Los 12 principios de gestión de errores de James

Reason
Gestión del tráfico aéreo / Espacio aéreo ,  0 comentarios
Los 12 principios de gestión de errores de James Reason
James Reason , profesor emérito de la Universidad de Manchester , estableció 12 principios sistémicos centrados
en los factores humanos de la gestión de errores en su libro  n Alan Hobbs y publicado en 2003).

Estos principios son válidos más allá del mantenimiento de la aviación y vale la pena volver a visitarlos:
1. El error humano es universal e inevitable:  el error humano no es una cuestión moral. La falibilidad
humana puede ser moderada pero nunca puede ser eliminada.
2. Los errores no son intrínsecamente malos: el éxito y el fracaso surgen de las mismas raíces
psicológicas. Sin ellos no podríamos aprender ni adquirir las habilidades que son esenciales para un trabajo
seguro y eficiente.
3. No puede cambiar la condición humana, pero puede cambiar las condiciones en las que trabajan
los humanos: las   situaciones varían enormemente en su capacidad para provocar acciones no
deseadas. Identificar estas trampas de error y reconocer sus características son preliminares esenciales para la
gestión eficaz de errores.
4. Las mejores personas pueden cometer los peores errores: ¡Nadie es inmune! Las mejores personas a
menudo ocupan los puestos más responsables para que sus errores puedan tener el mayor impacto ...
5. Las personas no pueden evitar fácilmente aquellas acciones que no tenían la intención de
cometer: culpar a las personas por sus errores es emocionalmente satisfactorio, pero remedialmente inútil. Sin
embargo, no debemos confundir la culpa con la responsabilidad. Todos deberían ser responsables de sus errores
[y] reconocer los errores y esforzarse por estar atentos para evitar que se repitan.
6. Los errores son consecuencias, no causas: ... los errores tienen un historial. Descubrir un error es el
comienzo de una búsqueda de causas, no el final. Solo comprenda las circunstancias ... ¿podemos esperar limitar
las posibilidades de que se repitan?
7. Muchos errores se dividen en patrones recurrentes: apuntar a esos tipos de errores recurrentes es la
forma más efectiva de implementar recursos limitados de gestión de errores.
8. Pueden ocurrir errores significativos de seguridad en todos los niveles del sistema: cometer
errores no es el monopolio de quienes se ensucian las manos. ... cuanto más arriba una organización es un
individuo, más peligrosos son sus errores. Las técnicas de gestión de errores deben aplicarse en todo el sistema.
9. La gestión de errores se trata de gestionar lo manejable: las situaciones e incluso los sistemas son
manejables si tenemos en cuenta. La naturaleza humana, en el sentido más amplio, no lo es. La mayoría de las
soluciones duraderas ... implican medidas técnicas, de procedimiento y de organización en lugar de medidas
puramente psicológicas.
10. La gestión de errores se trata de hacer que las buenas personas sean excelentes: los artistas
excelentes se preparan rutinariamente para actividades potencialmente desafiantes ensayando mentalmente sus
respuestas a una variedad de situaciones imaginarias. Mejorar las habilidades de detección de errores es al
 menos tan importante como hacer que las personas sean conscientes de cómo surgen los errores en primer
lugar.
11. No hay una mejor manera: diferentes tipos de problemas de factores humanos ocurren en diferentes
niveles de la organización y requieren diferentes técnicas de gestión. Las diferentes culturas organizacionales
requieren diferentes 'mezclas y combinaciones' ... de técnicas. Es más probable que las personas acepten las
medidas de cosecha propia ...
12. La gestión eficaz de errores apunta a una reforma continua, no a soluciones locales:  siempre
existe una fuerte tentación de centrarse en los últimos errores ... pero tratar de evitar errores individuales es como
aplastar a los mosquitos ... la única forma de resolver el problema de los mosquitos es drenar los pantanos en los
que se reproducen La reforma del sistema en su conjunto debe ser un proceso continuo cuyo objetivo es contener
grupos enteros de errores en lugar de errores simples.
La gestión de errores tiene tres componentes, dice Reason:
1. Reducción
2. Contención
3. Gestionar estos para que sigan siendo efectivos
Es el tercer aspecto que es más desafiante según Reason:
Simplemente no es posible ordenar en un paquete de medidas de Gestión de errores, implementarlas y luego
esperar que funcionen sin más atención. No puede ponerlas en su lugar y luego marcarlas como otro trabajo
completado. En un sentido importante, el proceso, el esfuerzo continuo hacia la reforma del sistema, es  el
producto.

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