CAPITULO 1.

IMPORTANCIA DEL TEMA

La nutrición en las etapas iniciales de la vida se reconoce no sólo por su papel

en mejorar la sobrevida neonatal, potenciar el crecimiento y desarrollo mental

durante la infancia, sino también como un factor condicionante de la salud del

individuo a lo largo de su vida. Es sabido que aquellos recién nacidos con

MBPN que evidencian pobre crecimiento intrahospitalario tienen mayor

prevalencia de alteraciones del neurodesarrollo. Desafortunadamente, el

obtener un crecimiento apropiado no es una tarea fácil debido a las

necesidades especiales de los prematuros condicionadas por la inmadurez del

tracto gastrointestinal, las dificultades en su adaptación metabólica y de las

condiciones médicas concomitante que los afectan, como lo demuestran el alto

porcentaje de prematuros que se encuentran por debajo del percentil 10 para

peso, talla y perímetro cefálico a las 34-36 semanas de edad post-

concepcional.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DEL PRETERMINO

Las recomendaciones con respecto al aporte de nutrientes por vía enteral y

parenteral en los prematuros se han basado en las necesidades de obtener

crecimiento y desarrollo óptimo buscando prevenir los daños asociados con

condiciones tanto de déficit como de exceso de nutrientes. Las bases

científicas actualmente existentes para establecer los requerimientos de

nutrientes de neonatos nacidos prematuramente, y en especial en aquellos

cuyo peso al nacer es inferior a 1000 gramos son limitadas para la mayoría de

los nutrientes específicos. Las recomendaciones de aporte de nutrientes

pueden ser insuficientes para algunos, y excesivas para otros neonatos

basados en diferencias inherentes al grado de desarrollo post-concepcional y a

las condiciones patológicas que los afectan.

La tabla 1 presenta los requerimientos de los principales nutrientes para

prematuros.
 Como los recién nacidos pertenecientes al grupo de muy bajo peso al
nacer (<1500 gr) y extremo bajo peso al nacer (<1000 gr) no son
homogéneos en sus necesidades de nutrientes los requerimientos se
presentan diferenciando las dos categorías.
 Igualmente se consideran diferencias en necesidades nutricionales en
diferentes etapas del desarrollo como lo son el período de transición,
desde el nacimiento hasta los 10 días de vida; y el período de
crecimiento, desde los 10 días hasta el alta hospitalaria.
AGUA.

En general, los más pequeños presentan una tendencia hacia balances

líquidos negativos debido a las elevadas pérdidas evaporativas resultantes de

la inmadurez dérmica, usualmente en un escenario de patologías coexistentes

y con una limitada capacidad renal de concentrar orina. El manejo

hidroelectrolítico en esta fase crítica debe considerar la necesidad de suplir las

amplias variaciones en las pérdidas insensibles y proveer suficiente agua libre

para permitir la excreción de solutos a nivel renal. La incapacidad de

reemplazar las pérdidas insensibles excesivas puede resultar en

deshidratación, con hipernatremia, hiperkalemia e hiperglicemia concomitantes.

Las recomendaciones de manejo hídrico por grupo de peso y etapa de

desarrollo post-natal se aprecian en la tabla 1. En general se recomienda iniciar

con 70-80 ml/kg/día, aumentando en 20 ml/kg/día de aporte total, ajustando

según edad, peso, signos de hidratación, diuresis, Na plasmático, manejo

ambiental (Ej humidificar el ambiente, uso de ventilador con humedificador,

uso de fototerapia) y condición mórbida. Recordar que en los recién nacidos de

extremo bajo peso al nacer los requerimientos pueden ser mayores.

Protocolos que promuevan aportes hídricos en el rango bajo de la

recomendación en el prematuro son más adecuados por sus beneficios en

disminuir el riesgo de morbilidades como ductus arterioso persistente,

enterocolitis necrotizante, displasia broncopulmonar, hemorragia

intraventricular y muerte.

ENERGIA

En la tabla 1 se presentan los requerimientos energéticos. Estas cifras

se modifican en condiciones patológicas, con diferente actividad muscular y

estrés térmico, con lo que puede disminuir la energía disponible para

crecimiento. Por lo anterior se recomienda mantener un ambiente eutérmico,

evitar el estrés, promover el bienestar y prevenir o tratar oportunamente las

patologías lo que permitirá una óptima utilización energética para el

crecimiento. En el caso del aporte parenteral exclusivo se disminuyen las

pérdidas intestinales y el efecto térmico de los alimentos con lo que el aporte

calórico es menor.

HIDRATOS DE CARBONO

Un 40 a 45% de las calorías son aportadas por la oxidación de los

hidratos de carbono (10 - 16 g/kg/día). La administración de glucosa es crucial

para la sobrevida debido a que órganos como el cerebro, corazón, hígado y

riñón son dependientes de la oxidación de la glucosa como fuente de

moléculas de alta energía (ATP); es conocido que el recién nacido pequeño

para la edad gestacional, y el de muy bajo peso de nacimiento (MBPN) tienen

una reserva limitada de glucógeno almacenado en el hígado. El proveer al

neonato con una carga de glucosa de 4-6 mg/kg/mto inmediatamente después

del nacimiento, no solamente reduce el riesgo de hipoglicemia sino también

suple la energía suficiente para prevenir catabolismo muscular exagerado.

Algunos neonatos pueden requerir cargas tan altas como 8-10 mg/kg/min para

mantener niveles adecuados de glucosa. La hiperglicemia (glucosa > 180

mg/dl) se puede presentar en aquellas situaciones en las cuales se exceda la

tolerancia metabólica, o, cuando el neonato esta sometido a estrés (ej

infección, cirugía). El principal carbohidrato de la leche materna es la lactosa,

otros azúcares complejos se encuentran en baja concentración pero cumplen

funciones específicas. El prematuro tiene menor actividad de lactasa que el

recién nacido de término por lo que las fórmulas para prematuro han

reemplazado parte de la lactosa por polímeros de glucosa. La tabla 1 contiene

recomendaciones para la administración de los hidratos de carbono en el grupo

de prematuros con muy bajo peso al nacer.

LIPIDOS

Los lípidos son una eficiente fuente energética, proveen vitaminas liposolubles

y ácidos grasos esenciales

Los lípidos ayudan a reducir la carga de glucosa y la producción de CO2, ya

que 1 mol de grasa oxidada produce 0.7 moles de C02 por mol de 02

consumido, y 1 mol de carbohidrato produce 1 mol de CO2 por mol de 02

consumido. El depósito de grasa que ocurre durante el tercer trimestre de vida

intrauterino es considerado el estándar de referencia para estimar los

requerimientos de nutrientes en el neonato; éste se ha calculado en 1-3

g/kg/día y representa un 75% de la energía almacenada al final de la gestación

en el recién nacido a término. El depositar grasa subcutánea no solamente

cumple una función de reserva de energía, también protege al neonato del

estrés térmico y trauma mecánico actuando como un aislante que en cierta

forma reemplaza la protección del ambiente intrauterino.

PROTEINAS.

Basados en datos obtenidos de muestras del cordón umbilical referentes

a la transferencia de aminoácidos, se recomienda un aporte de proteínas de

1.5 a 2 g/kg/día desde el primer día de vida con el fin de evitar catabolismo

proteico; lo anterior reduciría el balance nitrogenado negativo y permitiría

alcanzar un balance positivo mas rápidamente. Durante el período de

transición los recién nacidos de MBPN necesitan incrementar su aporte

proteico hasta 3.5 g/kg/día. (ver tabla 1) Los neonatos nacidos

prematuramente no solamente requieren mayor aporte proteico comparado con

los nacidos a término, también requieren aminoácidos que no son

indispensables en neonatos de término. Se ha documentado ampliamente que

los neonatos de MBPN no tienen la capacidad de cubrir sus necesidades de

cisteína, taurina, tirosina, histidina y arginina; por lo tanto estos aminoácidos

son considerados condicionalmente esenciales para este grupo de edad.

En término de composición proteica la óptima fuente de nitrógeno la

aporta la leche materna, tanto sus proteínas como el nitrógeno no proteico. Las

fórmulas infantiles han adaptado la composición proteica, aumentando la

proporción de lactoalbúmina y reduciendo la cantidad de caseína, y

eventualmente agregando productos nitrogenados como taurina,….

Un bajo aporte de proteínas puede manifestarse en menor ganancia de

peso y especialmente menor crecimiento craneano. Un aporte excesivo

produce sobrecarga de productos nitrogenados, azotemia, hiperamonemia y

desbalance de aminoácidos plasmáticos de efecto potencialmente deletéreo.

MINERALES Y OLIGOELEMENTOS.

Sodio, Potasio y Cloro El sodio corporal tiene relación con la mantención del

volumen extracelular y está estrechamente relacionado con el manejo de agua.

En el período de transición los requerimientos de electrolitos varían en relación

con el manejo del agua, la función renal, el estado ácido base, la magnitud del

estado catabólico. Los RNMBPN tienen una alta fracción excretada de Na y

una gran expansión del extracelular como parte del crecimiento, lo cual

aumenta las necesidades de sodio y requieren altos aportes para evitar el

riesgo de hiponatremia. Se recomienda aportar 2 - 4 meq/kg/día entre la 2ª y

4ª semana de vida, controlando el Na plasmático. La leche materna puede no

cubrir esta recomendación. Las fórmulas para prematuros tienen una mayor

concentración de sodio que las fórmulas para niños de término.

Las recomendaciones de potasio, cloro y magnesio que se describen en

la tabla 1 se cumplen tanto con la leche materna como con las fórmulas. El

aporte de cloro no debe ser mayor de 6 meq/ Kg /día ya que por

desplazamiento aniónico producirá un déficit de base con acidosis.

Calcio y Fósforo El contenido de calcio y fósforo de la leche materna es

adecuado para el RNT pero absolutamente insuficiente para el prematuro de

menos de 1500 g. El depósito mineral óseo es muy importante en el tercer

trimestre de gestación, por lo que los requerimientos de Ca y P en el prematuro

son muy altos. (Tabla 1), aumentando el riesgo de osteopenia. El uso de

fórmulas para prematuros con mayor concentración de estos minerales y el

suplementar la leche materna con Ca y P ha demostrado ser eficaz en

disminuir el riesgo de problemas en la mineralización ósea.

Fierro. Los prematuros tienen escasas reservas de fierro. En este grupo se

recomienda iniciar suplemento de fierro a las 2 semanas de edad. La ruta

enteral es segura y en las dosis recomendadas no se ha asociado a estrés

oxidativo. Se recomienda un aporte diario de 2 a 4 mg/kg/día dependiendo del

grado de prematurez. La leche humana no cubre estas necesidades y requiere

suplementación. El aporte diario máximo es de 15 mg por día y se debe

mantener durante todo el primer año de vida. La mayoría de las formulas de

prematuros actuales están suplementadas con fierro y no requieren

suplementación extra. En prematuros recibiendo eritropoyetina se recomiendan

dosis de 6mg/kg/día.

Elementos trazas. En la tabla 1 se presentan las recomendaciones de

elementos trazas para recién nacidos de muy bajo y extremo bajo peso al

nacer.

Zinc. La leche humana es limitada en el aporte de Zn pero éste tiene una

excelente biodisponibilidad. Ocasionalmente en el niño de bajo peso extremo

con lactancia exclusiva, puede observarse un déficit de Zinc en el tercer o

cuarto mes, manifestado por falta de crecimiento, lesiones de piel

periorificiales, eventualmente diarrea y disminución de las fosfatasas alcalinas.

El contenido de Zinc de estas leches es anormalmente bajo, aunque las

madres tienen niveles normales. Las fórmulas contienen adecuada cantidad de

Zinc, pero la leche de vaca no suplementada es insuficiente.

Cobre. La leche humana tiene 35 mcg/100 kcal, pero es muy bien absorbido.

Las fórmulas lácteas tienen un adecuado contenido de Cu. La leche de vaca

sin modificar no contiene adecuadas cantidades de cobre.

VITAMINAS.

Vitamina D 400 UI al día permiten evitar el raquitismo carencial. No es

necesario aportar mayor cantidad a los niños de muy bajo peso.

Vitamina A Se recomiendan 700 UI/día para el RNT y 1500 UI/ día para el

pretérmino. Existe evidencia de que en el prematuro extremo el aporte de 5000

UI tres veces a la semana de Vit A IM, por 4 semanas, disminuye el riesgo de

Displasia Broncopulmohnar (DBP).

Vitamina E El riesgo de anemia hemolítica por déficit de Vit E no se presenta

si la dieta contiene una relación de vitamina E / polinsaturados mayor de 0,4

mg/g. La leche materna y las fórmulas lácteas cumplen esta recomendación.

Si el aporte de fierro es de 4mg/kg/dia, y/o se suplementa la alimentación con

aceite, se debe suplementar con vitamina E, en dosis de 10 a 15 UI día. Las

dosis farmacológicas no han mostrado reales beneficios en prevenir

retinopatía, DBP o Hemorragia Intracraneana por lo que no se recomienda.

Vitamina K. En el momento de nacer está indicado administrar en forma

profiláctica 1 mg de vitamina K intramuscular al RNT y 0.5 mg al de pretérmino.

La Vitamina K es producida habitualmente por la flora intestinal en cantidades

suficientes. Esta se puede alterar en aquellos RN que están recibiendo

antibióticos de amplio espectro, o que están con alimentación parenteral total.

En estos casos debe administrarse 1mg de vitamina K por semana por vía

endovenosa.

Las vitaminas hidrosolubles de la leche materna pueden ser insuficientes para

los prematuros, se recomienda suplementar con complejo B y vitamina C

además de la vitamina A y D.