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HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS

Nombre: Isabel Serpa Ruiz


Edad:
70 aos
Sexo:
Femenino
Estado civil:
Casada
Ocupacin:
Su Casa
Origen:
Huancayo
Residencia:
Puno

MOTIVO DE LA CONSULTA: Dolor a nivel de las articulaciones


ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente refiere cuadro de tres meses de
evolucin de fatiga y debilidad generalizada.
Refiere tambin q posee rigidez y dolor en el cuello, muecas y dedos de
pies y manos; por lo que le es muy difcil levantarse de la cama en la
maana pero despus de aproximadamente de una hora y media, se
siente mejor para moverse por la casa. Estos malestares le impide poder
hacer adecuadamente su trabajo ya q su destreza manual esta
comprometida, concomitantemente presenta hinchazn y dolor en las
articulaciones de los dedos de pies y manos

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre: Artritis reumatoide

ANTECEDENTES PATOLGICOS

Clnicos: Apendicitis hace 5 aos


Traumticos:
No refiere
Quirrgicos:
Apendicetoma hace 5 aos

EXAMEN FSICO
Signos Vitales

TA: 120/80mmHg
FC: 89lpm
FR: 16rpm
T: 37,5C
Sat O2: 95%
Peso:
49 kg
Talla:
1,56 m

IMC: 18.9

EXAMEN GENERAL

Paciente decubito dorsal activo con piel seca, ambulatorio, a febril,


semifouller colaboradora despierta lucida orientada en tiempo
espacio persona

CABEZA:

Cabello: Implantacin normal.


Ojos: Conjuntivas plidas y secas, escleras anictericas. Ardor y
prurito de ambos ojos.
Boca:
Mucosa oral seca.
Cuello:
Articulaciones del cuello calientes sin rubor, limitado
movimiento, no linfoadenopatias cervicales.

TORAX:

Corazn: No soplos, aparentemente normal


Pulmones:
Murmullo vesicular disminuido en ambas bases
pulmonares no ruidos sobreaadidos
Abdomen: Globo suave, depresible no doloroso a la palpacin
superficial y profunda RHA presentes, no viceromegalias.

EXTREMIDADES SUPERIORES:

Simtricas, pulsos distales presentes, no edema, ndulos


subcutneos en codos y dorso de dedos de las manos, no dolorosos
Mueca y articulaciones interfalangicas proximales calientes sin
rubor.

EXTREMIDADES INFERIORES:

Simtricas, pulsos distales presentes, no edema. Pies calientes sin


rubor.

DIAGNOSTICO:

Artritis Reumatoide

TRATAMIENTO:

Dosis de corticoides + AINES


Inicio METROTEXATE

HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS

Nombre: Eva Ortiz


Edad:
75 aos
Sexo:
Femenino
Estado civil:
Viuda
Ocupacin:
Su Casa
Origen:
Juliaca
Residencia:
Juliaca

MOTIVO DE LA CONSULTA: Dolor a nivel de las articulaciones


ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente refiere cuadro de tres meses de
evolucin de fatiga y debilidad generalizada.
Refiere tambin q posee rigidez y dolor en el cuello, muecas y dedos de
pies y manos; por lo que le es muy difcil levantarse de la cama en la
maana pero despus de aproximadamente de una hora y media, se
siente mejor para moverse por la casa. Estos malestares le impide poder
hacer adecuadamente su trabajo ya q su destreza manual esta
comprometida, concomitantemente presenta hinchazn y dolor en las
articulaciones de los dedos de pies y manos

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre: Artritis reumatoide

ANTECEDENTES PATOLGICOS

Clnicos: Clculos Biliares


Traumticos:
No refiere
Quirrgicos:
Calculos biliares

EXAMEN FSICO
Signos Vitales

TA: 120/80mmHg
FC: 89lpm
FR: 16rpm
T: 37,5C
Sat O2: 95%
Peso:
49 kg
Talla:
1,56 m

IMC: 18.9

EXAMEN GENERAL

Paciente decubito dorsal activo con piel seca, ambulatorio, a febril,


semifouller colaboradora despierta lucida orientada en tiempo
espacio persona

CABEZA:

Cabello: Implantacin normal.


Ojos: Conjuntivas plidas y secas, escleras anictericas. Ardor y
prurito de ambos ojos.
Boca:
Mucosa oral seca.
Cuello:
Articulaciones del cuello calientes sin rubor, limitado
movimiento, no linfoadenopatias cervicales.

TORAX:

Corazn: No soplos, aparentemente normal


Pulmones:
Murmullo vesicular disminuido en ambas bases
pulmonares no ruidos sobreaadidos
Abdomen: Globo suave, depresible no doloroso a la palpacin
superficial y profunda RHA presentes, no viceromegalias.

EXTREMIDADES SUPERIORES:

Simtricas, pulsos distales presentes, no edema, ndulos


subcutneos en codos y dorso de dedos de las manos, no dolorosos
Mueca y articulaciones interfalangicas proximales calientes sin
rubor.

EXTREMIDADES INFERIORES:

Simtricas, pulsos distales presentes, no edema. Pies calientes sin


rubor.

DIAGNOSTICO:

Artritis Reumatoide

TRATAMIENTO:

Dosis de corticoides + AINES


Inicio METROTEXATE