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Norma y Protocolo de Procedimientos Eventos Adversos PDF
Norma y Protocolo de Procedimientos Eventos Adversos PDF
PASTAZA
MAYO 2014
ELABORADO POR :
REVISADO POR :
GERENTE HGP
EPIDEMIOLOGO
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TABLA DE CONTENIDO
PRESENTACION……………………………………………………………………..1
MISION…………………………………………………………………………………2
VISION…………………………………………………………………………………3
INTRODUCCION……………………………………………………………………..3
ANTECEDENTES…………………………………………………………………….7
MARCO LEGAL………………………………………………………………………9
OBJETIVOS…………………………………………………………………………..13
General………………………………………………………………………..13
Específicos………………………………………………………………........13
ALCANCE…………………………………………………………………………….14
DEFINICIONES……………………………………………………………………....15
SIMBOLOGIA…………………………………………………………………………19
FUNDAMENTO……………………………………………………………………....19
DISPOSICIONES GENERALES……………………………………………….......19
DISPOSICIONES TRANSITORIAS……………………………………………......27
Gestión de Riesgo…………………………………………………………………...27
BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………………36
ANEXOS………………………………………………………………………………38
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Anexo 1. Diagrama de flujo de reporte de eventos: adverso y centinela………39
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PRESENTACION
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nivel nacional no se dispone de datos estadísticos que permitan realizar
estudios de investigación para identificar la incidencia y prevalencia de los
eventos en los servicios hospitalarios nacionales. Ante esta situación, en el
Hospital General Puyo (HGP), se plantea la necesidad de elaborar un manual
que permita determinar el procedimiento de previsión, registro y gestión de los
eventos adversos que fortalecerá dos ámbitos: 1. Al proceso de Acreditación en
el que está inmerso el hospital; 2. A la toma de decisiones oportunas para el
control de los riesgos, elementos que inciden de manera directa a que se
generen éste tipo de eventos Se alcanzará el éxito, cuando todo el personal
médico y paramédico se sensibilice en su aplicación, lo que redundará en
beneficio del usuario que recibe la asistencia sanitaria.
MISION
El Hospital General Puyo, mediante sus servicios especializados, garantiza la
prestación de atenciones integrales de salud, con calidad y calidez, en el
ámbito de la promoción, prevención, recuperación, rehabilitación, docencia e
investigación, sin discriminación de credo político y religioso, raza, sexo, nivel
educativo y económico, basado en las políticas del Ministerio de Salud Pública,
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con talento humano profesional, especializado, calificado y experimentado con
fundamentos en el trabajo multidisciplinario.
VISION
El Hospital General Puyo, para el año 2015, será reconocido como una unidad
de referencia regional, capaz de prevenir y resolver en forma integral y
oportuna los problemas de salud de la población, garantizando servicios de
calidad y procedimientos seguros, bajo principios fundamentados en la salud
pública y bioética, con tecnología de última generación e infraestructura
adecuada, basada en los principios de solidaridad, equidad, universalidad y
transparencia administrativa
INTRODUCCION
El problema de los eventos adversos no es nuevo, desde tiempos inmemoriales
existe una clara preocupación por los efectos negativos que puede ocasionar la
atención sanitaria. Sin embargo, desde la aparición en 1999 del informe del
Institute of Medicine de los Estados Unidos de Norteamérica (IOM) “To err is
”
humain.Building to Safer Health System , el tema de la seguridad de los
pacientes ha captado a nivel internacional la atención del público, de los
proveedores de atención sanitaria y de los responsables políticos de forma muy
acentuada. Uno de los estudios en los que se basó éste informe fue el realizado
en Harvard en los años 80, en el que se concluyó que casi un 4% de los
pacientes sufre algún tipo de daño durante su ingreso hospitalario, de los que el
86% provocó daño temporal y el 14% acabó en muerte para el paciente. El
informe del IOM estimó que entre 44.000 a 98.000 personas mueren cada año
en los hospitales como resultado de los eventos adversos (4), cifras que
superan la mortalidad en los accidentes de tránsito, el cáncer de mama o el
SIDA. El Departamento de Salud del Reino Unido, en su informe del año 2000,
“An organization with a memory ”, estimó que se producen eventos adversos en
cerca del 10% de las hospitalizaciones, es decir 850.000 eventos al año (6) Sin
embargo, en Australia, la tasa de eventos adversos encontrada fue del 16,6%
entre los pacientes ingresados y en el estudio de “Bates et al” se identificaron
eventos adversos relacionados con los fármacos en el 6,5% de los pacientes
ingresados en un Hospital Universitario de Boston (2). La gran mayoría de los
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eventos adversos se producen en los hospitales, ya que la población está
sometida a un mayor riesgo asociado a la atención hospitalaria. Pero ello no
excluye que se puedan producir en otros ámbitos de la atención sanitaria como
área administrativa, atención primaria, socio-sanitaria, farmacia y en el propio
domicilio del paciente. La seguridad del paciente es un componente
fundamental de la atención de salud, constituye una actividad compleja ya que
en ella se conjugan aspectos propios del sistema sanitario y acciones
humanas. La seguridad de la atención en salud es un proceso que se centra en
el conocimiento de los riesgos de efectos adversos, la eliminación de los
innecesarios y la prevención de aquellos que son evitables a través de
intervenciones basadas en evidencia científica con demostrada efectividad.
Evento adverso, una lesión relacionada con la asistencia sanitaria, más que
con las complicaciones de la enfermedad del paciente. Incluye todos los
aspectos de la atención tales como diagnóstico y tratamiento, así como los
sistemas y equipamientos utilizados. Se distinguen dos tipos de eventos
adversos: Eventos adversos graves (por ejemplo muerte o pérdida de
función). Eventos adversos leves (por ejemplo fiebre o prolongación de la
estancia)
Error sanitario: no realizar una acción tal como se planeó, o utilizar un plan
equivocado para alcanzar un objetivo.
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Cuasi Evento, se refiere a una situación que podría haber producido un
accidente, lesión o enfermedad a un cliente pero que no ocurrió, bien sea por
azar o a través de una intervención oportuna.
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- Equipamiento: mantenimiento preventivo, periódico y continuo;
obsolescencia.
Son variadas las fases de actuación que deben activarse, para la mejora de la
seguridad de los pacientes y alcanzar los objetivos institucionales
formulados.(1). Existen varias recomendaciones que se han tomado del
análisis de informes internacionales, y que pueden ser aplicados en el
funcionamiento del Hospital General Puyo, tales como:
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ANTECEDENTES
Desde un punto de vista histórico los problemas de seguridad clínica de los
pacientes se han abordado desde las sesiones de morbilidad y mortalidad y
desde el registro de las reclamaciones y sugerencias de los pacientes. Éstas
siguen siendo, fuentes de información muy útiles, así como los sistemas de
auditoria de historias clínicas u otros registros clínicos que permiten conocer la
frecuencia de los problemas de seguridad y, en algunas ocasiones, las causas.
La creación de sistemas de registro y notificación de problemas de seguridad,
complementan lo que informan las fuentes anteriormente descritas Informes
internacionales coinciden en manifestar que, los sistemas de notificación
constituyen una estrategia clave para aprender de los errores y evitar su
recurrencia. Estos informes establecen, que los sistemas de notificación
pueden cumplir dos funciones: 1.- se pueden orientar hacia garantizar la
responsabilidad social (de tal forma que los proveedores rindan cuentas sobre
la seguridad de su práctica) 2.- de forma alternativa o complementaria, para
que los proveedores proporcionen información útil sobre la mejora de la
seguridad.
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Se debe tener en cuenta, que los sistemas de registro y notificación, en ningún
momento pretenden ser una estimación de la frecuencia de los eventos
adversos y de los incidentes en el sector sanitario, es decir de su epidemiología
en sí, sino más bien, constituirse en una forma de obtener una información
valiosa sobre la cascada de acontecimientos que llevan a la producción de uno
de estos acontecimientos. Esta información permite posteriormente realizar
estudios de investigación, cuyo modelo en la gran mayoría de los casos, consta
de un muestreo de dos etapas: una inicial que se utiliza para el Tamizaje de los
posibles Sucesos Adversos y una segunda etapa que confirma los Sucesos
Adversos verdaderos. Con relación a la utilización de un sistema de tamizaje, la
única información que se tenía, provenía del “California Medical Insurance
Feasibility Study”, publicado en 1974, que reportó un 4.65% de lesiones en
pacientes hospitalizados, de las cuales un 17% fueron consideradas
asociadas al cuidado proveído, han utilizado un sistema similar para la
detección de los Eventos Adversos. Se ha demostrado que el tamizaje es una
buena herramienta, con una sensibilidad de 84%. Otros estudios como
“Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients” del
Harvard Medical Practice Study, en donde se revisaron registros médicos,
se encontró que la validez de los criterios de selección revelaron una
sensibilidad de 83%. Otros estudios retrospectivos de Estados Unidos y
Australia, han mostrado una sustancial efectividad en la búsqueda de Eventos
Adversos con metodologías similares. Se ha podido detectar que la
frecuencia de eventos adversos es de una magnitud importante que varía, en
los diferentes estudios publicados, entre un 2.8% y un 16.6%, de los cuales
entre 30 y 70% son prevenibles. Por otra parte, se ha descrito que la cultura
organizacional y otros aspectos relacionados con los sujetos involucrados en
la atención, afectan la frecuencia de reporte de los eventos adversos, bien
sea por temor a represalias, por ocultar lo sucedido, o simplemente por
desinterés en apoyar la estrategia
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MARCO LEGAL
TITULO PRELIMINAR
CAPÍTULO I : Del derecho a la salud y su protección
Art. 1.- La presente Ley tiene como finalidad regular las acciones que
permitan efectivizar el derecho universal a la salud consagrado en la
Constitución Política de la República y la ley. Se rige por los principios de
equidad, integralidad, solidaridad, universalidad, irrenunciabilidad,
indivisibilidad, participación, pluralidad, calidad y eficiencia; con enfoque de
derechos, intercultural, de género, generacional y bioético.
Art. 2.- Todos los integrantes del Sistema Nacional de Salud para la ejecución
de las actividades relacionadas con la salud, se sujetarán a las disposiciones
de esta Ley, sus reglamentos y las normas establecidas por la autoridad
sanitaria nacional.
CAPÍTULO III
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a) Inobservancia, en el cumplimiento de las normas;
CAPITULO SEGUNDO
SECCION PRIMERA
CAPITULO SEGUNDO
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SECCION SEGUNDA
La persona que lesione a otra será sancionada de acuerdo con las siguientes
reglas:
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No serán punibles las lesiones derivadas de acciones terapéuticas ejecutadas
por profesionales de la salud en cumplimiento del principio de necesidad que
precautele la salud del paciente.
CAPÍTULO TERCERO
SECCIÓN PRIMERA
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La persona que expenda o despache medicamentos caducados y con ello
ponga en peligro la vida o la salud de las personas, será sancionada con pena
privativa de libertad de seis meses a dos años e inhabilitación para el
ejercicio de la profesión u oficio por seis meses.
Si se determina responsabilidad penal de una persona jurídica, será
sancionada con una multa de treinta a cincuenta salarios básicos unificados del
trabajador en general y la extinción de la misma.
SECCIÓN SEGUNDA
Delitos por la producción o tráfico ilícito de sustancias catalogadas
sujetas a fiscalización
Artículo 224.- Prescripción injustificada.-
La o el profesional de la salud que, sin causa justificada, recete sustancias
estupefacientes, psicotrópicas o preparados que las contengan, será
sancionado con pena privativa de libertad de uno a tres años.
Si prescribe la receta a una o un incapaz absoluto, mujeres embarazadas,
discapacitados o adultos mayores, será sancionado con pena privativa de
libertad de tres a cinco años.
OBJETIVO
GENERAL
Contribuir a la seguridad de la atención sanitaria mediante la implementación
de un sistema vigilancia y reporte de eventos adversos, eventos centinela y
cuasi eventos potencialmente prevenibles.
ESPECIFICOS
1. Establecer en los hospitales un sistema local de reporte y análisis de
eventos adversos y eventos centinela.
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3. Realizar un seguimiento de las intervenciones realizadas en el ámbito de
la seguridad de la atención del paciente y su grado de efectividad.
ALCANCE
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DEFINICIONES (8, 14)
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los resultados, éstos son visiblemente inferiores a los que de modo previsible
hubiesen tenido otros profesionales de la salud, de análoga cualificación, en
semejantes eventos. .
Error de medicación: efecto que puede evitarse y que es causado por una
utilización inadecuada de un medicamento produciendo lesión a un paciente
mientras la medicación está bajo control del personal sanitario, paciente o
consumidor (9)
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Riesgo Aceptable: Posibles consecuencias sociales, económicas y
ambientales que, implícita o explícitamente, una sociedad o un segmento de la
misma asume o tolera por considerar innecesario, inoportuno o imposible una
intervención para su reducción. Es el nivel de probabilidad de una
consecuencia dentro de un período de tiempo, que se considera admisible para
determinar las mínimas exigencias o requisitos de seguridad, con fines de
protección y planificación ante posibles fenómenos peligrosos.
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sociales, económicas y ambientales asociadas a uno o varios fenómenos
peligrosos. Cambios en uno o más de estos parámetros modifican el riesgo en
sí mismo, es decir, el total de pérdidas esperadas y consecuencias en un área
determinada.
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SIMBOLOGÍA
FUNDAMENTO
La presente estrategia consiste en la implementación de un procedimiento de
reportes como parte de un sistema que permita la revisión y análisis de eventos
adversos y eventos centinela que han ocurrido en el hospital general Puyo. El
proceso de revisión y análisis consiste en la revisión inmediata del caso y la
verificación de la aplicación de las medidas de prevención establecidas. En el
caso que las medidas no hayan estado en práctica se debe generar un plan de
acción inmediato con el fin de asegurar su cumplimiento en todos los otros
pacientes que corresponda.
DISPOSICIONES GENERALES
1. Organización
1.1. Cada servicio designará a una enfermera como responsable de
implementar y mantener el sistema de reporte de eventos: adverso,
centinela y cuasi evento
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1.2. El servicio contará con una definición de los eventos: adverso,
centinela y cuasi evento a vigilar de acuerdo a su realidad asistencial
4.1. Los eventos adversos y eventos centinela que deben ser reportados y
cuyas medidas deben ser supervisadas corresponden a situaciones o
acontecimientos inesperados, relacionados con la atención sanitaria
recibida por el paciente que tiene, o puede tener, consecuencias
negativas para el mismo y que no está relacionado con el curso natural
de la enfermedad o, a un suceso inesperado que produce la muerte o
serias secuelas físicas o psicológicas, o el riesgo potencial de que esto
ocurra. La ocurrencia de un evento adverso o evento centinela puede
ser reportada desde diferentes fuentes tales como los registros de los
sistemas de entrega de turnos de profesionales, reportes espontáneos,
reclamos de usuarios a través del servicio de Atención del Usuario u
otros definidos por la institución. El reporte se lo debe realizar a Gestión
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de la Calidad, en un tiempo no mayor a 24 horas, utilizando el
formulario respectivo.
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presentes se elaborará un informe que documente la presencia y
verificación de estas medidas. Si no hay otras acciones que realizar se
elaborará un informe para la autoridad local de lo realizado
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procedimiento de monitorización a corto y mediano plazo para
verificar que las intervenciones se mantengan.
INSTANCIAS TIEMPO
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6.2. La máxima autoridad debe participar en la toma de decisiones e
informar a las autoridades zonales sobre estos eventos y sobre las
intervenciones realizadas. Con frecuencia estas intervenciones
requieren instrucciones especiales, normativas nuevas o medidas que
deben ser instauradas en plazos muy breves. Puede ser necesario
consultar con expertos de otras organizaciones, reasignar tareas o
realizar otras acciones como capacitación, revisión de procedimientos u
otras.
7. Listado básico de Eventos Centinela que deben ser vigilados y medidas que
deben ser supervisadas. Otros eventos y medidas que deben ser
supervisadas pueden agregarse de acuerdo a la realidad local.
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Ámbito: Seguridad de la cirugía
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Ámbito: Atención y cuidados de los pacientes
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9.1. Impulsar la historia clínica electrónica, intercambio de información
clínica entre diferentes profesionales, dispositivos asistenciales
1. Gestión de Riesgo
La gestión del riesgo es un proceso social complejo que conduce al
planeamiento y aplicación de políticas, estrategias, instrumentos y medidas
orientadas a impedir, reducir, prever y controlar los efectos adversos de
fenómenos peligrosos sobre la población, los bienes y servicios y el ambiente.
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En sí, son acciones integradas de reducción de riesgos a través de actividades
de prevención, mitigación, preparación, atención y recuperación post impacto.
En otras palabras, es un proceso de ponderación de las distintas opciones
normativas a la luz de los resultados de la evaluación de riesgos y, si es
necesario, de la selección y aplicación de las posibles medidas de control
apropiadas, incluidas las medidas reglamentarias.
Con las anteriores definiciones es entendible que la gestión del riesgo sea de
naturaleza conceptual y como tal, su aplicación en la prevención y el control de
accidentes es limitada.
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prioridades se llevan a cabo fundamentalmente a niveles superiores, mientras
que los que describen las causas directas e indirectas de los accidentes se
efectúan a niveles más bajos, y los resultados son, respectivamente, más
generales o más específicos
Los tipos de análisis que existen dependen de un objetivo específico. Estos
tipos de análisis son:
Análisis para determinar cómo han ocurrido los accidentes y, sobre todo,
para establecer las causas tanto directas como indirectas. Una vez
recopilada esta información, se utiliza en la selección, la elaboración y la
aplicación de las medidas correctivas y las iniciativas de prevención
concretas.
Análisis para dilucidar qué áreas especiales han suscitado curiosidad por
alguna razón (se trata de una forma de análisis de revisión o de control).
Sin importar el nivel y el tipo de análisis, la medición del riesgo suele constar de
las fases siguientes:
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o Identificación de los lugares en los que ocurren los accidentes en el nivel
general seleccionado.
El IOM define como error en medicina, “el fracaso en completar una acción
planificada tal como se intentó” o bien, “el uso de un plan erróneo para alcanzar
un objetivo”. A su vez, denominó como E.A. , “un daño causado por el manejo
médico más bien que por la enfermedad subyacente o condición del
paciente”.(9)
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PIRAMIDE DE LOS EVENTOS ADVERSOS
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de los eventos adversos; y como consecuencia de lo anterior, prevenir las
eventuales reclamaciones y acciones legales contra los profesionales de la
salud y/o el establecimiento”.
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El sistema de salud por:
Estancias hospitalarias
Pago de indemnizaciones
Lucro cesante
El paciente por:
Perdida capacidad laboral y de ingresos económicos
La sociedad por:
Incapacidad temporal o total
Pensiones
Incremento de costos debido a la asistencia a crónicos y discapacitados
por EA
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Desde el inicio, asegurarse que el programa sea un esfuerzo en conjunto
con los empleados, directivos y diversas áreas que conforman la
organización. Se recomienda involucrar a entes reguladores.
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estandarizado de modo que los datos se puedan analizar, resumir y
clasificar.
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BIBLIOGRAFIA
4. Bañeres J., Orrero C., Suñol R., Ureña V.. Los Sistemas de Registro y
Notificación de Efectos Adversos y de Incidentes: una estrategia para
aprender de los errores. Fundación Avedis Donabedian. Barcelona –
España 2005
6. Bañeres J., Cavero E., López L., Orrego C., Suñol R.. Sistemas de
Registro y Notificación de Incidentes y Eventos Adversos. Ministerio de
Sanidad y Consumo – España.
11. Mosquera M., Benavides I., Benavides A., Chindoy L.. Evento Adverso
en los Procesos de adquisición, Prescripción, Dispensación y
Administración de Medicamentos en el Paciente Hospitalizado.
Universidad Mariana CES Medellín. 2009
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15. Protocolo de Londres
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ANEXOS
Anexo 1. Diagrama de flujo para el reporte de eventos: adverso, centinela y cuasi evento
Reporte por usuario Reporte Enfermera
Recepción Proceso
Gestión de la Calidad
SI Verifica Evento NO
Informe Autoridad.
Informe
Autoridad
Comité Calidad
NO Medid Preventi. SI
Proto. Londres
Investigación
Justificac Informe
SI Profesion NO Autoridad
y Docencia
a
Informe
Autoridades -35-
Anexo 2.
FORMULARIO DE REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS, EVENTOS
CENTINELAS Y CUASI EVENTOS
FECHA: HORA:
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Anexo 3.
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Anexo 4.
Protocolo de Londres
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haber jugado algún papel causal. Por este motivo es útil como guía para
investigar y analizar incidentes clínicos. En la práctica diaria las fallas activas –
acciones u omisiones - que ocurren durante la atención de pacientes, son
debidas a olvidos (no recordar que debe realizarse un procedimiento),
descuidos (tomar la jeringa equivocada), equivocaciones (errores de juicio) y,
rara vez, desviaciones deliberadas de prácticas seguras, procedimientos y
estándares explícitos. Cualquiera de estas fallas constituye una “acción
insegura”.
Todo proceso de investigación y análisis de un incidente, se inicia con el paso
previo: haberlo identificado. Detrás de la identificación está el inmenso campo
del reporte de los errores y eventos adversos, el cual, como se ha discutido en
otros documentos, solo ocurre en instituciones que promueven activamente
una cultura en la que se puede hablar libremente de las fallas, sin miedo al
castigo, en donde no se sanciona el error pero si el ocultamiento.
En resumen, el Protocolo de Londres se constituye en una herramienta de
análisis, que permite la identificación de las acciones inseguras; factores que
contribuyeron a la aparición del E. A., E. C. y C. E. durante la prestación de un
servicio de salud; permite generar aprendizaje organizacional y orienta a la
investigación. Teniendo como propósitos el de reducir la incidencia de E.A.,
E.C. y C.E.; crear o fomentar un entorno seguro de la atención; educar,
capacitar, entrenar y motivar el personal para la seguridad del paciente.
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