TALLER EVALUATIVO SEGUNDO CORTE

Integrantes Camila Montiel Rodríguez ID 612892

María Camila Ochoa Carmona ID 671034

CASO CLÍNICO

El paciente es un joven de 23 años, soltero y que trabaja sin sueldo en la granja familiar.

Motivo de consulta:
Este paciente fue derivado al servicio de siquiatría debido a su extrema lentitud e indecisión. Su condición había
empeorado los últimos cinco años. Durante este tiempo había estado atormentado con ideas de que podría haber
hecho algo malo sin pensar o que podría haber perjudicado a otras personas. Sentía la necesidad de controlar su
comportamiento para estar seguro de que no había causado daño a nadie. La primera vez que notó este
problema fue cuando estaba estudiando en la universidad. Vivía allí y permanentemente tenía el pensamiento,
cuando lavaba la ropa, de que podría haber mezclado la ropa suya con la de otros compañeros. También temía
haber usado dinero que le habían prestado o que les había sacado a otros estudiantes, aunque en realidad nunca
pedía prestado y siempre se aseguraba de pagar todo lo que debía. Se sentía con la obligación de controlar
permanentemente si había cerrado la canilla o apagado la luz y los artefactos eléctricos. De lo contrario pensaba
que alguien podría verse afectado o que podía causar algún daño. Al final pasaba tanto tiempo controlando las
cosas que tenía poco tiempo para estudiar y dejó la universidad sin aprobar nada. Al año siguiente fue
convocado al servicio militar donde se le dio tanto para hacer que no tuvo oportunidad de controles. Al regresar
a su casa la necesidad de controlar todo volvió aún más fuerte que antes. Casi no podía conducir un auto porque
si pasaba personas o animales en la ruta, debía pararse para ver si no estaban lastimadas. No podía salir a cazar
con su padre porque después de cada tiro se tenía que asegurar de que nadie a su derecha, izquierda o aún detrás
hubiera sido herido. Lo hacía aun sabiendo que esto no era posible. Su capacidad de trabajo disminuyó porque
tenía que pensar en cada tarea antes de poder hacerla. Y debía controlar cada una; después de terminarla. se lo
veía parado, inmóvil con ojos bajos, absorbido en sus pensamientos. Durante las conversaciones comunes decía
muy poco porque se trababa en el medio de las oraciones, o en el medio de las palabras. Cuando decía algo
debía reconsiderarlo y controlarlo antes de continuar. Trató de sobreponerse a la necesidad de controlar todo,
pero no lo logró. Gradualmente perdió la confianza en sí mismo, se sintió sin ganas y fatigado, perdió toda
iniciativa y pasaba mucho tiempo descansando o durmiendo. No sentía la sensación de que estaba siendo
controlado o influenciado desde afuera, y nunca tuvo alucinaciones.
Antecedentes: El paciente nació y se crió en una granja. Le fue bastante bien en la escuela y luego tuvo varios
trabajos como granjero y realizó estudios posteriores. Los dos años anteriores a la consulta, trabajó sin sueldo
en la granja de la familia. Cuando tenía 16 años su madre se suicidó en el curso de un estado depresivo. Según
el médico de la familia, ella sufría de trastorno bipolar. En el momento de ocurrido el hecho el paciente no
mostró problemas aparentes en aceptar su muerte. Tiene un hermano y una hermana que viven en la misma
casa. Su padre se casó nuevamente y su esposa parece ser bien aceptada por los hijos.

Datos actuales: El paciente parecía reservado y algo distante con movimientos duros y desgarbados. Estaba
vestido de manera simple y correcta. Hablaba muy lento y respondía preguntas después de largas pausas. Se lo
veía un tanto deprimido y su autoestima era baja. La comunicación no tenía colorido emocional, pero aparte de
eso su conversación no parecía perturbada. No se sospecharon síntomas psicóticos y no mostró formas de
llamar la atención ni trató de sacar partido de la entrevista. Al final de la segunda entrevista tuvo cierta
dificultad para retirarse y luchaba contra la compulsión de verificar si no se estaba llevando algo que no le
pertenecía.

Actividades:
Actividad 1:
Describa todo el componente del motivo de consulta de la historia clínica psicológica.
Dinámica del motivo de consulta
Ocio: el paciente no podía salir a cazar con su padre porque después de cada tiro se tenía que asegurar de que
nadie hubiera sido herido y además casi no podía conducir un auto porque si pasaba personas o animales en la
ruta, debía pararse para ver si no estaban lastimadas, esto interfiere en las actividades que puede hacer en el
tiempo libre.
Alimentación: no describe alteraciones con respecto a su alimentación.
Sueño: el paciente pasaba mucho tiempo descansando y durmiendo.
Vínculos afectivos: el paciente es soltero, vive con sus hermanos, su padre y la nueva esposa de él.
Síntomas:
Psíquicos. Apatía, pensamientos e ideas recurrentes de la necesidad de controlar todo, deprimido y su
autoestima era baja.
Físicos. Extrema lentitud, inmovilidad, ojos bajos, movimientos duros y desgarbados.
Sociales: Dejar la universidad, su capacidad de trabajo disminuyo totalmente, era reservado distante. Su
comunicación con los demás no era la mejor, porque se trababa en medio de las palabras y oraciones.

Actividad 2:
Realice un proceso de diagnóstico diferencial explicado para establecer diagnóstico(s) clínico(s) explicado(s)
desde el modelo biomédico.
Según el CIE-10
Diagnóstico diferencial: F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada. Ansiedad que es generalizada y
persistente. Los síntomas predominantes son variables, pero las quejas más frecuentes incluyen constante
nerviosismo, temblores, tensión muscular, sudoración, aturdimiento, palpitaciones, mareos y malestar
epigástrico.
El paciente no cumple con el criterio A, ya que no se evidencia sintomatología fisiológica, como sudoración,
temblores, mareos, etc. Además el paciente solo se preocupa por la necesidad de tener todo controlado.

F60.5 Trastorno anancástico de la personalidad. Caracterizado por sentimientos de duda, perfeccionismo,

preocupación excesiva por detalles y comprobaciones, obstinación, precaución y rigidez. Pueden aparecer
también pensamientos o impulsos no deseados, aunque éstos no son tan graves como en el trastorno obsesivo-
compulsivo.
Aunque el paciente presente sentimientos de duda, perfeccionismo y tiene pensamientos e ideas graves, no
cumple con el criterio A, ya que no presenta todos los criterios generales del trastorno de personalidad (F60).

Con este diagnóstico diferencial, se deduce que el paciente presenta: F.42.2 Trastorno obsesivo compulsivo
con mezcla de pensamientos y actos obsesivos. La característica esencial de este trastorno es la presencia de
pensamientos obsesivos o actos compulsivos recurrentes. Los pensamientos obsesivos son ideas, imágenes o
impulsos que irrumpen una y otra vez en la mente del paciente deforma estereotipada. Casi siempre son
molestos y el paciente a menudo intenta, sin éxito, resistirse a ellos. (El paciente constantemente tiene ideas de
que podría haber hecho algo malo sin pensar o que podría haber perjudicado a otras personas, tenía el
pensamiento, cuando lavaba la ropa, de que podría haber mezclado la ropa suya con la de otros compañeros y
pensaba mucho tiempo en cada tarea antes de hacerla). Los actos compulsivos o rituales son comportamientos
estereotipados que se repiten una y otra vez. No son por sí mismos placenteros, ni tampoco llevan a completar
tareas útiles de por sí. Su función es prevenir algún hecho objetivamente improbable, que suele referirse a
recibir algún daño de alguien o que el paciente se lo pueda producir a otros. (Temía haber usado dinero que le
habían prestado o que les había sacado a otros estudiantes, aunque en realidad nunca pedía prestado y siempre
se aseguraba de pagar todo lo que debía, sentía la obligación de controlar permanentemente si había cerrado la
canilla o apagado la luz y los artefactos eléctricos, casi no podía conducir un auto porque si pasaba personas o
animales en la ruta, debía pararse para ver si no estaban lastimadas. No podía salir a cazar con su padre porque
después de cada tiro se tenía que asegurar de que nadie a su derecha, izquierda o aún detrás hubiera sido
herido).
El paciente cumple con los criterios establecidos A, B Y C.
Actividad 3:
Es claro que para la realización de los datos actuales se aplicó la técnica de la observación, en la primera etapa
a saber, recolección de la información para la formulación de este caso; explique qué tipo de unidad de
observación se requirió posiblemente para ese primer momento, a partir de la temática de la Observación del
libro de Ballesteros.
Continúo de la conducta: el objetivo fue observar todo el continuo de conducta del paciente, registrando de
forma descriptiva la mayor parte de eventos que ocurrían en dicho contexto (El paciente parecía reservado y
algo distante con movimientos duros y desgarbados. Estaba vestido de manera simple y correcta. Hablaba muy
lento y respondía preguntas después de largas pausas. Se lo veía un tanto deprimido y su autoestima era baja).
Todas estas conductas se describen en aspectos verbales y no verbales, también en aspectos espaciales como
lugar y tiempo. (Al final de la segunda entrevista tuvo cierta dificultad para retirarse y luchaba contra la
compulsión de verificar si no se estaba llevando algo que no le pertenecía).