La actuación del perito en La

gestión de los siniestros

Problemática más habitual y

detección del fraude
Ramo Multirriesgo Hogar
 Índice

• Síntesis actuación pericial (Problemáticas)

• Fraudes

• Conclusiones
 Síntesis actuación pericial
(Problemática)

• 1.- Análisis del riesgo

• 2.- Origen y causa del siniestro
• 3.- Identificación responsable y/o perjudicado
• 4.- Valoración de daños
• 5.- Aplicación regla proporcional
• 6.- Aplicación regla de equidad
• 7.- Concurrencias de seguros
• 8.- Propuesta de indemnización
• 9.- Asistencia
 1.- Análisis del riesgo
• Ubicación del riesgo.
• Riesgos con actividades diferentes a los declarados
en póliza.
• Medidas de seguridad diferentes a las declaradas o
no activadas. (Incendio y robo)
• Falta de mantenimiento generalizado.(Corrosión)
• Agravaciones no declaradas.
2.- Origen y causa del siniestro

– Orden de intervención pericial tardía con respecto

a la fecha de siniestro. (Robos)
– En incendios: Imposibilidad de determinar causa
exacta del siniestro si la orden de intervención se
demora.
– Versiones contradictorias entre asegurado y
perjudicado. (Fechas efecto)
– Reparaciones ya efectuadas y tapada por
industrial particular o por asistencia.
3.- Identificación responsable y/o
perjudicado

• Dificultad en acceder a los pisos perjudicados o

responsables del siniestro(Reclamación).
• Dificultad en identificación de inquilinos por gestión
de administradores.
• Ley de protección de datos (nº cuenta, NIF,
teléfonos, etc ...). Compañías y peritos no aportan
datos escudándose en dicha ley.
 4.- Valoración de daños

• Reparaciones ya efectuadas antes de visita.

• Elementos dañados desechados antes de la visita.
• No aportación de facturas ni documentación
preexistencia (Robos)
• Falta de descripción por parte asegurado elementos
afectados (Robos e Incendio)
• Costes reclamados fuera precios de mercado.
• Aplicación de baremos por parte de reparadores
• Ajuste de valoraciones con reparadores en daños no
baremados a precio de mercado.
5.- Aplicación regla proporcional

• No entendimiento por parte asegurado de su

aplicación.
• Creencia generalizada de que los capitales
asegurados son a 1ª riesgo.
• Explicación en el riesgo de dicha regla, la cual
debería ser informada con más claridad contratación
póliza.
 6.- Aplicación regla de equidad

• No disponer en visita pericial de las tasas.

• Desconocimiento del asegurado de la aplicación de
dicha regla por incumplimiento de lo declarado en
contratación de póliza en cuanto a medidas de
seguridad.
 7.- Concurrencias de seguros

• Falta de colaboración de los administradores para la

obtención de los datos comunitarios.
• Declaración del siniestro a la compañía comunitaria.
No entendimiento por parte del asegurado.
• Plazos de cierres cortos para aplicación de un % alto
de concurrencias. (Incidencia en coste siniestro)
 8.- Propuesta de indemnización
• Criterios subjetivos de cálculo preexistencias de
continente que inciden en la aplicación o no de la
regla proporcional.
• Falta de información al asegurado de los tipos de
valoración contratados (Valor Real, Valor reposición
o Valor nuevo)
• Desconocimiento de límites en póliza.
• Desconocimiento de la necesidad de efectuar
preexistencia contenido en cada siniestro.
• Conflicto con asegurado – temas excluidos.
• Ambigüedad definiciones C.G.P.
 9.- Asistencia

• Reparaciones no cubiertas por la póliza.

• Primera imagen que recibe el cliente de la compañía.
• Profesionalidad de algunos reparadores
(Subcontratación)
• Retraso en intervención pericial desde industrial a
intervención perito.
• Insatisfacción del asegurado en la calidad de los
trabajos de algunos reparadores y trato recibido.
 Fraudes

• Entrar en detalle en todo lo referente a los fraudes

de los que son objeto y sufren las entidades
aseguradoras, supondría una exposición muy larga.

• Como es obvio no existe una norma a aplicar para

descubrir un fraude en el momento que la entidad
aseguradora recibe una declaración de siniestro.
 Cuando se produce el fraude
• En el momento de formalizar el contrato

– Omitir intencionadamente alguna información

requerida para valorar el riesgo
– Ocultar la existencia de otras pólizas sobre el
riesgo
– Contratar seguros sobre objetos que no existen
– Exagerar el valor de los bienes asegurados
 Cuando se produce el fraude
• En el momento de declarar el siniestro

– Provocar accidente voluntariamente.

– Declarar siniestros no ocurridos realmente.
– Valorar el daño por encima del importe real.
– Presentación de facturas falsas o supuestos
trabajos realizados.
– Incluir en la reclamación, con mala fe, algo que no
ampara la póliza.
• El fraude puede estar presente en cualquier
siniestro declarado y de cualquier cobertura
asegurada, es decir:

– Daños por agua.

– Cristales
– Riesgos extensivos (viento, lluvia y pedrisco)
– Incendios
– Daños eléctricos
– Robos
• Dadas las especiales características de los
siniestros de robo en el que desaparece el
bien siniestrado, es este tipo de siniestros
donde el fraude se da en mayor cantidad.
• Daños por agua
– Siniestros anteriores al efecto de la póliza.
– Magnificación de los daños habidos.
– Acuerdos entres asegurado y perjudicado en la
versión del siniestro y fechas de ocurrencia.
– Obras de reforma en las vivienda (Daño estético)

• Cristales
– Esta garantía al ser de bajo importe e
indemnizable directamente con aportación de
factura se presta a la falsificación de la misma.
• Riesgos extensivos
– Búsqueda por parte del asegurado de una fecha
en que haya habido fenómenos de naturaleza
extraordinaria para justificar daños por
mantenimiento.

• Incendios
– Intencionalidad de los asegurados
– Valoración daños por encima del daño real
– Manipulación de la zona origen del siniestro.
• Daños eléctricos

– Informes técnicos particulares atribuyendo causa

a conveniencia del asegurado.
– Ordenadores – Obsolescencia
– Antigüedad de los aparatos eléctricos y/o
electrónicos sin soporte documental.
• Robo
– Normalmente y en el mejor de los casos, el aviso
de peritación se recibe al cabo de 3 o 4 días de
haberse producido, con lo que la inmediatez en la
intervención, se pierde, con la consiguiente
merma en los factores finales que se barajan al
cerrar el informe. Es decir cuando acude el perito
ya se han reparado los daños al continente
(edificio, ventanas, puertas, etc.), no pudiendo
diferenciar si es un robo o un hurto.
• El perito en su inspección querrá conocer como se
accedió al riesgo y de esta forma descartar un
primer factor de fraude que sería la falsedad en la
ocurrencia del siniestro.

• Seguidamente y en base a la denuncia presentada

ante la autoridad competente, se constata, sobre
todo en aparatos de sonido e imagen que por
huecos sea realmente factible la preexistencia de lo
robado.
• Se solicita a la parte asegurada aporte facturas de
compra de los elementos sustraídos y en su defecto,
garantías, cajas, fotografías o cualquier elemento
que pueda demostrar la citada preexistencia.

• Nos encontramos en la mayoría de los casos y sobre

todo en lo concerniente a joyas, que no se aporta
ninguna demostración documental de la
preexistencia, teniendo que llegar al análisis, en
algunos casos, de las fotografías aportadas.
• El perito, antes de concluir su intervención y para
determinar la conveniencia de iniciar un trabajo de
investigación o sugerir la intervención de
investigadores privados, considera dos factores
importantes: El comportamiento del “defraudador”
una vez se ha producido el siniestro y las
circunstancias que concurren en el siniestro.
• En cuanto al comportamiento valora lo
siguiente:

– Datos poco claros con evidentes signos de

ocultación.
– Simular desinterés por lo robado
– Ajustar el siniestro con suma urgencia.
– Conocer detalles técnicos y contractuales de la
póliza.
– Reclamación propuesta con evidencia que está
por encima del nivel de vida del asegurado.
– Falta de pruebas de preexistencia
– Pruebas excesivas.
– Negarse a entregar por escrito lo solicitado por el
perito.
– Facturas de dudosa procedencia.
• En cuanto a las circunstancias:
– Fallo injustificable de las instalaciones de
protección.
– Desviaciones sustanciales entre lo declarado en
denuncia y lo que le manifiesta al perito.
– Falta de testigos o aportación de testigos
dudosos.
– No es posible verificar las circunstancias de
entrada en el riesgo o los daños son
prácticamente inapreciables o signos de
forzamiento mal situados.
– Siniestro ocurrido en días inmediatos al efecto de
la póliza o a pocos días del vencimiento de esta.
– Siniestro ocurrido en una mudanza o renovación
de la vivienda.
– Estudio de huecos donde presuntamente existía
el bien robado.
• Solo cuando el perito sospecha claramente que está
ante un siniestro falso, recomienda a la entidad
aseguradora la conveniencia de nombrar un
detective.

• Es evidente que la presunción de preexistencia en

base al capital asegurado que se expone en la ley de
seguros, a favor del asegurado, no ayuda en nada a
no indemnizar si no hay aportación de
documentación que avale la preexistencia.
• En consecuencia podemos deducir de todo
lo expuesto, la facilidad con que se puede
defraudar a la entidad aseguradora en el
siniestro de Robo:

– Siniestro inexistente.
– Auto - robo
– Incremento del perjuicio real sufrido
– Atraco en la vía publica cuando es simple perdida
o extravío.
• Consideraciones a tener en cuenta para la
búsqueda de soluciones:

– Es muy fácil para el “defraudador” presentarse en

una comisaría y declarar un robo en un domicilio
o atraco en vía pública. Una descripción falsa de
la forma en que ha ocurrido el suceso convierte a
este en un siniestro cubierto por la póliza.
– Es frecuente para el “defraudador” realizar una
ampliación de denuncia posterior a la visita del
perito.
– Declaran dos siniestros a la vez, uno en vivienda
principal con una aseguradora y otro en vivienda
secundaria con otra.
• Sería importante conocer de los cuerpos de
seguridad ciudadana la versión sobre la realidad o
no del siniestro, ya que ellos son los que interviene
de inmediato, incluso con la toma de huellas.
• Formas de prevención del fraude.
– No indemnizar todo aquello que no puede ser
constatado por la Entidad Aseguradora.
– Análisis del riesgo en el momento de suscribir
una póliza.
– Rápida intervención en los siniestros de robo.
– El hecho de que la policía comunicara a la
compañía la recuperación de dichas joyas ya que
es casi nulo el nº de asegurados que declaran
dicha recuperación.
– Explicar a los asegurados, en el momento de la
contratación, las consecuencias que pueden
derivar de cometer un fraude.
 Conclusiones
• Mejor información al asegurado en la contratación
del seguro. (Capitales, reglas proporcionales, etc ….
• Más medio para poder combatir el pequeño y
mediano fraude.
• No crear falsas expectativas al asegurado.
• Comunicar al asegurado que la compañía de
seguros no es una empresa de mantenimiento.