importantes en la Ficha de Identificación además de nombre y ocupación, es


la edad; con limitaciones, puede darse como válida la afirmación de que las
cardiopatías que ocurren en gente joven son, en gran parte, de origen congénito o
inflamatorio, y las de la vejez, de naturaleza degenerativa.

Referente al género, en el sexo femenino son más frecuentes las valvulopatías


mitrales, sobre todo estenosis, la hipertensión arterial, corazón mixedematoso,
enfermedad de Raynaud y la insuficiencia venosa. En el sexo masculino en cambio,
son frecuentes las pericarditis agudas benignas, valvulopatías aorticas, las anomalías
congénitas, las coronariopatías y el infarto de miocardio.

Se debe realizar una historia clínica completa, en caso de ser dirigida exclusivamente
al sistema cardiovascular, debe investigarse: disnea, tos, dolor precordial, fosfenos,
lipotimia, taquicardia, edema, acúfenos, cefalea, mareos, cianosis palpitaciones,
presión arterial elevada, varices en miembros inferiores, hemorroides, esfuerzos,
sangrados, lipotimias.

En cuanto a los antecedentes patológicos, los más importantes son los infecciosos y
entre ellos antecedentes de posible fiebre reumática, difteria, escarlatina, infecciones de
vías respiratorias por estreptococos y estafilococos; pericarditis; así como infecciones
parasitarias (tripanosomiasis y helmintos. La hipercolesterolemia familiar y la diabetes
favorecen a coronopatías e infartos de miocardio en pacientes jóvenes.

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Netter ,( 2004), Cardiologia, Primera Edición,Marschall S. Runge, editorial Elsevier Masson.

Exploración cardiovascular

Al realizar la evaluación de un paciente con una probable afección cardiovascular, se


deben realizar cinco pasos:

A. Interrogatorio
B. Exploración Física
C. Electrocardiograma
D. Rayos X de tórax
E. Otros estudios de laboratorio y gabinete

La exploración física (paso B) también puede realizarse de una manera sistemática,


recordando que deben identificarse los cuatro pasos de cualquier exploración: la
inspección, la palpación, la percusión y la auscultación.

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A. Inspección general (y del área precordial).


B. Evaluación por inspección del pulso venoso yugular.
C. Palpación de los pulsos arteriales (y toma de TA)
D. Palpación precordial (percusión)
E. Auscultación (cardiaca y pulmonar)

Exploración Física:

Inspección general.

Observación de características externas del paciente,


los cuales son de utilidad para la evaluación global
del individuo. Se debe considerar la actitud, facies,
complexión, coloración, marcha y conformación, es
decir, una inspección general ya que puede reflejar el
estado del aparato circulatorio o la presencia de
enfermedades que afecten al corazón.

Netter ,( 2004), Cardiologia,


Primera Edición,Marschall S. Runge,
editorial Elsevier Masson.

Inspección precordial.

Pone de manifiesto las anomalías estáticas o dinámicas en relación con procesos


cardiacos y arteriales. Se precisan buenas condiciones de luz, un ambiente tranquilo
y la compañía de personal médico. Se solicita al paciente que se desnude de la
cintura para arriba. La posición que este adopte depende de las conveniencias de la
exploración y de su estado. Generalmente, se dispone de pie o sentado, con el tórax
erguido.

El tórax normalmente configurado es simétrico; las deformaciones patológicas del tórax


si son acentuadas, pueden originar una cardiopatía debido a los trastornos que suelen
acarrear a la circulación menor y en el funcionamiento mismo del corazón.

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Paciente de 14 años con pectus Paciente de 17 años con : Paciente con la variedad
excavatum simétrico pectus carinatum medio Currarino-Silverman
simétrico

Relato Oficial MALFORMACIONES CONGENITAS DE LA PARED TORACICA, ACASTELLO EDUARDO, HOSPITAL DE NIÑOS RICARDO GUTIERREZ
BUENOS AIRES ARGENTINA.

En los sujetos jóvenes y delgados se observa una pulsación a la altura del V espacio
intercostal línea medio clavicular izquierda, que corresponde al impacto de la
masa cardiaca en la pared torácica durante la sístole (choque de la punta).

Palpación

Completa la inspección y aporta nuevos datos


diagnósticos. La mano que palpa se aplica de
manera plana y de la siguiente manera:
abarcando, primero el mesocardio y la punta;
después, la región xifoidea y sus cercanías, y por
último, la base, a ambos lados del esternón o
colocando la mano transversalmente y palpando
el segmento superior del esternón y las partes
adyacentes a los dos lados del tórax. Para precisar
determinados fenómenos palpatorios y, sobre todo,
para localizar su extensión, se recurre después a la
palpación limitada con las yemas de los dedos. La
palpación del área precordial se debe realizar con
el paciente en distintas posiciones, sentado, en
decúbito lateral izquierdo (posición de Pachon) Netter ,( 2004), Cardiologia,
Primera Edición,Marschall S. Runge,
para percibir mejor los fenómenos apexianos, Editorial Elsevier Masson.
ligeramente inclinado hacia la izquierda (para la

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mejor percepción de los basales) y hasta en


decúbito ventral.
Con toda la palma de la mano se localizará el choque de la punta; posteriormente se
palpará con el pulpejo de los dedos índice, medio y anular para medir su tamaño. Una
vez localizado el latido cardiaco, se analizará las siguientes características:

Localización: Normalmente se encuentra en la intersección del 5º espacio intercostal y


la línea medio clavicular del lado izquierdo.

Tamaño: Suele medir entre 2 a 3 cm.

Contorno o forma: Elevación o golpe que tiene


contacto con la pared anterior del tórax. Esto se
evaluara utilizando la palma de la mano.

Duración: Será breve y esta depende de la sístole


cardiaca en sus dos primeros tercios.

Intensidad: Depende del grosor de la pared torácica


y la fuerza de contracción cardiaca.
Netter ,( 2004), Cardiologia,
Primera Edición,Marschall S. Runge,
editorial Elsevier Masson.

Evaluación de los pulsos arteriales.

1. Pulso Carotideo: Nos brinda información valiosa de la


función cardiaca. Para evaluarlo se debe posicionar al
paciente en decúbito dorsal con la cabecera a 30°, para
localizar la arteria carótida se tomarán los siguientes puntos
de referencia:

Por debajo del ángulo mandibular sobre el borde anterior


del músculo esternocleidomastoideo (ECM) Ubicaremos el
cartílago tiroides y desplazaremos dos centímetros
lateralmente los pulpejos (nunca presione ambas carótidas
al mismo tiempo).

CECAM FACULTAD DE MEDICINA UNAM.

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2. Los pulsos periféricos (braquial, radial, poplíteo,


pedio y tibial posterior) reflejan el pulso carotideo, por
consiguiente, es importante comparar el pulso carotideo
con los pulsos periféricos; así como también compararlo
con el pulso femoral ya que nos permite identificar
anormalidades vasculares, como la coartación de la aorta y
la arteritis de Takayasu.

3. Para localizar el pulso femoral se traza una línea


entre la sínfisis del pubis y la espina ilíaca anterosuperior,
de esta manera estará ubicado en la unión del tercio medio
con el tercio interno de dicha línea.

CECAM FACULTAD DE MEDICINA UNAM.

Percusión.

Se realiza con la yema del dedo medio (percusor) golpeara en contra del dorso de la
segunda o tercera falange del dedo medio de la otra mano (plexímetro). La percusión
será concéntrica, fuerte, profunda, y con el dedo plexímetro colocado paralelamente al
borde que se quiere delimitar. Por percusión del corazón podemos delimitar dos áreas:
la cardiovascular anterior y la auricular izquierda posterior.

Área cardiovascular anterior

Se delimitará de la siguiente manera:

a) Limitación del borde superior de la matidez


hepática: Se percute de arriba abajo a lo largo de la
línea axilar anterior y media clavicular derechas,
colocando el dedo plexímetro en los espacios
intercostales. En el sujeto sano existe un cambio de
tono en el 5º espacio intercostal.

CECAM FACULTAD DE MEDICINA UNAM.

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b) Ubicación del latido cardiaco: Se delimita a través del denominado ángulo de la


punta obtenido por la confluencia del comienzo de la matidez por percusión
ascendente(a partir del espacio semilunar de Traube) y la obtenida por percusión lateral
izquierda (de afuera a dentro).

c) Determinación del límite derecho del área cardiovascular: Se percute de afuera


adentro, y a partir del área medio clavicular con el dedo paralelo al esternón.
Dicho borde parte de la 4ª a 6ª articulación condrosternal, asciende paralelamente
al borde esternal derecho en condiciones normales hasta la 3era articulación
condrosternal, en donde termina el borde auricular derecho y comienza el aórtico.

Percusion matidez relativa

d) Investigación del límite izquierdo:


Por encima de la
3era articulación condroesternal la
aorta dibuja un casquete convexo a
la izquierda, que sobresale 2 a 3cm
del borde esternal y por debajo
comienza la convexidad cardiaca
(ventrículo izquierdo) que llega hasta
la región de la punta.

Netter ,( 2004), Cardiologia,


Primera Edición,Marschall S. Runge,
editorial Elsevier Masson.

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PRACTICA: EXPLORACIÓN CARDIOLÓGICA

Área auricular izquierda posterior

Se proyecta en la región interescapular izquierda en forma de un rectángulo


yuxtapuesto a la columna vertebral, sitio entre las vértebras T2 a T4 y de un área
media de 4x3 cm. A la percusión encontraremos un sonido submate.

Auscultación.

Es uno de los datos clínicos más valiosos para el examen del corazón, especialmente
para las afecciones valvulares. La precisión de la auscultación depende del
empleo de un aparato adecuado, del silencio en la habitación y de la concentración
del explorador.

La descripción de la auscultación debe seguir el orden siguiente:

Áreas de auscultación.

Existen 5 focos de auscultación cardiaca, los cuales se localizan de la siguiente


manera:

 Foco Aórtico: 2° espacio intercostal en la línea paraesternal derecha. (Se


aproxima a la aorta ascendente).

 Foco Pulmonar: 2º espacio intercostal en la línea paraesternal izquierda. (Se


aproxima al cono o infundíbulo de la arteria pulmonar).

 Foco Tricuspídeo: 4º o 5º espacio intercostal con la línea paraesternal


izquierda o sobre el apéndice xifoides (sobre el ventrículo derecho).

 Foco Mitral: A nivel del 5º espacio intercostal izquierdo en la línea medio


clavicular. (Mayor contacto con el ventrículo izquierdo).

 Foco Aórtico Accesorio o de Erb: Localizado en el 3er espacio


intercostal en la línea paraesternal izquierda (se ausculta la aorta descendente).

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PRACTICA: EXPLORACIÓN CARDIOLÓGICA

Áreas de Auscultación
Precordial
Foco
Foco Aórtico Pulmonar

Foco Accesorio
Válvula
Pulmonar
Foco Tricúspide
Válvula
Aortica
Foco Mitral
Válvula
Mitral
Pulmonar
Válvula
Tricúspide
Pulmonar

Pulmonar

Netter ,( 2004), Cardiologia,Primera Edición,Marschall S. Runge,editorial Elsevier Masson.

La auscultación debe realizarse con el paciente sentado, en posición supina o en


posición de Pachón.

TRATADO DE FISIOLOGIA MEDICA DECIMOSEGUNDA EDICION, GUYTON Y HALL, EDITORIAL


ELSEVIER SAUNDERS.

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PRACTICA: EXPLORACIÓN CARDIOLÓGICA

TRATADO DE FISIOLOGIA MEDICA DECIMOSEGUNDA EDICION, GUYTON Y HALL, EDITORIAL


ELSEVIER SAUNDERS.

En cuanto a la frecuencia, se considera normal entre 60 y 100 lat/min. Nos indica la


presencia de alteraciones como bradicardia o taquicardia cuando la frecuencia no se
encuentra dentro de estos rangos. La auscultación de la frecuencia cardiaca siempre
debe ser comparada con las pulsaciones arteriales ya que nos auxilia a ubicar la sístole
y la diástole.

Netter ,( 2004), Cardiologia,Primera Edición,Marschall S. Runge,editorial Elsevier Masson.

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3. Ruidos Cardiacos Normales.

Los ruidos normales son los que denominaremos primero y segundo


ruidos.

 Primer Ruido (S1).


• Es de larga duración (tum).
• Es de tono bajo y timbre suave.
• Se presenta por el cierre de las válvulas mitral y tricúspidea.
• Indica el inicio de la sístole.
• Es más intenso en el ápice cardiaco.
• Cuando se desdobla, el primer componente es más intenso (M1) y el
segundo componente se ausculta claramente en el borde esternal inferior izquierdo
(T1)

 Segundo Ruido (S2).


• Es breve y de tono agudo (ta).
• Se presenta por el cierre de las válvulas aórtica y pulmonar.
• Indica el inicio de la diástole ventricular.
• Es más intenso en la base del corazón.
• Se desdobla fisiológicamente en la inspiración por retraso del
componente pulmonar (P2) secundario al aumento del retorno venoso, y se
ausculta en foco pulmonar (2o espacio intercostal, línea paraesternal izquierda)

 Tercer ruido (S3)


 Es sordo y de tono bajo.
 Coincide con la fase de llenado rápido ventricular.
 Se percibe mejor con maniobras que aumenten el retorno venoso e
incrementan el llenado rápido (ejercicio, compresión abdominal, elevar
piernas y brazos en decúbito dorsal (Posición Azoulay).
 Hallazgo normal en niños, adolescentes, en mujeres embarazadas y
hallazgo patológico posterior a los 30 años.

Radiografía de Tórax.

La radiografía del tórax es uno de los estudios que se solicita con mayor frecuencia, ya
que es poco costosa y permite obtener información relevante sobre diversas
estructuras: Pulmones, corazón, grandes vasos, mediastino, tórax óseo.

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Esta imagen bidimensional, se obtiene al disparar un haz de rayos X que atraviesa las
estructuras del cuerpo, delimitando órganos y tejidos en base a su densidad. Para
evaluar las estructuras torácicas, las proyecciones más comunes son la postero-anterior
(PA o tele de tórax), en la que los rayos inciden por la espalda del paciente que se
encuentra de pie, y la lateral, que puede ser derecha o izquierda.

Lateral Posterior-anterior (tele de tórax)


CECAM FACULTAD DE MEDICINA UNAM

El corazón y los grandes vasos forman la silueta cardiaca, característica de la tele de


tórax, en la cual distinguimos estructuras específicas en cada uno de sus bordes:

 Borde derecho: formado de arriba abajo, por el tronco braquiocefálico derecho, la


vena cava superior (VCS), la aurícula derecha (AD) y una pequeña parte de la vena
cava inferior (VCI).
 Borde izquierdo: arteria subclavia y prominencia del botón aórtico (BA) tronco de la
arteria pulmonar (AP), parte de la aurícula izquierda y ventrículo izquierdo (VI).

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MORENO.R.RADIOGRAFIA DEL TORAX NORMAL, RECUPERADO EL DIA 10/04/2017,


http://escuela.med.puc.cl/pub/ModRespiratotio/Mod1RxT/Normal.html.

En la placa lateral, la silueta cardiaca se confunde, en su parte inferior, con el


hemidiafrágma izquierdo, pero logran distinguirse:

 Borde anterior: formado por el ventrículo derecho (VD)


 Borde posterior: formado por la aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo y la
vena cava inferior.
 El cayado de la aorta (CA)

La interpretación de una placa de rayos X debe realizarse de una forma sistemática,


observando desde la técnica radiológica (penetración, exposición y centrado), siguiendo
por la evaluación de los tejidos blandos, el tórax óseo, el corazón y los grandes vasos,
los hemidiafrágmas, los ángulos costodiafragmáticos y cardiofrénicos, los hilios
pulmonares y el parénquima pulmonar.

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El análisis de una radiografía de tórax debe ser tan reglado como si de una intervención
quirúrgica se tratase, una manera sistemática para analizar un estudio radiográfico
de tórax es la siguiente:

1. Técnica radiológica y centrado.


2. Huesos y partes blandas.
3. Tráquea y mediastino.
a. Anormalidades morfológicas
b. Desviaciones (por enfisema obstructivo, atelectasia, derrame pleural o
neumotórax).
4. Senos costodiafragmáticos y cardiofrénicos (libres u ocupados).
5. Diafragmas
a. Situación
b. Alteraciones morfológicas.
6. Corazón y grandes vasos:
a. Lado derecho: Vena cava Superior y aurícula derecha
b. Lado Izquierdo: arco aórtico, arco de la arteria pulmonar y ventrículo izquierdo.
7. Hilios pulmonares.
a. Anormalidades morfológicas.
b. Desviaciones.
8. Parénquima pulmonar.
a. Vascularización.
b. Espacio aéreo.
c. Espacio intersticial.

La cardiomegalia radiológica

Se obtiene de la placa de tórax posteroanterior (PA) aunque en lateral (L) también


podemos medir el diámetro máximo cardíaco (Figura 1) Se define la cardiomegalia
como un índice cardiotorácico > 0,5 el cuál es la relación entre el diámetro transverso
máximo del corazón dividido por la anchura máxima del tórax, siendo el valor medio
0,44.

Como se muestra en la figura siguiente para obtener estas medidas, se traza una línea
vertical en la radiografía a través del punto medio de columna desde el esternón hasta
el diafragma. El diámetro transverso máximo del corazón se obtiene sumando la
distancia mayor desde el borde cardíaco derecho hasta la línea media y la distancia
mayor desde el borde cardíaco izquierdo hasta la línea media.

Posteriormente el valor de esta suma se divide por el diámetro transverso del tórax. Los
valores normales del diámetro transverso del corazón varían con el tamaño del

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individuo: desde 10 cm para un paciente delgado y pequeño hasta 16,5 cm para una
persona gruesa y alta. Se considera como límite alto de la normalidad las medidas que
exceden en un 10% de las expuestas.

Índice Cardiotorácico =
A + B

C
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LISTA DE COTEJO DE EXPLORACIÓN CARDIOLÓGICA

NOMBRE DEL ALUMNO: ______________________________________________________


FECHA: _________________________________ GRUPO: ___________

Marque con una “X” en la casilla de Sí en caso de realizar la habilidad correctamente y “X” en
la casilla de NO si la habilidad no se realizó de forma adecuada.

CONDUCTAS SI NO
1 Saludó y se presentó ante el paciente
2 Preguntó el nombre al paciente
3 Explicó al paciente que lo iba a explorar

4 Colocó al paciente en la posición adecuada

5 Descubrió debidamente la zona a explorar


6 Tomó la frecuencia cardiaca durante 30 seg. como mínimo
7 La frecuencia cardiaca fue correcta
Auscultó el foco aórtico sobre el 2º espacio intercostal derecho, línea
8
paraesternal derecha
Auscultó el foco pulmonar sobre el 2º espacio intercostal izquierdo, línea
9
paraesternal izquierda
Auscultó el foco tricuspídeo por debajo de apéndice xifoides o en el borde
10
paraesternal izquierdo
Auscultó el foco mitral sobre el 5º espacio intercostal, línea medio
11
clavicular izquierda
Auscultó el foco accesorio aórtico sobre el tercer espacio intercostal y
12
línea paraesternal izquierda
13 Identificó los latidos cardiacos rítmicos

14 Identificó la ausencia de fenómenos agregados


15 Efectuó el examen con el mínimo de molestias para el paciente
16 Trató con respeto al paciente

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Bibliografía:

1. Moore L. Keith, Dalley F. Arthur;( 2010) Anatomía con Orientación Clínica, 6ta
Edición, Editorial Médica Panamericana México .

2. Langman S. (2004) .Embriología médica con orientación clínica. 9ª edición


Buenos Aires Bogotá- Panamericana.

3. Bates, Lynn S. Bickley; (2009). Guía de Exploración Física e Historia Clínica,


10ma Edición, Editorial Lippincott. Inglaterra .

4. Guadalajara B. José Fernando; Cardiología, (1998), Cit 6ª Edición 2009, Editorial


Méndez Editores México.

5. Surós, (2010) Semiología Médica y Técnica Exploratoria, Tórax 8va Edición,


Editorial Masón México.

6. García Fernández M.A, (2000) Ecocardiografía Básica, 1ª Edición, Editorial Mc


Graw Hill México.

7. Erick Alexánderson Rosas, (2010) .Exploración Cardiovascular, Bases


Fisiopatológicas, 1ª Edición, Editorial MM.

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