ENCUESTA AL PERSONAL (GRUPO DE RIESGO)

Se comunica a todos los/as servidores/as y colaboradores/as de los Parques Zonales y

Metropolitanos de SERPAR que, como medida de prevención y protección ante la
infección por la COVID-19 y con la finalidad de tomar las acciones preventivas hasta el
término de la Emergencia Sanitaria, solicitamos llenar la siguiente encuesta:
Nombres y Apellidos: ___________________________________ Celular:_____________
Edad:__ Dirección:___________________________________________ Peso:________
Talla:______, Parque:___________________________
1. Sufre usted de alguna de las siguientes enfermedades, marque con un aspa (x)

 Hipertensión arterial no controlada ( )

 Diabetes Mellitus ( )
 Enfermedades cardiovasculares ( )
 Asma moderado o grave ( )
 Enfermedad pulmonar crónica (tuberculosis, neumonía) ( )
 Insuficiencia renal crónica ( )
 Cáncer en tratamiento o en control ( )
 Obesidad (IMC >= 40) Peso / 2 veces la talla ( )
 Enfermedades que lleven a inmunodepresión (insuficiencia renal, hemodiálisis,
cardiopatías, enfermedades de la tiroides, etc.) ( )

2. ¿Toma medicamentos regularmente? SI ( ) NO ( )

Si respondió SI, por favor, especificar cuáles y para qué:
____________________________________________

3. ¿Tiene sospecha de tener COVID 19 o ha sido diagnosticado con COVID19?

SI ( ) NO ( ) Especificar:
_____________________________________________

4. ¿Tiene algún familiar o contacto cercano con COVID19? SI ( ) NO ( )

Si respondió SI, por favor, especificar si tuvo contacto con esta persona en los últimos
14 días: ______________________________________________________________

5. Señalar si alguna de las personas que viven con usted tiene las siguientes
condiciones:
 Adultos mayores de 65 años: SI ( ) NO ( ) ¿Cuántos? ___________________
 Familiares con las enfermedades descritas en la pregunta 1: SI ( ) NO ( )

Se recalca que esta información es CONFIDENCIAL y tiene la condición de Declaración

Jurada.

Remitir la presente encuesta a los siguientes correos: sgrh15@serpar.gob.pe

Atentamente,