TORCH EN LA EVALUACION

PRECONCEPCIONAL Y EL
CPN

SANDRA CLEMENCIA MELO PAREJA

ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
T oxoplasmosis
Chagas, Varicela, Parvovirus B-19, Listeria, TBC, Sífilis,
O Hepatitis B, VIH, Zika, Malaria, Papiloma, enterovirus

R ubéola

C itomegalovirus

H erpes simple
AGENTES ETIOLÓGICOS

Zika

Plasmodium

Listeria
 EPIDEMIOLOGIA
● Afecta 2.5% del total de RN

● Daño severo de por vida.

● 70-80% madres asintomáticas.

● 50-70% RN infectados nacen asintomáticos.

● Diagnóstico y tratamiento materno precoz disminuye morbimortalidad

fetal
ETIOPATOGENIA

LACTANCIA
T oxoplasmosis
Listeria, TBC, Parvovirus B-19, Lúes, Chagas, Hepatitis B,
O VIH, Varicela, Zika

R ubéola

C itomegalovirus

H erpes simple
 Marcadores ecográficos

Ventriculomegalia Calcificaciones Porencefalia

Hidrocefalia cerebrales Microcefalia

Hepatomegalia
Ascitis Esplenomegalia Engrosamiento
Hidrops Calcificaciones placentario
intrahepáticas
 REFLEXIONES……….
● Conocer estado serológico antes del embarazo.

● Pacientes negativas control IgM mensual.

● Pacientes susceptibles: cambios higiénico-dietéticos.

● Mayoría asintomáticas, realizar estudios serológicos.

● Tratamiento materno precoz disminuye morbimortalidad fetal.

● Inmunidad protectora.
T oxoplasmosis
Listeria, TBC, Parvovirus B-19, Lúes, Chagas, Hepatitis B,
O VIH, Varicela, Zika

R ubéola

C itomegalovirus

H erpes simple
 GENERALIDADES
• 50% asintomáticas
• Exantema
• Linfadenopatías
Clinica • Conjuntivitis
• Faringitis

• 95-98% (2 dosis vacunación)

• Inmunidad permanente. Casos reinfección raros
Inmunidad • Determinar condición y recibir vacuna

• Síndrome Rubeola Congénita (I trimestre)

Evitar
 RUBEOLA DURANTE EL EMBARAZO

> 36 sem >60%

 SCREENING GESTACIONAL

IgG 1er trimestre (≥ 10 UI/ml), IgM no indicada.

IgG < 10 UI/ml y ausencia de clínica compatible, no es necesario

repetirlos

Vacunación en el puerperio antes del alta domiciliaría

Gestantes vacunadas (≥ 2 dosis) sin títulos de IgG, protección contra

infección primaria.
 DIAGNOSTICO DE INFECCION

MATERNA FETAL
Biopsia de vellosidad corial (10-12
Clínica semana).

Amniocentesis (PCR). A partir de

IgG e IgM específica semana 18.

Exudado faríngeo (PCR) IgM fetal (cordocentesis) > 22 sem

, DAP
 TRATAMIENTO
● No tratamiento disponible

● Medidas de sostén.

● Profilaxis con vacuna.

● Eficacia 95-98%, inmunidad permanente.

 VACUNACION
Garantizar
Contraindicada Evitar embarazo
inmunidad antes
durante embarazo antes de 3 meses
de la gestación

Aplicar vacuna en
Lactancia materna
puerperio (2 dosis)
 REFLEXIONES……….

● Vacuna segura, inmunogénica y efectiva en la prevención del SRC.

● 1-2:10 susceptibles Rubéola. Identificar y vacunar.

● Confundirse otras infecciones virales.

● Complicaciones fetales más frecuentes y graves cuanto más temprano.

T oxoplasmosis
Listeria, TBC, Parvovirus B-19, Lúes, Chagas, Hepatitis B,
O VIH, Varicela, Zika

R ubéola

C itomegalovirus

H erpes simple
GENERALIDADES

2.5
SCREENING GESTACIONAL
No cribado sistemático

Clínica compatible infección materna o contacto riesgo identificado

Marcadores ecográficos

CIR precoz (PFE < p3 y < 28 semanas)

Pliegue nucal aumentado persistente, cariotipo/array-CGH normal

 DIAGNOSTICO DE INFECCION MATERNA

Fiebre, adenopatías,
astenia,
10% sind. hepatoesplenomegalia,
Primoinfección 1-4% Mononucleosico leucopenia,
linfomonocitosis y aumento
enzimas hepáticas

IgG/M +:
- Avidez elevada (≥ 0.65): >
12 sem IgG + e IgM - : DNA viral sangre
- Avidez baja (< 0.40): < 12
semanas infección > 2-3 meses materna (PCR)
- Avidez intermedia (0.40-
0.65):tiempo indeterminado
 MARCADORES ECOGRAFICOS
LESIONES MAL PRONOSTICO
● Ventriculomegalia severa (>15 mm),
Hidrocefalia
● Microcefalia (<-3DS)
● Aumento del espacio subaracnoideo
(microencefalia)
● Agenesia del cuerpo calloso
● Cerebelo hipoplásico
● Lesiones destructivas y hemorrágicas.
Quistes porencefálicos
● Anomalías de la sulcación y de las
circunvoluciones cerebrales
● Hiperecogenicidad periventricular. “Halo”
(signo de ventriculitis)
LESIONES DE PRONOSTICO
INCIERTO
● Ventriculomegalia leve (10-14.9 mm)
● Calcificaciones aisladas (a menudo en
ganglios caudados)
● Sinequias intraventriculares. Quistes
germinolíticos
● Vasos hiperecogénicos en los tálamos
(“candle lights”). Se asocian
exclusivamente a déficit auditivo
● Pequeños quistes parenquimatosos
aislados
● Incremento de captación en la
substancia blanca (RM)
 ANOMALIAS EXTRA-SNC
● CIR
● Hiperecogenicidad intestinal
● Hepatomegalia (ver valores de normalidad en el Anexo 6)
● Esplenomegalia
● Ascitis, hídrops
● Cardiomegalia
● Oligoamnios
● Placentomegalia (ver puntos de corte en el Anexo 7)
● Signos de anemia fetal (Doppler PVS-ACM > 1.5 MoM)
 DX INFECCION FETAL

● Amplificación DNA viral en LA (S 92%- E 98%). > 21 semanas.

● Indicaciones:
▪ Sospecha serológica de infección materna durante la gestación
▪ Marcadores ecográficos de afectación fetal y serología materna
positiva (IgG + o IgG/IgM +)
● Interpretación:
▪ DNA-CMV indetectable: Descarta
▪ DNA-CMV positivo: Demuestra que se ha producido infección
fetal.
 INFECCION CONGENITA
● Plaquetopenia, anemia, ictericia, hepatoesplenomegalia

● Restricción de crecimiento
● SNC: microcefalia, convulsiones, hipotonía y letargia,

corioretinitis, atrofia óptica.

● Secuelas (50-60%):

*Retraso psicomotor (45-90%)

*Déficit auditivo neurosensorial (30-65%)
*Déficit visual (15-30%)
 TRATAMIENTO
● No evidencia suficiente de la utilidad y seguridad de ninguna terapia

intraútero.

● Inmunoglobulina hiperinmune estudios contradictorios.

● Ganciclovir, valganciclovir contraindicados en embarazo.

● Valaciclovir (2g/6h VO) a las gestantes con infección fetal

CONSEJO PRECONCEPCIONAL

Seguimiento IgM
3 determinaciones
6 meses no buena
negativas seriadas
herramienta
1-2%
 REFLEXIONES……….

● No tamizaje de rutina.

● Infección asintomática. Sólo 10 % presentan cuadro clínico

● Transmisión embarazo, parto, puerperio (lactancia-contacto)

● Infección fetal 40% en primoinfecciones (secuelas graves).

● Reactivaciones infección fetal 1-2% (no secuelas)

● Embarazadas IgG negativa evitar contacto saliva-orina menores 6 años

T oxoplasmosis
Listeria, TBC, Parvovirus B-19, Lúes, Chagas, Hepatitis B,
O VIH, Varicela, Zika

R ubéola

C itomegalovirus

H erpes simple
 GENERALIDADES
Hombre único reservorio

Herpes neonatal elevada morbi-mortalidad e incidencia variable

(1.6-20 /100.000 nacimientos). 80% HSV-2

*Vía hematógena (5%)

*Ascendente durante trabajo de parto (85%) HSV-2

*Infección postnatal (10%) HSV -1

RIESGO INFECCION

HERPES HERPES
GENITAL GENITAL NO
PRIMARIO PRIMARIO

1-3%
MANIFESTACIONES
DX INFECCION FETAL
MANIFESTACIONES RN
- TPP
- Óbito
CLINICA INFECCION NEONATAL
TRATAMIENTO
 REFLEXIONES……….
● Lesión genital sospechosa de infección por HSV debe ser estudiada y
confirmado.
● Prevención del Herpes neonatal es la detección de las mujeres embarazadas
con Herpes genital.
● Cesárea indicada cuando hay lesiones genitales macroscópicas en el
momento del parto.
● Infección neonatal varía si la embarazada cursa con un Herpes primario o
tiene una lesión recurrente (50 % vs. 1-3 %).
● Uso Aciclovir.
T oxoplasmosis
Chagas, Varicela, Parvovirus B-19, Listeria, TBC, Sífilis,
O Hepatitis B, VIH, Zika, Malaria, Papiloma, enterovirus

R ubéola

C itomegalovirus

H erpes simple
CHAGAS
GENERALIDADES
DATOS EPIDEMIOLOGICOS
DATOS EPIDEMIOLOGICOS

4
TRANSMISION
FASES
EMBARAZO

( 5% zona endémica )
 DIAGNOSTICO DE INFECCION
SEROLOGICOS PARASITOLOGICOS

Elisa Gota gruesa/fresca

Hemoaglutinación indirecta Método del Strout

IFI Microhematócrito

Aglutinación directa /
PCR
partículas
ASOCIACION CON
CHAGAS CONGENITO

(mortalidad 5%)
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
 REFLEXIONES……….
● Cribado sistemático.

● Dos técnicas serológicas diferentes positivas.

● Hijos madres con Chagas se debe descartar infección congénita (métodos

directos).

● Tratamiento antiparasitario
VARICELA
GENERALIDADES
 GENERALIDADES
Incidencia estacional

Seroprevalencia > 90%

Incidencia durante embarazo 2-3 por 1000

Inmunidad de por vida. Reactivación Herpes Zoster

CLINICA
 VARICELA Y EMBARAZO

2- 8%
>50%

SVC
 DIAGNOSTICO
Clínica

Confirmación serológica (IgG-IgM)

Amniocentesis detección de DNA-viral en LA (PCR)

Evaluar inmunidad mujer edad fértil

MARCADORES ECOGRAFICOS
EMBARAZADA EXPUESTA
INFECCION EMBARAZO

(aislamiento, tocolíticos, Aciclovir)

VACUNA
 REFLEXIONES……….

● 90% embarazadas inmnunes.

● Riesgo embriopatía embarazos < 20 semanas: 2-8%

● Varicela en periparto puede desarrollar varicela diseminada RN (mortalidad

30%)

● Gammaglobulina en pacientes susceptibles (antes de 96 horas)

● Uso Aciclovir
 GENERALIDADES
DNA virus de transmisión respiratoria

Seroprevalencia mujeres gestantes 35-65%.

Incidencia embarazo 1-2% (10-15%)

Transmisión fetal 30-40% (55%)

Confiere inmunidad persistente y no se han descrito reinfecciones

MANIFESTACIONES
 DX INFECCION FETAL
Hídrops
Aplasia transitoria (Anemia- Trombocitopenia
Miocarditis)

Aborto
Peritonitis
Muerte Lesión hepática
meconial
intrauterina
MARCADORES ECOGRAFICOS
No amniocentesis
 EN QUIENES SEROLOGIA

● Clínica materna compatible.

● Marcadores ecográficos.

● Contacto de riesgo.

● Pliegue nucal persistente (>16 sem) y cariotipo normal

ANTEC. CONTACTO
 TRATAMIENTO
● Transfusión intrauterina (Hto < 30%)

● Supervivencia 30% Vs 85%

 REFLEXIONES……….

● No indicado cribado sistemático.

● 35-65% embarazadas inmnunes.

● Inmunidad persistente, no descrito reinfecciones

● Hidrops complicación mas frecuente

● Diagnóstico precoz Anemia fetal

● Supervivencia con Transfusión (>85%)

Por fin…….acabamos

En resumen……
• Parvovirus
 *Si IgG/IgM negativas: solicitar IgM mensual¨
Toxoplasma *Si IgG +/IgM negativa: no necesario repetir.
*Si IgG/IgM positivas: solicitar avidez-IgG./ IgA

*Herpes: No está indicada la determinación serológica. Ante sospecha de

Herpes/Varicela
lesión genital, confirmar por método directo (cultivo, PCR)
*Varicela: Confirmación serológica IgG/IgM. DNA viral en LA

Zona endémica

Metodos directos RN. Lactantes >9-10 meses métodos serologicos

 BIBLIOGRAFIA
● Infecciones TORCH y por Parvovirus B19 en la gestación. Universitad de Barcelona. 2019.
● Manifestaciones clínicas asociadas al síndrome de TORCH. Revista cubana de oftalmología. 2018.
● Síndrome de TORCH: enfoque racional del diagnóstico y tratamiento pre y post natal. Sociedad Chilena de
Infectologia, 2016.
● Guías de Práctica Clínica Basadas en Evidencia “Manejo de TORCH en el embarazo”. Instituto de Salud de
Guatemala. 2013.
● Guía integral para toxoplasmosis durante el embarazo. Infectio. 2012.
● Guía de Prevención y Tratamiento de las Infecciones Congénitas y Perinatales. Ministerio de Salud Argentina. 2010.
● Infecciones congénitas. Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología. Asociación Española de
Pediatría. 2008.
● Sindrome de Torch: Toxoplasma, Herpes, Citomegalovirus y Rubéola. Cecilia Reyes Alfaro. 2006.
PREGUNTAS….

COMENTARIOS….