Gestión de errores (OGHFA BN)

Categoría: 
 Acciones de la tripulación y Comportamientos

Guía del Operador para Factores Humanos en la Aviación

Actuación y limitaciones humanas
Gestión de errores

Nota Informativa

Contenido

 1 Antecedentes

 2 Introducción

 3 Definición de error humano y Violación

o 3.1 Errores y Violaciónes

o 3.2 Niveles de Rendimiento

o 3.3 Consecuencias de errores y Violaciónes

 Gestión de 4 Error

o 4.1 Error Estrategias de Gestión

o 4.2 Gestión de resbalones y lapsos

o 4.3 Los errores Gestión

 Gestión 5 Violación

 6 Puntos clave

 7 Referencias

 8 Asociada OGHFA material

 9 adicionales de lectura de materiales / Sitios Web de referencias

 10 SKYbrary Artículos relacionados

Fondo
Esta nota informativa (BN) presenta una definición de gestión de errores. En él se explica el complejo proceso de cometer
errores, se centra en lo que puede desencadenar el proceso de error y propone estrategias de prevención y recuperación.
Esta BN ayudará a familiarizar al lector con los temas importantes de errores humanos y violaciones a fin de proporcionar
orientación a soluciones productivas en el error y la gestión de violación.

Introducción
Con la alta fiabilidad de los sistemas de aeronaves modernas, el rendimiento humano se ha convertido en un elemento
clave para la seguridad del vuelo. Varios tipos de errores humanos son a menudo citados como factores que contribuyen a
los incidentes y accidentes. Los oficiales de seguridad de las compañías aéreas observan errores humanos e incluso
descartar violaciones cuando supervisan el desempeño de seguridad de su compañía aérea a través de los informes de
seguridad y monitoreo de datos de vuelo. La información o formación por sí sola no puede inmunizar a una persona o una
organización contra el error. Mejora se consigue sólo a través de mejoras concretas que hacen errores menos probables y
sus consecuencias menos graves. La perspectiva principal de este BN está en el nivel de organización. Su objetivo es
ayudar al personal de tales como gerentes de seguridad y capacitación a identificar y aplicar las soluciones sistémicas
más eficaces para la gestión de errores y violaciónes en sus organizaciones. Si bien gran parte del material presentado es
aplicable también a nivel individual, el objetivo de este BN es reducir el número y la gravedad de las amenazas que
enfrentan los pilotos en lugar de enseñar a los pilotos de las nuevas técnicas de gestión de amenazas y errores.

Definición de error humano y Violación

Errores y Violaciones
En el lenguaje cotidiano, se utiliza el término "error" en un sentido muy amplio. Para una discusión más detallada de este
tema, necesitamos definiciones más precisas. La clasificación utilizada aquí está en línea con las definiciones de James
Reason [1].

Los errores son (en) acciones intencionales que no logran alcanzar sus resultados deseados.

Los errores sólo pueden estar asociados con las acciones con una clara intención de lograr un resultado
específico previsto. Por lo tanto, los movimientos no controlados, por ejemplo, los reflejos, no se consideran
errores. El error en sí mismo, por definición, no es intencional, pero la acción original planificada tiene que ser
intencional. Además, se supone en la definición anterior que el resultado no está determinado por factores fuera
del control del actor.

Violaciónes son acciones intencionales (en) que rompen conocen las normas, procedimientos o normas.

La diferencia fundamental entre los errores y violaciónes es que violaciónes son deliberadas, mientras que los
errores no son. En otras palabras, la comisión de una violación es una decisión consciente, mientras que un error
se puede hacer, mientras que una persona está tratando conscientemente para llevar a cabo de una manera libre
de errores. Los casos de sabotaje intencional y casos teóricos de violación no intencional (romper una regla,
porque la persona no es consciente de la regla) están fuera del alcance de esta operaciones de vuelo BN.

Por lo tanto, es importante tener en cuenta que dentro del alcance de esta discusión de que una persona que
comete una violación no tiene intención de las consecuencias negativas dramáticas que a veces siguen una
violación - por lo general se cree de buena fe que la situación se mantendrá bajo control a pesar de la violación .
Vale la pena señalar que muchas fuentes, incluso en el ámbito de la seguridad aérea, usan el término "error" en
un sentido más amplio, que abarca tanto los errores como se define aquí y violaciónes.

Errores más se pueden dividir en las dos siguientes categorías:

1. Resbalones y lapsos son fallos en la ejecución de la acción prevista.

Los resbalones son acciones que no van según lo previsto, mientras que los lapsos son fallos de memoria. Por
ejemplo, el funcionamiento de la palanca de flaps en lugar del (la intención) la palanca de cambios es un
resbalón. Olvidando un elemento de lista de verificación es un lapsus.

2. Los errores son fallos en el plan de acción. Incluso si la ejecución del plan era correcto, no sería
posible alcanzar el resultado previsto.

Planes que conducen a errores pueden estar defectuosos (no sirve para nada), inadecuado (bueno para otra
situación), torpe (con efectos secundarios) o peligrosas (con aumento de los riesgos).

Figura 1: Resumen de Errores y Violaciónes

Niveles de Rendimiento
Diferentes tipos de errores se asocian a menudo con lo que se denominan los niveles de desempeño
rendimiento. En cualquier punto en el tiempo, una persona por lo general realiza varias tareas al mismo
tiempo. Por ejemplo, un piloto puede ser volar la aeronave manualmente (instrumentos de lectura, el análisis de
la situación y dar insumos a los controles de vuelo), pasando por la lista leída por el piloto que no vuela (PNF) y
permanecer atentos a cualquier tráfico de radio. Con el fin de ser capaz de tal multi-tarea, a pesar de los recursos
limitados de atención, cognición humana es capaz de realizar tareas habituales con una atención mínima y las
tareas más habituales de forma automática.
Esta capacidad puede ser modelada con base en habilidades, basado en normas, presentación basada en el
conocimiento de Rasmussen de los niveles de rendimiento. Modelo de Rasmussen se introduce brevemente a
continuación.

La aplicación de habilidades rutinarias aprendidas en situaciones normales, conocidos es el rendimiento en

habilidades.

Ejemplo - Rendimiento basados Habilidad

Al volar el avión manualmente, un experimentado piloto no tiene que centrar la atención en las rutinas físicas de mover los
controles y el funcionamiento de las palancas de empuje. Estas rutinas se han convertido en "programas" automáticas que se
ejecutan mientras el piloto asigna la atención consciente en otra cosa - típicamente en donde él o ella quiere volar el avión.

En la jerarquía de los niveles de rendimiento, el siguiente nivel es el rendimiento basado en reglas. En el

desempeño basado en normas, la persona se enfrenta a una situación en la que la atención debe centrarse en
tomar una decisión o la creación de una solución. Sin embargo, la situación es un muy conocido, para los que la
persona ha sido entrenado. Por lo tanto, tan pronto como la situación se ha identificado, la persona puede aplicar
fácilmente una solución conocida y continuar con la actividad original, a menudo volver al nivel en habilidades. El
nombre de "basado en normas" refleja la existencia de soluciones aprendidas proporcionan si-entonces "reglas"
que se pueden aplicar a la situación - no necesariamente reglas en el sentido clásico, es decir, reglamentos o
normas.

Rendimiento basado en reglas - Ejemplo

La rutina automática de rodaje en una calle de rodaje recta vacío puede ser interrumpido por la observación de un animal
corriendo delante de la aeronave, que requiere atención momentánea, el diagnóstico de la situación y una decisión sobre la
acción a tomar. ¿Cuál es el animal? ¿A qué distancia está, y dónde va? ¿Existe el riesgo de la aeronave será dañado? En caso
de que la aeronave se ralentizó, detenido o puede continuar normalmente el rodaje?

Formación y experiencia permiten a una persona para construir una colección de reglas, saber cuándo aplicar
estas reglas y saber que señales a utilizar para identificar correctamente una situación. Por ejemplo, en el
momento de windshear y microrráfagas fenómenos no estaban todavía bien conocidos dentro de la comunidad
de la aviación, muchas tripulaciones de vuelo se encontraron en una situación sorprendente donde era difícil de
entender lo que estaba pasando, y sin ningún tipo de soluciones efectivas a aplicar. A veces, las consecuencias
fueron desastrosas. Dado que estos fenómenos se han vuelto más conocidos, las tripulaciones han sido
entrenadas para identificar la situación rápidamente y correctamente aplicar las técnicas de vuelo correctos.

El nivel que más rendimiento de atención consume es el nivel del conocimiento. En una situación completamente
nueva, sin la ayuda de ninguna solución existente, la persona se ve obligada a enfrentarse a la tarea de tratar de
obtener una solución en el terreno basado únicamente en el conocimiento del sistema. Cuando tal situación
surge en el contexto de un sistema complejo y bajo la presión del tiempo, la capacidad de análisis de la cognición
humana puede ser superada rápidamente, y las posibilidades de un resultado exitoso están seriamente
comprometida. La prevención de los tripulantes de entrar en este tipo de situaciones de pruebas es uno de los
principios rectores de la aviación.

Ejemplo - Rendimiento del Conocimiento

Dos casos que supongan una pérdida total de la hidráulica, el DC-10 en Sioux City, Iowa en 1989 (fallo de motor no) y la
A300, cerca de Bagdad en 2003 (alcanzado por un misil), sirven como ejemplos excepcionales en los que la tripulación de
vuelo ha realizado correctamente en la casi imposible tarea de aprender a volar y aterrizar un avión dañado usando la
potencia del motor solamente. En estos casos, la tripulación de vuelo puede confiar sólo en el razonamiento sobre el terreno,
la experimentación y el conocimiento general de la aeronave y el vuelo.

Errores y violaciónes tienen diferentes formas en los diferentes niveles de rendimiento.

Resbalones y lapsos normalmente surgen en el nivel basado en habilidades. Hay varios mecanismos conocidos
detrás de resbalones y lapsos. Se sabe, por ejemplo, que "programas" mentales que se utilizan con mayor
frecuencia pueden tomar el relevo de programas muy similares, que son menos frecuentes o excepcionales.

Ejemplo - Lapso en el nivel en habilidades

El capitán se entera de que una reparación estructural se ha realizado en su avión antes del vuelo debido a los daños de tierra
antes, y decide tomar un vistazo a él durante el walkaround. Sin embargo, cuando empieza después el cheque walkaround, cae
rápidamente en el "programa" rutina normal de realizar el walkaround, olvidando por completo su intención de comprobar la
reparación de los daños. Se da cuenta de su lapso de sólo una vez de vuelta en la cabina del piloto.

Violaciones a nivel en habilidades son violaciones de rutina: violaciones que se han vuelto parte de las rutinas
automatizadas de la persona, al igual que excede rutinariamente el límite de velocidad ligeramente cuando se
conduce.

Los errores son los resultados de la toma de decisiones consciente, por lo que se producen en los niveles de
rendimiento basados en el conocimiento, basado en normas y. 

En ambos casos, las dos áreas típicas que pueden conducir a problemas son:

1. Identificar correctamente la situación

2. Conociendo la solución correcta (regla) para aplicar.

En el ámbito del conocimiento, el reto consiste en procesar una cantidad desbordante de información y
entenderlo de tal forma que sean capaces de hacer tanto un diagnóstico correcto y las decisiones
apropiadas. Por el contrario, en el nivel basado en reglas el flujo de información puede estar dentro de los límites
de procesamiento, pero el proceso en parte inconsciente de la situación de diagnóstico y la calidad de las
soluciones previamente aprendidas (reglas) se ha vuelto crítica.

Violaciones a nivel basadas en reglas suelen ser situacional: la persona que realiza la esquina de corte que él o
ella considere necesarias o útiles para hacer el trabajo. Violaciones a nivel del conocimiento suelen ser llamados
violaciones excepcionales, y en ocasiones son muy graves en su naturaleza.

Figura 2: Niveles de rendimiento y de error principal y Violación Tipos (adaptado de Rasmussen y Reazón)

Consecuencias de los errores y Violaciónes

Errores y violaciones juntos forman la parte poco fiable del desempeño rendimiento humano. A menudo se afirma
que el 70-90 por ciento de los desastres de aviación actuales se deben a "factores humanos". Mientras que la
realidad es algo más compleja, es cierto que los accidentes actuales suelen contener importantes elementos de
desempeño humano. 

Errores y violaciones contribuyen a los accidentes, tanto directamente y haciendo que las consecuencias de otros
problemas más graves.

En un complejo (al menos a priori), sistema de alto riesgo - como la aviación comercial - hay múltiples capas de
defensas contra los tipos conocidos de accidentes. 

Por lo tanto, un accidente implica varios factores que contribuyen, algunos suelen ser muy visibles y otros son
más lejanos en el tiempo y el lugar del accidente real. Es importante darse cuenta que, en un sistema de este
tipo, las consecuencias de un error típicamente dependen más de otros factores distintos de la aparente
gravedad de la error en sí mismo. En otras palabras, por lo general es un error pensar que una gran catástrofe
debe haber sido precedido por un error igualmente grave. Más comúnmente es el número de errores y la
capacidad del sistema para contener los errores que determinan los resultados.

Ejemplos - Consecuencias de los errores

Error (lapso): Ajuste de las solapas correctamente para el despegue se olvida. Factores que influyen en las
consecuencias:

 Tipo de aeronave y el rendimiento

 Peso de despegue real

 Longitud de la pista y los obstáculos por delante

 Funcionamiento de la advertencia de configuración de despegue.

Error (error): error de navegación. 

Factores que influyen en las consecuencias:

 Otras aeronaves cercanas

 Ferreno Alto cercano

 Funcionamiento de la Alerta y sistema anticolisión de tráfico (TCAS)

 Advertencias de Control de Tráfico Aéreo (ATC)

 Funcionamiento del Sistema de advertencia de proximidad al suelo mejorado (EGPWS).

Como estos ejemplos representan, el mismo error puede tener consecuencias completamente diferentes,
dependiendo de los factores que intervienen.

Algunos tipos de errores tienden a tener consecuencias más graves que otros:

 Los resbalones son generalmente fáciles de detectar rápidamente y no tienen consecuencias graves
inmediatos debido a las protecciones del sistema incorporadas.

 Los lapsos pueden ser más difíciles de detectar y por lo tanto también pueden ser más propensos a tener
consecuencias.

 Los errores son aún más peligroso, porque la persona que comete el error cree que él o ella está haciendo lo
correcto y por lo tanto continúa con la acción a menudo a pesar de un número cada vez mayor de los signos
de que las cosas no van bien.

 Violaciones son similares a errores, pero con un mayor potencial para desviarse a un tipo anormal de
operación con un aumento asociado en riesgo. Muchas violaciones son tentadoras porque a menudo traen
beneficios sin ningún tipo de inconvenientes fácilmente aparentes. Los peligros implícitos pueden no ser
obvios, y la gente tiene pocas posibilidades de aprender a apreciarlos porque las violaciones están
prohibidas y por lo tanto un tema tabú. Por ejemplo, el infractor por lo general asume el resto del sistema sea
nominal (es decir, no hay otros errores o violaciones). Irónicamente, las operaciones de línea de seguridad
 de Auditoría (LOSA datos) han demostrado que una violación casi duplica las posibilidades de cometer un
error de más o de violación durante el resto del vuelo.

Una falsa suposición común es que los errores y las violaciones se limitan a los incidentes y accidentes.  Datos
recientes de los programas de monitoreo de operaciones de vuelo (por ejemplo, LOSA) indican que los errores y
violaciones son bastante comunes. De acuerdo con una base de datos Universidad de Texas LOSA, en
aproximadamente el 60% de los vuelos estudiados al menos uno se observó error o violación, el promedio es de
1,5 errores por vuelo.

Una cuarta parte de los errores y violaciones fueron mal manejados o tuvo consecuencias (un estado deseado de
la aeronave o de un error adicional). El estudio también indicó que un tercio de los errores fueron detectados y
corregidos por la tripulación de vuelo, 4% se detecta pero no empeora, y más del 60% de los errores no se
detectó. Estos datos subrayan el hecho de que los errores son parte de las operaciones normales de vuelo y,
como tal, por lo general no son un peligro inmediato.

En general, cuando un error tiene consecuencias graves en un sistema altamente protegido por seguridad, por lo
general dice más sobre el sistema operativo que sobre el error en sí mismo. Se supone que los sistemas de
seguros como la aviación a ser diseñados para manejar errores de diferentes maneras para evitar consecuencias
graves.

Gestión de errores
La gente en los puestos de dirección a menudo tiene dificultades para hacer frente a los errores
humanos. Reacciones sencillas como pedir a la gente a tener "más cuidado" muy rara vez produce una
mejoría. La solución aparentemente fácil para agregar advertencias en la documentación general resulta tener un
efecto muy limitado. Otra reacción natural es la de formar a las personas más, a continuación, se evitan errores
de la esperanza. Mientras varias habilidades técnicas y no técnicas se pueden mejorar mediante el
entrenamiento y por lo tanto tener un impacto positivo en ciertos tipos de errores, la formación hace muy poco
para evitar resbalones y lapsos.

Los gerentes efectivos deben aceptar el hecho que los errores no pueden ser completamente prevenidos no
importa qué cantidad de personas están capacitados y cuántas advertencias se puso en la documentación
operativa.

El primer paso en la gestión exitosa de error es entender la naturaleza de los errores que se producen y los
mecanismos causales detrás de ellos. Esta es la identificación del problema.

Soluciones reales para los problemas de los errores causados por humanos a menudo requieren mejoras
sistémicas en la operación. Por ejemplo, un cambio de sistema podría implicar la mejora de las condiciones de
trabajo, procedimientos y conocimientos con el fin de reducir la probabilidad de error y para mejorar la detección
de errores. Otra forma es la construcción de una mayor tolerancia de error en el sistema, es decir, limitar las
consecuencias de los errores cuando se producen.
El logro de este tipo de soluciones sistémicas requiere adoptar primero un enfoque global, organizacional a
gestión de errores en lugar de centrarse sólo en los individuos que cometen los errores.

Incluso el mejor programa de seguridad no puede prevenir todos los errores. Por lo tanto, la mejor estrategia a
adoptar es la gestión de errores. Esto se centra en primer lugar en las estrategias eficaces de gestión de errores
en general, y luego se discuten los detalles de la gestión de los resbalones, deslices y errores.

Estrategias de manejo de error

 Prevención de Error pretende evitar el error por completo. Es posible sólo en algunos casos específicos y,
casi sin excepción, requiere de soluciones basadas en el diseño.

 La reducción de errores pretende minimizar tanto la probabilidad y la magnitud del error.

 Detección de errores tiene como objetivo hacer errores aparentes lo más rápido y lo más claramente
posible, permitiendo así la recuperación. 

 Un error puede ser:

 Detectado por la persona que cometió el error (autocontrol), o

 Complementada por el entorno (por ejemplo, detectado por el hardware y el software del sistema), o

 Detectado por otra persona.

 Recuperación de errores tiene como objetivo hacer que sea fácil de recuperar rápidamente el sistema a su
estado seguro después de un error se ha cometido.

 La tolerancia de error tiene como objetivo hacer el sistema más capaz de sostenerse a sí mismo a pesar de
error, es decir, reducir al mínimo las consecuencias de los errores.

Ejemplo - Prevención de errores

Una rutina de arranque del motor clásico manual introduce la posibilidad de daños en el motor a través de un error humano -
por ejemplo, por el momento equivocado de apertura y cortar el flujo de combustible. La secuencia de arranque automático
del motor en aeronaves FADEC equipado evita estos errores mediante el monitoreo preciso de los parámetros clave de
arranque del motor, la coordinación correcta de cada paso en la secuencia y el apagado automático si ocurre algo anormal.

Ejemplo - Reducción de errores

La aplicación de una buena ergonomía para un diseño de la cabina reduce errores. Dar forma a las palancas de solapa, alerón
y del tren de aterrizaje para simbolizar sus funciones produce dos señales visuales y táctiles y reduce los resbalones que
impliquen el uso de la palanca equivocada. El diseño visual clara y lógica de los instrumentos y muestra, al igual que la
presentación de la velocidad y la altitud en la pantalla principal de vuelo, reduce los errores en la lectura de ellos.

Ejemplos - Detección de errores

 Software de cálculo de rendimiento puede advertir a la tripulación de vuelo cuando algunos valores de entrada están
 fuera del rango razonable, por lo que el error inmediatamente visible (complementada por el medio ambiente).

 Banderas rojas en el bloqueo y los pernos de seguridad pueden ayudar a detectar pines que se han quedado en la
posición: que se pueden ver en el lugar equivocado (todavía en el tren de aterrizaje durante el rodaje) o su ausencia en el
lugar correcto pueden alertar a la tripulación.

 De comprobación cruzada es una forma de aplicar la detección de errores como una estrategia de gestión de errores
(facilitar la detección por otra persona).

 Los llamados funciones de forzamiento son características de diseño que obligan a una persona para detectar y
corregir un error antes de continuar la tarea, por ejemplo, el panel de repostaje del entrenador Hawk no se puede cerrar si
el cambio de combustible debajo se deja en la posición de "tierra".

Ejemplos - La recuperación de errores

 La función "deshacer" en los programas informáticos es quizás la aplicación más conocida de una función de
recuperación de errores.

 La posibilidad de introducir una función pull-up automático como a veces se ha discutido una extensión del
EGPWS. Tal función introduciría recuperación forzada de errores.

Ejemplo - la tolerancia de error

Márgenes operativos conservadores en modelos de rendimiento aseguran que razonablemente pequeños errores en la carga de
las aeronaves y los cálculos de peso y balance no pongan en peligro el vuelo en las fases críticas como el despegue.

La gestión de resbalones y lapsos

Resbalones y lapsos son un lamentable subproducto de la capacidad humana de utilidad para realizar acciones
"de forma automática", sin atención. Los mecanismos que causan resbalones y lapsos funcionan a un nivel
inconsciente. Por lo tanto, incluso si los resbalones y lapsos pueden reducirse a través de un buen diseño de las
interfaces de trabajo, los procedimientos y los entornos, es imposible prevenir todos ellos.

Ejemplos - Reducción de resbalones y lapsos

 Factores que se sabe que contribuyen a errores, tales como distracciones innecesarias Control; principios de cabina
estéril tienen como objetivo reducir las distracciones.

 Los procedimientos estandarizados reforzar las secuencias correctas de acciones y por lo tanto tener un impacto
positivo en ambos deslices y lapsos.

 Palancas diseñados con buena respuesta táctil reducen el riesgo de resbalones.

 El uso de listas de control reduce el riesgo de fallas.

 Una línea aérea estaba preocupada por varios casos en que las tripulaciones de vuelo no expuso solapas en la
configuración de flaps de despegue correctas y tuvo que ser recordado por la advertencia de configuración de
 despegue. En respuesta, la aerolínea cambió las listas de verificación para colocar el elemento colgajo antes de la fase de
taxi, evitando distracciones encontradas durante el rodaje.

El último ejemplo ilustra además el hecho de que las soluciones eficaces por lo general requieren cambios
organizativos a nivel organizacional.

Debido a la naturaleza un tanto impredecible de resbalones y lapsos, las estrategias de gestión de claves son la
detección, recuperación y tolerancia. Afortunadamente, la mayoría de los resbalones y fallas se detectan, por lo
general por la persona que cometió el error. Además, cuando se detecta un deslizamiento o caducidad, por lo
general es fácil de recuperar.

Ejemplos - Detección, la recuperación y la tolerancia de los resbalones y lapsos

 Para facilitar la detección, es crucial que la aeronave ofrece la tripulación de vuelo con una respuesta inmediata de
buena calidad en sus acciones y que los miembros de la tripulación de vuelo están entrenados para usar esa
retroalimentación sistemática para validar que sus comandos (por ejemplo, los cambios de modo de piloto automático)
se tienen en cuenta y aplicado correctamente.

 Para cumplir un papel importante la detección de errores, el PNF debe saber cómo controlar el vuelo de manera
efectiva en diferentes fases de vuelo.

 Los movimientos de desbloqueo necesarios para operar solapa y palancas alerón pueden retrasar la ejecución de una
acción deslizado el tiempo suficiente para permitir la detección, ya sea por la persona misma o por otra.

 Erróneamente retraer los flaps a muy baja velocidad o demasiado alto un ángulo de ataque hace que algunos aviones
para activar las protecciones para minimizar excursiones desde el perfil de vuelo deseado. Dependiendo de la situación,
lamas permanecerán extendido y el despegue / go-around (TOGA) de empuje pueden ser aplicadas. Por lo tanto, se
tolera el error.

 No haber retraído las aletas y acercarse al límite de velocidad flaps extendidos activará la protección de
sobrevelocidad. En este caso, la detección de errores (la advertencia de exceso de velocidad) y tolerancia (retracción
aleta automática) en conjunto proporcionan la oportunidad para la recuperación de errores éxito.

La gestión de errores
Como se dijo, los errores son soluciones o decisiones deficientes, a menudo causadas por soluciones aprendidas
diagnóstico situacional o de mala calidad fallidos.

Si miembros de la tripulación se encuentran en una situación de resolución de problemas basada en el

conocimiento, sus posibilidades de éxito dependen de su conocimiento básico de los fenómenos clave, y el uso
de habilidades promovidas a través de la gestión de recursos de la tripulación  (CRM formación), tales como la
capacidad de mantener la calma , comunicarse y cooperar. 
Debido a que los errores en el nivel del conocimiento son difíciles de recuperar, en lugar de tratar de desarrollar
estrategias de gestión de errores relacionados con el principio de la aviación es simplemente para evitar que las
tripulaciones se involucren en este tipo de situaciones. El sistema de aviación general ha sido construido en
consecuencia.

Los datos científicos sugieren que la probabilidad de recuperar correctamente por un resbalón en habilidades es
el doble en comparación con un error basado en normas y tres veces mayor que por un error del conocimiento. El
resto de este capítulo se centra en los errores basados en reglas.

Las estrategias de mitigación de error utilizables son la reducción, la detección y la recuperación. El éxito en
estos será determinada principalmente por tres elementos: el conocimiento, factores de atención y factores
estratégicos:

1. El conocimiento se refleja tanto en lo bien que las situaciones son diagnosticados y la calidad de las
soluciones elegidas. Conocimiento adecuado se basa en la formación, la experiencia y la disponibilidad
de información actualizada de la situación, tales como el clima y las condiciones de la pista.

2. Atención factores determinan la facilidad con que se encuentra disponible la información pertinente. En

un caso ideal, la atención de la tripulación se guía a la fuente contextualmente más relevante y fiable de
la información, y la presentación de la información es tal que permite a la tripulación lograr rápidamente
la comprensión completa de la situación.

La sobrecarga de información, las distracciones y el ruido debe ser evitado. Cuando la información disponible

corresponde a los recursos de atención y necesidades de información, el diagnóstico es más fácil y posibles
errores se detectan con mayor facilidad. Atención factores son particularmente importantes en vista de los sesgos
y heurísticos [2] que pueden distorsionar el proceso de diagnóstico.

3. Factores estratégicos determinan la dificultad de la situación en términos de objetivos múltiples,

algunos de los cuales son a menudo parte en conflicto. Por lo general, algunas metas son evidentes y
oficial, mientras que es posible que otros están ocultos, personal o incluso inconsciente. Factores
estratégicos se hacen más visibles en situaciones de toma de decisiones.

Ejemplo - Factores Estratégicos

Después de un fallo del sistema, la tripulación de vuelo vacila entre:

1. de aterrizar en el aeropuerto más cercano que tiene una pista corta y ayudas al aterrizaje limitados y,

2. continuar hacia el destino original que es también la base de la línea aérea con las instalaciones de mantenimiento y
una buena pista. Seguridad, confort operacional y de pasajeros metas todos mezclar juntos.

Los pilotos pueden tener su propia preferencia emocional para continuar a la base porque eso significa llegar a casa. También
puede haber miedo a la sanción por la administración si la tripulación de vuelo aterrice la aeronave a un destino no
planificado ", sin necesidad real."

Está claro que, si bien algunos factores estratégicos se originan de la tripulación de vuelo, muchos de ellos se
imponen por la organización y los agentes externos. Obviamente, la organización debe tratar de asegurar que se
eviten conflictos de objetivos graves o cuando lo hacen surgir que la seguridad no se vea comprometida.

Una proporción significativa de errores es causada por diagnóstico de la situación incorrecta, que es una tarea
particularmente problemático para la cognición humana. Dicho diagnóstico se debe principalmente a los sesgos y
heurísticos utilizados por la cognición humana en un intento de procesar rápidamente grandes cantidades de
información.

Ejemplos - sesgos y heurísticos:

 Sesgo Expectativa ayuda a llenar los espacios en blanco en las comunicaciones y comprender mensajes
incompletos, pero también puede hacer que la persona escuche lo que él o ella espera escuchar en lugar de lo que era en
realidad dijo. Sesgo Expectativa es difícil de contrarrestar. Es importante hacer hincapié en la importancia de las
colaciones y escuchar realmente.

 Disponibilidad heurística ayuda a recopilar información rápidamente, pero pone más énfasis en las fuentes de
información más fácilmente disponibles en lugar de las fuentes más fiables y relevantes. Disponibilidad heurística puede
contrarrestarse mediante un buen diseño de instrumentos, procedimientos y capacitación que incitan la tripulación de
vuelo para centrarse en las fuentes de información contextualmente más relevantes y al mismo tiempo que subraya las
limitaciones de estas fuentes.

 El sesgo de confirmación ayuda a crear un diagnóstico hipotético sobre la situación rápidamente, pero la hipótesis
se basa sólo en un subconjunto de la información disponible y puede conducir a la fijación, en un diagnóstico incorrecto
se mantiene a pesar de la creciente cantidad de pruebas en contrario. Este sesgo subraya el valor de los "nuevos ojos"
hacer un diagnóstico independiente.

Gestión Violación
En términos simples, la gestión de violación consiste en la comprensión de las razones de violaciónes y luego
tratar de eliminar estas razones. En una situación ideal, la organización facilita el aprendizaje de las dificultades
en las operaciones y la fijación de ellos antes de que la gente necesita para "llenar los vacíos" al cometer
violaciónes.

Hay factores conocidos que aumentan la probabilidad de violaciónes:

 Expectativa de que las reglas tendrá que doblarse para hacer el trabajo
 Omnipotencia, sintiendo que las habilidades y la experiencia justifican apartarse de los procedimientos
estándar

 Oportunidades para atajos y otras formas de hacer las cosas de una mejor manera aparentemente

 La mala planificación y preparación, poner a la persona en situaciones en las que es necesario improvisar

y resolver los problemas que puedan surgir.

Este conjunto de factores a veces se llama el "cóctel letal".

A menudo, las condiciones que inducen violaciónes se crean porque la organización no puede adaptarse con la
suficiente rapidez a las nuevas circunstancias. El infractor puede ser una persona muy motivada tratando de
hacer las cosas "mejor" para la compañía. Esto explica por qué los pilotos de gestión suelen ser más propensos a
cometer violaciónes, especialmente en las pequeñas empresas donde las presiones comerciales están
fuertemente sentían.

Ejemplos - Violaciones

 El CEO de una pequeña operador de helicópteros, que también volaba como capitán, voló vuelos regulares de
pasajeros sin el primer oficial requerido, a veces haciendo sentar un piloto no calificada en el asiento del copiloto para
enmascarar la violación. Este comportamiento excepcional y completamente inaceptable probablemente refleja las
presiones de funcionamiento, una alta motivación para llevar a cabo y una sensación de omnipotencia.

 Llegada de nuevos aviones, una creciente red de rutas y la ausencia de mayores recursos se combinan para crear una
falta de pilotos. Esta escasez, a su vez, crea la presión de algunos pilotos de gestión para empujar los límites de tiempo
de servicio.

 El exceso de motivación para llevar el avión al destino programado, combinado con alta estima de las propias
habilidades de vuelo, puede animar a un piloto para tratar de empujar debajo de los mínimos y la tierra.

Al igual que con los errores, es importante buscar las causas profundas de violaciónes en una
organización. Soluciones centradas en el nivel raíz las causas serán los más eficaces. También es importante
reconocer que no siempre es productivo castigar a un infractor porque la violación puede ser cometida debido a
factores fuera de su control.

Sin embargo, esto de ninguna manera tiene la intención de socavar la importancia de la responsabilidad
individual por las propias acciones. Comportamiento peligroso y temerario nunca debe ser tolerado. Sin embargo,
algunos violaciónes de rutina o situacionales pueden haber sido impuesta a la persona por la deficiente
organización o planificación, y cualquier individuo puesto en la misma situación que le resulte difícil no cometer
una violación.

La aceptación de una forma no conforme de hacer el trabajo puede haberse convertido en parte de la cultura de
trabajo local, lo que también significa que todo el grupo - incluyendo la gerencia - es responsable de la violación,
no sólo el individuo que realmente lo lleva a cometerla.
El objetivo final es establecer una cultura de trabajo donde no son necesarias ni una opción aceptable
violaciónes. Como todas las cuestiones culturales, este establecimiento puede tomar mucho tiempo y
esfuerzo. Las posibilidades de éxito son mucho mayores si los propios empleados están involucrados en el
establecimiento de los límites de lo que es aceptable en su propio trabajo.  Los límites deben entonces ser
claramente comunicadas e impuestos.

Sobre una base continua, la gestión de violación puede tomar cuatro formas diferentes:

1. Establecer canales para que las personas comuniquen las dificultades y discutir soluciones. Esto facilita
el aprendizaje acerca de los problemas y el ajuste de la planificación en consecuencia para evitar
tensiones que podrían llevar a violaciónes.

2. Analizar violaciónes existentes y evaluar el potencial de violación actual. Trate de entender el trasfondo

de violaciónes actuales. Utilice la lista anterior de factores violación inductora para evaluar el potencial
de violaciónes futuras.

3. Trate de asegurar que la administración reduce violaciónes a través de un buen liderazgo y

planificación.

4. Asegúrese de que la dirección y los empleados son conscientes de sus responsabilidades y los riesgos
clave relacionados con su trabajo y comprender cómo violaciónes reducir los márgenes de seguridad
vitales.
Puntos clave

 Errores y violaciónes son más comunes en las operaciones de vuelo de lo que cabría esperar. Ellos tienen el
potencial de afectar a la seguridad, aunque por lo general la robustez del sistema de aviación es suficiente
para compensar los errores y violaciónes sin consecuencias importantes.

 El primer paso en el manejo de errores y violación es entender sus factores causales verdaderos.  Esto
operaciones de vuelo BN pretende ofrecer información básica sobre el tema.

 El manejo exitoso de los errores y violaciónes requiere la aplicación continua de mejoras sistémicas a nivel
organizacional. En última instancia, las operaciones basadas en una infracción gratuita debe convertirse en
una parte natural de la cultura corporativa.
Referencias

1. ^ James Reason (1990) Error humano, Cambridge University Press, Cambridge, Reino Unido
2. ^ Heurística son reglas mentales simples empíricas de que la mente humana utiliza para resolver
problemas y tomar decisiones de manera eficiente, especialmente cuando se enfrentan a problemas
complejos o información incompleta. Estas reglas funcionan bien en la mayoría de las circunstancias,
pero a veces conducen a errores de juicio sistemáticas.
OGHFA Asociado de materiales
El siguiente material OGHFA debe ser revisado junto con la información anterior:
 La siguiente información:

 Preparación y realización de reuniones informativas Vuelo Efectiva

 Capacitación en Gestión de Amenazas

 Threat Management Organizacional

 La gestión de interrupciones y distracciones

 Piloto-Controlador Comunicaciones

Visuales:

 La gestión de interrupciones y distracciones

 Gestión de errores

Ejemplos situacionales:

 Runway Rebase Después enfoque no estabilizado

 Amenaza y Gestión de Prevención de Error CFIT

Lectura adicional Material / Sitios Web Referencias

 David D. Woods, et al (1994) Detrás de error humano: Sistemas Cognitivos, Computadoras y retrospección,
CSERIAC Estado-of-the-Art Report, Wright-Patterson Air Force Base, Ohio, Estados Unidos.

 Patrick Hudson, de la Universidad de Leiden (2000) la falta de adherencia a los procedimientos: Errores
distintivas y Violaciónes, presentación dadas a la 11ª Airbus Factores Humanos Simposio, Melbourne,
Australia.
SKYbrary Artículos relacionados

 Amenazas y errores (TEM)

 Sistema de Gestión de Mantenimiento de error

Categoría: 
 Acciones de la tripulación y Comportamientos

Amenazas y errores (TEM)

Categorías: 
 Mejora de la seguridad
 Métodos y Herramientas SM

Nota: Este artículo se basa en la edición preliminar de amenazas y errores (TEM) en el control del tráfico aéreo (OACI).

Contenido
 1 Introducción a TEM

 2 TEM Antecedentes

 3 TEM Marco

 4 Los componentes del marco TEM

 5 Artículos Relacionados

 6 Lectura adicional
Introducción a TEM
Amenazas y errores (TEM) es un concepto de seguridad global con respecto a las operaciones de aviación y el
rendimiento humano. TEM no es un concepto revolucionario, pero que ha evolucionado gradualmente, como
consecuencia del constante impulso para mejorar los márgenes de seguridad en las operaciones de la aviación a través
de la integración práctica de los Factores Humanos conocimiento.

TEM fue desarrollado como un producto de la experiencia en la industria de la aviación colectiva. Tal experiencia fomenta
el reconocimiento de que los estudios anteriores y, sobre todo, la consideración operativa de la actuación humana en la
aviación habían pasado por alto en gran medida el factor más importante que influye en el rendimiento humano en
entornos de trabajo dinámicos: la interacción entre las personas y el contexto operativo (es decir, de organización, de
reglamentación y factores ambientales) dentro de la cual las personas descargan sus funciones operativas.

TEM Antecedentes
El origen de TEM se puede remontar a la operaciones de la línea de seguridad Auditoría concepto (LOSA). Una
asociación entre la Universidad de Texas Factores Humanos Proyecto de Investigación (UT) y Delta Airlines en 1994
desarrolló una metodología de auditoría línea utilizando observaciones salto de los asientos de los vuelos
programados. Ambas partes acordaron que para que la auditoría sea productivo y mostrar resultados realistas y un-
oscurecido, se debe garantizar la confidencialidad de los resultados sin riesgo regulatorio o de organización a las
tripulaciones de vuelo.

Los formularios de observación iniciales de la auditoría fueron diseñados por la Universidad de Texas investigadores para
evaluar Gestión de recursos de la tripulación (CRM) el comportamiento en la cubierta de vuelo. Entonces el proceso se
amplió para incluir el error y su gestión, así como el tipo de error observado. Esto permitió observadores entrenados para
categorizar el origen de, la detección y la respuesta a (si existe) y el resultado de cada error grabado.

La primera LOSA basada TEM a gran escala se realizó en Continental Airlines en 1996. Junto con los indicadores de CRM
originales (liderazgo, comunicación y monitoreo / verificación cruzada) el concepto ampliado de TEM se utilizó para
identificar las amenazas más frecuentes. Este método proporciona una imagen de los errores y las amenazas más
comunes, tanto los que estaban bien gestionados y más problemáticos y maltratados.

El reconocimiento de la influencia del contexto operacional en el desempeño humano llevó a la conclusión de que el
estudio y consideración de la actuación humana en las operaciones de la aviación no deben ser un fin en sí mismo. TEM
tan desarrollado, por tanto, tiene como objetivo permitir un amplio examen de las complejidades dinámicas y desafiantes
del contexto operacional en el desempeño humano.
TEM Marco
El marco del TEM es un modelo conceptual que ayuda a la comprensión, desde una perspectiva operativa, la interrelación
entre la seguridad y el rendimiento humano en contextos operacionales dinámicos y desafiantes.

El marco del TEM se centra simultáneamente en el contexto operacional y las personas que desempeñan funciones
operativas en tal contexto. El marco es descriptivo y diagnóstico tanto de rendimiento del sistema y humanos. Es
descriptiva porque capta el rendimiento del sistema humano y en el contexto de funcionamiento normal, lo que resulta en
las descripciones realistas. Es de diagnóstico, ya que permite cuantificar la complejidad del contexto operacional en
relación con la descripción de la actuación humana en ese contexto, y viceversa.

El marco TEM se puede utilizar de varias maneras. Como una herramienta de análisis de la seguridad, el marco puede
centrarse en un solo evento, como es el caso de los análisis de accidentes / incidentes; o se puede utilizar para
comprender patrones sistémicos dentro de un gran conjunto de eventos, como es el caso de auditorías operativas. El
marco TEM puede utilizarse para informar sobre los requisitos de licencia, lo que ayuda a clarificar humanos desempeño
necesidades, fortalezas y vulnerabilidades, lo que permite la definición de competencias desde una perspectiva de gestión
de la seguridad en general. Posteriormente el marco TEM puede ser una herramienta útil en En el puesto de trabajo
(OJT). El marco TEM puede utilizarse como una guía para informar acerca de los requisitos de formación, ayudar a una
organización a mejorar la eficacia de sus intervenciones de entrenamiento, y en consecuencia de las salvaguardias de la
organización. El marco TEM puede utilizarse para proporcionar capacitación a los especialistas de control de calidad que
son responsables de la evaluación de operaciones de la instalación como parte de la certificación.

Originalmente desarrollado para las operaciones de la cabina de vuelo, el marco TEM, no obstante, se puede utilizar en
los diferentes niveles y sectores dentro de una organización, ya través de diferentes organizaciones dentro de la industria
de la aviación. Es por lo tanto importante, cuando se aplica TEM, para mantener la perspectiva del usuario en la
vanguardia. En función de "quién" está utilizando TEM (es decir, el personal de primera línea, mandos intermedios, de alta
dirección, operaciones de vuelo, mantenimiento, control del tráfico aéreo), pueden ser necesarios pequeños ajustes a las
definiciones relacionadas.

Los componentes del marco TEM

Existen tres componentes básicos en el marco TEM, desde la perspectiva de sus usuarios que tienen definiciones
ligeramente diferentes: amenazas, errores y no deseadas (aviones) estados. El marco propone que las amenazas y los
errores son parte de las operaciones de aviación cotidianas que deben ser manejados por los profesionales de la aviación,
ya que ambas amenazas y errores tienen el potencial para generar estados no deseados. Los estados no deseados tienen
el potencial para los resultados inseguros por lo tanto la administración del estado no deseado es un componente esencial
del marco TEM, tan importante como la gestión de amenazas y errores. La administración del estado no deseado
representa gran parte de la última oportunidad de evitar un resultado peligroso y así mantener los márgenes de seguridad
en las operaciones de aviación.
  Amenazas - generalmente definidos como eventos o errores que se producen fuera de la influencia del
personal de línea, aumentan la complejidad operativa, y que deben ser gestionados para mantener los
márgenes de seguridad.

 Errores - generalmente definen como acciones o inacciones por el personal de línea que conducen a
desviaciones de las intenciones o expectativas de la organización o de funcionamiento. Errores no gestionados
y / o mis gestionados con frecuencia conducen a estados no deseados. Los errores en el contexto operativo por lo
tanto tienden a reducir los márgenes de seguridad y aumentar la probabilidad de un evento no deseable.

 Los estados no deseados - generalmente definidos como condiciones de operación donde una situación no
deseada da como resultado una reducción en los márgenes de seguridad. Los estados no deseados que
resultan de la amenaza ineficaz y / o gestión de errores pueden llevar a situaciones comprometidas y reducir los
márgenes de las operaciones de aviación seguridad. A menudo considerado como la última etapa antes de un
incidente o accidente.

Nota: "personal de línea" en el contexto anterior significa controladores aéreos o la tripulación de vuelo.

Artículos relacionados

 Para más detalles sobre las características específicas de TEM ver TEM en Control de Tráfico Aéreo y TEM en
Operaciones de Vuelo.
Otras lecturas
OACI

 Amenazas y errores (TEM) en el control del tráfico aéreo, Edición Preliminar 2005;

 Amenazas y errores (TEM), el capitán Dan Maurino, Coordinador, seguridad de vuelo y factores humanos
Programa - OACI, Canadá Seminario de Seguridad Aérea (CASS), Vancouver, Canadá, 18-20 de abril de 2005;

Otros

 Flying Defensivo para Pilotos: Una introducción a la gestión de amenazas y errores,  Ashleigh Merritt, Ph.D. &
James Klinect, Ph.D., de la Universidad de Texas, Factores Humanos Proyecto de Investigación, El LOSA
Collaborative 12 de diciembre 2006.

Threat Management Training (OGHFA BN)

Category: 
 Informational Influences
 Operator's Guide to Human Factors in Aviation
 Training
 Threat Management Training

8 Regulatory References

 International Civil Aviation Organization (ICAO). Accident Prevention Manual (Doc 9422).
 ICAO. Human Factors Training Manual (Doc 9683).
 ICAO. FCLT/P, State Letter AN 12/1.1-05/62.
 ICAO. FCLT/P, Annex 6, Operation of Aircraft.
 ICAO. Line Operations Safety Audit (Doc AN/761).

9 Industry References

 ESSAI. Final Report. Feb. 4, 2003.

 International Air Transport Association (IATA). Safety Report 2004, Ref. no 9049-05 ISBS: 92-
9195-468-3, April 2005
 Joint Aviation Authorities Safety Strategy Initiative (JSSI): Analysis Capabilities Specification
Document MOR — Occurrences Data Analysis Working Group.
 ICAO/IATA: Proceedings of the First ICAO-IATA LOSA and TEM Conference. Dublin, Ireland,
November 2003.

10 Additional Reading Material

 Maurino, Daniel; Reason, James; Johnston, Neil. Lee, Rob. Beyond Aviation Human Factors/
Avebury Aviation, 1995, 629.13 ISBN: 0-291-39822-7.

Related Skybrary Articles

 Threat and Error Management (TEM);

Capacitación en Gestión de Amenazas (OGHFA

BN)
Categoría: 
 Influencias informativos
 Guía del Operador para Factores Humanos en la Aviación
 Formación
 Capacitación en Gestión de Amenazas

Nota Informativa

1 Antecedentes

Los fundamentos de la gestión de amenazas, incluidas las definiciones de los términos, los tipos de amenazas y cómo las
amenazas desarrollan estaban cubiertas por las Threat Management y Gestión de errores notas informativas, que son un
requisito previo para la comprensión de este documento y se deben leer primero.

Esta nota informativa se centra en el punto de que los textos simples que describen las estrategias de gestión de
amenazas no son suficientes para preparar pilotos para manejar amenazas complejas.También es necesario para un
piloto para comprender la necesidad de este tipo de estrategias de gestión de riesgo y para ver cómo estas estrategias se
han desarrollado y puede afectar a situaciones del mundo real. Es relativamente simple para una organización para el
desarrollo de planes de gestión de amenazas basadas en hechos del pasado, pero la formación de las tripulaciones al
nivel donde pueden implementar rápidamente los planes en la cabina del piloto, cuando las condiciones son desfavorables
y la carga de trabajo es alto, es una tarea más difícil.

2 Introducción

La formación es una manera importante de mejorar la capacidad de gestión de la amenaza de una tripulación de
vuelo. Esta nota informativa presenta las técnicas de capacitación para la gestión de amenazas y riesgos que están
diseñados para mejorar la capacidad de un equipo para detectar y hacer frente a las amenazas inesperadas. Esto se logra
mediante el aumento general de la tripulación deconocimiento de la situación, en lugar de mediante el establecimiento de
un gran número de procedimientos que rote intento de anticipar la mayoría de situaciones de peligro. Esto es similar a la
filosofía del sistema de tráfico en alerta y prevención de colisiones (TCAS), que emite alertas de tráfico (TA) para llamar la
atención del piloto y crear conciencia de la situación, en lugar de la simple emisión de alertas de resolución (RA) que
comandan el piloto tomar medidas correctivas. Al proporcionar las AT, TCAS se acopla a la tripulación de la situación y le
proporciona un contexto más amplio para la aceptación y ejecución de la AR.

No sería realista tratar de entrenar para un rendimiento óptimo de gestión de riesgo en todas las circunstancias. El
momento y la naturaleza de toda la gama de amenazas que enfrenta una tripulación de vuelo, simplemente no se puede
definir. Por tanto, es necesario centrar la formación en el desarrollo de la tolerancia al riesgo mediante la creación de
actitudes apropiadas y técnicas de resolución de problemas que preparan a un equipo para hacer frente a cualquier
amenaza razonables. De este modo, la filosofía básica de la formación discutido aquí es totalmente pragmática y
complementaria a los enfoques de formación existentes.

3 Estrategias de Capacitación en Gestión de Amenazas

Varias estrategias pueden ser utilizados para preparar un equipo para gestionar mejor las amenazas. Esto se ilustra por el
(ACRM) programa de formación Gestión de Recursos de la Tripulación de Airbus y la salida de la Seguridad mejorada a
través de la conciencia de la situación de Integración (ESSAI) proyecto de investigación y desarrollo, cada uno de los
cuales se discuten a continuación.

3.1 gestión Airbus recursos de la tripulación

ACRM describe dos recursos de un piloto debe mantener el control useto situación:

 Recursos mentales para controlar las acciones físicas

 Recursos mentales para controlar la conciencia situacional

Cada uno de estos recursos tiene límites superior e inferior con respecto a la cantidad de esfuerzo mental que un piloto
puede contribuir a una tarea y todavía mantener el control de la situación. ACRM intenta entrenar a pilotos para trabajar
dentro de una zona de amortiguamiento de seguridad que nunca se empuja un piloto a los límites de sus recursos
mentales. Mantenerse dentro de esta zona de seguridad ayuda a evitar piloto bajando la espiral de riesgo / error. Este
concepto es similar al diseño de los Airbus controles fly-by-wire que tienen una zona de amortiguación que proporciona
amplios márgenes de seguridad y alertas de la tripulación de vuelo a los problemas a través de una serie de señales de
advertencia. Con el entrenamiento adecuado en la gestión de amenazas, un piloto debe ser capaz de reconocer las
señales de advertencia de que él o ella está llegando a los límites de los recursos mentales y las cosas podrían estar fuera
de control.

Un aspecto importante de la formación de gestión de amenazas implica la enseñanza de pilotos cómo realizar un
seguimiento de las amenazas y los errores y aprender a hacer las preguntas correctas:

 ¿Que pasó? Nos olvidamos de ... Estamos motivados erróneamente en ...

 ¿Por qué nos olvidamos de ...? Estábamos sometidos a la presión del tiempo ... Estábamos desatento
a ...

 ¿Por qué razonamos mal? Tuvimos conocimiento inadecuado en relación con un peligro.

 ¿Qué podemos hacer para evitar olvidar las cosas? Tenemos que administrar el tiempo, priorizar tareas y uso de
listas de verificación.

 ¿Qué aprendimos de un razonamiento equivocado? Tenemos que hacer que sea sencillo; atenerse a los
procedimientos normalizados de trabajo (PNT).

Cuando se enfrentan con sorpresas como reversiones modo, el comportamiento aeronave desconocida, procedimientos
indocumentados o fallas técnicas que requieren un piloto para utilizar los límites superiores de los recursos mentales, es
importante equilibrar los recursos mentales para controlar conciencia de la situación y las acciones físicas sobre la base
de las necesidades de la situación. Una situación puede requerir más recursos a ser asignados a las acciones físicas,
mientras que otro puede requerir más recursos que se adjudicará al conocimiento de la situación.
A veces ocurre lo contrario y las demandas son bajas, sobre todo cuando la automatización está en uso. En tales
situaciones, un piloto debe aprender a mantener los recursos mentales equilibrada.Mantener el equilibrio de los recursos
en estos tiempos ayudará al piloto estar mejor preparados cuando se necesita una acción para las operaciones normales
o cuando ocurren eventos inesperados.

Convertirse competentes en el equilibrio de los recursos mentales requiere la exposición a eventos operativos específicos
para un tipo de aeronave durante todo el período de formación, prestando atención a la experiencia operacional de las
líneas aéreas y la aplicación de la seguridad y la gestión de riesgos a lo largo del proceso de aprendizaje. Este es el
objetivo de la Línea-Oriented Flight Training del fabricante (MLOFT) que utiliza escenarios LOFT aerolíneas para agudizar
las habilidades, conocimientos y recursos.

3.2 proyecto ESSAI

El objetivo del proyecto de investigación y desarrollo ESSAI - financiado por la Unión Europea y se terminó en 2003 - era
proporcionar herramientas de formación viables y técnicas para ayudar a:

 Mantener y recuperar la conciencia de la situación, que se considera como una actividad en su contexto y no
como un estado del ser

 Realizar la gestión de amenazas si la situación deteriorarse y convertirse potencialmente peligrosa

Se sabe que el conocimiento de la situación es un factor importante en los accidentes e incidentes de aeronaves, jugando
un papel importante en la capacidad de cualquier equipo para hacer frente a situaciones peligrosas que resultan de
"amenazas esperados" (por ejemplo, abra la lista de equipo mínimo [MEL] artículos, el clima, el terreno ) y de "amenazas
inesperadas" (por ejemplo, la preocupación o la complacencia con la automatización de pilotaje moderno, falta de
conocimiento del sistema que resulta de cambios accidentales o fallas intermitentes, carga de trabajo y la carga de trabajo
aumenta en virtud de las limitaciones de tiempo, interrupciones de trabajo, distracciones, control del tráfico aéreo [ATC]
interferencias, errores ATC).

El proyecto preparó un inventario de habilidades para desarrollar una estructura de competencias bien identificadas a
partir del cual las interrelaciones de habilidades podrían quedar claro. Habilidades de conciencia y de gestión de
amenazas situacionales fueron cada dividen en cuatro competencias que reflejan los pasos iterativos en el proceso de
pensamiento.

* Conocimiento de la situación:

"Preparar y opinión" "Aviso y percibir" + + "entender e interpretar" + "Proyecto y Think Ahead"

* Gestión de Amenazas:

"Anticipar y evitar" + "Detectar y Trap" + "Diagnosticar y Trap" + "Recuperar y Trap"

Traducido a la terminología de la aviación, los conceptos se agruparon en cuatro módulos de formación:

 Piense en el futuro en las futuras fases de vuelo a fin de mantener la conciencia situacional en lugar de los
acontecimientos simplemente notando

 Evite las amenazas en lugar de esperar para contener o mitigar sus consecuencias

 Percibir la pérdida de conciencia de la situación, hablar si detrás, con o delante de la aeronave, y actuar en ese
conocimiento

 Percibir señales turbulentos y débiles que son indicativos de situaciones potencialmente riesgosas y aplican el
control de la situación (es decir, la habilidad para equilibrar eficazmente mental, así como la carga de trabajo entre los
miembros de la tripulación de vuelo)

Esta metodología ofrece un medio muy eficaz de la formación de todas las habilidades requeridas. La formación propuesta
consiste en un DVD, ejercicios y sesiones de simulador. La eficacia de la formación se evaluó en un experimento de
simulador de nivel D, donde ocho equipos de referencia recibieron la capacitación ESSAI y ocho cuadrillas de referencia
no lo hicieron. De lo contrario, las sesiones de simulador fueron idénticos para ambos grupos.

Menú principal del DVD consta de tres secciones centrales precedidas por una introducción y celebrados por un resumen
de los puntos clave de aprendizaje:

 Planificación: Definir niveles situacionales de sensibilización y elementos, y se centran en la construcción de alta

tripulación conocimiento de la situación

 De funcionamiento: gestión de amenazas y de control de la situación; que operan bajo estrés, señales

turbulentos, signos de pérdida de la conciencia situacional

 Revisión: ¿Por qué y cómo; el proceso de aprendizaje

Los dos primeros conceptos describen conocimiento de la situación y la gestión de amenazas y la tercera describe el
control de la situación. Estos proporcionan una visión de cómo la conciencia situacional y gestión de amenazas están
influenciados por la alta carga de trabajo y la forma de ayudar a hacer frente a situaciones como un individuo y como un
equipo. Por último, la formación revisa cómo los pilotos pueden reconocer la pérdida de sus propios compañeros o
miembros de la tripulación 'de conocimiento de la situación y las estrategias de cómo tratar de recuperarlo. Todos los
conceptos se explican con ejemplos concretos utilizando material de vídeo filmada específicamente para el proyecto en un
simulador A320 usando tripulaciones de aerolíneas asociadas Essai. Los tres conceptos se discuten a continuación.
Conciencia situacional

Las palabras perciben, comprender y el proyecto se transformó en un lenguaje más cotidiano - aviso, entender y pensar
en el futuro. El primero y más básico nivel de conocimiento de la situación se está dando cuenta, por ejemplo, un área
de cumulonimbus (CB) la actividad en el radar meteorológico. El siguiente nivel de conciencia de la situación que se
alcanza con la comprensión de lo que esto significa en realidad. En este ejemplo, tormentas eléctricas equiparan con la
turbulencia, relámpago huelgas, etc. Después de haber entendido las implicaciones de la actividad CB, de pasar a un nivel
superior de conciencia de la situación - pensando en el futuro, que aquí podría ser la de negociar una nueva ruta o
diferente enfoque con el ATC.

Consejos para centrarse en los niveles adwareness situacionales: NUTA (aviso, entender y pensar en el futuro)

Consejos para centrarse en los elementos de conciencia situacional: avión, Camino, Gente

- Es decir, sobre el estado de la aeronave (avión), en el Camino de aeronaves y sobre las personas (compañeros de tripulación de cabina
y de cabina).

Gestión de amenazas

Usando el modelo de la Universidad de Texas, la primera y más efectiva defensa es identificar las amenazas potenciales y
evitar dichas prácticas. Pero todas las amenazas no se pueden predecir, por lo que otro nivel de gestión de amenazas
deben ser usados cuando se deslizan a través de la capa de "evitar". En estas circunstancias, las amenazas actuales que
se están desarrollando pueden ser atrapados y corregidos. Si una amenaza desliza a través de la capa de "trampa",
entonces la estrategia final es mitigar su efecto. Esto implica identificar las amenazas que se han producido y limitar el
daño.
Consejos para centrarse en amenazas: Evitar, Trampa, mitigar (ATM)

Imagínese lo que podría ser, confrontar lo que puede ser, contiene lo que es ahora.

Control de Situación

Este concepto tiene como objetivo ayudar a los pilotos imaginan cómo se aplican sus recursos mentales en diferentes
situaciones. Nos ayuda a priorizar la asignación de nuestros recursos mentales. Es un concepto, no un procedimiento
exacto. Un piloto tiene que prestar atención a las señales de turbulencia y débiles y hablar si él o ella está consiguiendo
detrás de la aeronave. Ejemplos de identificadores para reconocer la pérdida de (-) o ganancia de conocimiento de la
situación (+) son preseleccionados en ESSAI e incluir el piloto:

 pidiendo información (-)

 la petición de evaluar (-)

 haciendo preguntas abiertas (-)

 mostrando incomodidad, duda o distracción (-)

 hablando hasta por sentirse infeliz (-)

 detenerse en hechos pasados (-)

 quedando fijada en la tarea (-)

 no completar sesiones informativas (-)

 mostrando confusión sobre las fuentes de datos (-)

 teniendo la confusión sin resolver (-)

 compartir conocimiento de la situación con miembros de la tripulación (+)

 utilizando priorización eficaz (por ejemplo, diciendo a la tripulación de cabina de espera) (+)

 compartir tareas positivamente (por ejemplo, discutiendo quién hace qué) (+)

 usando períodos de baja carga de trabajo para compartir conocimiento de la situación (+)
Similar a ACRM, esta formación rompe situación de control en dos dimensiones:

 Recursos mentales para controlar los recursos para tomar medidas (por ejemplo, volar el avión)

 Recursos mentales para controlar los recursos para pensar (por ejemplo, conocimiento de la situación)

Dentro de estas dimensiones, un sobre carga de trabajo conceptual se puede trazar, mostrando dónde están disponibles
para hacer frente a tanto pensar y volar a equilibrar eficazmente la carga de trabajo entre los miembros de la tripulación
recursos mentales suficientes. Esto representa el "control" o "delante de la aeronave" región, donde la demanda de
recursos mentales pueden ser satisfechas por el capital intelectual disponible.

Los resultados indican que la gestión de la situación de la conciencia y la amenaza aumentó como resultado de la
formación a través de todos los métodos de medición. Las observaciones mostraron que sobre todo la calidad de
información para el enfoque y la fase de aterrizaje, así como la gestión de las distracciones, se puede mejorar
significativamente mediante la formación ESSAI. Los roles de habilidades de conciencia y de gestión de amenazas
situacionales como revisados por ESSAI se resumen de la siguiente manera:
El proceso de gestión de amenazas es sin duda un proceso cíclico y adaptable en función de factores externos tales como
la situación de la complejidad, la presión del tiempo, la carga de trabajo y los riesgos asociados, y las internas tales como
la experiencia de la tripulación y la experiencia que necesitan ser equilibrados.

Las siguientes competencias se definieron a tener en cuenta, para identificar y gestionar las amenazas:

4 estrategias basadas en la tripulación Técnicas Operacionales

4.1 Amenazas y manejo de errores para 'mantenerse muy por delante de la situación'

En esta estrategia, amenazas y errores de gestión (TEM) se centra en la prevención frente a los enfoques de gestión de
errores reactivas y tácticas.

 Su objetivo es dar a los equipos de habilidades para tomar decisiones estratégicas para estar bien delante de la
aeronave por:

 Percibiendo la situación, la naturaleza de las amenazas y problemas, así como los riesgos y el tiempo de
respuesta

 El desarrollo, el intercambio y la ejecución de planes

 Los resultados del monitoreo

 Selección de un curso de acción

(Continental Airlines CRM TEM Concepto)

 Este esquema intenta cultivar elementos de liderazgo a lo largo de las operaciones de formación y de vuelo,
centrándose en algunos compromisos clave:

 Dar ejemplo

 Mantenerse bien por delante

 Ser adaptable y receptivo

 Tomando la iniciativa e influir

 Entonces se mueve progresivamente hacia la resistencia de error proporcionado por el hardware y el software
antes que los humanos nunca entrar en juego (por ejemplo, el sistema de advertencia de la proximidad del terreno,
TCAS, manuales de formación, procedimientos normalizados de trabajo, listas de control, automatización)

 A continuación, se mueve hacia el escenario de la resolución de errores mediante la inclusión de lo que el ser
humano

lleva al sistema (por ejemplo, el dominio, la vigilancia, la asertividad, el seguimiento y la verificación cruzada, toma de
decisiones, la experiencia, el liderazgo, la evaluación de la situación, la disciplina lista de verificación)

 El esquema finalmente se ocupa de tácticas en respuesta a estados de aeronave no deseados

Este esquema insiste en que los pilotos de verbalizar, verificar y controlar la apariencia de amenazas, y revisar la
competencia de la tripulación con respecto a TEM durante las operaciones de línea de auditorías de seguridad cuando se
están perfeccionando la recogida y acumulación de las listas de amenazas.

4.2 Amenazas y manejo de errores para 'estancia en el contexto de la situación'

Esta estrategia posiciona TEM como un contexto de CRM y se centra apropiadamente CRM en un conjunto de medidas
para la gestión de amenazas y errores en el lenguaje de los pilotos:


 TEM es el marco para CRM, y describe la propagación y el incumplimiento de un error humano (no
deseados-amenaza-error de la tripulación estado incidente)

 TEM es como un desvío de nuevo a comienzos de CRM, volviendo a las bases de operaciones de vuelo,
es decir la gestión de amenazas y errores operacionales.

Entrenamiento en habilidades de CRM se centra en el desarrollo de competencias de contramedidas en el clima de grupo,

equipo de planificación, ejecución y revisión / modificación de gestión de amenazas y errores con el marco TEM en el
fondo.

5 Implementación de recursos factores humanos cuando se enfrentan a una situación

operacional o la amenaza

Tal como se entiende a partir de los diversos modelos de TEM, hay una necesidad de recursos mentales para guiar la
cognición piloto y el comportamiento en la dirección correcta. Frente a las amenazas conocidas o desconocidas o con
desafiar situaciones operacionales, se espera que los pilotos de adoptar una actitud que les guía en la dirección correcta y
seguir reglas de oro. Esta actitud puede tener para abarcar todo el ámbito de los factores humanos para mezclarse
interacciones técnicas y no técnicas, lo cual es un requisito muy exigente que no se logra fácilmente sin algunas ayudas
de calidad.

Las diversas nociones involucradas aquí no deben ser recordados como el conocimiento declarativo o literario, sino más
bien como un recurso operativo y pragmático listo para ser invocada cuando se enfrentan a una situación de
funcionamiento (es decir, un contexto operacional, una práctica que lidiar con el contexto, una defensa a utilizar, conservar
y administrar).

6 Puntos clave

 Amenazas con eficacia deben ser identificados, evaluados y contrarrestados. Este proceso tiene que suceder en
su contexto y se estructura

 ACRM describe dos recursos de un piloto puede utilizar para mantener el control situación:

 Recursos mentales para controlar las acciones físicas

 Recursos mentales para controlar la conciencia situacional

 Mantener el equilibrio de recursos mental es fundamental para la identificación y la gestión de amenazas.

 En primer lugar, tratar de evitar las amenazas. Si una amenaza no se puede evitar, intento de atraparla. Si la
amenaza no puede ser atrapado, tratar de mitigar sus efectos.

 Entrenamiento en habilidades de CRM se centra en el desarrollo de competencias de contramedidas en el clima

de grupo, equipo de planificación, ejecución y revisión / modificación de gestión de amenazas y errores con el marco
TEM en el fondo.

7 asociadas Materiales OGHFA

La siguiente información:

 La gestión de interrupciones y distracciones

 Gestión de errores

 Threat Management Organizacional

 Mejora de conciencia de la situación

Ejemplos situacionales:

 Fuga de combustible y el sesgo de confirmación

 En vuelo Piloto incapacitación

 Amenaza y Gestión de Prevención de Error CFIT

 Viento Encuentro Shear Durante Go-Around

8 Referencias Regulatorios

 Organización de Aviación Civil Internacional (OACI). Prevención de Accidentes (Doc 9422).

 OACI. Factores Humanos Manual de Capacitación (Doc 9683).

  OACI. FCLT / P, los Estados AN 12 / 1,1 a 05/62.

 OACI. FCLT / P, Anexo 6, Operación de aeronaves.

 OACI. Línea de Operaciones de Auditoría de Seguridad (doc AN / 761).

9 Referencias Industria

 ESSAI. Reporte final. 04 de febrero 2003.

 Asociación de Transporte Aéreo Internacional (IATA). Informe de Seguridad 2004, Ref. sin 9049-05 ISBS: 92-
9195-468-3, abril de 2005

 Iniciativa Conjunta de Autoridades de Aviación Seguridad Estrategia (JSSI): capacidad de análisis Especificación
Documento MOR - Ocurrencias de datos Grupo de Trabajo de Análisis.

 ICAO / IATA: Actas de la Primera ICAO-IATA LOSA y Conferencia TEM. Dublín, Irlanda, noviembre de 2003.

10 adicional Material de Lectura

 Maurino, Daniel; La razón, James; Johnston, Neil. Lee, Rob. Más allá de los factores de Aviación Humanos /
Avebury Aviación, 1995, 629.13 ISBN: 0-291-39822-7.

SKYbrary Artículos relacionados

 Amenazas y errores (TEM);

Portal: Gestión de la Seguridad

Amenazas y errores (TEM) en Operaciones de

Vuelo
Categorías: 
 Organización y Rendimiento Humano
 HF-AO
 Mejora de la seguridad
 Métodos y Herramientas SM
(Redirigido desde TEM en Operaciones de Vuelo)

Contenido
 1 TEM en Operaciones de Vuelo [1]

 2 Amenazas

o 2.1 Amenazas previstos

o 2.2 Amenazas inesperados

o 2.3 Amenazas latentes

 3 errores

 4 no deseado Unidos Aviones

 5 Contramedidas

 6 Artículos Relacionados

 7 Lectura adicional

 8 Nota
TEM en Operaciones de Vuelo [1]
Existen tres componentes básicos en el de amenazas y errores (TEM) de modelos, desde la perspectiva de las
tripulaciones de vuelo: amenazas, errores y estados deseados de la aeronave (UAS).  El modelo propone que las
amenazas y los errores son parte de las operaciones de aviación cotidianas que deben ser gestionados por las
tripulaciones de vuelo, ya que ambas amenazas y errores tienen el potencial de generar estados de aeronave no
deseados. Las tripulaciones de vuelo también deben gestionar los estados de aeronave no deseados, ya que tienen el
potencial para los resultados inseguros.La administración del estado no deseado es un componente esencial del modelo
TEM, tan importante como la gestión de amenazas y errores. Gestión estatal de aviones no deseado representa gran
parte de la última oportunidad de evitar un resultado peligroso y así mantener los márgenes de seguridad en las
operaciones de vuelo.

Amenazas
Las amenazas se definen como "eventos o errores que se producen más allá de la influencia de la tripulación de vuelo,
aumentar la complejidad operativa, y que deben ser gestionados para mantener los márgenes de seguridad". Durante las
operaciones de vuelo normales, las tripulaciones de vuelo tienen que gestionar diversas complejidades
contextuales. Tales complejidades incluirían, por ejemplo, frente a condiciones adversas meteorológicas, aeropuertos
rodeados de altas montañas, el espacio aéreo congestionado, mal funcionamiento de aeronaves, los errores cometidos
por otras personas fuera de la cabina, como los controladores de tránsito aéreo, los asistentes de vuelo o trabajadores de
mantenimiento, y por lo adelante. El modelo TEM considera estas complejidades como amenazas porque todos tienen el
potencial de afectar negativamente a las operaciones de vuelo mediante la reducción de los márgenes de seguridad.

Amenazas previstos
Algunas amenazas se pueden anticipar, ya que se espera o se sabe que la tripulación de vuelo. Por ejemplo, las
tripulaciones de vuelo pueden anticipar las consecuencias de una tormenta por informar su respuesta de antemano, o
prepararse para un aeropuerto congestionado por asegurarse de que mantener un ojo vigilante para otros aviones, ya que
ejecutan el enfoque.
 Tormenta
Categorías: 
 Asuntos Operacionales
 Clima
 Aviación general

Descripción
Una tormenta eléctrica es el término utilizado para describir una nube convectiva con precipitaciones asociadas pesado,
lluvia normalmente pesado, nieve, o granizo, trueno y relámpago. Tales como la tormenta serán causadas por cualquiera
de una nube sola cumulonimbus (Cb) o un grupo, o de la línea, de cumulonimbos.

Ver el artículo principal cumulonimbus para obtener información más detallada.

Granizo
Categorías: 
 Glosario
 Asuntos Operacionales
 Clima
WX

Tag (s) Fenómenos Meteorológicos

(GRAMO)

Contenido

 1 Definición

 2 Descripción

 3 Accidentes Y Incidente Informes implica Hail Damage

 4 Artículos Relacionados
Definición
Los pellets de hielo.

Descripción
Cuando el aire caliente húmedo en un cumulonimbus nube se satura y la forma partículas de agua, estas partículas siguen
siendo llevado hacia arriba por las corrientes ascendentes en aumento, convirtiéndose en hielo. Estas pequeñas partículas
de hielo y luego descienden en el que se encuentran y se unen con gotas de agua y se llevan de nuevo hacia arriba por
las corrientes ascendentes en la nube, la congelación de nuevo para convertirse en un pellet hielo o granizo El ciclo
continúa, con los gránulos de hielo para conseguir mayor cada vez, hasta , como el Cb se convierte en madura, las
corrientes ascendentes se debilitan y son insuficientes para soportar el peso de los pellets de hielo. En ese punto los
 gránulos caen a la tierra. Pellets de granizo puede ser tan grande como una pelota de golf y pueden causar daños
considerables a las aeronaves ya sea en el suelo o en el aire ..

En METAR y TAF, granizo se abrevia a GR (de la "Grêle" francés).

Accidentes y Incidente Informes implica Hail Damage

 A321, en ruta, Gimpo Corea del Sur, 2006 (WX LOC HF AW) (El 9 de junio de 2006, un Airbus trescientos
veintiún-cien, operado por Asiana Airlines, se encontró con una tormenta eléctrica acompañada de granizo alrededor
de 20 millas al sureste de Anyang VOR a una altitud de 11.500 pies, mientras que desciende de un enfoque para el
Aeropuerto de Gimpo. La cúpula fue separado y el parabrisas cabina estaba roto debido a un impacto con granizo.)

 A321, en ruta, Viena, Austria, 2003 (WX LB LOC) (El 26 de mayo de 2003, un Midland A321 británicos sufrieron
graves daños por granizo en el camino cerca de Viena.)

Artículos relacionados

Trueno
Categorías: 
 Clima
 Glosario
Descripción
Thunder es la el sonido creado por la expansión y contracción violenta de aire que momentarilly se ha calentado a
incandescencia por un rayo de descarga.

Artículos relacionados

 Tormenta

 Relámpago

Relámpago
Categorías: 
 Asuntos Operacionales
 Clima
Contenido

 1 Definición

 2 Descripción

 3 Efectos

 4 Defensas
 5 Escenarios típicos

 6 Soluciones

 7 Artículos relacionados

 8 Accidentes Y Incidentes reportes incluyendo Rayo como factor

Definición
El rayo es una descarga atmosférica de la electricidad. Un rayo puede ser muy angustiante para los pasajeros y la
tripulación, pero el daño a una aeronave en vuelo que es suficiente para poner en peligro la seguridad de la aeronave es
raro.

Descripción
Relámpago se produce como resultado de una acumulación de cargas estáticas dentro de un Cumulonimbus nube, a
menudo asociada con el movimiento vertical y de colisión de partículas de hielo(Hail), que dan lugar a una carga negativa
en la base de la nube y una carga positiva en el parte superior de la nube. Por debajo de la nube, una "sombra" carga
positiva se crea en el suelo y, como la carga se acumula, con el tiempo se crea un circuito y las descargas se lleva a cabo
entre la nube y el suelo o entre la nube y otra nube. Un avión que pasa cerca de una zona de carga puede iniciar una
descarga y esto puede ocurrir a cierta distancia de la Tormenta.

Los rayos caen en los aviones normalmente ocurren dentro de 5.000 pies del nivel de congelación.

El rayo es acompañada por un brillante destello de luz y, a menudo por el olor a quemado, así como el ruido. Un rayo
puede ser muy angustiante para los pasajeros y la tripulación (!) Pero el daño físico significativo a una aeronave es rara y
la seguridad de una aeronave en vuelo no suele verse afectado. El daño se limita generalmente a antenas, brújulas,
aviónica, y la quema de pequeños agujeros en el fuselaje. De mayor preocupación es el potencial de la perturbación del
flujo de aire transitoria asociada con un rayo de causar la parada del motor en tanto FADEC y motores no FADEC con
pares de motor cerca espaciados.

Rayo también puede ocurrir en cenizas volcánicas nubes formadas en las inmediaciones de erupciones debido a que el
movimiento vertical y colisión entre partículas sólidas dentro de la nube genera cargas estáticas.

El mapa siguiente muestra la distribución desigual de la caída de rayos en todo el mundo. Los datos son de los sensores
basados en el espacio.
Mapa que muestra la distribución desigual de la caída de rayos en todo el mundo. Imagen cortesía de la NASA (NSSTC Rayo Team)

Efectos

 Daños Aviones. El daño estructural a las aeronaves de los rayos es rara y aún más raramente de una naturaleza
que amenaza la seguridad de la aeronave. Sin embargo, ha habido muchos incidentes de la caída de rayos que salen
de perforaciones en las cúpulas y las aletas de la cola de la aeronave (orificios de entrada y salida) y el daño para
controlar los mecanismos y las superficies (véase Lecturas adicionales).

 Incapacidad de la tripulación. Ceguera momentánea del relámpago, especialmente por la noche, no es

infrecuente.

 Interferencia con Aviónica. Un rayo puede afectar los sistemas de aviónica, en particular las brújulas.

 Apagado del motor. Perturbación transitoria del flujo de aire asociada con un rayo puede provocar la parada del
motor en tanto FADEC y motores no FADEC en aeronaves con pares de motor de cerca espaciados.
Defensas

 Evasión. Consejo estándar para los pilotos es permanecer 20 millas náuticas desplazados desde
cualquier cumulonimbus nube. Los peligros de la turbulencia, cizalladura del viento, y laformación de hielo asociados
con nubes cumulonimbos son mucho mayores que la amenaza de relámpagos.
Escenarios típicos
Un avión volando en las cercanías de una nube cumulonimbus es golpeado por un rayo. La tripulación de cabina ver una
bola del tamaño de fútbol de fuego se mueve lentamente a lo largo de la cabina antes dissappearing. La tripulación notó
una discrepancia entre el compás de espera y el sistema de gestión de vuelo. Después de aterrizar un pequeño orificio de
entrada, a pocos milímetros de diámetro, se encuentra en la cúpula y un orificio de salida en otros lugares.

Soluciones

 Si volando en las cercanías de las nubes cumulonimbus o rayo se ve cerca de la aeronave, a continuación, revise
directrices de los fabricantes de medidas que deben adoptarse en caso de caída de un rayo. Si el avión está equipado
 con brújulas giroscópicas magnético, puede ser recomendable que una de las brújulas se selecciona en Gyro
mientras que hay un riesgo de un rayo.
Artículos relacionados

 Red de Detección de Rayos

 Cumulonimbo

 Ceniza volcánica
Accidentes y Incidentes reportes incluyendo Rayo como factor

 B752, Girona España, 1999 (WX RE HF) (El 14 de septiembre de 1999, un 757 accidente Britannia Airways
Boeing aterrizó y se fue de la pista después de un enfoque no estabilizado continuado en el mal tiempo al aeropuerto
de Girona, España.)

 D228, Bodo Noruega, 2003 (WX LOC) (El 4 de diciembre de 2003, un Dornier-228 se acerca Bodo, Noruega, fue
alcanzado por un rayo y sufrió daños en el control de ascensor. La tripulación fue cegado temporalmente y por un
momento perdió el control de la aeronave, pero logrado un aterrizaje justo antes del umbral de la pista.)

 SB20, en un radio de Sumburgh, Reino Unido 2014 (LOC HF WX)  (El 15 de diciembre de 2014, un "MAYDAY" fue
declarado por un Saab 2000 después de una huelga de relámpago en la noche. El avión luego subió a 4.000 pies
antes de descender rápidamente a velocidades de hasta 9.500 pies por minuto y llegando a 330 KIAS - 80 nudos por
encima Vmo -. hasta EGPWS 'TASA DE FREGADERO' y 'LEVANTE' Advertencias se anuncian a y una subida de
recuperación se comenzó la altitud mínima alcanzada fue de 1100 pies investigación inicial ha llegado a la conclusión
de que el rayo causó menor importancia. daños y toma nota de que las entradas de control de vuelo de la tripulación
después de que sugirió que creían que la AP había desconectado cuando en realidad no era así.)

 AS3B, en el camino, en el norte del Mar del Norte del Reino Unido, 2008 (LOC WX AW HF)  (El 22 de febrero de
2008, un Eurocopter AS332 L2 Super Puma volar de una plataforma petrolera en alta mar a Aberdeen fue alcanzado
por un rayo. No hubo ninguna consecuencia aparente y así, aunque este evento requiere un aterrizaje tan pronto
como sea posible, el comandante decidió continuar la 165nm restante al destino planeado que se logró sin problemas.
daños pala del rotor principal entre ellos algunos más allá de los límites reparables posteriormente fue descubierto. La
investigación observó evidencia que indica que este tipo de helicóptero tuvo una relativamente alta propensión a
mantener la caída de rayos, pero señaló que, a pesar del riesgo de daño, no existe actualmente ninguna tendencia
seguridad adverso.)

Amenazas inesperados
Algunas amenazas pueden ocurrir inesperadamente, tal como un mal funcionamiento de aviones en vuelo que ocurre de
repente y sin previo aviso. En este caso, las tripulaciones de vuelo deben aplicar las habilidades y conocimientos
adquiridos a través de la formación y la experiencia operativa.
Las amenazas latentes
Por último, algunas amenazas pueden no ser directamente obvio, o observable por las tripulaciones de vuelo, inmersos en
el contexto operativo, y pueden necesitar ser descubierto por el análisis de la seguridad. Estos son considerados
amenazas latentes. Ejemplos de amenazas latentes incluyen cuestiones de equipo de diseño, ilusiones ópticas, o los
horarios vuelco acortados.

Independientemente de si se espera que las amenazas, inesperado, o latente, una medida de la eficacia de la capacidad
de la tripulación de vuelo para gestionar las amenazas es si las amenazas se detectan con la anticipación necesaria para
que la tripulación de vuelo para responder a ellos a través de la implementación de medidas de prevención adecuadas.

Gestión de amenazas es un bloque de construcción para el error de gestión de gestión estatal y aviones no
deseado. Aunque la vinculación amenaza-error no es necesariamente sencillo, aunque puede no ser siempre posible
establecer una relación lineal, o uno-a-uno entre amenazas, errores y estados no deseados, datos de archivo demuestra
que las amenazas mal gestionados son normalmente relacionados con el vuelo errores de la tripulación, que a su vez
están vinculados con frecuencia a los estados deseados de la aeronave. Gestión de amenazas ofrece la opción más
proactivo para mantener los márgenes de seguridad en las operaciones de vuelo, anulando situaciones comprometer la
seguridad en sus raíces. Como administradores de amenazas, las tripulaciones de vuelo son la última línea de defensa
para impedir que las amenazas que afectan las operaciones de vuelo.
La Tabla 1 presenta ejemplos de amenazas, agrupadas en dos categorías básicas derivadas del modelo TEM. Las amenazas
ambientales se producen debido al entorno en el que las operaciones de vuelo tienen lugar. Algunas amenazas ambientales pueden ser
planeado para y algunos surgirán espontáneamente, pero todos ellos tienen que ser gestionados por las tripulaciones de vuelo en tiempo
real. Amenazas de organización, por otro lado, se pueden controlar (es decir, eliminado o, al menos, minimizada) en la fuente por las
organizaciones de aviación. Amenazas de organización suelen ser latente en la naturaleza. Las tripulaciones de vuelo siguen siendo la
última línea de defensa, pero hay oportunidades anteriores para estas amenazas a ser mitigados por las propias organizaciones de
aviación.

Errores
Los errores se definen "las acciones u omisiones por parte de la tripulación de vuelo que conducen a desviaciones de las
intenciones o expectativas de la tripulación de la organización o del vuelo". Errores no gestionados y / o mal manejados
con frecuencia conducen a estados de aeronave no deseados. Los errores en el contexto operativo por lo tanto tienden a
reducir los márgenes de seguridad y aumentar la probabilidad de eventos adversos.

Los errores pueden ser espontánea (es decir, sin vinculación directa a, amenazas obvias específicos), vinculado a las
amenazas, o parte de una cadena de errores. Ejemplos de errores incluirían la incapacidad de mantener enfoque
estabilizados los parámetros, la ejecución de un modo de automatización mal, no dar una llamada requerida, o mala
interpretación de una autorización ATC.

Independientemente del tipo de error, el efecto de un error en la seguridad depende de si la tripulación de vuelo detecta y
responde al error antes de que conduce a un estado deseado de la aeronave y a un potencial resultado inseguro. Es por
ello que uno de los objetivos del TEM es entender la gestión de error (es decir, la detección y la respuesta), en lugar de
centrarse únicamente en la causalidad de error (es decir, la causalidad y comisión). Desde la perspectiva de la seguridad,
los errores operacionales que son detectados a tiempo y rápidamente respondió a (es decir, gestiona adecuadamente) no
conducen a estados deseados de la aeronave, no reducen los márgenes de seguridad en las operaciones de vuelo, y
convertirse así en operacionalmente intrascendente. Además de su valor de seguridad, gestión de errores adecuada
representa un ejemplo de la actuación humana exitosa, presentando tanto el aprendizaje y el valor de la formación.

La captura de cómo se gestionan los errores es entonces tan importante, si no más, que la captura de la prevalencia de
los diferentes tipos de error. Es de interés para capturar si y cuando se detectan errores y por quién, la respuesta (s) a los
errores de detección, y el resultado de errores. Algunos errores se detectan y se resuelven rápidamente, convirtiéndose
así en operacionalmente intrascendente, mientras que otros pasan desapercibidos o son mal administrados. Un error de
mal administrada se define como un error que está vinculado a o induce a un error adicional o estado deseado de la
aeronave.
La Tabla 2 presenta ejemplos de errores, agrupados en tres categorías básicas derivadas del modelo TEM. En el concepto TEM, los
errores tienen que ser "observable" y por lo tanto, el modelo TEM utiliza la "interacción primaria" como punto de referencia para la
definición de las categorías de errores.

El modelo TEM clasifica los errores basados en la interacción primaria del piloto o la tripulación de vuelo en el momento en
que se cometió el error. Por lo tanto, con el fin de ser clasificado como error manejo de la aeronave, la tripulación de vuelo
o piloto debe ser interactuando con la aeronave (por ejemplo, a través de sus controles, la automatización o
sistemas). Con el fin de ser clasificado como error de procedimiento, el equipo piloto o de vuelo debe estar interactuando
con un procedimiento (por ejemplo, listas de verificación, procedimientos normalizados de trabajo; etc). Con el fin de ser
clasificado como un error de comunicación, el equipo piloto o de vuelo debe estar interactuando con la gente (ATC;
personal de tierra; otros miembros de la tripulación, etc.).

Errores de manejo de aeronaves, errores de procedimiento y los errores de comunicación pueden ser involuntaria o
implicar incumplimiento intencionado. Del mismo modo, las consideraciones de competencia (es decir, las deficiencias,
habilidad o conocimiento, deficiencias del sistema de formación) pueden ser la base de las tres categorías de error. Con el
fin de mantener el enfoque simple y evitar confusiones, el modelo TEM no considera incumplimiento intencionado y la
competencia como categorías separadas de error, sino más bien como subconjuntos de las tres principales categorías de
error.

No deseado Unidos Aviones

Estados deseados de la aeronave se definen como "posición de vuelo inducida tripulación de aeronaves o desviaciones de
velocidad, mala aplicación de los controles de vuelo, o la configuración de los sistemas incorrectos, asociada con una
reducción en los márgenes de seguridad". Estados deseados de la aeronave que se derivan de la amenaza ineficaz y / o
gestión de errores pueden conducir a situaciones comprometedoras y reducir los márgenes de seguridad en las
operaciones de vuelo. A menudo considerado en el punto de convertirse en un incidente o accidente, los estados
deseados de la aeronave deben ser gestionados por las tripulaciones de vuelo.

Ejemplos de estados deseados de la aeronave incluirían alineando para la pista incorrecta durante la aproximación al
aterrizaje, superando las restricciones de velocidad ATC durante una aproximación o aterrizaje largo en una pista corta
que requiere máxima de frenado. Eventos como mal funcionamiento del equipo o errores del controlador ATC también
pueden reducir los márgenes de seguridad en las operaciones de vuelo, pero estos serían considerados amenazas. Los
estados no deseados se pueden manejar de manera efectiva, la restauración de los márgenes de seguridad, o la
respuesta (s) la tripulación de vuelo puede inducir un adicional de error, incidente o accidente.
La Tabla 3 presenta ejemplos de estados deseados de la aeronave, agrupados en tres categorías básicas derivadas del modelo TEM.

Un punto de aprendizaje y formación importante para las tripulaciones de vuelo es la conmutación oportuna de gestión de
errores de la administración del estado deseado de la aeronave. Un ejemplo sería la siguiente: a la tripulación de vuelo
selecciona un enfoque incorrecto en el sistema de gestión de vuelo (FMS). La tripulación de vuelo posteriormente
identifica el error durante una verificación cruzada antes de la Fix Final Approach (FAF). Sin embargo, en lugar de utilizar
un modo básico (por ejemplo, título) o manualmente volar la pista deseada, tanto la tripulación de vuelo se involucre en el
intento de reprogramar el enfoque correcto antes de alcanzar el FAF. Como resultado, las aeronaves "puntos" a través del
localizador, desciende tarde, y entra en un enfoque inestable. Este sería un ejemplo de la tripulación de vuelo conseguir
"atados" al error de gestión, en lugar de cambiar a la administración del estado deseado de la aeronave. El uso del modelo
TEM asistencias en la educación de las tripulaciones de vuelo que, cuando el avión está en un estado no deseado, la
tarea básica de la tripulación de vuelo es la administración del estado deseado de la aeronave en lugar de la gestión de
errores. También ilustra lo fácil que es conseguir encerrado en la fase de gestión de errores.

También desde el aprendizaje y la perspectiva de la formación, es importante establecer una clara diferenciación entre los
estados deseados de la aeronave y los resultados. Estados deseados de la aeronave son estados de transición entre un
estado normal de funcionamiento (es decir, una aproximación estabilizada) y un resultado. Los resultados, por el contrario,
son estados finales, sobre todo, reportables ocurrencias de seguridad. Un ejemplo sería el siguiente: una aproximación
estabilizada (estado de funcionamiento normal) se convierte en un enfoque unstablised (estado deseado de la aeronave)
que resulta en una salida de pista (resultado).
Las implicaciones de capacitación y correctores de esta diferenciación son de importancia. Mientras que en la fase de
estado deseado de la aeronave, la tripulación de vuelo tiene la posibilidad, a través de TEM caso, de la recuperación de la
situación, volviendo a un estado de funcionamiento normal, por lo tanto la restauración de los márgenes de seguridad. Una
vez que el estado de los aviones no deseado se convierte en un resultado, la recuperación de la situación, volver a un
estado normal de funcionamiento, y la restauración de los márgenes de seguridad no es posible.

Contramedidas
Las tripulaciones de vuelo deben, como parte de la descarga normal de sus funciones operativas, emplear contramedidas
para evitar amenazas, errores y estados deseados de la aeronave de la reducción de los márgenes de seguridad en las
operaciones de vuelo. Ejemplos de contramedidas incluirían listas de verificación, sesiones informativas, llamada-outs y
SOP, así como las estrategias personales y tácticas. Las tripulaciones de vuelo dedican importantes cantidades de tiempo
y energías a la aplicación de medidas de lucha para garantizar los márgenes de seguridad durante las operaciones de
vuelo.Las observaciones empíricas durante el entrenamiento y la verificación sugieren que hasta un 70% de las
actividades de la tripulación de vuelo puede ser actividades contramedidas relacionadas.

Todas las contramedidas son necesariamente acciones de la tripulación de vuelo. Sin embargo, algunas contramedidas a
las amenazas, errores y aeronaves no deseado indica que las tripulaciones de vuelo emplean se basan en los recursos
"duros" que proporciona el sistema de aviación. Estos recursos ya están en marcha en el sistema antes de que informan
las tripulaciones de vuelo para el servicio, y por lo tanto se consideran como contramedidas basadas sistémicos. Lo
siguiente sería ejemplos de recursos "duras" que las tripulaciones de vuelo emplean como contramedidas basadas
sistémicos:

 Airborne sistema anticolisión (ACAS)

 Sistema de Alerta de proximidad al suelo (GPWS)

 Procedimientos de operación estándar (SOP)

 Las listas de verificación

 Sesiones Informativas

 Formación

 Etc

Otras contramedidas están más directamente relacionados con la contribución humana a la seguridad de las operaciones
de vuelo. Estas son las estrategias personales y tácticas, contramedidas individuales y de equipo, que normalmente
incluyen oferta domiciliaria habilidades, conocimientos y actitudes desarrolladas por el entrenamiento del rendimiento
humano, sobre todo, por la gestión de recursos de la tripulación (CRM) de entrenamiento. Básicamente, hay tres
categorías de contramedidas individuales y de equipo:

 Contramedidas de planificación: esenciales para la gestión de amenazas esperadas e inesperadas

 Contramedidas de ejecución: esenciales para la detección de errores y respuesta de error

 Revisión contramedidas: esenciales para la gestión de las condiciones cambiantes de un vuelo

 TEM mejorado es el producto de la utilización combinada de contramedidas basadas sistémicos e individuales y de
equipo.

Artículos relacionados

 Amenazas y errores (TEM)

 TEM en Control de Tráfico Aéreo.

Otras lecturas
OACI

 Amenazas y errores (TEM) en el control del tráfico aéreo, Edición Preliminar 2005;

 Amenazas y errores (TEM), el capitán Dan Maurino, Coordinador, seguridad de vuelo y factores humanos
Programa - OACI, Canadá Seminario de Seguridad Aérea (CASS), Vancouver, Canadá, 18-20 de abril de 2005;

Otros

 Flying Defensivo para Pilotos: Una introducción a la gestión de amenazas y errores,  Ashleigh Merritt, Ph.D. &
James Klinect, Ph.D., de la Universidad de Texas, Factores Humanos Proyecto de Investigación, El LOSA
Collaborative 12 de diciembre 2006.
Nota

1. ^ Este artículo se basa en amenazas y errores de gestión de papel (TEM) presentado por el capitán. Dan
Maurino, Coordinador de la OACI de Seguridad de Vuelo y Factores Humanos Programa, en el Seminario de
Seguridad Aérea Canadiense (CASS) en Vancouver, Canadá, 18 a 20 abril 2005 .

Portal: Gestión de la Seguridad

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 Organización y Rendimiento Humano
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 Mejora de la seguridad
 Métodos y Herramientas SM