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Fisiología del dolor

L. Plaghki, A. Mouraux, D. Le Bars

Los conocimientos sobre la fisiología del dolor han progresado de forma notable en las
últimas décadas y, en particular, en los campos de la biología molecular y de la neuroi-
magen funcional (electroencefalografía y resonancia magnética). Se tratará de sintetizar
estas nuevas adquisiciones, aunque sin dejar de lado los fundamentos de la fisiología y
así tomar sus datos más sólidos. Cabe señalar que la traducción en medios terapéuti-
cos de estos nuevos conocimientos, a menudo adquiridos con modelos animales, sigue
siendo decepcionante. En la primera parte se analizarán los medios de exploración del
sistema del dolor en el ser humano y en el animal. En la segunda se presentarán los
mecanismos periféricos del sistema nociceptivo y sus profundas transformaciones con la
inflamación. En la tercera parte se considerarán los mecanismos espinales en condición
fisiológica e inflamatoria. Las recientes contribuciones de la neuroimagen exigen el des-
arrollo de un parágrafo adicional para describir los mecanismos cerebrales implicados en
el dolor. Se evaluará la especificidad de una red de estructuras cerebrales implicada en
la percepción del dolor. Un quinto y último parágrafo está dedicado a los mecanismos
de control de la actividad espinal nociceptiva, con especial atención al paradigma de
modulación que condiciona el dolor. Este artículo se completa con anexos centrados en
temas específicos como la analgesia por estimulación somatosensorial, las técnicas de
neuroimagen funcional, el concepto de «matriz del dolor» y la clasificación mecanicista
de los síndromes dolorosos.
© 2018 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Fisiología del dolor; Mecanismos periféricos; Mecanismos centrales;

Sistemas de control del dolor

Plan ■ Mecanismos cerebrales involucrados

en la nocicepción 12
■ Introducción 1 Relevo en el tronco cerebral 12
Relevos diencefálicos 13
■ Aspectos psicofisiológicos 2 Relevos corticales 14
Estímulo nociceptivo 2
■ Mecanismos de control de la actividad
Sensaciones nociceptivas y percepción de dolor 3
Sensaciones y reacciones 3 de las neuronas espinales implicadas
en la nocicepción 15
■ Mecanismos periféricos de la nocicepción 3 Controles segmentarios 17
Nociceptores 4 Controles de origen supraespinal 17
Principales receptores que tapizan la membrana Control del dolor y control de la termorregulación 17
de los nociceptores 5 Controles inhibidores difusos nociceptivos (CIDN) 18
Canales de sodio dependientes de voltaje 6
■ Conclusión 20
Influencia de la inflamación 6
Conclusión sobre la primera neurona 6
■ Mecanismos espinales de la nocicepción 6
Proyecciones espinales de las fibras periféricas 6
Particularidades del sistema trigeminal 7  Introducción
Liberación de los neuromediadores en la médula 7
Tríada: neuronas, células inmunitarias y glía 9 El dolor solía definirse por comparación con el placer,
Neuronas espinales implicadas en la transmisión dado que estos dos estados corresponden a emociones
de la información nociceptiva 9 opuestas. Este enfoque del dolor ha evolucionado en el
Suma espacial y temporal de las informaciones 10 siglo XIX a partir de la idea de que se trataba de una sensa-
Convergencia de las informaciones nociceptivas 10 ción que podía estudiarse como tal con los métodos de la
Actividades reflejas o transferencia espinal 10 fisiología sensorial [1] . Fue Sherrington [2] quien, a comien-
Transferencia hacia el encéfalo 11 zos del siglo siguiente, introdujo el término y desarrolló

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Volume 39 > n◦ 1 > febrero 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(18)88603-0
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el concepto de «nocicepción» (del latín nocere: dañar). Los
estímulos «nociceptivos» tienen en común la propiedad
de amenazar la integridad del cuerpo y activar un dis-
creto conjunto de órganos sensoriales, los «nociceptores».
Desencadenan una seria variada, pero limitada, de res-
puestas reflejas y conductuales que pueden, aunque no
de manera obligatoria, asociarse a la percepción de un
dolor. En este caso se trata del dolor físico y, con el propó-
sito de evitar cualquier confusión con otras nociones, se
evita el término «sufrimiento», no tan bien definido y de
significado más amplio.
Los sistemas sensoriales informan al cerebro sobre el
estado del medio ambiente y del medio interno del orga-
nismo. La nocicepción y su expresión más elaborada en el
plano cognitivo, el dolor, constituyen una señal de alarma
que protege al organismo: desencadenan reacciones cuya
finalidad es disminuir la causa que las produjo y así limitar
las consecuencias. Sin embargo, el dolor ocupa un lugar
muy particular entre las sensaciones, y para entenderlo, o
más bien comprender los distintos aspectos de su diver-
sidad, hay que tener en cuenta una serie de factores. Al
respecto, en la elaboración de una percepción identifi-
cada como dolor, el cerebro entrelaza sensación, emoción
y cognición [3] . Para enfatizar esta complejidad, la Inter-
national Association for the Study of Pain (IASP) define
el dolor como «una sensación desagradable y una expe-
riencia emocional en respuesta a una lesión tisular real
o potencial, o descrita en estos términos» [4] . De hecho,
el estudio del dolor se vuelve difícil por una serie de fac-
tores cuya complejidad es superior a la de los fenómenos
propiamente biológicos: dependen del estado afectivo, así
como de la motivación de la persona y de factores cog-
nitivos como la experiencia vivida, las expectativas y el
contexto. Sin duda, es útil afirmar desde el principio que
el «dolor» no es el resultado del funcionamiento de un sis-
tema circunscrito y bien individualizado. El «sistema del
dolor» se inserta en un conjunto de subsistemas (sensorial,
motor, vegetativo, emocional, motivacional, etc.) que el
enfoque científico, reduccionista por naturaleza metodo-
lógica, no puede estudiar de forma global. Captarlo en su
totalidad probablemente sea durante mucho tiempo un
objetivo inalcanzable.
 Aspectos psicofisiológicos
En el ser humano se describen cinco sentidos (vista,
oído, tacto, gusto y olfato), pero también pueden definirse
otras modalidades sensoriales. Así, la sensibilidad corpo-
ral o somestesia se divide en grandes funciones, cada una
de ellas constituidas, a su vez, por varias sensibilidades
elementales:
• la función exteroceptiva (cutánea, musculoesquelética,
visceral), que comprende las sensibilidades al tacto, la
presión y las vibraciones (mecanocepción), la sensibi-
lidad térmica (termorrecepción) y la sensibilidad a los
estímulos nocivos (nocicepción);
• la función propioceptiva, que informa al sistema ner-
vioso central acerca de la posición y el movimiento de
los segmentos corporales y del cuerpo en el espacio;
• la función interoceptiva, que informa al sistema ner-
vioso central sobre el estado del medio interno, por
ejemplo de la presión arterial o de la concentración de
CO2 en la sangre.
La interfase entre la energía física del estímulo y un
sistema sensorial está formada por estructuras celula-
res especializadas llamadas receptores sensoriales. Estos
receptores se asocian a la primera neurona en el orden
jerárquico de un sistema sensorial. Normalmente, cada
receptor sólo puede conducir una forma de energía (mecá-
nica, térmica, química, electromagnética, etc.) y en una
amplitud limitada de ésta (por ejemplo, los recepto-
res visuales sólo son sensibles a las longitudes de onda
comprendidas entre 375-750 nm del espectro electromag-
2 EMC - Kinesiterapia - Medicina física
nético, de manera que no pueden percibirse con los ojos
los rayos ultravioletas ni los infrarrojos). Este proceso de
conversión se denomina transducción sensorial y se efec-
túa en el lugar de transducción del receptor, mediante
la producción de un potencial generador denominado
«potencial de receptor» que, si es suficiente, se convertirá
en una serie de impulsos eléctricos (potenciales de acción)
gracias a un proceso denominado codificación neuronal,
situado en el lugar generador del receptor. De esta forma,
el mensaje sensorial se codifica en una modulación de
frecuencia de los potenciales de acción. La naturaleza de
los potenciales de acción es idéntica en todo el sistema
nervioso y en particular para todas las modalidades sen-
soriales. Por tanto, el tipo de información sensorial que
codifican depende del tipo de receptor y de las vías ner-
viosas y los lugares de proyección a los que se asocian.
El código neuronal puede considerarse desde el punto de
vista de la actividad de una sola neurona, expresándolo
como la frecuencia de los impulsos engendrados por el
receptor. La codificación suele depender de la intensidad
del estímulo específico. Sin embargo, debe considerarse
con la perspectiva de un conjunto de neuronas, dado que
un estímulo activa usualmente a varios receptores senso-
riales. La distribución espacial y temporal de los receptores
activados constituye en sí misma una información que el
sistema sensorial puede utilizar. De esta forma, un estí-
mulo más intenso incrementa la frecuencia de descargas
de los receptores y el número de receptores activados
(reclutamiento espacial). Por tanto, la intensidad del estí-
mulo no depende sólo de la actividad neuronal elemental,
sino también del tamaño de la población de recepto-
res estimulados. El mensaje que elaboran los receptores
sensoriales viaja hacia el sistema nervioso central donde,
gracias a su paso por una serie de neuronas interconec-
tadas de forma jerarquizada y a menudo recurrente, sufre
grandes transformaciones antes de convertirse en una res-
puesta del tipo, por ejemplo, de una percepción sensorial.
El concepto de integración define este doble proceso de
transmisión y modulación de los mensajes. Ésta es una
forma biológica de tratar la información.
La relación entre la respuesta sensorial (R) y la inten-
sidad del estímulo (E) suele ser monotónica creciente
y descrita por la función psicométrica o función E-R.
Se caracteriza por un umbral absoluto, una pendiente a
menudo sigmoide y un máximo. La diferencia entre el
umbral absoluto y la respuesta máxima define el rango
dinámico del sistema sensorial. En una misma modalidad
sensorial, este rango puede variar de un receptor a otro de
manera significativa. Sin embargo, más que alterar la dis-
criminación de un sistema sensorial, esta variabilidad en
la población de receptores extenderá el rango dinámico
de la codificación sensorial de este sistema.
Estímulo nociceptivo
El sistema nociceptivo puede ser activado por una gran
variedad de energías (mecánica, electromagnética, eléc-
trica, térmica, química, etc.) cuyo carácter común parece
ser a priori la fuerte intensidad que constituye una ame-
naza para la integridad del cuerpo y puede provocar una
lesión tisular. Si estos estímulos nociceptivos desenca-
denan además una percepción de dolor, se denominan
algógenos. Si son nocivos, provocan una lesión que se
acompaña de una reacción inflamatoria caracterizada por
los signos cardinales clásicos: dolor, rubor, calor, tumefac-
ción (edema). El dolor puede surgir entonces en ausencia
de estímulo físico («dolores espontáneos»), un estímulo
normalmente indoloro puede provocar sensaciones dolo-
rosas («alodinia») y el dolor provocado puede amplificarse
(«hiperalgesia»). Desde el punto de vista semántico pue-
den discutirse algunos términos relativos al dolor. Así
como la aplicación de mentol excita los receptores de
frío sin ser un estímulo térmico, la capsaicina produce
sensación de ardor en ausencia de lesión tisular. Se trata

de un estímulo nociceptivo en sentido estricto (activa
los nociceptores), algógeno (desencadena el dolor), pero
no nocivo. No es sólo un debate semántico: una esti-
mulación térmica o mecánica será nociva o no según la
duración de su aplicación. Por lo tanto, aunque los térmi-
nos «nociceptivo», «algógeno» y «nocivo» se deben usar
de forma apropiada, el enfoque reduccionista no siem-
pre permite hacerlo con discernimiento. Es útil recordar
también los fenómenos que enriquecen la complejidad
sintomatológica y semiológica del dolor como el «dolor
referido», el dolor espontáneo y el dolor del miembro
fantasma.
Además, es difícil transferir el concepto de estímulo
nociceptivo al campo visceral. En efecto, una lesión tisular
incluso amplia puede ser totalmente indolora (infarto de
miocardio «silencioso», perforación de órganos huecos,
procesos neoplásicos, etc.), mientras que la simple dis-
tensión de un órgano hueco desencadena un dolor atroz
(cólico nefrítico por litiasis ureteral). Los cirujanos que
operan con anestesia local de la pared abdominal saben
que una lesión de las vísceras (quemadura o incisión) será
indolora si es provocada en órganos sanos. En cambio,
desencadena un dolor típicamente visceral si el órgano
está inflamado.
En resumen, un estímulo nociceptivo no puede defi-
nirse únicamente sobre la base de una forma específica
de energía, ni siquiera por una característica común de
distintas formas de energía como, por ejemplo, la intensi-
dad. Por esto y por definición, el carácter nociceptivo de
un estímulo se define sólo por sus consecuencias (lesión
tisular verdadera o potencial), mientras que su carácter
algógeno (doloroso) se define sólo por la percepción que
desencadena. Estas particularidades colocan al observador
en una situación difícil.
Sensaciones nociceptivas y percepción
de dolor
El dolor es más que una experiencia sensorial discrimi-
nativa que permite conocer la intensidad, la localización,
la duración, etc., de un estímulo nociceptivo. Además, se
caracteriza por un estado emocional adverso (afecto de
valencia negativa) que da lugar a una acción (motivación).
Esta emoción es una parte fundamental e indisociable de
la experiencia del dolor, y no una reacción a su com-
ponente sensorial (Fig. 1). El dolor es intrínsecamente
«desagradable» y posee una enorme capacidad para cap-
tar la atención, interferir en cualquier actividad que se
esté realizando y movilizar los recursos y las estrategias
de defensa. Además, algunos lo consideran como la señal
de un «estado de necesidad» corporal (como la sed, el
hambre), que prepara para la acción dirigida a evitar la
causa, organizar la reparación y la recuperación de una
posible lesión. Así, el dolor se distingue claramente de
otros sistemas sensoriales porque en la elaboración de
una percepción que se identifica como un dolor están
íntimamente relacionadas la sensación, la emoción y la
cognición.
Sensaciones y reacciones
La falta de comunicación verbal es un obstáculo
insalvable para evaluar el dolor en el animal: frente
al polimorfismo del dolor descrito por el ser humano
como sensación, el del animal se estima sólo por sus
reacciones. Ésta es la misma dificultad que afronta el
médico (pediatra, neurólogo, psiquiatra, etc.) ante un
paciente incapaz de comunicarse verbalmente. Sólo es
posible la observación de las reacciones, suponiendo que
éstas expresan la percepción de sensaciones desagradables
tras un estímulo que un paciente capaz de comunicarse
describiría como doloroso. Ahora bien, la existencia
de una reacción no implica forzosamente la presencia
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Fisiología del dolor  E – 26-007-E-10
Factores
cognitivos
Mundo social
y cultural
Percepción
de dolor
Psicología Factores
Factores emocionales-
sensoriales motivacionales
Despertar
Psicofisiología
Reacciones Reacciones
somatomotoras vegetativas
Neurofisiología
Sistema nociceptivo
Mundo físico Estímulo nociceptivo
Figura 1. En la percepción dolorosa participan tres factores.
El sistema sensorial nociceptivo informa a la persona sobre la
intensidad, la extensión, la localización, la duración y la cali-
dad (presión, calor, frío, etc.) del estímulo. Estas informaciones
constituyen el factor sensoriodiscriminativo que despierta al indi-
viduo y desvía sus recursos atencionales hacia el estímulo, que
entonces prevalece sobre cualquier actividad que esté realizando.
El dolor motiva las reacciones de defensa o fuga inmediatas
que se traducen por reflejos somatomotores y reacciones neu-
rovegetativas. Se acompaña de una sensación desagradable que
refuerza la motivación a la acción, igualmente importante para
la supervivencia del individuo. Este componente, indisociable e
interdependiente de la experiencia subjetiva, constituye el fac-
tor afectivo-motivacional. Los factores sensoriales y afectivos son
interpretados en el seno del contexto presente, de la experiencia
pasada e incluso de las proyecciones en el futuro (deseo, expec-
tativa, etc.), a través de códigos y de significados que impregnan
el medio sociocultural. El conjunto de estos «procesamientos
centrales» de la información sensorial y afectiva constituye lo que
usualmente se conoce como factor cognitivo de la percepción
del dolor. Estos tres factores, sensoriodiscriminativo, afectivo-
motivacional y cognitivo, se influyen mutuamente para elaborar
una propiedad emergente del sistema nervioso central: la expe-
riencia subjetiva de una percepción de dolor.
concomitante de una percepción [5] , situación por demás
bien conocida en anestesia.
En sentido estricto, sólo hay dolor cuando cierta infor-
mación (exógena y/o endógena al cerebro) se vuelve
consciente, es decir, cuando alcanza la corteza (cf infra).
También se plantea la cuestión del dolor animal que, de
hecho, sólo se puede abordar con referencias antropo-
mórficas. Sin embargo, no se pueden negar las diferencias
entre el ser humano y el animal, vinculadas a las parti-
cularidades de las estructuras cerebrales, en particular el
grado de desarrollo cortical [6] .
 Mecanismos periféricos
de la nocicepción
Las fibras periféricas se clasifican en tres categorías.
Las fibras A␤ poseen una gruesa vaina de mielina (diá-
metro: 6-20 ␮m), conducen rápidamente el impulso
nervioso (30-120 m/s), codifican y transmiten las infor-
maciones táctiles y propioceptivas. Los otros dos grupos
codifican y transmiten las informaciones nociceptivas y
térmicas. Se trata de las fibras A␦, poco mielinizadas (diá-
metro: 1-5 ␮m), que conducen el impulso nervioso a
3
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Fibroblastos, Nociceptores C Nociceptores C

queratinocitos, peptidérgicos Glía no peptidérgicos
células de Schwann (sP+, CGRP+) (IB4+)
NGF Trpv1 GDNF ATP
TrkA
Na+, Ca2+ C-Ret P2X3

Na+ Na+, Ca2+

sP Nav1,8 Na+
CGRP Nav1,9 Nav1,9

I IIo
IIi
III
IV
CGRP Nav1,8
Na+ V
Nav1,9
VI
Na+, Ca2+
Vasodilatación, Trpv2
aumento de la TrkC
permeabilidad Nociceptores Aδ
vascular NT-3
peptidérgicos
(CGRP+)
Fibroblastes,
Mastocito kératinocytes,
cellules de Schwann

Histamina
Figura 2. Nociceptores «peptidérgicos» y «no peptidérgicos». Los nociceptores no mielinizados pueden dividirse en dos grupos. El
primero expresa péptidos, en particular la sustancia P (sP), y es sensible al factor de crecimiento nervioso (NGF) (origen: fibroblastos,
queratinocitos, células de Schwann). Es responsable de la inflamación neurógena desencadenada por los péptidos vasoactivos, ya sea de
forma directa, o bien de forma indirecta mediante la desgranulación de los mastocitos que a su vez liberan histamina (parte izquierda
de la figura). Estas fibras se proyectan en las capas más superficiales I y IIo (outer) del asta posterior de la médula (parte derecha de la
figura). El segundo grupo, denominado «no peptidérgico» porque no expresa la sP ni el péptido relacionado con el gen de la calcitonina
(CGRP), es sensible a uno de los cuatro factores neurotróficos derivados de las células gliales (GDNF, origen: células de Schwann) a través
de su receptor específico común, la tirosina cinasa RET. Además, estas fibras expresan una subclase de receptores purinérgicos (P2X3 ) cuyo
ligando natural es el adenosintrifosfato (ATP). Se caracterizan por una fuerte densidad de canales de sodio insensibles a la tetrodotoxina
Nav 1.8. En cambio, no tienen Trpv1. Se proyectan de manera exclusiva en la capa IIi (inner) del asta posterior de la médula (parte derecha de
la figura). El tercero es un grupo mielinizado, aunque débilmente, y contiene CGRP. Su membrana expresa receptores de las neurotrofinas
de la familia del NGF (TrkA, TrkB, TrkC) y de un receptor de las temperaturas elevadas (Trpv2). Estas fibras se proyectan hacia la capa I y
las capas más profundas del asta dorsal de la médula (parte derecha de la figura).

una velocidad media (4-30 m/s), y de las fibras C, no
mielinizadas (0,3-1,5 ␮m de diámetro), que conducen len-
tamente el impulso nervioso (0,4-2 m/s). Los mensajes
nociceptivos son generados en las terminaciones libres
que forman arborizaciones plexiformes en los tejidos cutá-
neos, musculares y articulares. Después, los mensajes son
transmitidos por las fibras reunidas en los nervios y viajan
hacia la médula espinal, donde se efectúa el primer relevo.
Nociceptores
Un conjunto de receptores asociados a fibras de
diámetro pequeño es activado de manera exclusiva o pre-
ferente por estímulos de gran intensidad. La estimulación
selectiva de estas fibras por microestimulación eléctrica
intraneural desencadena una percepción de dolor. La
latencia de la sensación de pinchazo breve y bien loca-
lizada, asociada a una ráfaga aferente en las fibras A␦, es
corta (200-300 ms). En cuanto al dolor desencadenado por
una ráfaga aferente en las fibras C, es más tardío (del orden
de 1 segundo) y se presenta como un ardor prolongado y
difuso. La existencia de estas dos categorías de fibras, A␦
y C, permite explicar el fenómeno de doble dolor desen-
cadenado por la aplicación de un estímulo nociceptivo
breve pero intenso.
Entre las fibras C, que constituyen el 60-90% de todas
las fibras aferentes cutáneas y de casi todas las fibras afe-
rentes viscerales, el grupo principal es indudablemente
el de los nociceptores polimodales [7–10] . Éstos responden
a estímulos nociceptivos de diversa naturaleza (térmica,
mecánica y química), pero muchos de ellos, ya sean somá-
ticos o viscerales, también son activados por intensidades
de estimulación no dolorosas, con independencia de que
el estímulo sea térmico o mecánico. La especificidad de
estos «nociceptores» es, por tanto, muy relativa. Además,
cabe señalar que sus campos periféricos (superficie: 0,01-
1 cm2 ) se superponen entre sí muy ampliamente. Quizás
haya que considerar a las fibras C en su conjunto como
un órgano sensorial que «ausculta» sin descanso todo el
cuerpo. Por lo demás, la densidad promedio de termina-
ciones libres en la piel nunca es inferior a 600/cm2 .
Los músculos y las articulaciones también poseen recep-
tores polimodales A␦ y C [11] . Es probable que el dolor
provocado por los calambres musculares sea desencade-
nado por la isquemia que activa las fibras de diámetro
pequeño tras la liberación de sustancias algógenas.
En cuanto a las fibras aferentes viscerales, están cons-
tituidas totalmente por fibras C [12, 13] . En ausencia de
fenómenos inflamatorios que alteran la sensibilidad de
los receptores, las vísceras son insensibles a los estímulos
mecánicos o térmicos, pero el dolor puede ser desencade-
nado por tracción o distensión (cólico biliar o nefrítico,
etc.). Al igual que los calambres musculares, es probable
que el dolor de la angina de pecho esté desencadenado
por la isquemia [14] .
Las terminaciones libres se encuentran en casi todos los
territorios orofaciales, en particular en la pulpa dental [15] .
Las fibras aferentes A␦ y C de la pulpa dental están en gran
parte conectadas a nociceptores polimodales. Desde un
punto de vista clínico, el dolor pulpar es similar al dolor
visceral por ser de carácter sordo y difícil de localizar.
Las fibras C amielínicas pueden clasificarse en dos sub-
poblaciones según su perfil neuroquímico [16, 17] (Fig. 2).
Las primeras, denominadas «peptidérgicas», sintetizan

4 EMC - Kinesiterapia - Medicina física

 Fisiología del dolor  E – 26-007-E-10

PGE2 (EP1) NGF

PGI2 (IP)
5-HT (5HT2)
Bradicinina (B2) TrkA
Histamina (H1)
PO4
TTXr TTXr
PO4 NaV1.8 NaV1.9
GDP
Na+ Na+

GTP
+ Sustancia P
PIP2 +
Neurocinina A
PLC IP3 CGRP

DAG 7
ATP Calcineurina
Vainilloides (fosfatasa 2B)
PKC
(capsaicina) ADP
H+ PO4 2 Ca2+-calmodulina SNC
Ca2+ 3
Na+ 4
Trpv1 Despolarización
PO4 local
ADP 1
Calor
ATP
PKA +

GTP GDP AMPc ATP GDP GTP Na+

5 6
AC TTXs
+ -

Queratinocitos

PGE2 (EP2) Opioides (μ)

PGI2 (IP)
5-HT (5HT4)
Adenosina (P1Y2)

Figura 3. Receptor de la capsaicina (potencial receptor transitorio de la subfamilia vainilloide 1 [Trpv1]). El Trpv1 es una proteína canal que
se abre por acción del calor. El umbral de esta abertura está determinado por el calor y el entorno bioquímico. El receptor es sensibilizado
directamente por el pH extracelular y los vainilloides, e indirectamente por diversas sustancias inflamatorias. Al ser «sensibilizado», el
receptor puede responder al calor del ambiente. Esta propiedad permite explicar los efectos favorables del frío para aliviar algunos dolores
(como el alivio que proporciona un cubito de hielo después de probar una comida muy picante). La entrada de calcio provoca una cadena
de reacciones que no tiene nada de específica respecto a los nociceptores: 1. amplificación del fenómeno por fosforilación del receptor a
través de proteína cinasas A (PKA); 2. inactivación debida a su desfosforilación desencadenada por la calcineurina, a su vez dependiente del
complejo Ca++ -calmodulina; 3. exocitosis, en particular de péptidos. Una propiedad es más típica de los nociceptores: el calcio citosólico
es esencialmente de origen extracelular, ya que no existe retículo endoplasmático en las terminaciones libres. Cuando alcanza un nivel
suficiente, la despolarización local desencadena la abertura de los canales de sodio, sensibles o no a la tetrodotoxina (4). Estos mecanismos
básicos pueden ser profundamente modulados por segundos mensajeros intracelulares capaces de fosforilar Trpv1, ante todo proteínas
cinasas A y C. Las PKA dependen de receptores metabótropos (parte inferior de la figura) relacionados con proteínas G estimuladoras
«Gs» (5) o inhibidoras «Gi» (6) de la adenilciclasa (AC). Las proteínas cinasas C (PKC) son activadas por una fosfolipasa C (PLC) (7), a
su vez dependiente de receptores metabótropos y de tirosinas cinasas, como TrkA, receptor de alta afinidad del factor de crecimiento
nervioso (NGF) (parte superior izquierda de la figura). ADP: adenosindifosfato; ATP: adenosintrifosfato; GDP: guanosindifosfato, GTP:
guanosintrifosfato; PG: prostaglandina; TTXs: tetrodotoxina sensible; TTXr: tetrodotoxina resistente; EP1 , IP: receptores específicos de las
PG; SNC: sistema nervioso central.

sobre todo la sustancia P y el péptido relacionado con
el gen de la calcitonina (CGRP), son sensibles al factor
de crecimiento nervioso (NGF) y expresan los recepto-
res específicos de éste. Estas fibras son responsables de la
inflamación neurógena. Las segundas, denominadas «no
peptidérgicas», ya que no expresan la sustancia P ni el
CGRP, también se definen por la presencia del protoon-
cogén RET (receptor de tirosina cinasa), receptor de otra
familia de factores de crecimiento, la del factor neurotró-
fico derivado de células gliales (GDNF), y de una subclase
de receptores purinérgicos (P2X3 ). Estas dos subpoblacio-
nes de fibras nociceptivas cutáneas se proyectan de forma
distinta en el asta posterior de la médula: las fibras pepti-
dérgicas en las capas más superficiales I y IIo, y las fibras
no peptidérgicas, en la capa IIi.
Las fibras nociceptivas A␦ contienen a menudo CGRP,
pero su papel en la inflamación no se ha determinado. Sus
proyecciones espinales no se limitan a las capas superfi-
ciales.
La tercera categoría de fibras aferentes, las fibras A␤, son
sensibles a estímulos mecánicos de baja intensidad como
los producidos por la fricción de la piel.
Principales receptores que tapizan
la membrana de los nociceptores
Los desarrollos de la biología molecular han permitido
identificar algunos receptores especializados en la mem-
brana de las fibras aferentes primarias [18, 19] . Algunos son
transductores, es decir, capaces de transformar un estí-
mulo físico en una corriente despolarizante. El mosaico de
estos receptores de membrana especializados es responsa-
ble del carácter polimodal de la mayoría de los nocicepto-
res y de su «plasticidad». Se describen brevemente los tres
siguientes.
El receptor ionótropo vainilloide no selectivo (potencial
receptor transitorio V1 [TRPV1]) (Fig. 3) responde cuando
su temperatura alcanza o supera los 48 ◦ C. Es activado
por una familia de sustancias irritantes naturales extraídas
del pimiento picante, entre las que destaca la capsaicina
(responsables del sabor «picante» de las especias) [20–22] . Su
aplicación en la piel desciende el umbral de activación del
receptor y el calor del ambiente basta para activarlo. Esto
provoca una sensación de quemadura. Activa básicamente

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 5

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las fibras C polimodales, sean éstas cutáneas, musculares,
articulares o viscerales.
Los receptores de la acidez, denominados canales ióni-
cos sensibles al ácido, pertenecen a la superfamilia de los
canales de sodio bloqueados por la amilorida [23] . Se acti-
van tan pronto como el pH alcanza 6,9 para que el más
leve fenómeno inflamatorio o lesional se acompañe de
una activación de estos receptores.
Los receptores purinérgicos, ionótropos (P2X) o meta-
bótropos (P2Y) ligan el adenosintrifosfato (ATP) [24] . El
más interesante es, sin duda, el receptor P2X3 , que sólo
es expresado por las neuronas «no peptidérgicas» (Fig. 2).
El ATP es rápidamente hidrolizado en adenosina, a su vez
capaz de actuar de forma sinérgica fijándose al receptor
P1 («receptor purinérgico 1»).
Canales de sodio dependientes
de voltaje [25, 26]
Sea cual sea la neurona, la abertura de sus canales de
sodio dependientes de voltaje desencadena potenciales
de acción cuando su membrana está suficientemente des-
polarizada. En general, son canales de bajo umbral con
cinética de inactivación rápida y sensibles al bloqueo
con tetrodotoxina (canal sensible a TTX o TTXs). Están
presentes en la membrana de las terminaciones de las
fibras aferentes primarias, estén o no mielinizadas. Las
fibras nociceptivas amielínicas presentan, además, la sin-
gularidad de expresar canales de sodio insensibles a la
tetrodotoxina (canal resistente a TTX o TTXr). Su umbral
es elevado y su cinética de inactivación es lenta. En el ser
humano, las mutaciones de los genes SCN9A y SCN11A
son responsables de insensibilidad al dolor, probable-
mente por bloqueo funcional de estos canales [27, 28] .
Influencia de la inflamación [29–36]
Además de su capacidad para reaccionar a variaciones
mecánicas y térmicas, otro carácter común a la mayoría
de los nociceptores es ser quimiorreceptores. Esta función
es determinante para causar dolor inflamatorio.
Asimismo, las terminaciones nerviosas de las fibras sen-
soriales están protegidas por una barrera, el perineuro,
que aísla el tejido endoneural impidiendo el paso de las
grandes moléculas y de las moléculas hidrófilas como
los péptidos. Durante la inflamación, la ruptura de esta
barrera facilita la difusión de las moléculas. De este modo,
la inflamación vuelve hipersensibles a los nociceptores
hasta el punto de activarlos mediante estímulos de baja
intensidad, como el roce de la sábana sobre la piel des-
pués de insolación. Por lo demás, algunos nociceptores
denominados «silenciosos» no suelen responder a ningún
estímulo, pero son «despertados» durante los procesos
inflamatorios [37] . La sensibilización de los nociceptores
constituye un sistema de alarma secundario, encargado
de informar a los centros superiores acerca del estado de
deterioro de un territorio corporal. Su constante de tiempo
es superior a la del sistema de alarma primario.
La inflamación es el resultado de la liberación de diver-
sas sustancias, de las cuales muchas son neuroactivas
(Fig. 4). Estas sustancias pueden clasificarse en tres grupos
en función de su origen: las células dañadas, las células de
la serie inflamatoria y los propios nociceptores.
La lesión tisular es responsable de la liberación de ATP
y de ion H+ , que son las únicas sustancias excitadoras en
sentido estricto. Los iones hidrógeno activan el receptor
ASIC-1 y sensibilizan el receptor TRPV-1. La unión de estos
dos receptores, así como el del ATP (P2X3 ), con sus dos
ligandos respectivos, se expresa por la abertura de canales
catiónicos que despolariza la terminación libre de la fibra.
Las células del sistema inmunitario (mastocitos,
macrófagos) liberan una gran cantidad de sustancias neu-
roactivas: bradicinina, histamina, serotonina, citocinas
(factor de necrosis tumoral [TNF], interleucina 1 [IL-1], IL-
6 EMC - Kinesiterapia - Medicina física
6, IL-8) y neurotrofinas (NGF). Además, la síntesis de las
prostaglandinas se desencadena en las células expuestas
a agentes proinflamatorios (citocinas, mitógenos, endo-
toxinas). Estas sustancias se unen a receptores específicos
para fosforilar proteínas cinasas que:
• aumentan la eficacia de canales de sodio TTXr;
• disminuyen el umbral de los receptores-transductores
como TRPV-1.
El tercer grupo de sustancias neuroactivas es liberado
por los propios nociceptores. Son péptidos como la sus-
tancia P, el CGRP y la neurocinina A. La amplificación
del mensaje está asegurada no sólo por su liberación en
el foco inflamatorio, sino también por un reclutamiento
adicional de fibras adyacentes activadas o sensibilizadas,
en particular por reflejo axonal. Esto se denomina infla-
mación neurógena [38, 39] (Fig. 5).
Algunas moléculas tienen la capacidad de provocar
desde la periferia cambios de síntesis proteica en los
núcleos de las neuronas sensoriales primarias de los gan-
glios raquídeos. Es el caso del NGF, que, una vez liberado,
se une a los receptores de alta afinidad TrkA. Luego, el
complejo NGF-TrkA se internaliza y transporta hasta el
núcleo de la neurona para actuar sobre la transcripción
genética, activando una cadena de señales intracelulares.
Estos cambios se traducen en un aumento de la síntesis de
canales iónicos y de precursores de algunos péptidos, que
después serán transportados de forma retrógrada hacia las
terminaciones periféricas y/u ortógrada hacia las termina-
ciones centrales. De este modo, al final podrá observarse
un aumento:
• del número de canales iónicos (TRPV1, Na-TTXr) y de
la concentración de péptidos (sustancia P, neurocinina
A, CGRP) en la periferia;
• de la concentración de factor neurotrófico derivado del
cerebro (BDNF) a nivel central.
Al modificar el fenotipo, estos mecanismos hacen que
tanto la inflamación como la hiperalgesia primaria y
secundaria persistan a largo plazo.
Conclusión sobre la primera neurona
Se destaca la multiplicidad de los mecanismos modula-
dores elementales que se ejercen sobre esta neurona. En
caso de traumatismo tisular, los nociceptores son activa-
dos y sensibilizados no sólo por las sustancias liberadas
en el foco inflamatorio, sino también por un recluta-
miento adicional de fibras adyacentes, en particular por
reflejo axonal. Estas interacciones neuroquímicas sutiles
proporcionan el sustrato de la hiperalgesia. Los «círculos
viciosos» no están confinados a la periferia. Ejemplos
de ello son los retrocontroles positivos que ejercen los
receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), las prostaglandi-
nas y el óxido nítrico sobre las terminaciones centrales
presinápticas (cf infra). Estas consideraciones invitan a
relativizar el origen «periférico» o «central» de los fenó-
menos de sensibilización.
En efecto, el «nociceptor» es un sistema bidireccional
de señalización. La mayoría de las proteínas sintetizadas
por el soma se distribuye hacia las terminaciones centrales
y periféricas. No es una neurona «clásica» en la que puede
distinguirse sin ambigüedad la función de recepción (las
dendritas) de la función de transmisión (el axón).
 Mecanismos espinales
de la nocicepción
Proyecciones espinales de las fibras
periféricas
La gran mayoría de las fibras aferentes primarias alcanza
el sistema nervioso central por las raíces raquídeas poste-
riores o sus equivalentes de los nervios craneales.
 Fisiología del dolor  E – 26-007-E-10

TTXs TTXr TTXr SNC

Terminación libre de una fibra C
(NaV1.8) (NaV 1.9)
Na+ Na+ Na+
PKA
Soma de
1 4 2 3 las neuronas
Na+ Na+ ganglionares
Ca2+ Na+ Ca2+
ASIC1 P2X 5-HT2A Flujos axonales
Mecanorreceptor Trpv1 3
ASIC3 5-HT4 EP2
B2 H1 5-HT3 IP IL1 TrkA BLT

sP
H+ ATP NK A Bradicinina Histamina 5-HT
CGRP

Desgranulación PAF Agregación

de plaquetaria -
los mastocitos Tromboxano PGE2
K+ (TXA2) PGI2 TNF-α
Lesión e
IL-1β
inflamación
IL-6 NGF
- Endoperóxidos IL-8
Estímulo Glucocorticoides
nociceptivo -
Ciclooxigenasa 2 - AINE
Fosfolipasa A2 (COX-2)
Fosfolípidos de Ácido Leucotrienos
membrana araquidónico LTB4
5 lipooxigenasa

Figura 4. Esquema simplificado de las relaciones entre los nociceptores y la inflamación. Entre los factores capaces de activar (flechas
llenas de color rojo oscuro) y/o de sensibilizar (flechas punteadas de color rojo oscuro) los nociceptores, se distinguen tres grandes grupos.
Los primeros (1) están directamente relacionados con la lesión tisular y activan a los nociceptores. Se trata de los iones hidrógeno (H+ ) y del
adenosintrifosfato (ATP) procedentes de las lesiones tisulares. Los iones hidrógeno actúan sobre el receptor ASIC1 (canales iónicos sensibles
al ácido) y sensibilizan al receptor Trpv1 (potencial receptor transitorio de la subfamilia vainilloide 1). La unión de estos dos receptores, así
como la del ATP (P2X3 ) con sus ligandos respectivos se expresa por la abertura de canales catiónicos que despolariza la terminación libre
de la fibra. Los segundos (2, 3) están relacionados con los procesos inflamatorios: se trata de la bradicinina que, además de sus capacidades
para aumentar la permeabilidad capilar, es uno de los más potentes agentes algógenos conocidos, así como de las prostaglandinas (PG),
los leucotrienos, las citocinas proinflamatorias y el factor de crecimiento nervioso (NGF) que, aparte de sus acciones propias, sensibilizan los
receptores a la acción de otras sustancias. Son responsables de la hiperalgesia primaria. Puede añadirse la histamina, que es pruriginosa y a
concentración más elevada dolorosa, procedente de los gránulos de los mastocitos, y la serotonina (5-HT), procedente de la desgranulación
de los mastocitos y de la agregación de los trombocitos. Algunas de estas sustancias (2) se unen a receptores específicos para fosforilar
proteínas cinasas (PKA, PKC) que van a aumentar la eficacia de los canales de sodio insensibles a la tetrodotoxina (TTXr) y a disminuir el
umbral de los receptores-transductores como Trpv1. Otros (3), como el NGF que se une al receptor de alta afinidad TrkA para constituir
el complejo NGF/TrkA, son internalizados y transportados hacia el soma de la neurona ganglionar raquídea para modificar allí la síntesis
proteica, en particular aumentar la de los canales de sodio TTXr. Éstos son transportados por el flujo axonal retrógrado para potenciar
las terminaciones libres. Los últimos (4) están representados por la sustancia P (sP) y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina
(CGRP). Se trata de sustancias liberadas por los propios nociceptores, capaces de activar o de sensibilizar a estos últimos de forma directa o
indirecta. A estas reacciones locales se agregan influencias noradrenérgicas (y del neuropéptido Y, colocalizado) procedentes de las fibras
posganglionares simpáticas. Podrían estar favorecidas por algunas citocinas, en particular interleucina 8 (IL-8), y algunos aminoácidos
excitadores. No se incluyen aquí por razones de claridad del esquema. Los glucocorticoides bloquean la fosfolipasa A2 y, por lo tanto,
el metabolismo de los leucotrienos y de las PG, mientras que los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) bloquean preferentemente la
ciclooxigenasa 2 (COX-2). SNC: sistema nervioso central; NKA: neurocinina A; EP2 , IP: receptores específicos de las PG.

Las fibras A␤ envían sus axones en parte hacia la sustan-
cia gris medular del asta posterior (capas III-V pero con el
centro en IV) (Fig. 6), cuyas terminaciones se extienden
por varios segmentos, y en parte por los cordones posterio-
res hacia los núcleos correspondientes situados en la parte
caudal del bulbo (núcleos grácil y cuneiforme) (Fig. 7A).
Las neuronas de estos núcleos envían sus axones hacia el
tálamo lateral por el lemnisco medial, previo cruzamiento
en el bulbo. Las neuronas del tálamo lateral se proyectan
luego hacia la corteza somestésica primaria (SI). Éste es
un sistema muy rápido de comunicación: la información
relativa a la localización en el cuerpo (somatotopía), la
intensidad y la duración del estímulo alcanzan la corteza
cerebral después de sólo dos relevos.
Las fibras A␦ y C, a su vez, se dividen en una rama
ascendente y otra descendente, que emiten colaterales
hacia algunos segmentos adyacentes del asta posterior de
la médula. Se verifica una convergencia anatómica de las
aferencias nociceptivas cutáneas, musculares y viscerales
en las capas I y V. También se observa la dispersión rostro-
caudal de las aferencias.
Particularidades del sistema
trigeminal [15]
La sensibilidad de la cara y de las cavidades bucal y nasal
depende esencialmente de los tres ramos del nervio trigé-
mino (V), que se agrupan en el ganglio de Gasser, que
encierra los cuerpos celulares de las fibras aferentes. En el
tronco cerebral, las fibras se separan en un contingente
que viaja por la «raíz ascendente» para alcanzar el núcleo
principal, y otro que lo hace por una «raíz descendente»
para emitir colaterales hacia el núcleo espinal al que se
adosa. El núcleo principal transmite los mensajes táctiles
orofaciales, y el núcleo espinal, las informaciones térmicas
y dolorosas.
Liberación de los neuromediadores
en la médula (Fig. 8)
La transmisión de los mensajes nociceptivos peri-
féricos hacia las neuronas espinales depende de dos

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 7

E – 26-007-E-10  Fisiología del dolor

Tejido
sano
alrededor Hist
de la
lesión
sP

Fibra C

Hist SNC

SNC
sP
Estimulación
eléctrica

Hist

sP
CGRP Histamina sP Reflejo
Neurocinina A axonal

Mastocitos
Hist
SNC

sP

Tejido
lesionado
Mediadores de
Aumento de la permeabilidad vascular, A Hist la inflamación
vasodilatación B
Figura 5. Inflamación neurógena.
A. Inflamación neurógena «artificial». La estimulación del extremo distal de una raíz posterior o de un nervio periférico provoca una
activación antidrómica de las fibras y una de las consecuencias es la liberación de sustancia P (sP) por las terminaciones libres amielínicas.
La sP es directamente responsable de vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular y desgranulación de los mastocitos. Esta última
es la causa de la liberación de la histamina, que amplifica los procesos vasculares y sensibiliza a los nociceptores. El péptido relacionado
con el gen de la calcitonina (CGRP) y la neurocinina A tienen propiedades análogas. Estos mecanismos son clínicamente observables en
el caso de una irritación radicular que se expresa por liberación periférica limitada al dermatoma. SNC: sistema nervioso central.
B. Esquema simplificado de una inflamación neurógena relacionada con una lesión tisular. En la parte baja de la figura se resumen los
procesos que se desarrollan en el tejido lesionado y dan origen a la hiperalgesia primaria. Estos procesos son responsables de la activación
directa o indirecta de los nociceptores que envían sus mensajes nociceptivos no sólo hacia el sistema nervioso central (SNC), sino también
hacia la periferia a través de los reflejos axonales. El resultado de esta activación antidrómica es la liberación de sustancia P (sP) por las
terminaciones libres amielínicas. Por medio de su receptor específico NK1, la sP es directamente responsable no sólo de vasodilatación y
aumento de la permeabilidad vascular (y, por lo tanto, de fuga plasmática), sino también de desgranulación de los mastocitos. El resultado
es la liberación de histamina (Hist) que amplifica los procesos vasculares y activa y sensibiliza a los nociceptores. Estos mecanismos
conciernen no sólo a los territorios adyacentes lesionados, creando un verdadero círculo vicioso ya mencionado (Fig. 5A), sino también
a los territorios no lesionados, con el resultado de una hiperalgesia a la que algunos autores denominan secundaria o en «mancha de
aceite» (parte superior de la figura). Este esquema no tiene más ambición que ilustrar un principio, basándose sólo en un número limitado
de actores. En realidad, la inflamación neurógena concierne a una gran cantidad de sustancias (p. ej., adenosintrifosfato [ATP], factor
neurotrófico derivado del cerebro [BDNF], CGRP, glutamato, neuropéptido Y, somatostatina, etc.) [38, 39] .

grupos principales de sustancias: los aminoácidos exci-
tadores, que son los neurotransmisores propiamente
dichos, y los neuropéptidos, que modulan los efectos
de aquéllos. Su liberación por exocitosis de las vesícu-
las sinápticas depende, ante todo, de la concentración
del calcio presináptico, a su vez determinada por las
corrientes cálcicas que recorren los canales específicos
dependientes de voltaje de alto umbral. Estos mecanis-
mos son regulados por receptores presinápticos. Entre
los receptores «pronociceptivos», se citan los receptores
P2X (y el ATP), los receptores 5-HT3 (y la serotonina)
y los receptores EP (y las prostaglandinas). Entre los
receptores «antinociceptivos», se mencionan GABAB (y
GABA), ␣2 (noradrenalina), 5-HT1A y 5-HT1B (serotonina)
y, por orden de importancia, los receptores opioides
␮ >> ␦ > ␬.
Los receptores del glutamato y del aspartato se dividen
en tres grandes familias (Fig. 9). Las dos primeras tienen
un canal iónico que regula la entrada de los cationes en
la célula. Se distinguen, según sus ligandos, los recepto-
res amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxalona (AMPA)/kainato
y los receptores NMDA. La tercera está compuesta por
receptores metabótropos.
El receptor NMDA ha atraído particularmente la aten-
ción, pues se le atribuye un papel principal en la
hiperalgesia de origen central y en la evolución del
dolor hacia la cronicidad. Los receptores metabótropos
se acoplan a una cadena de segundos mensajeros que
conducen al aumento de calcio citosólico y a la ampli-
ficación de los efectos de los receptores ionótropos del
glutamato.
La sustancia P modula la transmisión sináptica, a
través de una proteína cinasa C, por fosforilación de
los receptores NMDA. Sin embargo, como el complejo
ligando-receptor sustancia P/NK1 se internaliza muy rápi-
damente, la fugacidad de sus efectos no sorprende.

8 EMC - Kinesiterapia - Medicina física

 Fisiología del dolor  E – 26-007-E-10

Cordones Figura 6. Esquema de las proyecciones centrales de las fibras aferen-

posteriores tes de origen cutáneo.
1 2
A. Distribución sagital. Las fibras periféricas cutáneas entran en el sis-
tema nervioso central por las raíces posteriores para distribuirse en la
I médula y el encéfalo. Su cuerpo celular (células «en T») se encuentra
II en el ganglio raquídeo correspondiente (o el ganglio de Gasser para el
III
IV V sistema trigeminal). La sustancia gris medular se subdivide en 10 capas:
Fibras Aβ VI X las cinco primeras corresponden al asta posterior, las capas VI-VII a la
Fibras Aδ VII zona intermedia, las capas VIII-IX al asta anterior y la capa X a la zona
Fibras C
periependimaria. Las capas I y II a veces se denominan zona marginal
VIII y sustancia gelatinosa. Las fibras mielinizadas de diámetro grande A␤
IX
se dividen en dos contingentes: el primero en los cordones posteriores
para activar el sistema lemniscal responsable de las sensibilidades tác-
A tiles y propioceptivas (cf Fig. 20A); el segundo se bifurca para entrar
sobre varios segmentos rostrales y caudales en la sustancia gris medu-
lar y terminar en las capas III-IV y, aunque en menor medida, II y VI. Las
Fibras Aβ Fibras C fibras mielinizadas de diámetro pequeño A␦ sólo se proyectan hacia las
capas I, V y, en menor medida, II del asta posterior. Las fibras no mie-
linizadas C, después de haber pasado sobre algunos segmentos en el
tracto de Lissauer, se proyectan básicamente hacia las capas I y II si su
origen es cutáneo y también V-VII y X si es visceral (líneas de puntos).
1. Ganglio raquídeo; 2. raíz posterior.
B. Distribución rostrocaudal. Las fibras A␤ forman dos ramas colatera-
les primarias en la médula: una se dirige hacia los cordones posteriores
para alcanzar el bulbo y la otra desciende a lo largo de unos pocos
segmentos. De estas dos colaterales parten, en los cinco a seis seg-
mentos adyacentes que siguen a su entrada en la médula, colaterales
secundarias (gráfico de la izquierda). Las colaterales primarias de las
fibras aferentes A␦ y C abarcan unos cuatro segmentos adyacentes de
B médula en el tracto de Lissauer y emiten colaterales secundarias (grá-
fico de la derecha).
Fibras Aβ Fibras C C. Convergencia espacial de las fibras hacia la médula. Cuando se con-
sidera la distribución de las aferencias hacia un solo segmento medular,
se comprueban enormes posibilidades de convergencias de influencias
excitadoras o inhibidoras procedentes de aferencias adyacentes.

Tríada: neuronas, células inmunitarias
y glía [39–41] (Fig. 10)
Alrededor del 50% de las células del sistema nervioso
central no son neuronas sino células gliales. El tejido glial
está compuesto por la microglía y la macroglía (astroci-
tos y oligodendrocitos). Además de asegurar las funciones
de sostén y nutrición, participan en la transmisión sináp-
tica. En una lesión del sistema nervioso central, la glía
se transforma y prolifera. Estos procesos desempeñan un
papel fundamental en la activación y la cronificación de
los dolores neuropáticos por:
• la liberación de citocinas proinflamatorias como las
interleucinas y el TNF-␣;
• una nueva forma de potenciación a largo plazo (PLP
«gliogénica»).
Neuronas espinales implicadas
en la transmisión de la información
nociceptiva
De los estudios electrofisiológicos dedicados al asta
posterior se desprenden dos categorías principales de
neuronas que responden a estímulos nociceptivos: las
primeras son específicamente activadas por estos estímu-
los («neuronas nociceptivas específicas») y las segundas
responden a ellos de manera preferente, pero no exclusiva
(«neuronas convergentes»). Sus campos receptores exci-
tadores (zona corporal que desencadena una actividad
neuronal) son relativamente limitados y están bien loca-
lizados. Las neuronas nociceptivas específicas se localizan
básicamente en la capa I de la médula. Las neuronas
convergentes se localizan principalmente en la capa V
de Rexed, pero también en las capas más superficiales. Su
campo receptor cutáneo presenta un gradiente de sensibi-
lidad: en la parte central, cualquier estímulo, nociceptivo
o no, activa a la neurona; en una zona más periférica,
sólo desencadenan una actividad neuronal los estímulos
nociceptivos que involucran a fibras A␦ o C (Fig. 11A).
Dada la superposición de los campos de excitación, la
organización espacial de la convergencia desempeña un
papel esencial en la elaboración del mensaje propio de
esta clase de neuronas [43–45] . Aplicado en un territorio
determinado, un estímulo no nociceptivo sólo activa un
número limitado de las neuronas en las que el centro del
campo de excitación se encuentra en este territorio. En
cambio, un estímulo nociceptivo aplicado en el mismo
territorio activa no sólo estas mismas neuronas, sino tam-
bién los márgenes de muchas otras (Fig. 11B). Por tanto,
para tratar de entender el papel de estas neuronas no
hay que razonar sólo en simples términos de actividad

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 9

E – 26-007-E-10  Fisiología del dolor

neuronal, sino también en términos de poblaciones neu-
ronales y de interacciones dinámicas, no sólo excitadoras,
sino también inhibidoras (Fig. 11C).
Suma espacial y temporal
de las informaciones
Pensar este sistema en términos de redes dinámicas es
inevitable si se considera que el tamaño de los campos
de excitación de estas neuronas puede modificarse. La
convergencia anatómica de los impulsos de origen peri-
férico en una misma neurona es, en realidad, mucho más
extensa de lo que se observa a primera vista. En condicio-
nes fisiológicas normales, un estímulo nociceptivo activa
no sólo a un grupo de neuronas (que emiten potencia-
les de acción), sino también de manera subliminar a una
franja de neuronas adyacentes [46] .
Una sensibilización de los mecanismos excitadores o
un déficit de los mecanismos inhibidores (cf infra) se
expresa por un aumento de la actividad y de la población
de neuronas. Este mecanismo («sensibilización central»)
apoyaría entonces los mecanismos periféricos de recluta-
miento adicional de fibras adyacentes en el foco primario,
basados en el reflejo axonal. Además, el déficit de los
mecanismos inhibidores se puede traducir en el desenca-
denamiento de una considerable actividad neuronal por
estímulos anodinos. Esta información, elaborada en la
médula y luego transmitida al cerebro, puede ser desco-
dificada en forma de alodinia.
Estos fenómenos de suma espacial se completan con
otros de suma temporal. En el campo experimental,
cuando un estímulo nociceptivo breve (eléctrico o pin-
chazo) se repite con una frecuencia rápida (> 0,3 Hz), la
respuesta neuronal aumenta de un estímulo al siguiente
y continúa tras la interrupción de la estimulación debido
a un proceso electrofisiológico conocido como fenómeno
de sensibilización central. Dado el papel de los receptores
NMDA en este fenómeno, algunos le han atribuido a este
mecanismo un papel potencial en el dolor crónico [47, 48] .
Convergencia de las informaciones
nociceptivas
Las neuronas activadas por estímulos nociceptivos
aplicados en la piel son a veces sensibles también a
los estímulos viscerales [12, 49, 50] o musculares [51] . Estas
convergencias permiten explicar el fenómeno de dolor
proyectado (irradiación dolorosa hacia el miembro supe-
rior izquierdo en la angina de pecho, dolor testicular del
cólico nefrítico, dolor escapular derecho de la litiasis vesi-
cular, etc.), a menudo fundamental para el diagnóstico de
algunas afecciones.
Actividades reflejas o transferencia
espinal
Los reflejos exteroceptivos abarcan todas las actividades
motoras desencadenadas por los mensajes aferentes pro-
cedentes de la piel o del tejido subcutáneo y proyectados

Telencéfalo

Corteza
Estructuras somestésica
límbicas

Diencéfalo Tálamo Tálamo

Telencéfalo medial lateral

Corteza
somestésica Mesencéfalo

Puente
Diencéfalo Tálamo
lateral
Bulbo

Formación
dial

Mesencéfalo Estímulo
nociceptivo reticular
o me
Lemnisc

Puente

Cuadrante
Bulbo anterolateral

Fricción, Núcleos de
toque los cordones
ligero posteriores
Neurona Neurona Motoneurona
posganglionar preganglionar
Cordones adrenérgica
posteriores

Músculo

A B
Figura 7. Vías somestésicas ascendentes.
A. Sistema lemniscal.
B. Vías espinorreticular y espinotalámica (sistema extralemniscal que recorre el cuadrante anterolateral).

10 EMC - Kinesiterapia - Medicina física


Telencéfalo
Amígdala
(central)
Hipotálamo
Diencéfalo
PB
Mesencéfalo SGPA
Puente
RVLM
Gi
Bulbo
RVM
Estímulo CVLM
nociceptivo
NTS Mensajes nociceptivos
que no siguen las vías
espinotalámica y
espinorreticulotalámica
Cuadrante
anterolateral
Neurona Neurona Motoneurona
posganglionar preganglionar
adrenérgica
Músculo
a la médula (Fig. 12). En el perro, por ejemplo, un reflejo
de retirada de una pata trasera sólo puede obtenerse con
estímulos nociceptivos de la almohadilla plantar de la
pata. Este reflejo de flexión corresponde a una reacción de
protección del organismo frente a un estímulo potencial-
mente peligroso para su integridad. El movimiento reflejo
es el resultado de la contracción de un grupo de músculos
flexores y de la relajación de un grupo correspondiente
de músculos extensores. Además, la activación de los
músculos extensores («antigravitatorios») y la inhibición
de los músculos flexores, observados en estación vertical,
son reforzadas por la transferencia del peso de una
pierna a la otra durante el movimiento. En general,
los «reflejos nociceptivos de retirada» se organizan de
forma «modular»: sean flexores, extensores o de otro
tipo (supinadores, pronadores, etc.), los músculos de un
miembro se contraen tras la estimulación nociceptiva de
un área bien definida de la piel. Así, cada músculo posee
un «campo receptor cutáneo nociceptivo» organizado
de tal modo que se escapa del estímulo nociceptivo
por el movimiento que desencadena. Esta organización
está lejos de ser innata: la representación es primero
difusa, con inclusión de muchas relaciones inoportunas
(responsables de movimientos desordenados), y después
se construye de forma progresiva durante el desarrollo [52] .
Los estímulos nociceptivos también son capaces de
desencadenar reflejos vegetativos organizados en la
médula (Fig. 13). Las neuronas nociceptivas específicas
de la capa I activan a las neuronas preganglionares situa-
das en la columna intermediolateral de la sustancia gris,
que a su vez controlan a las neuronas posganglionares de
los ganglios simpáticos (cadena paravertebral y ganglio
cervical superior, estrellado, celíaco y mesentéricos).
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Fisiología del dolor  E – 26-007-E-10
Figura 7. (continuación) Vías somestésicas ascendentes.
C. Otras vías que terminan en el tronco cerebral. CVLM: médula cau-
dal ventrolateral; Gi: núcleo gigantocelular; NTS: núcleo del tracto
solitario; PB: núcleo parabraquial; RVLM: médula rostral ventrolateral;
RVM: médula rostral ventromedial (bulbo rostral ventromedial); SGPA:
sustancia gris periacueductal.
Transferencia hacia el encéfalo [53, 54]
Observaciones anatomoclínicas (síndrome de Brown-
Séquard, siringomielia, síndrome cordonal posterior),
realizadas hace mucho tiempo en el ser humano (Fig. 14),
han permitido afirmar que la mayoría de los mensajes
nociceptivos cruza la línea media a la altura de la comi-
sura gris anterior, tras ser retransmitida por las neuronas
del asta posterior, y luego sigue las vías ascendentes ante-
rolaterales. En particular, la lesión de la parte superficial
del cuadrante anterolateral provoca una analgesia contra-
lateral de larga duración. Sin embargo, es probable que
otros haces medulares ascendentes sustituyan, en algunos
casos, al contingente anterolateral.
En volumen, es la formación reticular bulbar que recibe
la mayoría de las proyecciones procedentes del cuadrante
anterolateral. De forma esquemática (Fig. 7B, C), las
neuronas nociceptivas se proyectan principalmente hacia
la formación reticular, el mesencéfalo y el tálamo, pero
también hacia el núcleo del fascículo solitario y el bulbo
ventrolateral. Aunque no participan de forma directa en
la percepción dolorosa, estos últimos intervienen en las
reacciones neurovegetativas asociadas, en particular el
aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial
(Fig. 13).
El haz espinotalámico reúne a las neuronas que siguen
el cuadrante anterolateral de la médula, del lado contra-
lateral a su lugar de origen. Las neuronas procedentes
del asta posterior (haz neoespinotalámico, según la
antigua denominación) se proyectan sobre el tálamo
lateral (núcleo ventral posterolateral y grupo posterior).
Las neuronas procedentes de las capas VII y VIII del
asta anterior (haz paleoespinotalámico, según la antigua
11
E – 26-007-E-10  Fisiología del dolor

Aferencia Receptores periféricos

presináptica
Potenciales
de acción
Glutamina Astrocito
1
Ca2+
GABA N-r, P/Q-r Glutamato
-
Glutamine
8
GABAB-r
Ca2+
Glutamate
EP-r Na+
Ca2+
NO
NMDA-r
sP BDNF Glutamate 5

9 6 7 4 3 2

TrkB-r PKC PKC PKA

NK1-r NK1-r NMDA-r mGlu-r AMPA-r
Na+ Na+
Ca2+
Arginina
Internalización

NO sintetasa Ca2+
mV Contribución de los receptores
AMPA, NMDA, NK1
NO Citrulina Cox-2 en el PPSE
Neurona
postsináptica
Ácido
PGE araquidónico ms

Figura 8. Liberación de los neuromediadores y neuromoduladores por las terminaciones centrales de las fibras aferentes primarias. La
aparición de potenciales de acción en las membranas de las terminaciones provoca la abertura de canales de calcio dependientes del
voltaje (1). El aumento de la concentración de calcio desencadena la liberación de algunos mediadores, entre ellos el glutamato. Éste
interactúa con tres tipos de receptores postsinápticos que, de derecha a izquierda, son: receptor ionótropo ácido amino-3-hidroxi-5-
metil-4-isoxazol propiónico (AMPA)/kainato («AMPA-r») que abre un canal de sodio (2); receptor metabótropo («mglu-r») que sensibiliza
al receptor AMPA/kainato con una proteína cinasa A y al receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) con una proteína cinasa C (3); receptor
NMDA que abre un canal aniónico, preferentemente cálcico (4). Además, el glutamato liberado en la hendidura sináptica se fija a receptores
presinápticos para favorecer su propia liberación o ser capturado por transportadores activos situados en las membranas de la terminación y
astrocitos que la rodean (5). Los péptidos, en particular la sustancia P (sP), también son liberados (6). El complejo ligando-receptor sP/NK1
se internaliza rápidamente para ser reciclado. Bajo la influencia del factor de crecimiento nervioso (NGF), el factor neurotrófico derivado del
cerebro (BDNF) es sobreexpresado por los fenómenos inflamatorios periféricos (7). Se une al receptor de alta afinidad TrkB para fosforilar
al receptor NMDA por intermedio de una proteína cinasa C (PKC). Estos fenómenos, determinados ante todo por la concentración de
calcio presináptico, dependen de numerosos mecanismos que favorecen o inhiben la liberación de neuromediadores y neuromoduladores
(cf texto). Aquí están representados sólo por el receptor GABAB (8) a efectos de no sobrecargar la figura. Por último, el calcio citosólico
del elemento postsináptico activa la producción de óxido nítrico y de COX-2. En colaboración con los receptores NMDA presinápticos,
prostaglandinas (PGE) y óxido nítrico (NO) favorecen la entrada de calcio en el elemento presináptico (9). Recuadro: contribuciones
relativas de los receptores al potencial postsináptico excitador (PPSE).

denominación) terminan en las regiones medias del
tálamo (núcleo central lateral). Un contingente particular
procedente de la capa I se proyecta hacia el núcleo sub-
medio (Sm) y la parte posterior del núcleo ventromedial
(VMpo).
Las mismas regiones de la sustancia gris medular dan
origen a neuronas espinorreticulares cuyos axones tam-
bién viajan por el cuadrante anterolateral. Las áreas diana
del haz espinorreticular son los núcleos gigantocelular y
reticular lateral, así como una región muy caudal deno-
minada subnúcleo reticular dorsal [55] .
Los haces espino(ponto)mesencefálicos se proyectan
básicamente sobre dos estructuras del tronco cerebral: la
sustancia gris periacueductal (SGPA) y, sobre todo, el área
parabraquial, situada en la región dorsolateral del puente.
El área parabraquial recibe informaciones de la capa I de
la médula a través de fibras que viajan por el funículo
posterolateral.
 Mecanismos cerebrales
involucrados en la nocicepción
Se ha destacado la multiplicidad de vías ascendentes
aptas para conducir los mensajes nociceptivos hacia el
cerebro. El nivel mejor estudiado es, sin lugar a dudas,
el tálamo, donde se encuentran los relevos principales
de todas las informaciones sensoriales que viajan hacia
la corteza cerebral. Así pues, los mensajes que generan
las sensaciones táctiles y propioceptivas se relevan en
el tálamo lateral (núcleos ventrales posterolateral [VPL]
y posteromedial [VPM] para el cuerpo y el área tri-
geminal, respectivamente) para proyectarse de manera
somatótropa hacia la corteza somestésica. En cuanto a
los mensajes nociceptivos, alcanzan el tálamo de forma
directa (vías espinotalámicas) o indirecta, previo relevo en
la formación reticular (vías espinorreticulotalámicas). Los
relevos bulbares y pontomesencefálicos son, sin embargo,
estructuras ampliamente involucradas en el tratamiento
de la información nociceptiva.
Relevo en el tronco cerebral
La formación reticular contiene muchas neuronas
activadas por estimulación nociceptiva y por otras
modalidades sensoriales. Sin embargo, el subnúcleo reti-
cular dorsal, situado en la parte caudal del bulbo, podría
desempeñar un papel específico en el dolor [53, 55] . Sus neu-
ronas se proyectan de forma masiva sobre el tálamo medio
y constituyen, por consiguiente, el enlace intermedio de

12 EMC - Kinesiterapia - Medicina física

 Fisiología del dolor  E – 26-007-E-10

NMDA-r mGlu-r AMPA-r

K+ AC K+
Glutamato

Glicina
DAG PIP2
Adenilato
Mg2+ ciclasa

PO4 PKC PLC + α β + + PKA

2 Proteína G PO4
Src 1
ADP ATP GTP GDP ATP AMPc ATP ADP
3
Na+ IP3 Na+
Ca2+
GTP
NO
Arginina
GMPc 4 Ca2+
Guanilato Citrulina
ciclasa
NO sintetasa

Núcleo Citosol Retículo endoplasmático

Figura 9. Liberación de los neuromediadores y neuromoduladores por las terminaciones centrales de las fibras aferentes primarias: focos
en los receptores glutamatérgicos. El glutamato se une con tres tipos de receptores que, de derecha a izquierda, son: el receptor ionótropo
ácido amino-3-hidroxi-5-metil-isoxazol propiónico (AMPA)/kainato («AMPA-r») que abre un canal de sodio; el receptor metabótropo
(«mGlu-r») que activa a una proteína G y el receptor ionótropo N-metil-D-aspartato (NMDA) que abre un canal aniónico, preferentemente
cálcico. La función de la proteína G del receptor metabótropo es doble. Por una parte, activa a una adenilato ciclasa (1) y ésta activa a
una proteína cinasa A (PKA) que, en última instancia, sensibiliza al receptor AMPA-r por fosforilación. Por otra parte, activa (de derecha a
izquierda) a una fosfolipasa C (PLC), responsables de la formación de diacilglicerol (DAG) (2) y de inositol trifosfato (IP3 ) (3) a partir del
fosfatidilinositol bifosfato (PIP2 ). El DAG activa a una proteína cinasa C (PKC), responsable de la fosforilación del receptor NMDA. El IP3
moviliza las reservas de calcio intracelular contenidas en el retículo endoplasmático. La alta concentración de calcio intracelular activa a
la NO-sintetasa, fuente de una producción de NO intracelular a partir de la arginina (4). El NO aumenta localmente la concentración de
guanosinmonofosfato cíclico (GMPc) mediante la activación de guanilato ciclasa. Además, es muy difusible y puede alcanzar elementos
presinápticos, células gliales o el núcleo de la neurona. Contribuye a modificar la expresión de algunos genes. En reposo, el receptor
NMDA está bloqueado por un ion Mg++ . La unión al receptor de dos moléculas de glutamato y dos moléculas de su coagonista, la glicina,
expulsa al magnesio del canal. Éste, «dependiente del voltaje», puede abrirse entonces si el potencial de membrana de la neurona ha
alcanzado un nivel suficiente. GDP: guanosindifosfato; GTP: guanosintrifosfato; ADP: adenosindifosfato; ATP: adenosintrifosfato; AMPc:
adenosinmonofosfato cíclico.

cumplen una función primordial en los mecanismos

Mastocitos Linfocitos Astrocitos
Microglía
Macrófagos Aferencia
presináptica
F ato P α
ATP BDN Glutam sP CGR PG 5-HT IL-1 IL-6 TNF
Neurona postsináptica
Figura 10. Papel de la glía. En su forma activada, la glía libera
numerosos mensajeros extracelulares (por ejemplo, adenosintri-
fosfato [ATP], factor neurotrófico derivado del cerebro [BDNF],
glutamato, sustancia P [sP], péptido relacionado con el gen de
la calcitonina [CGRP], prostaglandinas [PG], 5-HT, interleucina 1
[IL-1], IL-6, factor de necrosis tumoral alfa [TNF-␣], etc.) que se
difunden ampliamente en el medio extracelular y en los procesos
inflamatorios se enriquecen de proteínas del sistema del comple-
mento y de motivos moleculares asociados a los daños celulares
(DAMP), sin contar los mastocitos y los linfocitos T.
las vías espinorreticulotalámicas. Además, emiten axones
hacia todos los segmentos de la médula y, por tanto,
espinobulboespinales de regulación (cf infra).
Sin embargo, los núcleos reticulares no son los úni-
cos en recibir informaciones nociceptivas que también
alcanzan el bulbo ventrolateral, que controla a las neuro-
nas preganglionares simpáticas y al núcleo del fascículo
solitario, fuentes principales de regulación del sistema
parasimpático a través de los núcleos ambiguo y motor
dorsal del vago [53, 56, 57] . En resumen, el bulbo es el lugar de
un íntimo entrelazamiento de los sistemas nociceptivos y
vegetativos (Fig. 13).
En el puente y el mesencéfalo pueden registrarse neu-
ronas que responden a los estímulos nociceptivos en
la sustancia gris periacueductal y, sobre todo, el área
parabraquial lateral que recibe de forma directa las infor-
maciones procedentes de la capa I del asta posterior de la
médula [58, 59] . Los principales objetivos de la proyección
de estas neuronas son el núcleo central de la amígdala y
el núcleo ventromedial del hipotálamo.
Relevos diencefálicos [60, 61]
De forma esquemática, hay dos tipos de relevos con
características funcionales distintas:
• las vías que terminan en el tálamo lateral donde se
preserva algo de somatotopía. Se admite clásicamente
que el componente sensorial discriminativo del dolor
se expresa gracias a las neuronas de los núcleos VPL para
el cuerpo y VPM para el área trigeminal;
• las vías que terminan en el tálamo medial, básica-
mente en los núcleos intralaminares, pero también en
el núcleo submedio. Las propiedades de las neuronas

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 13

E – 26-007-E-10  Fisiología del dolor

Cerebro Cerebro

2
1 1
4 3

A
Cerebro Cerebro

2
1 1
4 3

B
Cerebro Cerebro
2
1
4 3

22
1
1 44 1 33

C
Figura 11. Organización espacial de los campos cutáneos de las neuronas convergentes [42] . a. Campo cutáneo individual; b. superpo-
sición de campo cutáneo.
A. Condiciones fisiológicas. Situación basal. a. Un estímulo nociceptivo aplicado sobre cualquier parte del campo excitador (representado
en azul) activa a la neurona, pero el centro (oscuro) también es sensible a los estímulos no nociceptivos (condiciones experimentales
estándar: registro de una sola neurona 1); b. en realidad, los campos excitadores se superponen unos a otros de manera que un estímulo
nociceptivo activa no sólo al centro de algunos campos receptores (representado por la neurona 1), sino también a los márgenes de
muchos otros (representados por las neuronas 2, 3, 4). Aplicado sobre una superficie dada (aquí en el centro del campo 1), un estímulo
nociceptivo activará entonces a muchas neuronas convergentes (aquí cuatro neuronas), mientras que un estímulo no nociceptivo activará
mucho menos (aquí una sola neurona).
B. Superficie excitadora potencial. Expansión de los campos. a. La superficie potencial del campo receptor de una neurona es más amplia
que la observada en condiciones fisiológicas. Basta con despolarizar ligeramente su membrana (por ejemplo, por aplicación de un aminoá-
cido excitador) para verificar un aumento del campo receptor excitador (línea de puntos blancos). Esto sucede en condiciones inflamatorias;
b. si se consideran las cuatro neuronas mencionadas en A, se comprueba que un estímulo no nociceptivo aplicado en el centro del campo
azul 1 activa también a las neuronas de color rojo 2, amarillo 3 y violeta 4. La población neuronal es sensibilizada por la extensión de sus
campos periféricos.
C. Influencia de los campos inhibidores. a. En la periferia de su campo excitador, las neuronas presentan un campo inhibidor (zona blanca);
b. los campos inhibidores de una población de neuronas adyacentes se superponen de forma considerable. Así, se comprueba la esti-
mulación mecánica del centro del campo de la neurona roja 2 y, por el contrario, la inhibición de las neuronas amarilla 3 y violeta 4. La
estimulación táctil de una gran superficie concierne no sólo a los centros de campos excitadores para producir una señal potencialmente
nociceptiva, sino también a campos inhibidores, con el resultado de una atenuación de la respuesta global.

registradas en estos núcleos, en particular su campo
receptor periférico difuso, son comparables a las de las
neuronas de los núcleos ventromedial y parafascicular
que no reciben fibras aferentes directas desde la médula,
sino indirectas a través de la formación reticular (vías
espinorreticulotalámicas) [62] . Se admite que participan
en el componente afectivo y motivacional del dolor.
Relevos corticales [63–67]
Representación cortical del dolor
exteroceptivo transitorio
El registro de las respuestas cerebrales provocadas por el
estímulo nociceptivo se efectúa básicamente con dos tipos
de técnicas: una basada en la electroencefalografía (EEG)
o la magnetoencefalografía (MEG) y otra en la tomografía
por emisión de positrones (PET) o la resonancia magné-
tica funcional (RMf). Esta última se basa en la variación
de la señal BOLD (imágenes de contraste dependientes
de la concentración de oxígeno en la sangre) en el volu-
men cerebral activado por un estímulo. En comparación
con los potenciales provocados cerebrales, la neuroima-
gen funcional tiene la ventaja de una resolución espacial
mucho mayor y una menor incertidumbre en cuanto a las
regiones cerebrales que generan la respuesta evocada. Sin
embargo, estos enfoques no invasivos también tienen des-
ventajas, a saber, su baja resolución temporal y el hecho
de representar una medida neuronal indirecta en relación
con el acoplamiento neurovascular.
Con el fin de activar los nociceptores cutáneos de
manera selectiva, a menudo se usa la estimulación con
láser infrarrojo. Esta fuente radiactiva puede producir
rampas de calentamiento muy empinadas (> 1.000 ◦ C/s)
para activar las terminaciones libres de los nociceptores
localizados en la epidermis en algunos milisegundos y
generar una ráfaga aferente nociceptiva altamente sincró-
nica y estancada en el tiempo.

14 EMC - Kinesiterapia - Medicina física

 Fisiología del dolor  E – 26-007-E-10

Estímulo
nociceptivo

Cerebro
Estímulo
nociceptivo

Cerebro

- +

Motoneuronas

Neurona
posganglionar Neurona
Actividad refleja adrenérgica preganglionar
electromiográfica A B
Figura 12. Actividades reflejas. Los mensajes nociceptivos transmitidos por fibras A␦ y C siguen las raíces posteriores después de haber
pasado por los nervios. Van a activar neuronas del asta posterior que tienen la función de transferir estas informaciones hacia el encéfalo
(línea continua) y hacia neuronas medulares (línea de puntos) para participar en reflejos somáticos (A) y vegetativos (B).
A. Los reflejos somáticos. La activación de las motoneuronas por las neuronas del asta posterior se efectúa por una vía polisináptica. Esta
activación desencadena una actividad en un grupo de músculos capaces de provocar un movimiento que aleja a la región estimulada
del estímulo nociceptivo. En realidad, este movimiento es producto de un mecanismo más complejo que asocia fenómenos excitadores e
inhibidores; los últimos conciernen en particular a los músculos antagonistas (no representados aquí).
B. El círculo vicioso de Livingston. La activación de las neuronas del asta posterior por los estímulos nociceptivos también es capaz de
desencadenar reflejos vegetativos organizados en la médula. Activan entonces a las neuronas preganglionares situadas en la columna
intermediolateral de la sustancia gris, que van a activar a las neuronas posganglionares de los ganglios simpáticos. La liberación de
noradrenalina en la periferia sensibiliza a los nociceptores, lo que provoca un aumento adicional de los impulsos nociceptivos hacia el asta
posterior y una agravación del dolor.

La aplicación de un estímulo nociceptivo en la piel
provoca actividad neuronal en una red extensa de estruc-
turas cerebrales denominada «matriz del dolor» (Fig. 15),
que abarca en particular las áreas somatosensoriales S1 y
S2, la ínsula y la corteza cingular anterior (CCA) [68, 69] .
Dado que la amplitud de las respuestas evocadas en esta
red se correlaciona con la intensidad del dolor [70, 71] ,
se propuso usarlas como «biomarcador», es decir, una
medida «objetiva» de la intensidad de la experiencia del
dolor [66, 67] . Esta propuesta podría abrir perspectivas inte-
resantes para probar nuevos tratamientos analgésicos o
para evaluar el dolor en personas incapaces de comuni-
carse, como los pacientes con trastornos de la consciencia.
Sin embargo, la «matriz del dolor» podría no ser el
reflejo exclusivo de una actividad cortical de la cual
emerge la percepción de dolor. En primer lugar porque,
en condiciones experimentales específicas, la actividad de
la «matriz del dolor» puede estar totalmente disociada
de la percepción de dolor [72, 73] . Además, los estímulos
nociceptivos pueden generar una percepción de dolor sin
provocar una respuesta cerebral mensurable en la «matriz
del dolor» [74] . Por último, comparando las respuestas
cerebrales en EEG y RMf provocadas por estímulos noci-
ceptivos dolorosos, somatosensoriales no nociceptivos,
auditivos y visuales, no se observa una respuesta específica
en la «matriz del dolor». En cambio, su amplitud se corre-
laciona significativamente con la intensidad del estímulo,
sea cual sea su modalidad sensorial [75] . En resumen, la
activación de esta matriz dependería de la «prominencia»
del estímulo. Al menos en parte, estas respuestas también
pueden estar relacionadas con las reacciones de desper-
tar, la activación autonómica y las respuestas afectivas.
De todos modos, en el estado actual de los conocimien-
tos, estas respuestas cerebrales no pueden usarse como
«biomarcador objetivo» del dolor [76] .
Representación cortical de dolor patológico
crónico
En pacientes con lumbalgia crónica, por RMf pue-
den identificarse regiones cerebrales en las que la señal
BOLD se correlaciona con las fluctuaciones espontáneas
de dolor [77] . Sin embargo, están limitadas a la corteza
medial prefrontal (mPFC) y no se superponen a la acti-
vidad provocada por un estímulo doloroso experimental.
El aumento transitorio «agudo» de la lumbalgia crónica
evoca de manera transitoria la actividad en la «matriz del
dolor».
Registrar la actividad cerebral para evaluar
el dolor en pacientes con trastornos
de la consciencia
Laureys et al [78] han explorado con PET la actividad
cerebral de pacientes en estado vegetativo, evocada por
estimulación eléctrica transcutánea del nervio mediano
con una intensidad que provoca una percepción dolorosa
en personas sanas. A diferencias de éstas, en los pacien-
tes sólo han observado una activación significativa en el
mesencéfalo, el tálamo y la corteza S1 contralateral. Esta
baja actividad en las estructuras corticales podría indi-
car que el estímulo doloroso no provoca una percepción
consciente en estos pacientes. En un estudio ulterior con
pacientes que tenían un estado de consciencia mínimo,
los estímulos eléctricos provocaban un patrón de activi-
dades cerebrales similar al de las personas sanas [79] . Estos
resultados, al igual que otros obtenidos por RMf [80] , son
compatibles con la posibilidad de distinguir por neuroi-
magen funcional a grupos de pacientes con trastornos
de la consciencia asociados a distintas capacidades para
sentir el dolor.
 Mecanismos de control
de la actividad
de las neuronas espinales
implicadas en la nocicepción
La transmisión espinal de los mensajes nociceptivos
depende de influencias excitadoras, pero también de

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 15

E – 26-007-E-10  Fisiología del dolor

Figura 13. Relaciones anatómicas y fun-

cionales entre sistema nociceptivo y vege-
tativo. Los mensajes nociceptivos que no
siguen las vías espinotalámicas y espinorre-
Telencéfalo ticulotalámicas activan de forma directa
Influencias o indirecta numerosos centros cerebra-
emocionales les (vías ascendentes representadas a la
cognitivas derecha en negro). Los últimos están
involucrados, también de forma directa
o indirecta (conexiones anatómicas en
verde), en las regulaciones vegetativas,
Diencéfalo Amygdale Amígdala
Hipotálamo en particular los controles cardiovascula-
(centralis) (central) res, de los que el principal efector es
CRH el bulbo ventrolateral que controla a las
neuronas preganglionares simpáticas (vías
descendentes activadoras procedentes de
PB PB la médula rostral ventrolateral [RVLM] no
SGPA
Mesencéfalo representadas). Así, la presión arterial no
ACTH
depende sólo de los barorreceptores y los
quimiorreceptores, sino también del sis-
tema sensorial. Además, por medio de la
amígdala también depende de los esta-
dos mentales y emocionales. Se observa el
Puente pivote de redistribución de la información
nociceptiva que constituye la sustancia gris
periacueductal (SGPA) y el bulbo rostral
Cortisol
ventromedial (médula rostral ventromedial
RVLM [RVM]) cuyo papel no se limita al con-
Gi Bulbo
trol de las actividades neuronales del asta
RVM posterior de la médula (vías descenden-
tes inhibidoras en el haz posterolateral
Adrenalina CVLM en rojo). Las regulaciones parasimpáticas
Noradrenalina centradas en el núcleo del tracto solitario
Estímulo
nociceptivo NTS (NTS) no están representadas (aferencias
procedentes de los nervios facial, gloso-
faríngeo y vago [VII, IX y X] y eferencias
hacia los núcleos ambiguos y motor dor-
Cordón Mensajes sal del vago). El área parabraquial (PB) y
posterolateral nociceptivos que no la amígdala controlan, además, algunas
Asta dorsal siguen las vías actividades hipotalámicas, en particular el
espinotalámica y eje hipotalámico-hipofisario corticótropo
espinorreticulotalámica
(representado a la izquierda). Se entiende
Neuronas a través de este esquema las relaciones
preganglionares estrechas entre estrés y dolor. CRH: hor-
mona liberadora de corticotropina; ACTH:
hormona adrenocorticótropa; Gi: núcleo
Motoneuronas
gigantocelular; VLM: médula ventrolateral
Activaciones simpáticas
(bulbo ventrolateral); CVLM: médula cau-
dal ventrolateral.

A B C D
Figura 14. Esquemas de las lesiones medulares que han permitido sentar las bases para la organización de las «vías del dolor» a comienzos
de siglo. La mayor parte de los mensajes nociceptivos cruza la línea media por la comisura gris anterior tras haber sido relevados por las
neuronas del asta posterior. Observaciones anatomoclínicas en el ser humano han permitido atribuir un papel principal a las vías ascendentes
anterolaterales en la transmisión de los mensajes nociceptivos del sector espinal hacia los centros superiores. Sin embargo, es probable
que otros haces medulares ascendentes sustituyan a la vía anterolateral, al menos en algunos casos.
A. Hemisección medular responsable del síndrome de Brown-Séquard.
B. Siringomielia.
C. Síndrome cordonal posterior.
D. Cordotomía anterolateral.

16 EMC - Kinesiterapia - Medicina física

 Fisiología del dolor  E – 26-007-E-10

I D z
2,3 5,0

L R

Ínsula (posterior) Ínsula (anterior) S2 CCA S1 (pie)

0,2 %

–4 0 4 8 s –4 0 4 8 s –4 0 4 8 s –4 0 4 8 s –4 0 4 8 s

Estimulación : somestésica nociceptiva somestésica no nociceptiva auditiva visual

Figura 15. Respuestas en resonancia magnética funcional (RMf) con imágenes de contraste dependientes de la concentración de oxígeno
en la sangre (BOLD) evocadas por estimulación nociceptiva en personas sanas. Se aplican breves estimulaciones nociceptivas (pulsos de láser
infrarrojo) o no nociceptivas (estimulación eléctrica transcutánea de baja intensidad) en el pie o estímulos auditivos o visuales. Ilustración
con tres colores de las áreas cerebrales que expresan una señal BOLD significativa evocada por estimulación nociceptiva. Este conjunto de
áreas cerebrales a veces se denomina «matriz del dolor»: incluye las cortezas somatosensoriales primaria (S1) y secundaria (S2), la ínsula y
la corteza cingular anterior (CCA). En estas regiones, en color amarillo se ilustran áreas «multimodales» que también responden a los tres
otros tipos de estímulos no nociceptivos: incluyen la mayoría de los componentes de la «matriz del dolor» como S2, la ínsula y la CCA.
Las regiones que responden tanto a estímulos nociceptivos como no nociceptivos están coloreadas en azul: incluyen la parte medial de
S1. Los vóxeles dispersos que sólo responden a las estimulaciones nociceptivas se muestran en rojo.

influencias inhibidoras. Estos fenómenos de modulación orígenes talámico, hipotalámico y cortical se conocen
se clasifican según el origen de los mecanismos de inhi- menos. Una estimulación de la sustancia gris peria-
bición que los provocan: son controles segmentarios y cueductal y de la región bulbar ventromedial (médula
controles de origen supraespinal. ventromedial rostral [RVM]) es capaz de inducir en el ani-
mal una profunda analgesia sin afectar, aparentemente, a
las otras funciones sensoriales. Esta analgesia podría resul-
Controles segmentarios tar de la activación de vías inhibidoras descendentes que
La activación de las aferencias cutáneas de gran diáme- bloquean la transmisión espinal de los mensajes nocicep-
tro responsables de las sensaciones táctiles puede deprimir tivos, liberando la serotonina y los opioides endógenos
las respuestas de neuronas espinales a los estímulos noci- en las capas superficiales del asta posterior (Fig. 16) [87, 88] .
ceptivos. En general, se admite que estos fenómenos Es necesario completar este esquema tan general, pues se
son desencadenados por la activación de las fibras A␤, sabe que la estimulación de muchas otras regiones del
pero las inhibiciones más potentes son el resultado de la tronco cerebral es capaz de inhibir la transmisión espinal
activación de las fibras A␦. Estos efectos derivan de las de los mensajes nociceptivos. Al respecto, se mencionan
propiedades de los campos receptores de las neuronas del en particular las vías que actúan en la médula por medio
asta posterior, que tienen una parte excitadora y otra inhi- de receptores adrenérgicos ␣2.
bidora (Fig. 11). Aplicados en esta última, los estímulos
naturales no nociceptivos pero repetitivos son capaces de
inhibir las respuestas desencadenadas por estimulación de Control del dolor y control
la parte excitadora del campo receptor. de la termorregulación
La organización espacial de la convergencia de las
influencias excitadoras e inhibidoras probablemente Este esquema tan general debe confrontarse con datos
desempeñe un papel esencial en la elaboración fisiológica fisiológicos intercurrentes. Al respecto, las neuronas de la
de los mensajes procedentes de estas neuronas [44, 45] . Hay RVM podrían desempeñar un papel mucho menos espe-
procesos patológicos capaces de desorganizar este equi- cífico que el que se les atribuye, ya que están involucradas
librio, en particular cuando provocan un déficit de los en otras funciones esenciales:
controles inhibidores. Este déficit se traduce en el desenca- • el control de las funciones motoras;
denamiento de una actividad neuronal considerable por • los estados de vigilancia;
estímulos anodinos y en fenómenos de alodinia (cf supra). • el control de la presión arterial;
Cualesquiera que sean los mecanismos precisos que • la termorregulación [89, 90] .
rigen la organización de las inhibiciones segmentarias, La RVM no sólo se proyecta hacia el asta posterior de
éstas permiten explicar los efectos hipoalgésicos desen- la médula, sino también hacia las motoneuronas y las
cadenados por métodos físicos de estimulación (roces, neuronas simpáticas preganglionares de la columna inter-
estimulación eléctrica, etc.) de una superficie corporal mediolateral. En realidad, una misma neurona de la RVM
adyacente al foco doloroso. Sin saberlo, una persona usa emite colaterales hacia distintos niveles rostrocaudales de
estos mecanismos cuando, por ejemplo, fricciona la piel la médula y, en un nivel determinado, hacia el conjunto
con energía para aliviar el dolor causado por una pica- de la sustancia gris: posterior, intermedia y anterior.
dura, un traumatismo, etc. En realidad, la interacción de Las neuronas simpáticas preganglionares controlan las
las actividades aferentes entre las fibras de diámetro grueso funciones cardiovasculares y la termorregulación, bajo la
y fino se conoce desde hace mucho tiempo, pero fueron doble dependencia de la RVM y de la región ventrolateral
Melzack y Wall [81] quienes propusieron la formulación rostral del bulbo (RVLM). La participación de la RVM en la
razonada más clara en su teoría de la compuerta medular termorregulación ha sido objeto de una intensa investiga-
(teoría de la puerta de control del dolor). El hecho de que ción en los últimos años a partir de modelos animales, en
varios puntos de esta teoría no estén confirmados en el particular la vasomotricidad de la cola y de la cara plan-
plano experimental ha conducido a Wall a modificar el tar de las patas de la rata. Esta zona se activa cuando el
esquema inicial [82, 83] . animal se enfría, un fenómeno que es desencadenado por
la activación de las neuronas simpáticas de la columna
intermediolateral, a su vez controladas por neuronas pre-
Controles de origen supraespinal [84–86] motoras de la RVM [88, 91] . En realidad, son las mismas
Los controles de origen supraespinal se ejercen prin- neuronas de la RVM que regulan la vasomotricidad perifé-
cipalmente desde el tronco cerebral. Los controles de rica y la transmisión espinal de los mensajes nociceptivos,

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 17

E – 26-007-E-10  Fisiología del dolor

Dolor

Mesencéfalo
SGPA

Bulbo
+ –

RVM on off

Reflejo (tail-flick)
5 mV
On-cell Cordón
1s posterolateral
(a) (b)

Asta
posterior
Off-cell + –

Estímulo nociceptivo Reflejo

A B
Figura 16. Control por la región rostroventral del bulbo (RVM) de la transmisión espinal de los mensajes nociceptivos. Teoría propuesta
por Howard Fields et al [84–86] .
A. Esta hipótesis se basa en la existencia en la RVM de la rata de neuronas activadas (on) o inhibidas (off) justo antes de la respuesta a un
estímulo nociceptivo (indicado por una barra horizontal) (adaptada de El Bitar et al, 2014).
B. Se supone que estos dos grupos neuronales aseguran un circuito de retroacción positiva: las células on activarían (a) y las células off
inhibirían las neuronas del asta dorsal (b). Así, la transmisión espinal de los mensajes nociceptivos sería facilitada por un doble mecanismo de
retroacción positiva: facilitación (a) y desinhibición (b). Como la morfina inhibe las células on y activa las células off, la analgesia resultaría del
bloqueo de este mecanismo de retroacción. Esta interpretación debe relativizarse, ya que las neuronas de la RVM son neuronas simpáticas
promotoras que regulan la vasomotricidad de las extremidades de la rata [87, 88] . SGPA: sustancia gris periacueductal.

de manera que a este nivel ambas funciones están íntima-
mente entrelazadas [85, 88] . Este estado de cosas es confuso
para el estudio del dolor en los roedores, en los que la
cola y las patas posteriores son las dianas principales en
las pruebas de nocicepción.
Controles inhibidores difusos
nociceptivos (CIDN)
En el animal
En el animal se ha demostrado que un estímulo
nociceptivo pone en marcha los controles inhibidores
descendentes bulboespinales que modifican en gran
medida la actividad de las neuronas del asta posterior de
la médula y del núcleo trigeminal de forma global: se trata
de los CIDN [92] . Los CIDN están sostenidos por un circuito
complejo de estructuras supraespinales, sobre todo el sub-
núcleo reticular dorsal (Fig. 17) (cf supra). En resumen,
un foco nociceptivo activa un subconjunto segmentario
de neuronas del asta posterior de la médula e inhibe el
resto de la población. Este mecanismo mejora la relación
señal/ruido al aumentar el contraste entre las actividades
del foco segmentario de neuronas activadas y el silencio
de la población residual (Fig. 18).
La potencia de los CIDN depende del «volumen glo-
bal de información nociceptiva» dirigido por la médula al
sistema nervioso central. ¿Qué sucede cuando el tamaño
del foco nociceptivo aumenta? La aplicación de un estí-
mulo nociceptivo en una superficie corporal creciente
provoca en las neuronas dos efectos opuestos: para super-
ficies restringidas, inferiores en alrededor de dos veces la
superficie de su campo cutáneo excitador, la función de
transferencia es aceleradora, pero más allá de este límite
las respuestas son contrarrestadas de forma progresiva [42] .
Estas observaciones permiten explicar el hecho de que, en
el ser humano, una estimulación térmica nociceptiva apli-
cada sobre una superficie creciente provoca un aumento
de la sensación dolorosa sólo en un área limitada de super-
ficies (≤ 15 cm2 ). Después de este límite se comprueba
una saturación de los fenómenos de suma espacial [93] . De
manera más general, estas observaciones podrían cons-
tituir el reflejo experimental de la dificultad clínica para
establecer un paralelismo entre la extensión visible de una
lesión y la intensidad del dolor que provoca [46] .
En el ser humano
Una segunda implicación directa del modelo sinte-
tizado en la Figura 17 es la existencia de fenómenos
interactivos entre mensajes nociceptivos procedentes de
territorios corporales alejados, o bien de interacciones
entre dolores de origen topográfico distinto [92] . Se sabe
desde la antigüedad que un estímulo doloroso es capaz
de disminuir o incluso enmascarar el dolor procedente
de un foco situado en otra parte del cuerpo. Sobre la
base de esta simple observación clínica se han desarro-
llado, en el contexto de las medicinas populares o al
margen de la «medicina oficial», métodos terapéuticos
con fines de analgesia que pueden identificarse como
«contrairritación» o «contraestimulación» [94, 95] .
El registro de un reflejo nociceptivo ofrece la oportuni-
dad de verificar de manera científica el impacto medular
de una estimulación heterotópica. Este registro no pre-
senta ninguna dificultad en el ser humano y se sabe
que los reflejos polisinápticos en el animal están suje-
tos a los CIDN. De hecho, las estimulaciones nociceptivas
heterotópicas (somáticas o viscerales) inhiben un reflejo
de flexión evocado por estimulación del nervio sural: el
reflejo RIII [92] . El estudio de estos fenómenos en pacien-
tes con lesiones del sistema nervioso central ha permitido
establecer que implican un circuito espinobulboespinal
cuya parte ascendente está constituida por el tracto espi-
norreticular.

18 EMC - Kinesiterapia - Medicina física

 Fisiología del dolor  E – 26-007-E-10

Figura 17. Esquema del circuito anató-

mico de los controles inhibidores difusos
nociceptivos (CIDN). Los CIDN son desen-
cadenados por la activación de las fibras
Telencéfalo Dolor periféricas de diámetro pequeño (A␦ y C).
Las vías ascendentes y descendentes del
Dolor circuito se localizan, respectivamente, en
el cuadrante anterolateral y en los cor-
Diencéfalo
dones posterolaterales (dorsolateral funicu-
lus [DLF]). Las estructuras cerebrales que
participan en los CIDN se localizan en el
Mesencéfalo subnúcleo reticular dorsal (SRD) situado en
la parte caudal del bulbo. Un foco doloroso
«a» activa las neuronas del asta poste-
rior (1) que envían sus mensajes por el
Puente cuadrante anterolateral hacia los centros
superiores (2), en particular el SRD. Esta
A
señal desencadena los CIDN (3), contro-
Estímulo les descendentes que se transmiten por
nociceptivo los cordones posterolaterales (DLF) para
condicionante
inhibir las neuronas convergentes subya-
SRD Bulbo
centes, en particular en el nivel 4, activadas
por el estímulo «b». Si a y b son dos
focos dolorosos, las sensaciones resultan-
tes dependerán de la ponderación de las
2
CIDN informaciones nociceptivas iniciales.
B 3

Estímulo
condicionado
DLF DLF

Fibras Aδ y C
1

Cuadrante
anterolateral

Raíz
dorsal

Quadrant
antérolatéral

A B C D E
Figura 18. Interpretación hipotética de la actividad global del conjunto de las neuronas del asta posterior de la médula y del núcleo
caudal del sistema trigeminal.
A. En reposo, esta actividad no es despreciable en conjunto, de manera que hacia el cerebro se envía una información somestésica básica.
B. Un foco nociceptivo activa a las neuronas del asta posterior, que a su vez envían un mensaje excitador hacia los centros cerebrales.
C–E. Este último desencadena los controles inhibidores difusos nociceptivos que inhiben las neuronas espinales que no estaban directa-
mente interesadas por el estímulo nociceptivo inicial y, por consiguiente, anula el ruido de fondo que constituía la actividad somestésica
básica para hacer que el foco nociceptivo sea más prominente (C). En esta hipótesis, el dolor se alivia por aumento del ruido de fondo (D)
y/o por disminución de la señal excitadora (E).

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 19

E – 26-007-E-10  Fisiología del dolor
Aplicación clínica de los controles
inhibidores difusos nociceptivos
Una estimulación nociceptiva aplicada en un lugar
del cuerpo reduce la sensibilidad al dolor en una región
alejada por activación de mecanismos retroactivos inhi-
bidores. Este paradigma de estimulación nociceptiva
heterotópica condicionante es equivalente a los para-
digmas agrupados como «modulación condicionante del
dolor» (MCD) [96] ). La eficacia de la MCD sería predictiva
del efecto de una variedad de tratamientos analgésicos.
La atenuación de este fenómeno guarda relación con el
desarrollo de síndromes dolorosos crónicos y, por tanto,
podría revelar disfunciones en los sistemas de controles
descendentes. Así es como se puede asociar una reduc-
ción de MCD con síndromes dolorosos crónicos: por
ejemplo, fibromialgia [97, 98] , colon irritable, cistitis inters-
ticial, síndrome temporomandibular, cefaleas de tensión y
migraña [99] . Aunque los determinantes neurofisiológicos
del fenómeno MCD son complejos y no está realmente
dilucidado, es probable que los CIDN tengan un papel
preponderante. Sin embargo, la respuesta también podría
depender de factores cognitivos y atencionales, que orien-
tarían la atención hacia el estímulo condicionante y, por
tanto, alejarían la atención del paciente del estímulo
prueba. Además, la gran variabilidad de los resultados
hace que el valor predictivo de este paradigma sea pro-
blemático.
 Conclusión
Cabe aclarar que la clasificación mecanicista de
los síndromes dolorosos es más que un ejercicio de
estilo. Los adelantos recientes de los métodos de cla-
sificación/perfilado de la biología sistémica (genómica,
proteómica, etc.) son vías prometedoras para una mejor
comprensión de las redes de señalización celulares y el
descubrimiento de nuevos mediadores involucrados en la
fisiopatología de la nocicepción y, muy particularmente,
en el campo del dolor crónico. Es probable que las téc-
nicas de genotipificación, en combinación con perfilados
clínicos eficientes como las máquinas de soporte vecto-
rial (SVM) y modelos experimentales válidos, ayuden a
implementar los medios terapéuticos más adecuados para
un paciente dado. Por consiguiente, es responsabilidad
de médicos e investigadores examinar a los pacientes con
el mayor cuidado y registrar sus observaciones de forma
minuciosa.
Sin embargo, incluso valorado desde un punto de vista
biológico, siempre es fundamental considerar el dolor
en un contexto más vasto que abarque un conjunto
de subsistemas (inmunitario, motor, vegetativo, senso-
rial, emocional, motivacional, etc.), algo que un enfoque
reduccionista no puede estudiar de forma global. La
amplitud de este contexto debe estar siempre presente en
la mente del terapeuta ante un paciente con dolor.
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L. Plaghki (leon.plaghki@uclouvain.be).
A. Mouraux.
Institut des neurosciences, Université catholique de Louvain, place de l’Université 1, 1348 Louvain-la-Neuve, Belgique.
D. Le Bars.
Sorbonne universités, Université Pierre et Marie Curie, Faculté de médecine, 4, place Jussieu, 75005 Paris, France.
Neurosciences Paris-Seine, Institut national de la santé et de la recherche médicale, UMRS 1130, Centre national de la recherche scientifique,
UMR 8246, Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Plaghki L, Mouraux A, Le Bars D. Fisiología del dolor. EMC -
Kinesiterapia - Medicina física 2018;39(1):1-22 [Artículo E – 26-007-E-10].

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Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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