Tabla

de contenido
LA SST Y EL MANTENIMIENTO EN LAS OPERACIONES .................................................... 1
INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................................... 1
LAS OPERACIONES DE MANTENIMIENTO Y EL DESEMPEÑO HUMANO ............................... 1
LAS CARACTERISTICAS DEL ERROR ................................................................................................ 2
PRINCIPIOS DE LA ADMINISTRACIÓN DEL ERROR .................................................................... 3
FOCOS DE ACCIÓN PARA LA GESTIÓN DEL ERROR EN OPERACIONES DE
MANTENIMIENTO ................................................................................................................................. 5
Acciones en las personas ................................................................................................................................. 5
Medidas en el lugar de trabajo y en el desarrollo de las tareas ..................................................... 6
Investigación y análisis de incidentes ........................................................................................................ 7
REVISION DE ALGUNOS ACCIDENTES MAYORES RELACIONADOS CON
MANTENIMIENTO EN ESTE SIGLO ................................................................................................... 8
CONCLUSIONES ...................................................................................................................................... 9
REFERENCIAS ...................................................................................................................................... 10

LA SST Y EL MANTENIMIENTO EN LAS OPERACIONES

Patricia Canney V. Octubre de 2017

INTRODUCCIÓN

En un mundo que ha aumentado la complejidad, aparece la operación de
mantenimiento como un elemento muy importante a considerar en el ámbito de la
Seguridad y Salud en el Trabajo. Si bien anteriormente un problema de
mantenimiento podía afectar solo unos pocos, hoy en día el mantenimiento ha
cobrado gran importancia desde muchos aspectos, uno de ellos la automatización de
los procesos, y se ha convertido en una fuente de falla potencial que merece ser
examinada con detenimiento. Esta guía ha sido inspirada por el libro de James
Reason y Alan Hobs (2003), “MANAGING MAINTENANCE ERROR A Practical Guide”.
Muchos de los elementos que se discuten han sido tomados de este maravilloso libro
que pretende examinar algunos aspectos de por qué ocurren los errores de
mantenimiento y como a través de este conocimiento se pueden adoptar unas series
de medidas de intervención.

LAS OPERACIONES DE MANTENIMIENTO Y EL DESEMPEÑO HUMANO

Las operaciones de mantenimiento son sistemas cuyos componentes son personas y
elementos técnicos y organizacionales. Un sistema socio técnico que está
predispuesto a sufrir desviaciones y cuya manifestación puede ser el error. Estas
desviaciones que no están pre construidas, tienen una historia dentro del sistema y
surgen de la interacción de múltiples componentes para los cuales construimos
defensas, blandas y duras, y controles y que dependen de la naturaleza del sistema.
Para que ocurra un daño, dos condiciones deben cumplirse: una que se inicie una
desviación y dos que las barreras o defensas instaladas fallen. Algunos de los
problemas más comunes en operaciones de mantenimiento tienen que ver con:
instalación incorrecta de los componentes, instalación de partes equivocadas,
presencia de objetos extraños (herramientas, objetos personales) olvidados en los
equipos.

Existen ciertas situaciones y presión de trabajo que conducen a las personas al mismo
tipo de error sin importar el trabajo que estén realizando. Afortunadamente estas
situaciones pueden ser identificadas y pueden ser gestionadas de la misma manera en
la cual se gestionan otros riesgos. No es sencillo y se requiere la atención en
diferentes niveles del sistema, pero vale la pena abordarlos y de esta manera lograr
evitar accidentes y desviaciones de proceso en las organizaciones.

Instalar o desinstalar componentes de un equipo es una de las tareas más comunes en
mantenimiento, durante estos procedimientos las personas pueden: hacer algo que no
deberían haber hecho, errores de comisión, o dejar de hacer algo que deberían haber
hecho, errores de omisión. Dentro de estas dos categorías, los errores de omisión son
los más frecuentes en las operaciones de mantenimiento según James Reason (2003),
soportado este dato por múltiples investigaciones en las cuales los errores por
omisión pueden llegar a sumar cerca del 50% de las causas de accidentes relacionados
con operaciones de mantenimiento.

LAS CARACTERISTICAS DEL ERROR

Usualmente la reacción al error involucra una serie de emociones que llevan a juzgar a
quien comete el error y a preguntarse como una persona pudo haber sido tan poco
cuidadosa o incluso irresponsable, especialmente cuando las consecuencias son muy
graves. Estas reacciones son comprensibles, sin embargo, usualmente llevan a
conclusiones que no ayudan a solucionar el problema. “La gestión del error, es
propensa al error” (Reason, J. 2003). Usualmente se trata de buscar causas en las
personas y se toman acciones disciplinarias, se escriben nuevos procedimientos y se
lleva a cabo reentrenamiento. Esto lleva a no considerar dos elementos importantes:
el primero es que los errores son inevitables, todos los cometemos, pero rara vez lo
hacemos de manera intencional, el otro, es que se da al error la interpretación de
causa, cuando realmente es una consecuencia. El contexto, las situaciones y el sistema
son muy importantes y arrojan elementos que se pueden tratar más fácilmente que
cambiar la condición humana.

James Reason en su libro, el cual fue mencionado en la primera parte de este
documento, se hace la siguiente pregunta: “Por qué nos inclinamos tan fácilmente a
culpar a las personas y no a las situaciones?” El autor lo atribuye a las siguientes
consideraciones: Confiamos en los sistemas que dependen en gran medida de las
instrucciones o procedimientos, muchas veces formulados bajo el principio del
análisis de los procesos como “creemos que son” y no “como realmente son”, el no
cumplimiento trae consigo una sanción y esto muchas veces no es tan efectivo. Los
“errores” no solo se cometen al final de la línea, se comenten en todos los niveles del
sistema. Problemas de atención, de memoria y equivocaciones no sólo son el
producto de elementos psicológicos de la persona, son parte de una cadena de
“patógenos invisibles” que surgen en las organizaciones y que se hacen evidentes en
ciertas circunstancias. Finalmente, los errores de mantenimiento son con mucha
frecuencia el resultado de una situación del sistema propenso a errores más que a
personas propensas al error. Como resultado de esto, no actuamos disminuyendo las
posibilidades de error del sistema, ni fortalecemos las defensas necesarias para
limitar o contener los efectos adversos del error. (Reason J. Pg. 16).

Reason J.
reconoce tres tipos básicos de error: errores basados en la habilidad,
equivocaciones y violaciones. Los errores basados en la habilidad se dividen a su vez
en errores de reconocimiento como no detección de problemas, similitud en la
apariencia, no reconocimiento por pobre iluminación, ruido, expectativas,
familiaridad, rutina, errores de atención y errores de memoria. Las equivocaciones
se dividen en dos grupos, las asociadas a las reglas como mala interpretación, y las
asociadas al conocimiento que reflejan desconocimiento o falla en la solución de un
problema. Las violaciones se dividen en rutinarias, las que buscan optimización y las
situacionales, situaciones en las cuales la persona se ve obligada a incurrir en una
contravención.

Vale la pena aclarar que aun cuando los errores pueden producir un mal desenlace,
cada uno responde a un proceso adaptativo diferente y no ocurren de manera aislada.
Tampoco son intencionales.

La tabla 1 a continuación ilustra los factores que inducen errores en las operaciones de
mantenimiento.
Creencias del equipo Somnolencia
Presión de tiempo Pobre comunicación
Consciencia de peligro Inexperiencia
Procedimientos poco prácticos Frecuencia de la tarea
Disponibilidad de partes o repuestos Deficiencias en el diseño
Actitud de “yo puedo” Orden y aseo
Documentación Control de herramientas
Soporte técnico Distribución de espacio
Herramientas no adecuadas Herramientas en mal estado
Condición del equipo Ausencia de herramientas
Fuente. Adaptada de Managing Maintenence error pg. 64

PRINCIPIOS DE LA ADMINISTRACIÓN DEL ERROR

Algunas de las acciones que las organizaciones han implementado para reducir el
error incluyen:

• Selección
 • Capacitación y entrenamiento
• Planeación del trabajo y Análisis de seguridad
• Señalización, sistemas de alarma locales
• LOTO (Control de energías peligrosas)
• Licencias y certificación
• Auditorías
• Procedimientos, estándares, manuales y guías
• TPM, TQM, Lean Manufacturing……..

A pesar de décadas de implementación de estas acciones, pareciera no haber sido
suficiente para prevenir de manera estable los problemas de mantenimiento en las
organizaciones. Se critica en parte que no se ha profundizado en los principios que
gobiernan el concepto del error y que requieren ser revisadas en profundidad frente a
los cambios del presente siglo.

Algunos de los principios encontrados en el libro que sirvió de inspiración a esta guía
“Managing Maintenance Error” (2006, pg. 100) y que pueden contribuir al éxito en la
aplicación de estas acciones o herramientas y que han sido traducidos textualmente
son los siguientes:

• “El error humano es universal e inevitable” El error humano no es un asunto
moral, la gran mayoría de los errores son no intencionales. Pensemos que cada
vez que un error termina en una pérdida considerable como puede ser una
vida, la persona estaba tratando de solucionar un problema utilizando los
recursos y conocimiento que tenía a la mano.
• “Los errores no son intrínsecamente malos” El éxito y el fracaso tienen las
mismas raíces.
• “No podemos cambiar las condiciones humanas, podemos cambiar las
condiciones en las cuales los seres humanos trabajan”.
• “Las mejores personas pueden cometer los peores errores” La historia nos
ha demostrado que los individuos responsables de los errores no son aquellos
que tachamos de irresponsables e ineptos, si fuera así sería muy fácil atender el
problema. Nadie es inmune.
• “Las personas no pueden fácilmente evitar las acciones que no tienen
intención de cometer” Culpar a las personas puede ser emocionalmente
satisfactorio, pero poco útil. No debemos confundir los elementos de la culpa
con la responsabilidad, todos debemos ser responsables de nuestros actos,
pero eso no quiere decir que seamos culpables.
• “Los errores son consecuencias, no son causas” El principio de “ojo por ojo”
es completamente inoperante en las actividades, en las cuales el error surge de
la complejidad de los sistemas y de la interacción de múltiples componentes.
El análisis del error debe comenzar en la cadena de eventos y circunstancias
que lo llevaron a ocurrir.
• “Muchos errores son recurrentes, no siempre sus consecuencias son
adversas”
 • “La gestión de los errores se trata de gestionar lo gestionable” Las
situaciones, los procesos y los sistemas son administrables, la naturaleza
humana en el más amplio de los conceptos no lo es. La mayoría de las
soluciones a los problemas humanos consisten en cambios en el proceso,
mejoras técnicas, procedimientos y aspectos organizacionales. Culpar al
individuo en vez de ocuparse del sistema responde más a la emoción.
• “La gestión del error se trata de hacer que las personas sean excelentes” .
Esto incluye todos los medios posibles para aumentar el conocimiento, la
experticia, la autonomía y proporcionar los mejores ambientes de trabajo.
• “No hay una sola forma de hacerlo, se requiere de la implementación
sistemática de todos los elementos necesarios, más que las acciones
locales”

FOCOS DE ACCIÓN PARA LA GESTIÓN DEL ERROR EN OPERACIONES DE

MANTENIMIENTO

Las acciones de mantenimiento dependen del tipo de empresa, actividad económica,
complejidad y características del equipo y operación. Más que detallar las acciones
precisas a tener en cuenta en las operaciones, se discuten algunos focos de acción a
tener en cuenta durante la planeación de actividades y que pueden ayudar al
propósito de realizar actividades seguras.

Acciones en las personas

Lo primero es obtener el conocimiento básico del desempeño humano y factores
humanos que intervienen en los procesos. Para esto se hace necesario que quienes
guían y administran los procesos, incluyendo el de mantenimiento reciban el
entrenamiento en factores humanos. Algunas actividades económicas como es el caso
de la aviación y el SMS lo hacen obligatorio. Una vez se reconoce la vulnerabilidad se
pueden tomar acciones al respecto:

• No confiar de manera excesiva en la memoria. Sistemas que permitan la
recordación de elementos básicos, se convierten en elemento importante en las
operaciones. No confiar exclusivamente en el procedimiento que se tiene en
alguna parte de la operación y que se espera que las personas recuerden.
Incluir pasos, señales o algunos elementos que permitan confirmar una acción
pueden ser necesarios.
• Las interrupciones son frecuentes y es posible no recordar dónde se estaba
para continuar la operación. Dejar atrás un claro recordatorio de donde se
suspendió la operación puede ser clave para evitar omisiones.
• La presión que se ejerce por restablecer la operación es inevitable en la gran
mayoría de las operaciones. Incluso la presión de terminar para alcanzar un
transporte, para cumplir una cita personal. Discutir estos elementos de la
 presión que responden a la presión “faster, cheaper, better” (más rápido, más
barato, mejor) y no dejarlas en manos exclusivas del operador es importante.
• “Cansancio y Fatiga” se traduce en problemas de atención, problemas de
memoria, falta de coordinación. Explorar esta variable puede requerir
simplemente hacer unas pocas preguntas.
• Tareas no frecuentes, no rutinarios pueden hacer que la persona ingrese a la
zona de fuego. Aun cuando el operador sea una persona experta puede
requerir de la comprobación de pares u otra herramienta para el desempeño
humano (HPT) para elevar su nivel de consciencia y conocimiento de la
operación.
• Tareas muy rutinarias. Aquellas que se pueden realizar con “los ojos
cerrados” como puede ser apertura o cierre de válvulas, verificación de niveles
hacen que trabajemos con el “piloto automático”. Señales, sistemas de alarma
y verificaciones pueden ayudar a evitar el error.
• Entender por qué las personas cometen violaciones: Algunas aceptadas,
violaciones premiadas, el ejemplo es el número de veces que lo hacemos mal y
sale bien y que usualmente es reconocido, atajos que se reconocen como
innovación o creatividad, también el temor a preguntar, la presión social.

Uno de los modelos de entrenamiento utilizados para anticiparse al error y tomar
decisiones se conoce como entrenamiento en “ FORSIGHT” propuesto por el mismo
autor y cuya propuesta de implementación se encuentra en la carpeta que contiene
esta guía. Algunas herramientas para aumentar el nivel de consciencia situacional que
propone “Mindfullness” pueden ser útiles en el desarrollo, sin embargo apenas se
están siendo exploradas y no existe evidencia aún de su efectividad el campo de las
operaciones de mantenimiento.

Las acciones para promover trabajo en equipo y lograr equipos de trabajo eficientes
también se encuentra dentro de las acciones propuestas para la administración del
sistema, haciendo énfasis a la vez en la participación y comunicación como
elementos indispensables para el trabajo en equipo.

Medidas en el lugar de trabajo y en el desarrollo de las tareas

Gestión de la fatiga: CGR de SURA ha desarrollado un capítulo para la gestión de la
fatiga que incluye las recomendaciones básicas para el manejo de turnos de trabajo,
descansos programados y consejos útiles para el descanso a través del sueño. estas
recomendaciones se pueden encontrar en la página web www.arlsura.com.co

Frecuencia de la tarea: La confiabilidad en las tareas de mantenimiento puede ser
rastreada y analizada a través de la información disponible. También se puede
explorar el nivel de experticia necesario en la tarea y la frecuencia con la cual podría
realizarse desde el mantenimiento predictivo y preventivo. TPM es una de las
herramientas que atiende el tema con mucha precisión, SIX Sigma permite la
trazabilidad de los equipos para la toma de decisiones.

Diseño: Muchos problemas de mantenimiento se atribuyen al diseño, por ejemplo,
poca accesibilidad a los componentes, componentes que se relacionen deben
encontrarse agrupados y no dispersos, la señalización y rotulación debe estar
disponible, las señales no convencionales pueden provocar error. Las herramientas
deben estar disponibles y deben ser diseñadas para la operación. Muchos problemas
de diseño tienen que ver con diferencias entre este y el usuario final. La
interpretación, la percepción y el conocimiento son importantes.

Orden y Limpieza: El primer elemento y paso fundamental de TPM.

Herramientas y equipos autorizados y con buen mantenimiento: Evitar
herramientas hechizas, reemplazar las herramientas defectuosas o en mal estado,
proporcionar la disponibilidad. Programas de mantenimiento a herramientas que
utilizan etiquetas o señales para visualmente identificar el mantenimiento y
condiciones de uso se han implementado con éxito en las operaciones de
mantenimiento.

Herramientas para el desempeño humano: El uso de herramientas para el
desempeño humano (HDT) para lo cual también se elaboró una guía es muy
importante para la operación. Estas incluyen listas de chequeo, análisis de seguridad
en el trabajo (JSA), procedimientos, permisos de trabajo, sistemas de verificación,
sistemas de recordación y otras que pueden tener un impacto significativo en la
reducción del error en operaciones de mantenimiento.

Investigación y análisis de incidentes

Los programas de investigación de accidentes pueden diferir en la metodología, un
elemento común es que buscan la identificación de las causas para con el fin de hacer
cambios que mitiguen el riesgo futuro. Aun así, la reglamentación que existe al
respecto en los diferentes países, carece de orientación sobre qué factores específicos
durante la investigación deben tenerse en cuenta o sobre los diferentes métodos

La mayoría de los métodos de análisis de accidentes se basan en un modelo causal
siendo los más populares: “Systematic Cause Analysis Technique Accident/Incident
Investigation” (SCAT), cuya base teórica se fundamenta en la teoría Dominó (Heinrich
, 1941); el modelo epidemiológico, el cual se conoce como “El Queso Suizo” (Reason ,
1990) y explica la ocurrencia del accidente por fallas activas (acciones del
colaborador) que se relacionan directamente con fallas latentes que pueden ir desde
decisiones de gestión hasta procedimientos y diseño del equipo.; y el modelo
sistémico que explica los accidentes como interacciones entre los elementos del
sistema y los procesos en vez de fallas entre ellos, y para el cual uno de los métodos
propuestos es “Functional Resonance Accident Model” (FRAM), propuesto por
Hollnagel (2010). Sin importar el modelo o método utilizado la pregunta que surge
es: ¿Qué tanto los profesionales de la SST entienden los modelos causales y por lo
tanto que tanto esto influye la calidad de la investigación?

Fred Manuele (2014) en su artículo “Incident Investigation Our Methods Are Flawed”,
concluye lo siguiente: Si los supervisores, la gerencia y el staff de SST no tienen
conocimiento sobre el pensamiento actual con respecto a la causalidad de los eventos,
no pueden identificar factores causales y contribuyentes, como aquellos que se
derivan de las deficiencias en la organización, cultura, los sistemas operativos y de los
errores. Esto representa un desafío para profesionales de la seguridad, así como una
oportunidad. El mismo autor concluye lo siguiente en relación con las investigaciones
de accidentes:
- La mayoría de los incidentes y accidentes especialmente los graves y fatales,
son únicos, y presentan factores causales complejos que pueden ser técnicos,
humanos, organizacionales o culturales.
- Los factores causales de los accidentes catastróficos y poco frecuentes, son rara
vez identificados en el análisis de los accidentes que ocurren frecuentemente.
- La gran mayoría de los accidentes graves o fatales ocurren en la realización de
tareas no rutinarias, en tareas no relacionadas con la producción, en
operaciones de construcción o modificación de procesos, en operaciones de
parada, mantenimiento o corrigiendo trastornos del proceso, en presencia de
fuentes de energía (eléctrica, neumática, química….).

La visión sistémica de un entorno socio técnico debe tenerse en cuenta para poder
identificar las causas, corregirlas y evitar la recurrencia. La explicación que dábamos
a los eventos en las operaciones en el siglo pasado, puede no ser la explicación del
siglo XXI.

Si las investigaciones de incidentes son objetivas y exhaustivas, los síntomas
relacionados con los aspectos técnicos, organizacionales, métodos de operación y
culturales y sus actores pueden ser identificados. Si se toman las medidas oportunas
sobre estos factores causales, una reducción significativa del riesgo puede lograrse.

REVISION DE ALGUNOS ACCIDENTES MAYORES RELACIONADOS CON

MANTENIMIENTO EN ESTE SIGLO

En nuestro País es difícil tener acceso a las investigaciones de los accidentes mayores
que han ocurrido en los últimos años con el fin de aprender de ellos. Por lo tanto,
desde lo publicado en la Literatura se seleccionaron algunos artículos que nos pueden
ayudar a identificar situaciones similares en las empresas.

Los errores de mantenimiento se encuentran dentro de las principales causas de los
accidentes mayores en una amplia variedad de actividades (Reason J. 2003). En 183
accidentes estudiados por Okoh y Haugen (2014), 80 (44%) estaban relacionados con
el mantenimiento. A continuación se describen las principales causas derivadas del
estudio de estos accidentes, con el fin de elevar el nivel de consciencia sobre los
problemas que puedan ser identificados y corregidos oportunamente.

Los datos del análisis que se presentan a continuación surgen del análisis de 183
investigaciones de accidentes en Estados Unidos de Norte América y Europa. Para la
clasificación se utilizó como método el ”Work and Accident Process classification
scheme” (WAP), (Okoh and Haugen, 2013). Se define accidente mayor como: un
evento agudo / adverso, como emisión / descarga / liberación, incendio o explosión
que da lugar a pérdidas graves en relación con la vida / salud humana, el medio
ambiente y los bienes materiales. (PSA 2010), (EC 2005), (UK 1999). Se encontró que
de 183 accidentes graves en los EE. UU. Y Europa, el mantenimiento estaba vinculado
en 80 (44%) y que la tendencia del accidente mayor está disminuyendo. Los
resultados también muestran que "falta de barreras de mantenimiento" (50%),
"diseño deficiente, organización y gestión de recursos "(85%) y" planificación
deficiente / programación / diagnóstico de fallas "(69%) son las causas más
frecuentes en términos del fallas activas y latentes del accidente (Okoh P. y Haugen S.
2014, pg. 348).

El proceso de trabajo de mantenimiento puede ser deficiente en una o más fases
(Okoh y Haugen, 2013): 1) deficiente planificación / programación / diagnóstico de
fallas, 2) movilización deficiente o degradación, 3) preparación deficiente para el
mantenimiento, 4) realización de trabajos de mantenimiento correctivo, 5) deficiente
operación inicial.

Siguiendo el modelo del “Queso Suizo” (Reason J. 1996), el proceso del accidente
recorre un camino mediante el cual las fallas activas y las fallas latentes interactúan y
se manifiestan en un accidente. Las fallas activas, causas inmediatas o directas
asociadas al mantenimiento se pueden dividir en: falta de mantenimiento, errores de
mantenimiento, nuevos peligros, sistemas de protección inoperantes o inexistentes.
Las fallas latentes son aquellas que parecen dormidas, los “patógenos residentes”
como los define Reason y pueden ser: No cumplimiento de la reglamentación
existente, manejo de recursos, deficiente evaluación de riesgo, inadecuado manejo del
cambio (MOC), problema con la documentación, diseño (Okoh y Haugen, 2013).
Ambas fallas activas y fallas latentes involucran elementos relacionados con los
factores humanos, situaciones en ambiente de trabajo que aumentan la probabilidad
de error como mala iluminación, ruido y organizacionales, entre ellos conflictos de
interés y negociación que deben ser analizados en profundidad.

CONCLUSIONES

Con este documento, más que analizar en profundidad las acciones de mantenimiento
involucradas en la ocurrencia de accidentes mayores, se pretende a través de la
revisión de la literatura alertar a los equipos de trabajo en las organizaciones sobre el
error humano, la toma de decisiones y su relación con el trabajo de mantenimiento,
para buscar opciones de prevención que logren evitar que estos sucesos ocurran. Los
artículos están disponibles para quienes quieran profundizar en este aspecto.

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