INFORME PSICOLÒGICO

I. DATOS DE FILIACIÒN:
a. Nombres y Apellidos: E. R. J.
b. Fecha de nacimiento: 20/08/1994
c. Edad: 27 años
d. Sexo: Femenino
e. Grado de instrucción: Superior
f. Ocupación: Ayudante de Spinning (Gimnasio)
g. Estado civil: Soltera
h. Lugar de nacimiento: Tacna
i. dirección: San Miguel
j. Fechas de estudio o entrevista:
k. Lugar de entrevista: Hogar de la entrevistada

II. MOTIVO DE CONSULTA:

La Paciente Eliza acude a consulta por voluntad propia y por fines

estudiantiles. Refiere tener depresión, la deficiente alimentación y las ideas
amenazantes en torno a todo lo que suceda con su actual pareja.

III. INSTRUMENTOS Y TÉCNICAS APLICADAS:

*Observación
*Entrevista
*Pruebas Psicológicas:
 Inventario de Trastornos de la Alimentación
 Escala de Riesgo Suicida de Pluctchik
 Cuestionario de Beck para Depresión y Ansiedad

IV. OBSERVACION DE LA CONDUCTA:

La entrevistada acude con una vestimenta deportiva cómoda para la ocasión y

apropiada para su edad su estatura es de tamaño normal, contextura delgada.
Presenta un tono de voz débil y denota falta de energía, no presenta mucho
movimiento corporal y adquiere una postura encorvada, de igual forma
observamos que denota descuido personal en su rostro, cabello y algunas
muestras de acné. Notamos que por leves periodos de tiempo presenta rasgos
de ansiedad por el movimiento de su pierna. Al ser evaluada se presentó
atenta a las indicaciones comprendiendo las instrucciones, presentando una
actitud buena y colaborativa.

V. RESULTADOS:

ASPECTOS DE PERSONALIDAD. Paciente con una personalidad

introvertida, no enfrenta las situaciones problemáticas, no suele tomar la
iniciativa para iniciar una conversación, solo después de sentirse en confianza
expresa ampliamente sus vivencias; tiene muy buenos vínculos de amistad que
se preocupan por su bienestar, aunque tiende en aislarse por motivos de
dedicación a su pareja.
Es una persona tranquila, con rasgos de inseguridad y desconfianza, susceptible
ante los cambios de actitud de su pareja. Se refiere a si misma como una persona
subida de peso, con distorsión de su imagen corporal y autoestima afectada.
 Rasgos de depresión, ansiedad y dependencia emocional.

DINAMICA FAMILIAR
La paciente depende económicamente de sus padres. En algunas oportunidades
obtieneuna ganancia como instructora de spinning. Refiere necesitar de un trabajo
para podertener una economía estable y llevar a cabo sus metas. Ha presentado sus
solicitudes de varias empresas, no encontrando exactamente el cargo que considera
puede desenvolverse. Actualmente las pastillas que consume son sustentadas por su
padre. En ocasiones ayuda en el negocio de la tienda de su madre y pasa la mayoría
de los días de semana en el gimnasio.

VI. CONCLUSIÒN DIAGNÒSTICA.

La paciente según las evaluaciones presenta un adecuado nivel de conciencia,
aunque en su capacidad cognitiva se encuentra dentro de lo normal
seguidamente en la memoria cognitiva se observa de manera poco exitosa
recordando los hechos pasados que ella considere que son significativos para
ella misma, actualmente sus pensamientos están comprendidos por ideas
coherentes, pero en algunos momentos se ven afectados por las ideas de
tristeza y demanda de afecto sobre su pareja. Las evaluaciones nos indican
que presenta un nivel de depresión moderado y severo seguido de un nivel de
ansiedad moderado, presenta rasgos psicológicos y comportamentales al
trastorno de alimentación de mayor manifestación lo cual ocasiona que tenga
un pensamiento de delgadez hacia su propio cuerpo y baja autoestima, de
igual forma notamos que presenta un rasgo moderado al suicidio

VII. DIAGNOSTICO CIE 10.

Diagnóstico Nomotético:

El diagnóstico nosográfico CIE 10 La evaluada actualmente Según el CIE 10

presenta en las evaluaciones psicológicas realizadas a la paciente “Eliza
muestra un F33.2 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin
síntomas psicóticos sumado a un F93.0 Trastorno de ansiedad, F50.8
Otros trastornos de la conducta alimentaria debido a la ruptura que tuvo con
su expareja y los problemas que presenta con su actual pareja. Esto llevó a un
cambió de conducta significativo en la paciente. La evaluada actualmente
está soliendo presentar algunas reacciones de ansiedad y depresión a raíz de
los problemasde salud y con su pareja que viene presentando esto repercute
en sus pensamientos a tal grado que afecta su vida cotidiana, de igual forma
la paciente busca la forma de dejarse ayudar para poder sanar llevando un
correcto seguimiento psicológico a mediano plazo

VIII. PRONÒSTICO:

Favorable. La paciente presenta un pronóstico favorable debido a que expresa

un deseo de dejarse ayudar y sanar de igual forma presenta una buena actitud
para poder iniciar una terapia correspondiente, seguido de eso observamos
que la paciente también cuenta el apoyo de sus familiares.
IX. RECOMENDACIONES Y SUGERENCIAS:
Terapia psicológica: Para poder mejorar las habilidades sociales a fin de
mejorar la confianza en sí mismo.
 Establecer reuniones familiares, especialmente entre hermanos, para poder
brindarse la comunicación correcta y apoyo.
 Realizar actividades de acuerdo con sus intereses para conocer gente nueva
y relacionarse socialmente.

Brayam Candia Montañez

FIRMA
 PLAN DE TRATAMIENTO

I. MARCO TEORICO

F33.2 Trastorno depresivo recurrente, es un cuadro de carácter grave que nace de la

desregulación disruptiva del estado de ánimo, el trastorno de depresión mayor se caracteriza por
episodios determinados de al menos dos semanas de duración ( aunque la mayoría de episodios
llega a durar varios días) que implican cambios claros en el afecto m, la cognición y las
funciones neurovegetativas y remisiones interepisódicas, se puede realizar un diagnóstico
basado en un solo episodio aunque en la mayoría de los casos el trastorno suele ser recurrente.
Se debe considerar especialmente la diferencia entre la tristeza normal y la tristeza del episodio
depresivo mayor. El duele suele con llevar un gran sufrimiento, pero no induce normalmente a
un episodio depresivo mayor. Los síntomas de los criterios diagnósticos del trastorno depresivo
mayor deberían aparecer si cada día para que se puedan considerar, con la excepción del
cambio del peso y la ideación suicida. Debería haber animo deprimido la mayor parte del día, a
menudo los síntomas de presentación son el insomnio y la fatiga, mayormente los pacientes al
comienzo suelen negar que están tristes, aunque la tristeza se podría conocer a través de la
entrevista o deducir de la expresión facial de la persona.
El rasgo principal del episodio depresivo mayor es un periodo de tiempo de al menos dos
semanas durante el cual existe animo depresivo o perdida del interés o el placer en casi todas
las actividades. En los niños y adolescentes el ánimo suele ser irritable más que triste. El
cambio de apetito o el peso y en la actividad psicomotora, energía disminuida seguidos de
sentimientos de inutilidad

Los trastornos depresivos constituyen un grupo de trastornos mentales habitualmente

caracterizados por un conjunto coherente de síntomas que son la expresión de la afectación de
diferentes funciones psicológicas: afectividad (tristeza), cognición (desesperanza),
psicomotricidad (inhibición) y conducta (hipoactividad). El síndrome depresivo es
extraordinariamente heterogéneo en relación con sus causas (desde factores biológicos a
factores psicológicos), o su intensidad (desde estados próximos a la normalidad o con
repercusión casi exclusiva en la esfera subjetiva, hasta cuadros muy graves con incapacitación
en todas las áreas de funcionamiento personal). Por otra parte vemos que reconocer que los
límites de la depresión son difusos, y la depresión puede ser conceptualizada alternativamente
como síntoma, síndrome, enfermedad, o incluso, como una forma de reacción normal del ser
humano ante acontecimientos de la vida. Esto hace que cuestiones como la definición,
diagnóstico y clasificación de la depresión planteen serios problemas teóricos y prácticos
(terapéuticos) aún no resueltos completamente. Estos problemas se reflejan en las principales
denominaciones empleadas para definir estas condiciones. La palabra depresión es la más
utilizada tanto en ambientes médicos como popularmente, sin embargo, es demasiado genérica
e inespecífica y además implica que todas las depresiones son iguales, lo cual no es cierto; con
el término plural de las depresiones se enfatiza su heterogeneidad clínica, el término de
trastornos depresivos refleja que la condición es clínicamente relevante; y el término de
enfermedad depresiva se emplea para aquellos casos más graves con síntomas y de fundamento
más biológico que clásicamente han constituido el núcleo de las definiciones de trastorno
depresivo. En este capítulo se intenta realizar un abordaje integrador de la conceptualización de
las depresiones. Partiendo de un análisis de los elementos psicopatológicos básicos (afectos,
sentimientos, humor) realizamos una definición del síndrome depresivo axial. Posteriormente,
se muestran los principales enfoques para clasificar los trastornos depresivos, y finalmente, se
describe un modelo de clasificación multidimensional de carácter integrador y clínicamente
relevante.

Según datos de la Organización Mundial de la Salud (2017), el trastorno depresivo afecta a más
de 300 millones de personas en el mundo, lo que convierte a este trastorno del estado de ánimo
en una problemática de salud pública mundial (Ministerio de Salud, 2015), ocupando así el
quinto lugar en el mundo. Colombia no es la excepción al aumento de esta sintomatología, ya
que, según reportes oficiales del Ministerio de Salud, para el año 2015 ocupaba el quinto puesto
como uno de los países latinoamericanos con mayor presencia de esta afección. Asimismo, la
Encuesta Nacional de Salud Mental en Colombia (2015) estima que a nivel nacional alrededor
del 10 la población presenta depresión, en mayor medida las mujeres con un índice de
prevalencia del 6,5% que se ubica por encima de los hombres (3,5%). Por otra parte, Wenzel,
Brown y Beck (2009), refieren que la depresión se caracteriza por la pérdida de placer,
sentimientos de culpa, tristeza, baja autoestima alteraciones en el patrón del sueño y
alimentación, sensación de cansancio, disminución de energía, puede ser leve o moderado y de
ello depende su tratamiento. Para Álvaro, Garrido y Schweiger (2010) es un trastorno de la
personalidad de carácter afectivo, cognitivo y comportamental, que desde el enfoque cognitivo
conductual se describe como una consecuencia de la falta de refuerzo o de la no contingencia
entre conductas y esfuerzos, contrario a la corriente cognitiva que afirma que es el resultado de
pensamientos inadecuados, distorsionados que el individuo presenta y con los cuales interpreta
la realidad de manera negativa y errónea (Álvaro, Garrido y Schweiger, 2010).

Reconociendo los estudios por Caspi, Hariri, Holmes, Uher y Moffitt (2010), Karg,
Burmesister, Shedden y Sen (2011), mencionan que esta sintomatología es polimenopausia por
lo que intervienen diferentes variables psicológicas, biológicas, sociales y ambientales
relacionadas con el separado, individual, individual. Autores como Mejía (2011) y Sandin
(2003) plantean que también puede estar relacionado con problemas parentales, factores
genéticos y factores relacionados con la estructura familiar, no solo superficiales sino también
protectores. Para autores como Beck (1967), el trastorno depresivo es la forma en que las
personas estructuran su mundo cognitivo, generando ideas autodestructivas que pueden resultar
irracionales y difíciles de verificar empíricamente. Cuando se analiza desde un modelo
cognitivo-conductual, se considera un problema psicológico, conformado por una actitud
mental negativa, a través de la cual las personas buscan interpretar los contextos cotidianos y
las situaciones vividas (Rivadeneira, Dahab y Minici, 2013). Es así como la depresión se
caracteriza por su etiología, intensidad, síntomas, cronicidad, progresión y epidemiología
conductual, es decir, desde el punto de vista de los síntomas y síndromes (Caballero, 2006).

El trastorno de ansiedad (F.93) se caracteriza por ansiedad y ansiedad excesiva, persistente e

incontrolable en algunas áreas, como la familia, la salud, los amigos, el trabajo, la escuela, la
economía y la vida diaria. La ansiedad y la preocupación se asocian con síntomas como
inquietud o ansiedad, fatiga, dificultad para concentrarse, irritabilidad, estrés Trastornos
musculares y del sueño. Además, la ansiedad y la preocupación no se limitan a lo que es típico
de otros trastornos (por ejemplo, enfermedad depresiva mayor) y la ansiedad, el nerviosismo o
los síntomas físicos causan una incomodidad significativa o deterioro de la función.
funcionamiento humano (Asociación Americana de Psiquiatría, 2000). Al inicio de la
intervención, por un lado, una vulnerabilidad biológica entendida como una hipersensibilidad
neurobiológica que puede estar genéticamente determinada al estrés. Y por otro lado, una falla
psicológica (percepción de el mundo como un lugar peligroso relacionado con la incapacidad
cognitiva para hacer frente a eventos amenazantes) proviene de la experiencia de los eventos
Los estilos de crianza traumáticos o muy estresantes y ciertos -padres demasiado controladores
y poco cariñosos- promueven vínculos precarios en la infancia (Barlow, 2002; Sibrava y
Borkovec, 2006). En cuanto al mantenimiento del trastorno, se han propuesto diferentes
modelos el efecto de factores tales como (a) baja tolerancia a la incertidumbre y activación
emocional; (b) sesgos cognitivos, como el sesgo atencional amenazar, interpretar información
ambigua como amenazante y exagerar la probabilidad de una amenaza; (c) la orientación
negativa del asunto; (d) percibió una falta de recursos para gestionar las amenazas y respuesta
emocional; (e) las creencias sobre las preocupaciones, pueden beneficioso en un aspecto, pero
incontrolable y peligroso en el otro; y (f) empleo estrategias de evitación y defensa, como el
bloqueo de pensamientos desordenados (Bados, 2009; Dugas & Robichaud, 2007; Wells,
2005). Los tratamientos psicológicos más efectivos para la TA son la relajación La terapia
 aplicada, cognitiva y cognitivo-conductual de Beck es una combinación de los dos anteriores.
Otros programas cognitivo-conductuales también efectivamente los grupos de Dugas y Barlow,
Terapia conductual y metacognitiva basada en la aceptación de Wells. Aproximadamente el
70% de los pacientes tratados mejoran significativamente, aunque la tasa de personas que se
recuperan de la enfermedad no llega al 0%.

terapia cognitiva conductual fue desarrollada por Aaron Beck en Norteamérica a finales de los
años cincuenta, la cual tuvo gran acogida por ser un procedimiento planteado particularmente
para depresión.
Dentro de sus principales características se encuentran la de tener una duración breve, de carácter
directivo, y ordenado, además de que se enfoca en el ahora, brindando al sujeto instrumentos
necesarios para enfrentar sus problemas más cercanos.

Los trastornos alimentarios (en lo sucesivo denominados) incluyen comportamientos anormales

relacionados con la alimentación, así como actitudes, emociones y sentimientos negativos hacia
el tamaño y la forma del cuerpo. Debido a que los costos individuales y sociales pueden ser
sustanciales, Se presta especial atención a la prevención y, por lo tanto, los factores de riesgo
juegan un papel importante. Según Gómez-Peresmitré (2001), entre los factores de riesgo
asociados a los trastornos alimentarios se encuentran la imagen corporal, la conducta alimentaria,
la biología corporal y la práctica compensatoria. Aunque la imagen corporal es un factor
importante, solo cuando se presentan conductas alimentarias de riesgo se puede identificar una
predisposición a desarrollar un trastorno alimentario. Las conductas alimentarias de riesgo
(RAC) incluyen dietas restrictivas (que pueden variar desde evitar uno de los alimentos
principales del día hasta consumir solo 500 calorías por día), atracones, comportamiento de
atracones y más. Beber compulsivamente, hábitos alimenticios: comidas inadecuadas. y ayuno
Se ha encontrado que las mujeres jóvenes que siguen dietas restrictivas tienen más
probabilidades de tener un trastorno alimentario, ya que la restricción calórica o el ayuno
conducen a un aumento de los antojos y pueden provocar atracones. ciertas inhibiciones, como
comer pequeñas cantidades de alimentos ricos en calorías, beber alcohol o tener un estado de
ánimo negativo. Las duras reglas dietéticas que las personas que hacen dieta se imponen a sí
mismas son imposibles de seguir, especialmente en momentos de estrés. La más mínima
desviación de estas reglas se considera un desastre y una prueba de debilidad. El resultado es la
renuncia al autocontrol, lo que permite que otros factores gobiernen la absorción, como el placer
de comer alimentos prohibidos pero placenteros, la distracción de los problemas y la reducción
de la depresión y la ansiedad temporales. Las personas que hacen dieta aún pueden tener el
control cuando creen que están siguiendo estrictamente la dieta, pero cuando creen que la han
violado, aunque sea un poco, no se les prohíbe comer en absoluto (Polivy y Herman 1985). Por
lo general, las mujeres empiezan a restringir su dieta cuando existe una diferencia entre cómo se
ven y cómo quieren ser; es decir, cuando creen que sus cuerpos no se ajustan a los ideales
sociales, se sienten insatisfechos con el tamaño y la forma de sus cuerpos. Muy pocas mujeres
logran perder peso a través de la dieta, y cuando pierden peso rápidamente, es probable que lo
recuperen (teoría del punto fijo). Asimismo, las dietas provocan fluctuaciones de peso y
ralentizan el metabolismo basal, dificultando la consecución del efecto adelgazante deseado.
Como resultado, las mujeres experimentan un sentimiento de fracaso, su autoestima cae y sus
niveles de estrés aumentan, por lo que pueden convertirse en dietistas crónicas y luego
desarrollar trastornos alimentarios, como la bulimia (Heatherton y Polivy, 1992).

La terapia cognitiva conductual se basa en el modelo en el que las intervenciones de los hechos
influyen sobre las emociones y el comportamiento de la persona, estos van encaminados al
proceso que se da entre los esquemas y la realidad, las cuales influyen en el proceso de
percepción, además se complementan con fármacos. Es necesario analizar tres factores
importantes que identifican el trastorno depresivo: triada cognitiva, los esquemas de los
pensamientos y los errores de los pensamientos de la información, el primero hace referencia a
dichos pensamientos relacionados a un yo imperfecto, un mundo hostil y un futuro
desesperanzador (Wenzel y Brown, 2009); los esquemas y errores de pensamiento se encuentran
relacionados ampliamente con la percepción de los datos percibidos por el sujeto que usualmente
son distorsionados y poseen una connotación negativa (Tobar, Grajales y Sarmiento, 2016).
Dentro de sus principales tratamientos encontramos el modelo de Beck el cual se centra en los
resultados de investigación y permite garantizar la eficacia de los tratamientos. (Korman y Guido
Pablo, 2011) De acuerdo con este modelo, se puede decir que la depresión inicia y se conserva
por la interacción que hace la persona de sí mismo, del mundo y del futuro que lo impulsa a
pensar que todo en la vida es malo y que no hay razón para continuar. Beck (1976) considera que
el sujeto interpreta sus experiencias, con las cuales estructura su mundo, así mismo crean una
serie de esquemas que se incorporan al proceso de aprendizaje, por lo que por medio de estas
percepciones es que interactúa y reacciona con su entorno. En cuanto a la evidencia empírica de
la terapia cognitivo conductual en intervenciones relacionadas al trastorno depresivo, se encontró
intervención bajo este modelo realizado por Antón, García y García (2016), en el que se aplicó a
una adolescente con presencia de sintomatología depresiva mayor activación conductual,
entrenamiento en respiración diafragmática, auto instrucciones, técnicas de asertividad y
reestructuración cognitiva, que tuvieron una alta eficacia en el proceso de recuperación y
tratamiento de la menor. Debido a que los terapeutas pueden reducir significativamente la
presencia de síntomas depresivos, destacan la efectividad de este tipo de terapia en el tratamiento
de este trastorno. De manera similar, se encontraron otros dos estudios de intervención
cognitivo-conductual en dos casos de depresión recurrente, el primero de los cuales incluyó el
caso clínico de un estudiante universitario de 33 años que recibía tratamiento por sentirse
frecuentemente triste, desesperanzado e insatisfecho. y no me importa En este caso, los autores
aplicaron una serie de programas de reestructuración cognitiva, activación emocional y
entrenamiento conductual en habilidades sociales, herramientas aplicadas para apoyar el proceso
de intervención y alcanzar los objetivos del tratamiento. Finalmente, otro estudio encontrado fue
el abordaje de un paciente de 36 años con una arritmia que siguió con 12 sesiones de terapia
cognitiva. comportamiento, durante el desarrollo de estas técnicas se aplicaron intervenciones de
autorregistro, reestructuración cognitiva y técnicas de relajación. Este proceso ha mostrado una
reducción de los factores negativos en los pacientes, lo que muestra claramente que existe una
mejoría después de aplicar este modelo de tratamiento, lo que indica que el paciente es dado de
alta (Ortega & Ortiz, 2013).

II. INFORMACION GENERAL (ENCUADRE TERAPÉUTICO)

Encuadre interno: La examinada relata que se vino sintiendo rara consigo misma, las ideas
amenazantes en torno a todo lo que suceda con su actual pareja de igual manera nos comenta
que suele sentirse deprimida y presenta una deficiente alimentación. Lo que desea buscar es una
mejorar en poder sentirse mejor en su día a día

Problema
Tratamiento cognitivo conductual

La examinada nos comenta que pondrá todo su esfuerzo para poder terminar de buena manera
su terapia.
Se realizará en el momento en que la examinada le quede en claro desde el principio que está en
un espacio donde el terapeuta le acompañará a tomar la responsabilidad de su propia vida,
donde le sostendrá en estados emocionales difíciles y le apoyará en la toma de decisiones.
 Las sesiones serán dos veces por semana, martes y sábado.
Si en los transcursos de los días tienes algo que comentarme me puedes escribir por medio de
WhatsApp hasta las 20 horas
5. La confidencialidad que tendré con el paciente, tratamiento al que se somete el paciente debe
respetar el acuerdo de confidencialidad en la relación médico-paciente y por ningún motivo,
salvo que sea por alguna interconsulta, pero siempre de forma anónima.

6. La hora es de 15:00 p.m.-14:00 p.m., martes y sábado

III. OBJETIVOS
Generales:
*Identificar los pensamientos automáticos negativos de la paciente analizarlos y cambiarlos
racionalmente.
*Brindar información sobre la depresión y ansiedad de igual forma los posibles riesgos que esta
pueda tener.
*Brindar información sobre los trastornos alimenticios y como poder manejarlo de la mejor
manera posible.
*Brindar información sobre como poder mejorar la comunicación en pareja.

IV. MATERIALES E INSTRUMENTOS

 Inventario de Trastornos de la Alimentación

 Escala de Riesgo Suicida de Pluctchik
 Cuestionario de Beck para Depresión y Ansiedad

V. CONTENIDOS Y ESTRATEGIA

Mediante la observación del presente informe las técnicas planteadas para el

tratamiento terapéutico están basado en la técnica cognitivo conductual, técnica
psicoeducativa, técnica de meditación.

VI. PROCEDIMIENTO

Sesion 1 técnica de imagen personal

Duración: 3 días
Objetivos: Trabajar la autoestima en función a sus pensamientos irracionales

Desarrollo:
*Tareas y auto evaluación de su imagen, lo que agrada y desagrada
*Elaboración de frases positivas y lectura diaria

*Dialogo personal de sus cualidades positivas

*Elaborar lista de cualidades positivas de su personalidad.
Sesion 2 Técnica psicoeducativa

Duración: 1 día
Objetivo: brindar información sobre los trastornos alimenticios y como poder manejarlo de la
mejor manera posible

Desarrollo:
Lograr conocer los factores psicológicos y sociales implicados en los trastornos alimenticios para
proteger su salud mental y física, a la vez mediante la técnica de meditación mejorar su nivel de
oxigenación para mejorar su nivel de tensión emocional, a través de la técnica psicoeducativa y
una técnica de meditación.

Sesion 3

Duración:1 sesion
Objetivos: Brindar información sobre como poder mejorar la comunicación de pareja
Desarrollo:
Conocer los métodos de comunicación para poder manejar y buscar la solución correcta a los
problemas de pareja que la paciente afronta.

Mejorar su confianza en si misma a través de un ejercicio de exposición para poder relacionarse

socialmente con las demás personas

VII. EVOLUCION (CUADRO RESUMEN DE LO REALIZADO Y DE LAS

MEJORÍAS POR CADA SESIÓN)
VIII. ANEXOS
 ANAMNESIS

DATOS GENERALES:

a) Nombres y Apellidos: E. R. J.
b) Edad: 27
c) Sexo: Femenino
d) Grado de instrucción: Superior
e) Ocupación: Ayudante de Spinning (Gimnasio)
f) Estado civil: Soltera
g) Lugar de nacimiento: Tacna
h) Lugar de entrevista: Hogar

MOTIVO DE CONSULTA

La Paciente Eliza acude a consulta por voluntad propia y por fines estudiantiles. Refiere tener
depresión, la deficiente alimentación y las ideas amenazantes en torno a todo lo que suceda con su
actual pareja.

ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

Paciente refiere haber sido diagnosticada por psiquiatra con un trastorno de conducta
alimentaria, específicamente bulimia nerviosa, de modo que comenzó un tratamiento
farmacológico (quetiapina, sertralina, clomipramina, carbamazepina y alprazolam), por
presentar conductas compensatorias para no ganar peso, baja autoestima asociada a
unadepresión moderada, ansiedad e ideas suicidas. Anteriormente tuvo una relación de
algunos años que fue terminada por el varón, la paciente refiere que fueron por causas
de su apariencia física. Según su narrativa, ella pesaba antes 80 kilos y este hecho ha
sido según ella el origen de su problema. Desde aquel acontecimiento, comenzó a tener
hábitos para mejorar su apariencia corporal, teniendo secuencias y métodos diversos
para lograr su propósito. Dentro del entorno social del mismo gimnasio al que asiste
hasta la actualidad, conoció a algunas personas con quienes se proponía metas de
llegar a un peso en un determinado tiempo. En el mismo gimnasio al que asiste
conoció también a su actual pareja.

La paciente tuvo anteriormente ya dos intentos de suicidio. No puede ingerir más

alimento de la ración normal durante el almuerzo ya que si lo hace su organismo
provocará el vómito. Su desayuno solo consta de un diurético de una marca conocida
(Herbalife). La mayor parte del tiempo a diario la pasa en el gimnasio practicando
spinning (ejercicio aeróbico en bicicleta). Dice sentirse
bien cuando práctica tal deporte y que lo practica durante horas. Esta esforzada rutina
diaria y no alimentarse bien, es preocupación constante para sus padres, quienes
refieren que no cumple una balanceada nutrición para la rutina física que realiza.
Actualmente está desempleada, a pesar de que ha tenido oportunidad de trabajar en
otros puestos menores que según ella refiere no está su nivel profesional. La situaciónde
su desempleo influye consecuentemente sobre su estado de ánimo, así como las
situaciones en que ella reclama el afecto de su pareja, las constantes peleas la llevan a
un episodio de ansiedad y depresión. Dice que cuando se siente con ira, tiende a auto
agredirse para no hacer daño a los demás. Las pastillas que actualmente consume son
necesarias para controlar estos estados constantes de depresión. Afirma solo estar en
casade sus padres durante la mañana ya que considera su hogar como un lugar donde
no le gusta permanecer mucho tiempo. Así que por la tarde prefiere estar en el
gimnasio y luego pasar la noche en casa de su pareja todos los días, excepto cuando él
viaja. Su pareja es instructor de aeróbicos. La paciente describe sobre su pareja como
un tipo narcisista por sus rasgos físicos y cierta popularidad o admiración que las
personas de su entorno refuerzan sobre su propia imagen. Esta situación tiene como
consecuencia muchas de sus discusiones entre ellos, además del constante ataque
psicológico dentro del gimnasio de la ex de su pareja y sus hermanas de la misma,
donde la paciente es menospreciada psicológicamente por ellas y en ocasiones por el
mismo sujeto. Ella refiere que lo atiende muy bien e incluso le presta dinero cuando su
pareja no tiene recursos. Se queja sobre la obsesión que tiene su pareja hacía unos
juguetes,
específicamente “Transformers” que colecciona con mucha dedicación. Eva tiene una
baja autoestima, le cuesta mirarse en un espejo, dice no sentir gusto o interés por estar
en lugares como la playa, la piscina o reuniones sociales. Tiene un perro de raza
Rottweiler al que cuida extremadamente como si fuese una persona. Dice estar muy
enamorada de su pareja a pesar de su comportamiento o algún maltrato psicológico
que este le causa. En su narración ha confesado haber tenido un aborto por decisiones
de su pareja, quien sugestionó a la paciente hacia la idea de no estar preparados para la
llegada de un hijo. Ella se siente culpable por esta situación. Dice tener ansiedad
cuando su pareja se va de viaje y no recibir su llamada durante el día: “Cuando él se
va de viaje por varios días, espero que el me llame para contarme como está o como
le fue durante el día y cuando no lo hace yo me desespero y me deprimo y lo llamo,
peroa veces él se muestra indiferente y hasta se molesta, y me da miedo pensar que
esta con otra persona y entonces me deprimo. Tengo dolor de cabeza insoportable”,
“Siento que no puedo vivir sin él”.

HISTORIA PERSONAL
a) Gestación: Manifiesta que su concepción fue planificada. De parto normal y
el proceso de gestación sin complicaciones que afectaran el embarazo.
b) Nacimiento: Sin complicación alguna.
c) Niñez: Vivía con sus padres, hermana y abuela. Sin problemas psicomotrices
y de lenguaje, sin antecedentes de traumas importantes en sus etapas de desarrollo
infantil.

d) Pubertad y adolescencia: En la secundaria pesaba algo más de 50 kilos. Se

relacionaba con normalidad en el colegio, algunas discusiones con su padre y la
vivencia de un entorno familiar víctima de algunas enfermedades entre los miembros.
e) Desarrollo psicosexual: Recibió la orientación desde el colegio, tuvo su
menarquía a los once años y no presentó ningún problema de desarrollo.
f) Escolaridad: Sus padres sustentaron sus estudios escolares y superiores.

HABITOS INTERESES Y ACTITUDES

Hábitos de sueño: de cinco a seis horas de sueño. Difícilmente puede dormir cuando
está bajo un estado de depresión con fuerte dolores de cabeza. Actualmente para
controlar estos estados debe consumir ciertos antidepresivos recetados por un
especialista.
Hábitos de alimentación: Pobre en nutrición balanceada que su cuerpo necesita
normalmente, desayuna solo un diurético por las mañanas, almuerza raciones medidas
de alimento y por la noche algo ligero. Refiere también de su gusto por las golosinas
porla noche.
Sus intereses: Su perro, al cual alimenta y demuestra extremo cuidado por el animal.
Trabajar en al área que desea. Convivir con su actual pareja.
Sus actitudes: Rechazo al sobre ego de su pareja.

RASGOS Y CARACTERISTICAS DE LA PERSONALIDAD

Paciente con una personalidad introvertida, no enfrenta las situaciones problemáticas,

no suele tomar la iniciativa para iniciar una conversación, solo después de sentirse en
confianza expresa ampliamente sus vivencias; tiene muy buenos vínculos de amistad
que se preocupan por su bienestar, aunque tiende en aislarse por motivos de dedicación
a supareja.

Es una persona tranquila, con rasgos de inseguridad y desconfianza, susceptible ante

los cambios de actitud de su pareja. Se refiere a sí misma como una persona subida de
peso, con distorsión de su imagen corporal y autoestima afectada. Rasgos de
depresión, ansiedad y dependencia emocional.

HISTORIA FAMILIAR
La paciente depende económicamente de sus padres. En algunas oportunidades obtiene una ganancia
como instructora de spinning. Refiere necesitar de un trabajo para poder tener una economía estable y
llevar a cabo sus metas. Ha presentado sus solicitudes de varias empresas, no encontrando exactamente
el cargo que considera puede desenvolverse. Actualmente las pastillas que consume son sustentadas
por su padre. En ocasiones ayuda en el negocio de la tienda de su madre y pasa la mayoría de los días
de semana en el gimnasio.

RESUMEN

Paciente de sexo femenino de 27 años, su familia está integrada por sus padres y dos
hermanos, mujer y varón. Su estado civil es soltero y no cuenta con un ingreso
económico propio por falta de trabajo. Acude a consulta para complementar su
tratamiento farmacológico. Persiste la depresión, la deficiente alimentación y las ideas
amenazantes en torno a todo lo que suceda con su actual pareja. Expresa un deseo de
dejarse ayudar y sanar.
Tiene una baja autoestima producto de acontecimientos anteriores, marcadamente desde
que su expareja la dejó por causas de apariencia corporal. Tiene un perro a quien cuida
con extrema dedicación; cuando se le pregunta: “¿qué harías si tu perro fallece?” ella
responde después de una pausa larga: “me muero”. Actualmente su peso promedio es
de 58kg aproximadamente y continua su propósito de seguir perdiendo más peso y
aunque ya no por métodos como atracones o inducciones al vómito, las largas horas de
gimnasio específicamente el spinning son ahora su mejor alternativa.
Se observa una inestable valoración de su autoimagen, inestabilidad en su relación
actual e intentos de sobredosis para calmar su ansiedad y depresión cuando tiene
conflictos con su pareja.

EXAMEN MENTAL

DATOS GENERALES:

a) Nombres y Apellidos: E. R. J.
b) Edad: 27
c) Sexo: Femenino
d) Grado de instrucción: Superior
e) Ocupación: Ayudante de Spinning (Gimnasio)
f) Estado civil: Soltera
g) Lugar de nacimiento: Tacna
h) Referentes o informantes: Padres
i) Lugar de entrevista: Hogar

PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD

Paciente de 27 años, de sexo femenino, contextura delgada, estatura aproximada de 1.69

cm. Aparenta la edad que tiene, se presenta a la consulta con vestimenta deportiva
cómoda de casa para la ocasión. Sostiene un dialogo fluido durante la entrevista; posee
un tono de voz ronco y algo débil. Su expresión facial denota cansancio, falta de
energía lo que podría ser causa de las pastillas que normalmente tiene que tomar. Su
postura es encorvada, sin mucho movimiento corporal, solo por periodos cortos de
tiempo un frecuente movimiento de su pierna como un signo de ansiedad. Su
apariencia denota un descuido personal, cabello descuidado, algunas manchas en el
rostro y algunas muestras de acné. Su actitud para la entrevista es abierta y de
colaboración.

ATENCIÓN, CONCIENCIA Y ORIENTACIÓN

Sin dificultades para estar atenta o fijar su atención. Adecuado nivel de conciencia
mantiene una buena actitud hacia las preguntas que realiza el examinador, comprende
indicaciones, ante estímulos visuales sabe que son, que característica las componen y
que función tienen. Demuestra tener conocimientos de las personas que viven en su
entorno familiar, así como el nombre y número de estas personas, amigos con quienes
tiene un vínculo de amistad especial.
Su orientación se encuentra orientada con normalidad en relación con el tiempo,
espacio y persona; refiere la fecha de manera correcta y sabe en qué lugar se
encuentra.
LENGUAJE
La velocidad de su lenguaje es adecuada, así como el contenido de lo que piensa,
evoca y expresa; en ciertos momentos de la entrevista se aprecia un aumento del ritmo
de su lenguaje al mencionar aspectos afectivos sobre su pareja. Se observa
perseveración en su discurso ya que se centra en temas que tienden a repetirse de
manera reiterativa.

MEMORIA Y FUNCIONES INTELECTUALES

Su memoria inmediata se encuentra en regular estado, de manera poco exitosa
respondió a evocar tres palabras después de un periodo de tiempo logrando solo
recordar una de ellas. Su memoria mediata funciona con normalidad, puede recordar
hechos pasados queconsidera significativos para ella misma.

PENSAMIENTO
De pensamiento organizado y coherente, existe dirección y claridad en el curso de sus
pensamientos y la sostenibilidad para defenderlas. El contenido es entendible. Se puede
decir que hay un pensamiento perseverante cuando refiere repetidamente sobre las
mismas ideas de tristeza y demanda de afecto sobre su pareja. Puede conceptuar, juzgar
y razonar con normalidad.
En cuanto al contenido del pensamiento, persisten ideas sobrevaloradas, pensamientos
que predominan sobre otros temas por su especial tonalidad afectiva.

ESTADO AFECTIVO

Estado de ánimo triste, se mantiene con una actitud de estabilidad, lo que hace pensar
que hay una dependencia hacia las pastillas que regulan su estado de ánimo y
mantienen un control sobre la paciente. Así mismo se observan rasgos de ansiedad y
preocupación en la expresión de su rostro, algunos movimientos de ansiedad en la
pierna cuando refiere episodios con su pareja.

Refiere sentir angustia y desesperación cuando su pareja sale de viaje, sentirse

deprimida y no poder controlar sus emociones, los fuertes dolores de cabeza en la zona
frontal y temporal se manifiestan durante estos episodios de ansiedad.

Exige el afecto de su pareja, así como el valor que ella merece por situaciones que ha
tenido que enfrentar por causa de él. Hay melancolía, dolor e irritabilidad en su
narración.

En su entorno familiar se puede ver la preocupación de sus padres, quienes mantienen

un ambiente sobrecargado de problemas que enfrentan y que la paciente refiere como
un lugar sobrecargado donde no le gusta permanecer mucho tiempo. Cabe decir que
suele mantener una postura de reserva ante estos acontecimientos cargados para ella y
cuando se le pregunta cómo se siente viviendo en casa, ella refiere que no tan bien.

Actualmente en el gimnasio enfrenta los insultos y diretes de la ex pareja de su

enamorado, esta persona acompañada de sus hermanas reiteradamente causa peleas entre
ellos. La paciente refiere que cuando se le insulta, se siente triste no tiene el valor para
responder o exigir un respeto, tan solo huye del momento.
 INFORME PSICOMETRICO

1. DATOS GENERALES

a. Nombres y Apellidos: E. R. J.
b. Edad: 27
c. Sexo: Femenino
d. Grado de instrucción: Superior
e. Ocupación: Ayudante de Spinning (Gimnasio)
f. Estado civil: Soltera
g. Lugar de nacimiento: Tacna
h. Referentes o informantes: Padres
i. Lugar de entrevista: Hogar

2. MOTIVO DE EVALUACION

Paciente acude a consulta refiriendo lo siguiente: “Me diagnosticaron con

bulimia, me siento mal conmigo misma, me deprimo por los problemas que
tengo en mi vida y con mi pareja”.

3. PRUEBAS PSICOLOGICAS UTILIZADAS

 Observación
 Entrevista
 Pruebas Psicológicas
o Inventario de Trastornos de la Alimentación
o Escala de Riesgo Suicida de Pluctchik
o Cuestionario de Beck para Depresión y Ansiedad

4. OBSERVACION GENERALES Y DE LA CONDUCTA

Se le dieron las indicaciones necesarias para que desarrollara las pruebas

entendiendo la dinámica de su aplicación, ha demostrado tener una buena
actitud en la realización de cada prueba.

5. RESULTADOS DE LA EVALUACION
 Cuestionario de Beck para Depresión y Ansiedad:

Depresión 19 – 29 Depresión entre moderada y severa

Ansiedad 22 – 35 Ansiedad moderada

Inventario de Trastornos de la Alimentación

Perfil por Áreas Puntuación

Impulso a la delgadez 18

Sintomatología bulímica 3

Insatisfacción corporal 18

Inefectividad y baja autoestima 15

Perfeccionismo 8

Desconfianza interpersonal 1
Conciencia interoceptiva 15

Miedo a madurar 21

Presencia del Rasgo

Escala de Riesgo Suicida de Pluctchik

De acuerdo con su puntaje, se encuentra en el nivel de:

RIESGO MODERADO

6. RESUMEN

Paciente femenina de 27 años, presenta un nivel de depresión entre

moderada y severa. Un nivel de ansiedad moderada.

A si también hay presencia de rasgos psicológicos y comportamentales comunes

al trastorno de alimentación de mayor manifestación como impulso a la
delgadez, insatisfacción corporal, inefectividad y baja autoestima, conciencia
interoceptiva y miedo a madurar.

Presenta un riesgo moderado al suicidio, un diagnóstico a tiempo en esta prueba

nos permite determinar diversas acciones a seguir.

En cuanto a sus capacidades cognoscitivas, estas se mantienen dentro de lo

normal, sin alteraciones

importantes.