27-08-2018

KINESIOLOGÍA EN CUIDADOS CRÍTICOS

Paciente crítico: paciente que posee una condición patológica que afecta a 1 o más sistemas provocando un serio riesgo
vital o potencial que presenta condiciones de reversibilidad. Es necesaria su monitorización.

*Bloqueo Neuromuscular: paciente sin movimiento, sedado → realizar técnicas kinésicas para movilizar secreciones,
para evitar atelectasias, movilizaciones para promover el bombeo muscular.

Prevención en el paciente → se saca a caminar, esto genera un gran esfuerzo en el paciente. Es necesario un kinesiólogo,
equipo de enfermería, equipo médico, espacio físico y tiempo.

Pacientes encamados: pérdida de trofismo muscular (ejemplo: 2 días gastrocnemios, 16 hrs. con ventilación mecánica se
pierde trofismo de musculatura diafragmática).

UPC:
unidad paciente crítico

UCI: UCIM:
Paciente inestable Paciente estable

UPC: UNIDAD PACIENTE CRÍTICO

➔ UCIM: pacientes más estables que requiere monitorización/observación constante.
➔ UCI (UTI): pacientes inestables, con riesgo vital inminente.

Profesionales:
- Médico residente: médico que reside, tiene derecho a una residencia. Están 24 hrs. está encargado de cualquier
emergencia, le llegarán también interconsultas.
- Enfermera coordinadora: jefa de turno, se encarga de verificar el lavado de manos, medidas de aislamiento.
- Enfermera clínica
- Técnico paramédico
- Auxiliar de servicio
- Kinesiólogo (2004)
- Nutricionista
- asistente social
- Secretaria

Perfil del Kinesiólogo: debidamente capacitado, a disposición, poseer condiciones físicas y psicológicas. Capacitado para
el manejo de pacientes de alta complejidad de manera continua y permanente. Depende del médico jefe de la unidad.

Evaluación y Monitoreo
Modalidades de turno: normalmente la jornada se divide en 46 a 48 hrs. Atenciones 24/7.
*Cuarto turno: trabajar 12 hrs. 08:00 – 20:00 hrs. Así hay 4 turnos para una cobertura completa.
7 a 12 pacientes, 30 a 45 min. por paciente.
*Compresión → menor sangre al corazón.
*Capnografía: mide el CO2 exhalado.
*En el monitor puedo tener más de una frecuencia cardiaca (línea arterial, saturometro, electrodos pueden medir la
frecuencia cardiaca), esto me sirve para ver si la saturación es correcta. Lo más preciso para medir la FC es la línea
arterial.

PAM → presión arterial media

- PAS: presión sistólica
- PAD: presión diastólica

PAM = PAS + (PAD x 2) / 3

Soporte vital → Es todo lo que se hace en la unidad (desde el uso de ventilación mecánica hasta dializar al paciente),
todos los recursos que existen para mantener con vida a ese paciente.

Uno puede determinar no ingresar a un paciente a la UCI por cosas tan simples como que solo hay 14 camas, en esos
casos se compran servicios a las clínicas.

Muerte cerebral → paciente está muerto.

Coma → paciente es ‘’como si estuviese muerto’’ pero a la evaluación tiene ciertos reflejos. Está en un sopor profundo,
en estado vegetativo pero si lo desconecto sigue respirando.

Factores que condicionan el proceso de evaluación:

- Inestabilidad del paciente (si está hipotenso no puedo ir a sentarlo y ver cómo está el control de tronco o si
puede vencer gravedad, no voy a evaluar esas cosas)
- Agitación psicomotora (hay muchos pacientes que están agresivos, con delirio, no saben donde están)
- Posición en decúbito
- Carga asistencial (si tengo muchos pacientes que ver ¿los puedo sacar a caminar a todos? no)
- Entorno familiar (si la familia quiere o no que le hagamos cosas)

Evaluación:

- Historia clínica
- Revisar indicación médica
- Hoja de enfermería
- Exámenes de laboratorio (se toman exámenes de rutina todas las mañanas)
- Imágenes complementarias (RX, TAC, resonancia, etc.)

Evaluación general:

- Posición
- Monitorización: HDN (hemodinámia), curvas de VM, SpO2, ETCO2 (CO2 exhalado).
- Invasivos que tiene el paciente (IMPORTANTE para el práctico):
- CVC (catéter venoso central)
- Línea arterial
- VVP (vía venosa periférica)
- Cup (catéter urinario permanente ‘’sonda foley’’)
- SNG (sonda nasogástrica, si no puede ser nasogástrica puede ser sonda orogástrica), GTT (gastrostomía,
pacientes más crónicos)
- TOT (tubo orotraqueal, puede ser tubo nasotraqueal y la definición que engloba a estos dos conceptos es
‘’tubo endotraqueal), TQT (traqueostomía)
- Drenajes (drenajes pleurales)
Imágenes:

Primer paciente (supino):

- Paciente masculino, conectado a ventilador mecánico, no está amarrado por lo que podemos deducir que está
sedado, tiene una incisión en el abdomen, tiene un vendaje compresivo en la cabeza.
- La línea arterial es como una vía venosa pero en la arteria, se pone a nivel de antebrazo en zona radial o en la
femoral (más riesgo de infección).
- Apresurador: sirve para que pase la solución de inmediato (presión positiva).

Segundo paciente (prono): esta posición tiene relación con las zonas ventilatorias de las áreas de West se utiliza para el
sindrome de distres respiratorio agudo, son mayor las áreas pulmonares posteriores entonces mejor liberar la presión y
mejoramos la ventilación dando vuelta al paciente. Se evalúa esta posición según la PAF (parámetro de oxigenación) y se
ve si tuvo algún beneficio o no darlo vuelta, por ejemplo: el paciente tiene una PAF menor a 1000, o doy vuelta y mejora
a 200, durante las primeras 48 horas se recupera lo vuelvo a dar vuelta; si a ese paciente lo tengo pronado 48 horas y no
tuvo ningún impacto lo vuelvo a dar vuelta.

Tercer paciente (sentado): tiene una traqueostomía (lleva más tiempo que los otros pacientes), presenta control de
tronco, aún requiere ventilador. La traqueostomía se produce después, cuando ya quedó el pulmón dañado, es algo más
crónico.

Invasivos administración periférica (VVP)

Ventajas:

- Simple y económica
- Menos traumática que la línea arterial
- No requiere de técnica estéril, lo puede poner la enfermera
- Más fácil de manipular por enfermería

Desventajas:

- Uso limitado (se tienen que cambiar cada 72 horas)

- No pueden pasar todas las cosas por vía venosa, como drogas vasoactivas
- Se pueden generar infecciones
- Se puede generar flebitis

Procedimiento:

- Es manejo de enfermería
- Posee una llave de tres pasos y abajo tiene un teflón → pinchan con una aguja pero no queda la aguja si no que
queda el teflón
-

Administración catéter venoso central (CVC)

Ventajas:

- Administración de fluidos hiperosmolares (hipertónicos, glucosados, etc.)

- Administración de soluciones irritantes (citotóxicos como quimioterapia, nutrición parenteral → no va por vía
gástrica sino que va directamente por sangre)
- Administración rápida de grandes volúmenes (con un apresurador, por ejemplo)
- Acceso disponible por largo periodo de tiempo (par de semanas)
- Utilización de medicamentos más concentrados en pacientes con restricción de volumen (cargas de KCL)
 - Drogas vasoactivas (no puedo poner un vasoactivo directamente a una vía periférica porque va a generar efecto
de inmediato)
- Puedo utilizarlo a dos lumen*(eso entendí), Lumen → es una cantidad de conexiones que tiene para pasar por el
paciente

Desventajas:

- Hay morbilidad asociada a la inserción del catéter (puede quedarse enrrollado, generar un neumotórax, infectar
y generar una sepsis)
- Tiene que realizarlo un médico que conozca la técnica
- Personas que pasan medicamentos tienen que estar entrenadas
- Más costoso
- Riesgo alto de infecciones

Procedimiento:

- Manejo médico
- Estéril
- Se punciona la vía venosa hasta que pueda entrar, una vez que entra mete todo el catéter hasta llegar a la vena
cava superior ingresando levemente en la aurícula derecha

Imagen del CVC → Tiene 3 lumen, uno va hacia proximal, medial y distal.

Es un dispositivo de silicona o PVC el cual se inserta en vía yugular, subclavia o femoral (depende de la experticia del
médico o la condición del paciente). Puede ser de 1, 2 o 3 lúmenes, sirve para medir la presión venosa central, como
sistema de monitorización, administrar volúmenes, fármacos, nutrición parenteral. Para ver si el catéter quedó bien se
pide una radiografía de control, el catéter debería quedar a la altura de la carina

Monitorización hemodinámica invasiva → Línea arterial

- Es un catéter con un teflón que va a la arteria, de color rojo

- Lo hace el médico con técnica estéril pero también lo pueden hacer las enfermeras
- Esto va a describir una curva que es la presión sistólica y la más alta es la diastólica
- La línea arterial va a tener relación a la altura que esté el transductor la presión que va a dar (si levanto el
transductor va a aparecer como que se hipotenso el paciente y si lo bajo mucho va a aparecer como que se
hipertenso), tiene que estar a la altura de los ventrículos
- La línea arterial sirve para monitoreo contínuo de la presión arterial (shock, crisis HTA, HTE), si quiero medir GSA
(en pacientes con falla respiratoria aguda sería varias veces al día)
- Lugares que suelen ser: radial, femoral, braquial, pedía (pediatría), temporal superficial (pediatría)

Sonda nasogástrica (SNG)

- Sonda entra por las fosas nasales, pasa por los cornetes, por la faringe y finalmente esógafo y llega al estómago
(incluso hasta el yeyuno)
- No más de 6 semanas (si no se recupera se hace una gastrostomía)
- Se suele ocupar para dar soporte alimentario en momento agudo
- Aspiración de secreciones gastroduodenales en caso de paresia gástrica, íleo, etc.
- Alimentación enteral o lavados gástricos
- Estudio y/o eliminación del contenido gástrico (tóxicos, etc.)
- Prevención de broncoaspiración en enfermos con bajo nivel de conciencia o problemas de deglución
- Diagnóstico y seguimiento de la hemorragia digestiva alta
- Administración de medicamentos
Gastrostomía

- Se hace cuando la alimentación nasoenteral supera las 6-8 semanas

- Va directamente al estómago
- Procedimiento quirúrgico con ayuda endoscópica
- Puede ser un régimen mixto, comer por boca también
- Pacientes crónicos con trastornos de la deglución
- Lesiones esofágicas
- Estado de alteración mental

Catéter urinario permanente (CUP) o sonda Folley

- Sirve para llevar el recuento de cuánto líquido ingresa y se elimina

- Hay un globo que infla con suero fisiológico e impide que no se salga de la vejiga, por lo tanto tener precaución
al movilizar, de no pasar a llevar la sonda. Cuando se tira, esta se puede salir o bien pasar a llevar y sangrar y
hay que re instalarla. Un error común es cuando ponemos rodilla sobre pelvis, se genera un reflujo y para evitar
eso, se “trampea” o se dobla, pero recordar siempre volver a dejarla como estaba, ya que puede hacer una
retención de orina, por un mal manejo de la sonda.

Drenaje Pleural

Podemos drenar empiemas(sangre),neumotórax(aire), derrame pleural(líquido),el cirujano hace una lobotomía para
ingresar un tubo en espacio intrapleural. El drenaje puede ir a “trampa de agua”, en donde el agua hace un sello, para
eliminar el aire y evitar que entre aire en la cavidad pleural (burbujea), la primera columna de agua es de 2 cm y las
segunda de 20 cm y entre medio de estas dos columnas va la columna de recolección para poder drenar y succionar, y
además puede ir conectada a una máquina de vacío, que genera cambio de presiones y todo el contenido se comienza a
desplazar. Si se llena, se cambia el sistema y se drena nuevamente. Cuando un paciente tose, la presión aumenta y el
tubo burbujea más, y debemos destapar la válvula de escape para liberar esa presión.

No se realiza drenaje en todos los derrames, sino cuando el derrame no se va a reabsorber, por lo general mayor al 30%
de la cavidad pulmonar o cuadro infeccioso. Esta técnica si se puede trabajar en la etapa aguda de un derrame e incluso
después se trabaja con el paciente ya caminado, y luego se puede trabajar con triflow y técnicas para reexpandir la zona
de colapso. Todo depende del dolor del paciente

Condición neurológica: escala glasgow (estado de conciencia)

Puntaje máximo 15, puntaje mínimo 3

O (ocular)→ 4

V(verbal)→ 5

M(motor)→ 6

Fue diseñada para pacientes con TEC agudo, pero se extrapola y se ocupa en forma indiscriminada .
En la parte verbal tener cuidado con las afasias , debemos saber discriminar, y los pacientes traquetomizados como no
podemos evaluar parte verbal se pone el glasgow que se obtiene pero poner que está con el tubo endotraqueal.

Nivel de sedación o analgesia (bloqueo neuromuscular, no podemos provocar dolor)

SAS (escala sedación-agitación) → su puntaje es del 1(nula respuesta) al 7 (máxima agitación), y dependiendo del
cuadro, lo óptimo va entre puntaje 3 o 4 (del 5 hacia arriba ya son grados de agitación)

RASS (Richmond agitation sedation scale) → su puntaje es del +1 al -5

Es importante que el paciente no esté agitado, los pacientes neuro o paciente que sufren adicciones y
 tiene un síndrome abstinencia, generan agitaciones psicomotora y es un problema para la unidad de atención, aumenta
la ventilación mecánica, generalmente caen en una traqueostomía, en el HCVB los horarios de visita de 12:30 a 1:00 y
de 17:30 a 18:00, ya que el paciente está con sedación, recibe información, pero no puede hacer nada, en otro países
existe una “UCI humanizada” donde las personas pueden ingresar mascota, una enfermera por paciente, son otras
condiciones.

El médico es quien indica, que en qué nivel de sedación quiere al paciente y la enfermera es quien regula la medicación.
Mientras más sedado se está más atrofia se genera a nivel muscular

Nivel de cooperación en UCI

S5Q (scale 5 question) → evalúa estado de cooperación UCI, puntaje máximo 5/5, puntaje mínimo 0/5.

Un paciente que tuvo neumonía, no sería lo correcto evaluarlo con glasgow

1- Lucía…. abre y cierra los ojos

2-Lucía… mírame

3-Lucía...abre la boca y cierra la lengua

4-Lucía...asiente con la cabeza o “dime que sí”(o que mueva la cabeza de derecha a izquierda)

5-Lucía...a la cuenta de 5 levanta una ceja (1,2,3,4,5)

(evaluar si el paciente, escucha bien)

Evaluación Pupilas

Al evaluar pupilas estamos evaluando el reflejo fotomotor, por lo tanto las pupilas deben ser : PIRRL→ pupilas iguales
redondas reactivas a la luz

Anisocoria: la simetría de las pupilas no es igual ( se nombra el ojo que está más dilatado)

Miosis: pupilas puntiformes

Midriasis: pupilas dilatada

La anisocoria, se evalúa a su vez con un pupilómetro, es una cámara que se pone dentro del ojo y mide el diámetro de la
pupila y compara una con otra. La enfermera evalúa glasgow y pupilas cada 2 horas.
PIC

Cerebro= continente v/s contenido. El continente es la bóveda cerebral que normalmente va a tener 80% encéfalo, 10%
LCR, 10% sangre y si sucede un aumento de estos, significa que uno tendrá que ir en desmedro de otro. Por ejemplo si
me pegué en la cabeza, va a haber un hematoma subdural, lo que significa que voy tener más sangre de la que debiese,
y el organismo compensa eliminando un poco de LCR hacia la cauda equina (columna), si esto no se logra compensar,
hay un aumento de la presión intracraneana y hay que abrir el cráneo para liberar esa presión (craneostomía
descompresiva)

El valor normal de la PIC es de 7 a 15 mmHg, pero si el valor es mayor a 20 mmHg, sobre 20 minutos hablamos de HIC
(hipertensión intracraneal). (se mide con captores de PIC), un aumento de esta PIC se puede dar con una anisocoria, u
con una caída de glasgow, por eso debemos monitorizar, y llamar al neurocirujano si esto sucede, para que el pueda
determinar si hacer o no la craneostomía para controlar la PIC.

Hay 3 tipos de captores de PIC: 1.-subdural( es el menos confiable, por la postura y por donde está, es de fácil
instalación,y al quedar más superficial está expuesto más infecciones) 2.-intraparenquimatoso(es el más usado, el más
facil de poner, tiene una fibra óptica, no requiere pabellón, pueden ponerlo directo en la UCI,en la zona frontal o
anterior del hemisferio dañado, en la sustancia blanca, y tiene infecciones menores al 1%, y el 3.- intraventricular (este
último es el gold standard), y estos 3 arrojan una onda, con 3 punto críticos.(P1,P2,P3)

Válvulas derivativas externas : (terapeútico→ drenan LCR constantemente, el LCR se va renovando siempre)

-DVP: válvula derivativa peritonea, por ejemplo en pacientes con hidrocefalia, la manguera no se vé, pasa a nivel
percutáneo y llega al peritoneo

-DVE: válvula derivativa externa,llega a una bolsa externa, además mide presión

-DVA: válvula derivativa auricular

Fijarse en P1, P2 y P3

P1(percusión)= PA sistólica

P2(tidal)= Distensibilidad del cerebro (complience) , si esta está aumentada, es señal de daño

P3(dicrota)= Presión venosa (retorno venoso)

La normalidad es que P1 sea la mayor, luego P2 y P3, entonces cuando hay una alza de la PIC, esta onda se verá alterada
y P2 será la de mayor valor (indica que el cerebro no es capaz de recibir más presión, perdió la compliance y se está
dañando, muerte de células neurales)

PPC= presión de perfusión cerebral(flujo sanguíneo que está llegando hacia el cerebro), se mide : PPC= PAM-PIC, su valor
normal es de 70-75 mmHg.
Evaluación respiratoria

Parte subjetiva: apremio respiratorio, disnea, patrón respiratorio, usos de musculatura accesoria, auscultación y com se
adapta el ventilador

Parte objetiva :SatO2, capnografía, gases arteriales

Patrones y tipos de respiración:

Taqui → frecuencia, Poli→ frecuencia y volumen

Capnografía→ mide Co2 exhalado

AB→ aire en espacio muerto anatómico (VA no respiratoria, sólo participa en la conducción del aire), BC→ aire del
espacio muerto + alveolo, CD→ meseta de co2, DE→ inspiración

En el monitor del capnógrafo, cuando la curva sube, es porque está exhalando, y cuando inspira, cae.

En paciente por ejemplo con bronco espasmo, la parte de la meseta es diferente , se demora en exhalar (quedará más
como punta), demora en salir el co2.

EKG
Se miden las diferente ondas, ritmos sinusales, bradicardia, taquicardia,fibrilación ventricular(pacientes sin signos vitales
con una, ritmo rápido e irregular, con FC 150 a 500 lpm (corazón late y se contrae en forma descoordinada, se resetean
los nodos aurículo ventriculares), en esta situación es donde hay que desfibrilar, no cuando el paciente está en paro
(corazón deja de latir), en ese caso solo se hace masaje y compresiones cardíacas (asistolia).

MRC

MRC evalúa miembros superior e inferior, abducción de hombro, flexión de codo, extensión de muñeca, flexión de
cadera, extensión de rodillas, flexión dorsal de tobillo, un total de 60 puntos y 48/60 → se habla de “debilidad adquirida
en UCI”