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BIBLIOGRAFÍA
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y Temario específico.Tema 18
OBJETIVOS
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Parálisis cerebral infantil y
1.1 Concepto
La parálisis cerebral se define como un "trastorno del movimiento y de la postura debido
a un defecto o lesión del cerebro inmaduro". La lesión cerebral no es progresiva y causa
un deterioro variable de la coordinación de la acción muscular, con la resultante incapaci-
dad del niño para mantener posturas normales y realizar movimientos normales. Este
impedimento motor central se asocia con frecuencia con afectación del lenguaje, de la
visión y de la audición, con diferentes tipos de alteraciones de la percepción, cierto grado
de retardo mental y epilepsia.
La característica esencial de esta definición de parálisis cerebral es que la lesión afecta al
cerebro inmaduro, interfiriendo la maduración del SNC, lo cual tiene consecuencias espe-
cíficas en términos del tipo de parálisis cerebral que se desarrolla, de su diagnóstico,
evaluación y tratamiento.
El diagnóstico precoz a una edad temprana es muy importante por razones económicas,
sociales y médicas, aunque a veces la disfunción sensoriomotriz no se reconoce hasta que
el niño desarrolla movimiento en contra de la gravedad. Excepto en casos leves, la mayo-
ría de los niños con parálisis cerebral pueden ser identificados hacia la edad de 6 meses si
se usan valoraciones del desarrollo adecuadas, historias del desarrollo, seguimiento
médico y si se escucha atentamente a los padres.
El principal tratamiento es la rehabilitación propiamente dicha, que aunque no se hace
con fines de cicatrización cerebral dirigida, se basa en la maleabilidad de las redes neuro-
nales que caracterizan el final de la infancia, es decir, alrededor de los 10 años de edad.Al
parecer, a esta edad se pueden mejorar las redes neuronales parcialmente dañadas, o
bien movilizar las redes neuronales sin estabilización en un conjunto preciso. En cual-
quiera de estos dos casos, para que un estímulo sea eficaz, se debe adaptar desde el
punto de vista cualitativo y no solamente aplicarse de manera excesiva.
Cuando los recursos de la rehabilitación propiamente dicha se han agotado, se puede
intentar mejorar la adaptación del entorno a las capacidades del niño para que cuando
llegue a la edad adulta su eficacia social sea máxima. Esta readaptación del entorno (adap-
tación material, aparatos, etc.) es muy importante para lograr una autonomía social.
1.2 Etiología
Bajo el concepto de parálisis cerebral se incluyen todas las lesiones neurológicas no
progresivas producidas durante la etapa prenatal, perinatal y postnatal, de las más diversas
etiologías, caracterizadas por disfunción motora secundaria a daño encefálico.
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Las causas de la parálisis cerebral han ido cambiando con el tiempo. Es más frecuente en
países subdesarrollados, donde el cuidado pre y postnatal es deficiente y existen déficit
nutricionales. En los países desarrollados la prevalencia de niños con parálisis cerebral no
ha disminuido debido a un aumento de la incidencia de esta patología en niños que han
sido prematuros y al aumento de la supervivencia de niños prematuros con peso muy
bajo.
Las lesiones que se producen en un cerebro en desarrollo, ya sea en el feto o en el
recién nacido, pueden dar lugar a problemas diferentes, dependiendo de la estructura y
función del cerero en el momento de la lesión.
Los efectos de la lesión cerebral en niños prematuros también suelen ser diferentes de
los efectos en los niños nacidos a término, ya que el niño prematuro presenta el riesgo
de tener un retraso en la mielinización debido a los efectos de la hemorragia hipóxica-
isquémica o hemorragia intracraneal.
Existen diferentes factores etiológicos que pueden dar lugar a una parálisis cerebral.
Podemos decir que hay tres períodos en función de la etapa de la lesión, y dentro de
cada período se distinguen diferentes causas.
A. Periodo prenatal
- Enfermedades infecciosas de la madre en el primer trimestre de gestación: rubé-
ola, hepatitis vírica, sarampión, etc.
- Trastornos de la oxigenación fetal determinados por insuficiencia cardiaca grave
de la madre, anemia, hipertensión, circulación sanguínea deficiente del útero y la
placenta, etc.
- Enfermedades metabólicas: diabetes, defectos en el metabolismo de los hidratos
de carbono (galactosemia), defectos del metabolismo de los aminoácidos (fenilce-
tonuria), de las proteínas o de los lípidos.
- Hemorragia cerebral fetal producida por toxemia gravídica del embarazo, trauma-
tismo, discrasia sanguínea de la madre, etc.
- Incompatibilidad de Rh o enfermedad hemolítica del recién nacido. Este último
factor etiológico está prácticamente erradicado en los países desarrollados, ya
que existe tratamiento preventivo pero en numerosos países subdesarrollados
aún existe este riesgo, que se da en niños con Rh positivo nacidos de madres con
Rh negativo previamente sensibilizadas.
- Otras causas de la lesión son: las intoxicaciones fetales por rayos X, en bajo peso
para la edad gestacional el parto prematuro. Así, los niños prematuros tienen el
riesgo de sufrir leucomalacia periventricular como resultado de una hemorragia
intraventricular y de la dilatación ventricular.
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C. Período postnatal
Las infecciones (sobre todo por meningitis o sepsis), las intoxicaciones y los traumatis-
mos son las causas de lesión más importantes en este período.
1.3 Clasificación
Podemos clasificar la parálisis cerebral según:
- Área topográfica afectada
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a. Diplejía
Está afectado todo el cuerpo, aunque los miembros inferiores más que los superiores.
Todos los niños dipléjicos pertenecen al grupo espástico. La distribución de la espastici-
dad suele ser más o menos simétrica. En general, controlan bien la cabeza y presentan un
compromiso moderado o leve de las extremidades superiores. No es común que se
afecte el habla, sin embargo, muchos niños tienen estrabismo
b. Cuadriplejía
Está afectado todo el cuerpo. Estos niños presentan una pronunciada asimetría postural
y dinámica debido al distinto grado de afectación en cada hemicuerpo, además el control
cefálico es deficiente y hay trastornos del lenguaje y de la coordinación ocular. También
podemos encontrar ataxia, flaccidez, rigidez o casos mixtos.
c. Hemiplejía
Consiste en la afectación de un hemicuerpo. Estos casos suelen cursar con espasticidad,
además pueden adquirir, más adelante, cierto grado de atetosis.
d. Monoplejía
En este caso la afectación ocupa a un solo miembro, con más frecuencia el superior. Son
casos raros que derivan en hemiplejías.
e. Paraplejía
Es poco frecuente encontrarnos con una afectación pura de los miembros inferiores,
por lo que en general resultan ser diplejías con ligero compromiso de los brazos y
manos, a veces de un solo lado.
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a. El espástico
Las principales características motoras son:
- Hipertonía de la variedad "navaja": Si los músculos espásticos se estiran a una
velocidad determinada, responden de una manera exagerada; cuando se contraen,
bloquean el movimiento. El reflejo de estiramiento hiperactivo puede presentarse
al comienzo, en la mitad o cerca del final de la extensión del movimiento. Existen
sacudidas tendinosas aumentadas, clonus ocasionales y otros signos de lesiones
de neurona motora superior.
- Posturas anormales: Por lo general se las asocia con los músculos antigravitato-
rios que son extensores en la pierna y flexores en el brazo. Se encontrará una
gran cantidad de variaciones, en especial cuando el niño llega a los diferentes
niveles de desarrollo. Las posturas anormales se mantienen por los grupos
musculares espásticos tirantes cuyos antagonistas son débiles, o al menos lo pare-
cen en el sentido de que no pueden vencer el tirón tenso de los músculos espás-
ticos y corregir así las posturas anormales.
- Los cambios en hipertonía y posturas: Estos pueden producirse mediante la exci-
tación, el miedo o la ansiedad que aumentan la tensión muscular. Las variaciones
en la hipertonía ocurren en las mismas partes afectadas del cuerpo, o desde una
parte del cuerpo a otra por ejemplo, en la estimulación de las reacciones anorma-
les como las "reacciones asociadas" o los restos de la actividad refleja tónica. En
algunos niños se observan con cambios de postura. La posición de la cabeza y la
del cuello pueden afectar la distribución de la hipertonía debida a reflejos anor-
males encontrados en algunos pacientes. Los movimientos repentinos, a diferencia
de los lentos, aumentan la hipertonía.
- La hipertonía, puede ser tanto espasticidad como rigidez y la superposición entre
ambas es imposible de diferenciar. La rigidez se reconoce mediante una resisten-
cia continua o "plástica" o un estiramiento pasivo en toda la extensión del movi-
miento. Esta rigidez "de cañería" difiere de la espasticidad en que esta última
ofrece resistencia en un determinado punto o en una pequeña parte de la exten-
sión pasiva del movimiento. Para la programación del tratamiento, el tipo de
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b. El atetoide
Las principales características motoras son:
- Movimientos involuntarios-atetosis: Son movimientos muy poco comunes, sin un
propósito determinado y, a veces, incontrolables. Pueden ser lentos o rápidos y se
presentan dentro de los tipos de contorsión, sacudida, temblor, manotazos o
rotaciones o fuera de cualquiera de los modelos. En algunos niños se presentan
estando en reposo. El movimiento involuntario se ve aumentado por la excita-
ción, por cualquier tipo de inseguridad y por el esfuerzo de hacer un movimiento
voluntario o incluso de abordar un problema mental. Los factores que disminuyen
la atetosis son la fatiga, la somnolencia, la fiebre, la posición decúbito ventral o la
atención muy concentrada del niño. La atetosis se puede presentar en todas las
partes del cuerpo incluso en la cara o la lengua, pero sólo aparece en las manos o
pies, en las articulaciones proximales o en las articulaciones distales o proximales.
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- Movimientos voluntarios: Son posibles, pero puede haber un retraso inicial antes
de que comience el movimiento. El movimiento involuntario puede interrumpir el
voluntario en forma parcial o total, haciéndolo no coordinado. Hay una falta de
movimientos más finos y debilidad.
- Hipertonía o hipotonía: Puede ser que existan o que se presenten fluctuaciones
en le tono. Los atetoides algunas veces reciben la denominación de modelos de
"tensión y no tensión". En ocasiones hay distonía o sacudidas de la cabeza, del
tronco o los miembros. También se presentan espasmos repentinos de flexión o
extensión.
- La danza atetoide: Algunos atetoides no logran mantener su peso sobre los pies,
por lo que continuamente mueven los pies hacia arriba o hacia arriba y afuera en
una danza atetoide. Ponen el peso sobre un pie mientras rascan o arañan el suelo
en un movimiento de separación con la otra pierna, lo que se atribuye al conflicto
entre los reflejos de asir y soltar, que también puede observarse en las manos.
- Parálisis de los movimientos de la mirada: Encuentran dificultad para mirar hacia
arriba y a veces para cerrar los ojos de manera voluntaria.
- Los atetoides cambian con el tiempo: Cuando son bebés son blandos y los movi-
mientos involuntarios aparecen cuando llegan a los 2 o 3 años. Los adultos atetoi-
des no parecen hipotónicos pero tiene tensión muscular, la cual se ve aumentada
cuando se esfuerzan por controlar los movimientos involuntarios.
c. El atáxico
Las principales características motoras son:
- Perturbaciones en el equilibrio. Hay mala fijación de la cabeza, tronco, hombros y
cintura pélvica. Algunos atáxicos compensan demasiado la inestabilidad con reac-
ciones excesivas en los brazos para mantener el equilibrio. La inestabilidad
también se encuentra en los atetoides y en los espásticos.
- Los movimientos voluntarios: Están presentes pero son torpes. El niño tiene
dismetría, que cuando quiere asir un objeto se extiende demasiado o no llega. El
movimiento del miembro inseguro en relación con el objetivo también puede
presentarse junto con temblor intencional. Hay pocos movimientos manuales
finos.
- La hipotonía es común.
- El nistagmo puede estar presente.
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A. Test de Apgar
Esta valoración se determina para cada niño transcurridos unos cinco minutos después
de la expulsión y consiste en evaluar los siguientes puntos:
- Frecuencia cardíaca
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- Esfuerzo respiratorio
- Tono muscular
- Respuesta a estímulos
- Coloración
Cada signo se puntúa en función del grado en el que está presente con 0, 1 ó 2.A conti-
nuación se suman las calificaciones independientes de estos signos con el fin de obtener
el resultado final, cuyo máximo es 10.
CALIFICACIÓN
Signo 0 1 2
Frecuencia cardiaca Ausente Lento (<de 100p.p.m.) > de 100
Esfuerzo respiratorio Ausente Lento, irregular Bueno, llanyo
Tono muscular Fácido Cierto grado de flexión de Movimiento activo
las extremidades
Respuesta a Sin respuesta Llanto débil o muecas Llanto vigoroso
estímulos
Coloración Azul, pálido Cuerpo rosado, Totalmente rosado
extremidades azuladas
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Una persistencia del reflejo tónico asimétrico sólo puede se modificada con la madura-
ción o quizás a través de técnicas de manejo específicas que combinen el manejo del
control postural y faciliten los impulsos sensoriales, y se reconoce que su presencia en
niños con PC tiene una significación importante.
D. Reacciones asociadas
Un aspecto del desarrollo motor es la excesiva actividad muscular innecesaria que acom-
paña a una actividad motriz inmadura y que tradicionalmente ha sido denominada movi-
mientos asociados y movimientos en espejo. Clínicamente, la relación entre movimientos
asociados y espasticidad se conoce como reacciones asociadas, observándose un
aumento del tono muscular en otras partes del cuerpo que suelen acompañar al movi-
miento voluntario o intencional.
En la infancia, los movimientos asociados y en espejo son particularmente evidentes en la
manipulación, aunque también suelen aparecer con otros movimientos como parte de la
adquisición gradual del control motor. Por ejemplo, cuando el niño presiona un objeto
con una mano también aparece un movimiento de apretar en la otra mano.
En el niño con parálisis cerebral los movimientos y reacciones asociadas aparecen con
más frecuencia debido a la incapacidad de fraccionar el movimiento, a la falta de habilidad
en una actividad motriz particular, a las fuerzas de movimiento dependiente, a la incapaci-
dad de inhibir los músculos que son innecesarios en una actividad muscular, etc.
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2. TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN EL
CONCEPTO DE BOBATH Y MÉTODO VOJTA
El tratamiento fisioterápico por medio de ejercicios constituye el punto central y de
partida de la totalidad del plan terapéutico y su objetivo es reorganizar la motricidad del
sistema nervioso, creando patrones posturales, de tono y de movimiento cada vez más
evolucionados, siguiendo las secuencias del desarrollo motor normal desde la posición en
decúbito prono hasta la bipedestación y la marcha.
Se intenta restablecer las funciones alteradas del aparato locomotor e instaurar movi-
mientos funcionalmente útiles, disminuyendo la espasticidad, fortaleciendo los músculos
antagonistas patéticos, evitando y tratando contracturas, actitudes viciosas y movimientos
involuntarios, todo ello condicionado por le grado de colaboración activas del niño, de lo
que dependen en gran medida los resultados.
Existe un gran número de métodos de tratamiento, cuya selección se ajustará a las nece-
sidades de cada caso y a la experiencia del fisioterapeuta.
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prono, supinación... Estas PIR no deben ser solo posturas estáticas, sino etapas del movi-
miento que el niño todavía no sabe ejecutar.
El método Bobath se basa en la plasticidad. No se conoce el número de células en el
cerebro, pero sí que es un número fijo. Tras el nacimiento el número de conexiones e
interacciones aumenta y se refuerzan las conexiones con cada una de las acciones que el
cerebro aprende; a esta capacidad de modelar el cerebro a través del aprendizaje se le
denomina plasticidad. No podemos recuperar las neuronas muertas, pero sí reconstruir
nuevas vías de conexión, y la plasticidad dependerá de la cantidad y calidad de estímulos
que reciba el niño.
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C. Ejercicios de facilitación
Existen ejercicios de facilitación de muchos tipos:
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A. La reptación refleja
La posición de partida de la reptación refleja es el decúbito ventral. Se coloca pasiva-
mente la cabeza en el eje longitudinal del cuerpo, girada 30º hacia un lado y apoyada en la
protuberancia de la frente. El hemicuerpo hacia el que está girada la cabeza se denomina
lado facial, y el otro, lado nucal. Por ello se diferencia un brazo y una pierna facial y un
brazo y una pierna nucal.
La figura de arriba muestra la posición de partida de la reptación refleja con sus zonas de
desencadenamiento. A partir de estos "puntos de estimulación" se inicia el proceso
motor de la reptación con su propia actividad muscular. En el niño recién nacido basta el
estímulo en una sola zona para desencadenar todo el proceso. En niños más mayores y
en los adultos es necesario estimular varias zonas combinadas.
La respuesta se potencia combinando varias zonas, manteniendo su estimulación durante
un tiempo determinado y poniendo resistencia a la respuesta motora desencadenada
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En la reptación refleja aparecen distintas fases del paso, en un patrón cruzado. Las extre-
midades adoptan funciones de movimiento y de apoyo, lo mismo que se observa en el
gateo o en la marcha.A partir, sobre todo, de la función de apoyo de las extremidades se
produce un movimiento de desplazamiento de todo el tronco hacia adelante, tal como se
representa abajo.
B. El volteo reflejo
El volteo reflejo comienza desde el decúbito dorsal, pasa por el decúbito lateral y termina
en la marcha cuadrúpeda, es decir, el gateo. El proceso del volteo reflejo se corresponde
en gran parte con el proceso activo del volteo que se va desarrollando progresivamente
durante los primeros nueve meses de vida.
El volteo reflejo se divide en 2 fases:
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a. 1ª Fase
Comienza en decúbito dorsal y conduce hasta el decúbito lateral. La posición de partida
es el decúbito dorsal, las extremidades se mantienen extendidas a lo largo del cuerpo. Se
gira la cabeza unos 30º hacia un lado, por lo que tenemos un lado facial (hacia el que mira
la cara) y un lado nucal.
El proceso del volteo se desencadena por un estímulo en la zona pectoral. Ésta se
encuentra en el correspondiente lado facial, en el espacio intercostal entre la 5ª y 6ª o
entre la 6ª y 7ª costillas, debajo de la mamila.
Se pone resistencia a la respuesta rápida de giro de la cabeza hacia el otro lado para
potenciar las respuestas motoras en el tronco y en las extremidades.
Se observan, entre otras, las siguientes reacciones:
- Extensión de toda la columna, constituyéndose la espalda como base de apoyo.
- Flexión y elevación de las piernas del plano de apoyo, con flexión de 90º de
cadera y rodillas.
- Los brazos adoptan una posición diferenciada, preparándose para la futura
función de apoyo.
- Movimiento de giro lateral de los ojos, mandíbula y lengua hacia el lado nucal.
- Movimiento de deglución.
- Despliegue del tórax, con respiración mas profunda.
- Activación de la musculatura abdominal con efecto sobre la vejiga e intestino.
b. 2ª Fase
La segunda fase del volteo reflejo es la continuación de la primera fase.
La posición de partida es el decúbito lateral, el cual representa una situación muy inesta-
ble. El brazo colocado abajo está en ángulo recto con respecto al eje longitudinal del
cuerpo; la pierna se coloca en semiextensión, de modo que el talón esté en línea con la
tuberosidad isquiática. El brazo de arriba se mantiene sobre el tronco y la pierna de
arriba se coloca flexionada por delante de la de abajo y apoyada en el plano.
La segunda fase del volteo reflejo contiene las mismas respuestas motoras y actividades
musculares que aparecen en la marcha cuadrúpeda, aunque en el tratamiento no se deja
que ésta se produzca.
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Parálisis cerebral infantil y
- Tumores metastásicos (en los otros tipos de tumores hay que consultar siempre
con el médico responsable del paciente)
- Vacunación con gérmenes vivos ( descansar normalmente 5 días tras la vacuna-
ción)
- En todas las otras enfermedades generales, el tratamiento debe hacerse mas
corto, pero no es necesario interrumpirlo.
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y ESQUEMA 18
PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL. CONCEPTO
Concepto
La parálisis cerebral se define como un "trastorno del movimiento y de la postura debi-
do a un defecto o lesión del cerebro inmaduro". La lesión cerebral no es progresiva y
causa un deterioro variable de la coordinación de la acción muscular, con la resultan-
te incapacidad del niño para mantener posturas normales y realizar movimientos nor-
males. Este impedimento motor central se asocia con frecuencia con afectación del
lenguaje, de la visión y de la audición, con diferentes tipos de alteraciones de la per-
cepción, cierto grado de retardo mental y epilepsia.
La característica esencial de esta definición de parálisis cerebral es que la lesión afec-
ta al cerebro inmaduro, interfiriendo la maduración del SNC, lo cual tiene consecuen-
cias específicas en términos del tipo de parálisis cerebral que se desarrolla, de su diag-
nóstico, evaluación y tratamiento.
Etiología
Bajo el concepto de parálisis cerebral se incluyen todas las lesiones neurológicas no
progresivas producidas durante la etapa prenatal, perinatal y postnatal, de las más diver-
sas etiologías, caracterizadas por disfunción motora secundaria a daño encefálico.
Periodo prenatal
Período natal o perinatal
Período postnatal
Clasificación
Área topográfica afectada
Diplejía
Cuadriplejía
Hemiplejía
Monoplejía
Paraplejía
Según sintomatología clínica en la parálisis cerebral (Clasificación académica)
El espástico
El atetoide
El atáxico
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y Temario específico. Esquema 18
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Parálisis cerebral infantil y
Método Bobath
Principios básicos del tratamiento
Debe enseñársele al niño la sensación de movimiento, no los movimientos en sí mis-
mos. La sensación normal de movimiento le permitirá realizar movimientos normales;
o sea consiste en enseñar a los niños el control de los movimientos en una secuencia
correcta para evitar posteriores deformidades. Para ello lo primero sería controlar el
tono muscular para dejarlo en la gradación adecuada. El intentar normalizar el tono
muscular (inhibir hipertonía, espasticidad) se realiza a través de las Posiciones
Inhibitorias de los Reflejos (PIR).
Posturas inhibidoras de reflejos patológicos
Intentan inhibir los reflejos anormales responsables de la hipertonía por medio de unas
posiciones especiales que reduzcan e incluso anulen dichas posturas; anulan las reac-
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y Temario específico. Esquema 18
ciones tónicas que dificultan la coordinación; así a partir de ellas se procura el movi-
miento activo o asistido sin desencadenar los patrones de flexión o extensión. Se lle-
van a cabo sobre una camilla o un balón gigante de 1 metro de diámetro que sirve de
soporte inestable.
Ejercicios de facilitación
Facilitación de las reacciones de equilibrio
Facilitación de reacciones de protección y defensa
Facilitación del sostén cefálico
Método Vojta
La locomoción refleja fué descubierta por el neuropediatra Prof. Dr.Vojta a principios
de los años 50 y desde entonces se ha ido desarrollando progresivamente. Su campo
de aplicación actual es muy amplio.
Esta forma de terapia fue descubierta empíricamente por Vojta al observar respuestas
motoras globales ante determinados estímulos y a partir de determinadas posturas.
Vojta constató que parte de la actividad muscular dinámica que se desencadenaba era
la misma que aparece en casi todas las formas de locomoción humana.
La base de la locomoción refleja está constituida por unos "patrones motores globa-
les" descritos por Vojta en el año 1954. El término patrón global hace referencia a las
respuestas motoras que aparecen al provocar la locomoción refleja. En ese proceso se
activa la musculatura esquelética de todo el cuerpo en una determinada coordinación,
activándose todos los circuitos del SNC en sus distintos niveles.
La reptación refleja
La posición de partida de la reptación refleja es el decúbito ventral. Se coloca pasiva-
mente la cabeza en el eje longitudinal del cuerpo, girada 30º hacia un lado y apoyada en
la protuberancia de la frente. El hemicuerpo hacia el que está girada la cabeza se deno-
mina lado facial, y el otro, lado nucal. Por ello se diferencia un brazo y una pierna facial
y un brazo y una pierna nucal.
El volteo reflejo
El volteo reflejo comienza desde el decúbito dorsal, pasa por el decúbito lateral y ter-
mina en la marcha cuadrúpeda, es decir, el gateo. El proceso del volteo reflejo se corres-
ponde en gran parte con el proceso activo del volteo que se va desarrollando progre-
sivamente durante los primeros nueve meses de vida.
El volteo reflejo se divide en 2 fases:
- 1ª Fase
- 2ª Fase
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