FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID

Apellidos y Nombres:

DNI:

Dirección domiciliaria:

Número de teléfono celular:

Cargo que desempeña: Docente_____, Administrativo_____, Estudiante______.

Nombres y apellidos de familiar cercano:

Numero de celular de familiar:

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

1. Sensación de alza térmica o fiebre. (SI) (NO)

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar. (SI) (NO)

3. Expectoración o flema amarilla o verdosa. (SI) (NO)

4. Pérdida del gusto y/o del olfato (SI) (NO)

5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19. (SI) (NO)

6. Está tomando alguna medicación: (Detallar cuál o cuáles) (SI) (NO)

 FICHA DE SEGUIMIENTO

Apellidos y Nombres:

DNI:

Dirección domiciliaria:

Número de teléfono celular:

EVALUACION:

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FIRMA DEL PERSONAL DE SALUD FIRMA DEL USUARIO

FICHA DE SEGUIMIENTO

Apellidos y Nombres:

DNI:

Dirección domiciliaria:

Número de teléfono celular:

EVALUACION:

-------------------------------------------- ----------------------------
FIRMA DEL PERSONAL DE SALUD FIRMA DEL USUARIO
 FICHA DE SINTOMATOLOGIA DE DENGUE

Apellidos y Nombres:

DNI:

Dirección domiciliaria:

Número de teléfono celular:

Cargo que desempeña: Docente_____, Administrativo_____, Estudiante______.

Nombres y apellidos de familiar cercano:

Numero de celular de familiar:

Signos y síntomas:

SI NO

Fiebre

Artralgias
Mialgias
Cefalea
Dolor ocular
Dolor lumbar
Erupción cutánea
Falta de apetito
Dolor de garganta
Nauseas