Administrando la amenaza y

Error en la Aviación

Febrero de 2005
Captain ROMMEL
 Topicos
• historia breve de dirección de Recurso de
Tripulación
La amenaza y Dirección del Error
• La administración del error herramienta en la
aviación
• ¡Se animan las preguntas!!
 What is Crew Resource
Management (CRM) ?

• Crew Resource Management

– . el uso eficaz de todos los recursos, lograr el posible
nivel más alto de seguridad y eficacia.
(Transport Canada)
El Desarrollo histórico de CRM
Las proporciones de accidente de avión estaban
en punto sumamente alto WWII en los 1970’s
Estas proporciones de accidentes
altas eran principalmente
atribuibles al equipo incierto del
avión
tasa de causas de accidentes, declinaron
significativamente hasta la mitad 1970’s
Desde entonces la proporción de
accidentes se ha nivelado
 Ahora nosotros debemos
dirigirnos hacia las deficiencias
en la Actuación de la Tripulación
con

Crew Resource Management

Training
 meta de CRM

• Proporciona recursos y estrategias

para permitir a las tripulaciones de
la aerolínea manejar amenazas y
errores eficazmente.
 Los Errores latentes y Activos

PROCEDIMIENTOS Los errores activos

Los errores
POLÍTICAS son causados por
latentes son
errores que la tripulación que
nosotros administra mal los
heredamos recursos
What is CRM training all about ?
 El Entrenamiento CRM desarrolla
habilidades y estrategias en las
áreas siguientes……

• Comunicaciones
• Desempeño de la
tripulación
• Liderazgo
• Alerta conciencia
Situacional
• Toma de decisiones
 Dirección Error Herramienta
Proactiva
• CRM entrenamiento ordenado por
Transporte Canada
» curso Inicial 3 dias
– Periodico refresco entrenamiento
focalizado en tópicos de insucesos
– Práctica basada aprendizaje
 Evolucion del entrenamiento
Programa de Calificación avanzado

– Acción un evento simulado una mirada a

conductas específicas de CRM
– 50% de la calidad ésta basada en las
prácticas de CRM
– Colecciona datos de actuación de la
tripulación que retroalimentan el sistema
de entrenamiento y modifican el plan de
estudios de entrenamiento futuro
 Entrenamiento de simulador
• Procedimientos de entrenamiento
• – debe demostrar la competencia cada
• 6-8 meses
• Tomando decisiones Entrenadores
– Los escenarios de vida real agotados en el
tiempo real
– Permite a las tripulaciones ganar experiencia
y práctica en la toma de decisiones
 Chequeos de línea

• Señala y evalúa la actuación de la tripulación

durante las operaciones de la línea

Técnica + CRM = Actuación de la Tripulación*

 Challenges
• Muy dificil para alcanzar el nivel deseado
• Estamos haciendo la diferencia?
• El problema del costo
• Cambiando Actitudes y Cultura
 Concluciones

• muchas “ habilidades suaves” combinadas con

las “ estrategias prácticas ” se exige para
manejar el error
• CRM is la más flexible herramienta para
administrar el error
• CRM ha incrementado efectivamente el
desempeño de la tripulacion para hacer las
operaciones más seguras.
• Threat and Error Management
in Aviation
• Center of Excellence
• October 28th 2002
• Captain Mark Auerman
• Topics
• Brief history of Crew Resource Management
• Threat and Error Management
• Error management tools in aviation
• Questions are encouraged!!
• What is Crew Resource Management (CRM) ?

• Crew Resource Management

– effective use of all resources, to achieve the highest possible level of safety and efficiency. (Transport Canada)

• Historical Development of CRM

• Aircraft accident rates were extremely high post WWII to the 1970’s
• These high accident rates were largely attributable to unreliable aircraft equipment
• Caused accident rates to decline significantly until the mid 1970’s
• Since then the accident rate has leveled off
• Now we must address deficiencies in Crew Performance with
Crew Resource Management Training
• Goal of CRM

• Provide resources and strategies to allow airline crews to effectively manage threats and errors.
• Latent and Active Errors
• What is CRM training all about ?
• CRM Training develops skills and strategies in the following areas…

• Communication
• Crew Performance
• Leadership
• Situational Awareness
• Decision Making

• Proactive Error Management Tools

• CRM training mandated by Transport Canada
– Initial 3 day course
– Periodic refresher training focused on topical issues
– Practical based training

• Evolution of training
Advanced Qualification Program

– Script a simulator event looking for specific observable CRM behaviors

– 50% of the grade is based on CRM practices

– Collect crew performance data that feeds back into the training system and modifies future training curriculum
• Simulator Training
• Procedures Trainers
– must demonstrate competency every
6 – 8 months
• Decision making Trainers
– Real life scenarios played out in real time
– Allows crews to gain experience and practice decision making

• Line Checks
• Assess and evaluate crew performance during line operations

Technical + CRM = Crew Performance*

• Challenges

• Cost issue
• Changing Attitudes and Culture

• Conclusions
• many “soft skills” combined with practical strategies are required to manage error
• CRM is the most flexible error management tool
• CRM has effectively increased crew performance to make flight operations safer