Número Único de Noticia Criminal

Entidad Radicado Interno Dpto. Municipio Entidad Unidad Receptora Año Consecutivo

ARRAIGO - FPJ- 34
Este formato será diligenciado por Policía Judicial y/o vigilancia

Departamento CESAR Municipio V/PAR Fecha 12 09 2020 Hora

Señalar con x a través de que medio se obtienen los datos:

Vía telefónica Personal X Correo electrónico Otro Cuál___

Verificó la SI X Cómo: CERTIFICADO NO Por qué

información DE SUPERVIVENCIA

1. DATOS DE LA PERSONA
Primer Nombre CAMILO Segundo ANDRES
Primer Apellido ROJAS Segundo MENDOZA
Identificado (a) C.C Número 1.065.384.958
Expedida en VALLEDUPAR Pasaporte Nº N/A
Visas que N/A Vigencia de las
N/A
posee visas
Edad 30___ Sexo X_M ___F Fecha de
12 01 1990
nacimiento
Lugar de VALLEDUP
País COLOMBIA Departamento CESAR Municipio
nacimiento AR
Profesión TECNICO DEL SENA Oficio
SUBSIDIADO, NUEVA EPS Lugar de DESCONOCIDO
EPS
trabajo
camiroj@hotmail.com Estado UNION Nivel Educativo TECNICO
Correo electrónico
civil LIBRE DEL SENA
Dirección de residencia o Alias, seudónimo o apodo
georreferenciación
Calle 5 N° 44 – 57 N/A

Ciudad VALLEDUPAR Barrio NEVADA Teléfono 3135067801

Redes sociales
Calidad Indiciado Imputado Otro ¿Cuál?
___X ___ ___

2. DESCRIPCIÓN DEL INMUEBLE

Versión: 01
Página 1 de 4
Publicación: 2018-12-27
 3. DATOS DEL CÓNYUGE O COMPAÑERO(A)
Nombres y Apellidos
Identificación
Edad
Lugar de Residencia
Tel. Fijo y Celular
Lugar de Trabajo
E.P.S.
Correo electrónico y
redes sociales
MARIA ESTHER PEREZ MARQUEZ
1.065.587.879
25
Calle 5 N°. 44 - 57 en el Barrio la Nevada
3205360164
N/A
NUEVA EPS, SUBSIDIADO
mariperez@hotmail.com

4. HIJOS (Solo mayores de edad. Si son varios ampliar la tabla cuantas veces sea necesario)
Nombres y Apellidos MARIA LAURA TIRADO PEREZ
Identificación 98051362040 T.I
Edad 10
Lugar de Residencia LA NEVADA
Tel. Fijo y Celular N/A
Correo electrónico y N/A
redes sociales
Lugar de Trabajo N/A
E.P.S. NUEVA EPS, SUBSIDIADO
Plantel educativo 5 DE PRIMARIA

5. PADRES
Nombres y Apellidos
Identificación
Edad
Lugar de Residencia
Tel. Fijo y Celular
Correo Electrónico y
redes sociales
Lugar de Trabajo
E.P.S.

Nombres y Apellidos
Identificación
Edad
Lugar de Residencia
Tel. Fijo y Celular

Versión: 01
Página 2 de 4
Publicación: 2018-12-27
 Correo Electrónico y
redes sociales
Lugar de Trabajo
EPS

6. OTROS RESIDENTES
Parentesco
Nombres y Apellidos
Identificación
Edad
Lugar de Residencia
Tel. Fijo y Celular
Correo electrónico y
redes sociales
Lugar de Trabajo
E.P.S.
Si son varios, ampliar cuantas veces se necesite

7. QUIEN APORTA LA INFORMACIÒN

Nombres y Apellidos Identificación
VANESSA SOFIA PUMAREJO MENDOZA 1065847242
Dirección Teléfono Firma
CARRERA 19 C1 N 6ª-12, ARIZONA 3104084620
Fecha Hora
Huella índice derecho

8. OBSERVACIONES

9. SERVIDOR DE POLICÍA JUDICIAL

Nombres y Apellidos Identificación Entidad
01385 UNIDAD
RESPONSABILIDA
D PENAL
JULIAN ANDRES SANCHEZ HEREDIA 91456430
ADOLESCENTES –
CAIVAS
VALLEDUPAR
Cargo Teléfono / Celular Correo electrónico Firma
INVESTIGADOR 3114534980

Versión: 01
Página 3 de 4
Publicación: 2018-12-27
El servidor de policía judicial, está obligado en todo tiempo a garantizar la reserva de la información, esto conforme a las
disposiciones establecidas en la Constitución y la Ley.

Versión: 01
Página 4 de 4
Publicación: 2018-12-27