I.E.S.T.

P “RODRÍGUEZ DE MENDOZA”

DECLARACIÓN JURADA
CREADO POR R.M N° 477-90ED/REVALIDADO CON R.D N° 0664 Y 0825-2006 ED

YO: Maria Sonia Gomez Tejada

Nacido (a): En Rodríguez de Mendoza

Distrito: Omia

Provincia: Rodríguez de Mendoza

Región : Amazonas

De Estado Civil: Casada

DNI N°: 40549353

Con Residencia: CASERIO GEVIL

Grupo Sanguíneo : O+

DECLARO BAJO JURAMENTO

 NO CUENTO CON ANTECEDENTES PENALES NI JUDICIALES, ADEMAS DE QUE ME

COMPROMETO EN RESPETAR LAS NORMAS Y LEYES IMPUESTAS EN LA ISTP “RM” Y
ASISTIR CON LA VESTIMENTA E UNIFORME ADECUADO A LA INTITUCION.
 DE LA PRESENTE DECLARACION ASUMO TODA RESPONSABILIDAD DE CONFORMIDAD
CON LEY N° 27444 DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL, DEL 01-04-200

De la presente declaración asumo toda responsabilidad de conformidad con la Ley N° 27444

del Procedimiento Administrativo General, del 01-04-2001.

Rodríguez de Mendoza 22 de Abril del 2020.

_______________________

Firma
 I.E.S.T.P “RODRÍGUEZ DE MENDOZA”

FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL POSTULANTE.

AÑO 2020 CÓDIGO

CODIGO MODULAR
DE INSCRIPCIÓN
NOMBRE DEL IES/IEST
Tipo de Gestión DRE/UGEL

Resolución de Licenciamiento y/o autorización

(Tipo, número y fecha)
Resolución de renovación y/o revalidación
(Tipo, número y fecha)
Lugar donde se presta
el servicio educativo Sede Principal Filial Local
Departamento Amazonas DRE/GRE
Provincia Rodríguez de Distrito San Nicolás
Mendoza
Centro poblado
Dirección
CORREO ELECTRÓNICO PÁGINA WEB

Programa de estudios o carrera

Nivel formativo

DATOS DEL POSTULANTE

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SEXO
GOMEZ TEJADA MARIA SONIA F M
FECHA DE NACIMIENTO DOCUMENTO DE IDENTIDAD EDAD PAÍS
(DNI,CE,OTROS)
21 05 1980 40549353 39 Perú
LUGAR DE NACIMIENTO DISTRITO PROVINCIA REGIÓN
GEVIL OMIA Rodriguez de Amazonas
Mendoza
DOMICILIO TRABAJA PUESTO
CASERIO GEVIL SI NO
ESTADO CIVIL TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO
CASADA 999734217 gomezsonia442@gmail.com

Lugar y fecha:

Rodríguez de Mendoza 16 de abril del 2020.

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Director general Secretario académico
Sello, firma, postfirma Sello, firma, postfirma