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Autorización Servicios

N° Solicitud:
Solicitada el:
Autorizada el: 25/11/2019 18:58 N° Autorización: (POS) 0746-117746544
Impresa el: 09/12/2019 08:41 Código Eps: EPS037

Afiliado: CC 1075307167 MONJE MELO MARIA CRISTINA

Edad: 22 Fecha Nacimiento: 10/10/1997 Tipo Afiliado: BENEFICIARIO (B)

Dirección Afiliado: CL 8 NRO 100 102 CONJUNTO ALTOS Departamento: HUILA 41 Municipio: NEIVA 001
Teléfono Afiliado: (8)-3184016157 Celular Afiliado: 3157054580 Correo Electrónico:
IPS Primaria: INSTITUTO DE DIAGNOSTICO MEDICO S.A. IDIME S.A.- SEDE NEIVA CENTRO

Solicitado por: FISIOHOME S.A.S.

Nit: 900351018 2 Código: 410010126801
Dirección: CARRERA 8 A N° 18 A 45 Departamento: HUILA 41 Municipio: NEIVA 001
Teléfono: (8)-

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Remitido a: FISIOHOME S.A.S.
Nit: 900351018 2 Código: 410010126801
Dirección: CARRERA 8 A N° 18 A 45 Departamento: HUILA 41 Municipio: NEIVA 001
Teléfono: (8)-

Ubicación Paciente: HOSPITALIZACION

Origen: ENFERMEDAD GENERAL

Dx: F808 OTROS TRASTORNOS DEL DESARROLLO DEL HABLA Y DEL LENGUAJE

Código Cantidad Descripción Servicio

938303 12 TERAPIA OCUPACIONAL INTEGRAL
Estancia de día(s) desde el por []
Afiliado Cancela de C.Moderadora $12,700

AUTORIZACIONES MASIVAS EPS - IPS

Manejo Integral Según Guia : No

Autorizador: JORGE LEONARDO GARZON MONROY

Firma Afiliado o Acudiente
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO
Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a
la revisión de Auditoría Médica.
Valido por 30 días a partir de la fecha de Autorización.
Referencia - Cuenta Médica: 0746-144330718
Registro impreso por: LINA MARIA RAMIREZ PERDOMO
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Autorización Servicios

N° Solicitud:
Solicitada el:
Autorizada el: 25/11/2019 19:00 N° Autorización: (POS) 0746-117747104
Impresa el: 09/12/2019 08:41 Código Eps: EPS037

Afiliado: CC 1075307167 MONJE MELO MARIA CRISTINA

Edad: 22 Fecha Nacimiento: 10/10/1997 Tipo Afiliado: BENEFICIARIO (B)

Dirección Afiliado: CL 8 NRO 100 102 CONJUNTO ALTOS Departamento: HUILA 41 Municipio: NEIVA 001
Teléfono Afiliado: (8)-3184016157 Celular Afiliado: 3157054580 Correo Electrónico:
IPS Primaria: INSTITUTO DE DIAGNOSTICO MEDICO S.A. IDIME S.A.- SEDE NEIVA CENTRO

Solicitado por: FISIOHOME S.A.S.

Nit: 900351018 2 Código: 410010126801
Dirección: CARRERA 8 A N° 18 A 45 Departamento: HUILA 41 Municipio: NEIVA 001
Teléfono: (8)-

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Remitido a: FISIOHOME S.A.S.
Nit: 900351018 2 Código: 410010126801
Dirección: CARRERA 8 A N° 18 A 45 Departamento: HUILA 41 Municipio: NEIVA 001
Teléfono: (8)-

Ubicación Paciente: HOSPITALIZACION

Origen: ENFERMEDAD GENERAL

Dx: F808 OTROS TRASTORNOS DEL DESARROLLO DEL HABLA Y DEL LENGUAJE

Código Cantidad Descripción Servicio

937000 12 TERAPIA FONOAUDIOLOGICA INTEGRAL SOD §
Estancia de día(s) desde el por []
Afiliado Cancela de C.Moderadora $12,700

AUTORIZACIONES MASIVAS EPS - IPS

Manejo Integral Según Guia : No

Autorizador: JORGE LEONARDO GARZON MONROY

Firma Afiliado o Acudiente
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO
Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a
la revisión de Auditoría Médica.
Valido por 30 días a partir de la fecha de Autorización.
Referencia - Cuenta Médica: 0746-144331250
Registro impreso por: LINA MARIA RAMIREZ PERDOMO