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  • Ficha de Registro

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    blanca villegas flores
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    Este documento contiene una ficha de registro para pacientes fallecidos por COVID-19 en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. La ficha recopila datos personales del paciente y su familia, incluyendo el motivo de ingreso al hospital, diagnóstico y fecha de fallecimiento. También indica si la familia acepta apoyo psicoemocional en el proceso de duelo por la pérdida del paciente.

    Descripción original:

    Ficha para duelo

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    HOSPITAL NACIONAL

    CAYETANO HEREDIA “Año de la Universalización de la Salud”

    FICHA DE REGISTRO DE PACIENTES FALLECIDOS -COVID 19

    APOYO PSICOEMOCIONAL EN EL PROCESO DEL DUELO A LA FAMILIA DEL PACIENTE FALLECIDO


    POR COVID 19

    I. DATOS PERSONALES:

    Apellidos y Nombres: ______________________________________________________________

    Fecha y Lugar de Nacimiento: _______________________________________________________

    Edad: ________años. Ocupación____________________ Sexo M F

    Estado Civil: ______________ D.N.I. ________________Carnet de extranjería________________

    Grado de Instrucción: _____________________________________________________

    Religión: __________________________Domicilio actual: ________________________________

    Fecha: _____________________________Teléfono: _____________________________________

    II. MOTIVO DE ATENCION:

    Fecha de ingreso del paciente al Hospital: _______________________ Hora: ______________

    Motivo de ingreso al Hospital: _____________________________________________________

    ______________________________________________________________________________

    Diagnóstico Final del Alta o Fallecimiento: ____________________________________________

    Fecha: _______________________________________ Hora: ____________________________

    III. CONTACTO FAMILIAR: (Familiar con el que el paciente llega al hospital)

    Nombre: _________________________________________________________ Edad: ________

    Parentesco: ______________________________________Teléfonos: _______________________

    Dirección: _______________________________________________________________________

    IV. APOYO PSICOEMOCIONAL EN EL PROCESO DEL DUELO A LA FAMILIA

    Acepta: SI NO

    Nombre de la Familia: ____________________________________________________________


    Observaciones:
    ________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________

    Nombre de Psicólogo/a: __________________________________________________________

    Firma y Sello:

    San Martin de Porres, ___________de_______________del 2020.

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