EL EXAMEN MENTAL

LIMA, 2019

Introducción

El examen mental, al igual que el examen físico, comienza con las primeras
palabras de la entrevista. Al obtenerse los antecedentes se puede discernir el
nivel de alerta, orientación, estado de ánimo, atención y memoria, así como los
trastornos del pensamiento o las percepciones. La presencia de deterioro del
nivel de conciencia o de la atención limitará marcadamente la profundidad del
examen mental. El lenguaje espontáneo y al responder las preguntas se
evaluará tempranamente en el curso de la entrevista porqué ciertos enfermos
no ejecutan con validez la mayoría de las pruebas referentes a la memoria
verbal, razonamiento abstracto, y cálculo. La edad, destreza manual, nivel
educacional, lenguaje primario y bases socioculturales, son factores que
también se determinarán al inicio del examen. La primera impresión que tiene
el examinador del paciente (vestimenta, higiene, expresión facial, contacto con
los ojos) requiere ser apreciada. Cuando existan manifestaciones de
enfermedad cerebral física o psíquica se indica un examen más formal.
Cualquier dato sugestivo de deterioro cognitivo es indicación de un estudio
mínimo de la función mental, que incluye: orientación temporoespacial, registro
o fijación de tres palabras, atención de serie de dígitos o deletreo inverso de
palabras, memoria verbal inmediata de las tres palabras fijadas, denominación
de objetos presentados visualmente, repetición de frases simples, ejecución de
secuencias de acciones familiares, lectura y ejecución de órdenes sencillas
leídas, escritura de una frase sencilla y copia de pentágonos que se intersecan

Índice

1. Introducción
2. Índice
3. Examen Mental
3.1. Definición
3.2. El examen mental en la historia clínica
3.2.1 Identificacion general
3.2.2 Motivo de consulta
3.2.3 Enfermedad actual
3.2.4 Historia familiar
 3.2.5. Historia personal
3.2.6 Experiencias emocionalmente perturbadoras
3.2.7. Identificación de rasgos de personalidad previos y actuales a
la patología
3.2.8. Antecedentes personales
3.2.9. Antecedentes familiares patológicos
3.3. El Examen Mental Completo
3.3.1. Apariencia, porte y actitud
3.3.2. Conciencia
3.3.3. Orientación durante la entrevista y fuera de ella
3.3.4. Atención
3.3.5. Memoria
3.3.6. Lenguaje y comunicación
3.3.7. Pensamiento
3.3.8. Sensopercepción
3.3.9. Afecto
3.3.10. Inteligencia y funciones cognitivas de simbolización, cálculo
y abstracción
3.3.11. Capacidad de esfuerzo
3.3.12. Introspección, prospección e “insight”
3.3.13. Conducta habitual y conducta social
3.3.14. Hábitos de vida cotidiana
3.3.15. Personalidad de base
3.3.16. Reacciones frente a la enfermedad y la muerte

4. Tipos de estado Mental

4.1. Examen Minimental
4.2. Examen Cognitivo Montreal

5. Referencias

El Examen mental

El examen mental, es el instrumento que nos ayuda a identificar posibles

signos y síntomas psicopatológicos en una persona; y de este modo, poder
establecer una adecuada presunción diagnóstica (Nachar, R. et al., 2018). Que
comienza por el aspecto externo de la misma y avanza hasta la vida interior.

La siguiente es una guía práctica para la evaluación del examen mental en una
historia clínica, con base en la exploración psicopatológica de cada función del
psiquismo, indicando que la interpretación de dichos hallazgos debe hacerse
en forma integral, pues no hay ninguna función psicológica que actúe de
manera aislada.

El examen mental en la historia clínica

1. Identificación general

2. Motivo de consulta: Se transcribe en forma literal el motivo principal.

3. Enfermedad actual: Se escriben en forma detallada, ordenando

cronológicamente, todos los aspectos clínicos relevantes por los que se
consulta, lo que se detectan durante la entrevista o ante el examen, y todos
aquellos factores atenuantes o positivos que han intervenido en la situación
clínica actual.

4. Historia familiar: Se anotan en forma sintética las características

sociodemográficas, de salud general y de dinámica familiar nuclear y primaria.

5. Historia personal: Se describen en forma detallada y ordenada

cronológicamente los eventos relevantes de cada una de las etapas del
desarrollo.

6. Experiencias emocionalmente perturbadoras: Primero, las que

espontáneamente manifiesta el paciente, las cuales son exploradas desde la
óptica de modo, tiempo y lugar. Adicional a esto se miran con detalle las
referentes a puntos identificados como potencialmente perturbadores a lo largo
de la historia longitudinal anotada, las reacciones frente a pérdidas de cualquier
tipo y las subsiguientes respuestas de adaptación.

7. Identificación de rasgos de personalidad previos y actuales a la patología:

Es útil solicitarle al paciente que en sus propias palabras se describa a sí
mismo, y además que describa cómo él percibe que los demás lo describen.

8. Antecedentes personales

• Patológicos: enfermedades padecidas a lo largo de la vida y sus reacciones

emocionales.

• Quirúrgicos: intervenciones a las que ha sido sometido y sus reacciones

emocionales.

• Traumáticos: principalmente traumatismos craneoencefálicos con pérdida de

conciencia.

• Tóxicos: tipo, edad de consumo, frecuencia, con secuencias durante y

después de intoxicaciones, principalmente los cambios de conducta asociados.
• En las mujeres siempre se anotan los antecedentes ginecobstétricos:
menarquia, ciclos menstruales, última menstruación, planificación familiar,
embarazos, abortos, partos, etc., y sus respuestas emocionales.

9. Antecedentes familiares patológicos: Principalmente los relacionados con

hipertensión arterial, diabetes, enfermedades contagiosas, cáncer, epilepsia,
retardo mental, depresión, suicidio o intentos de suicidio, adicciones y
enfermedades mentales específicas.

Examen mental completo

Se sugiere iniciarlo como un método descriptivo, y luego consignar la

evaluación o contenido crítico que hace el entrevistador de la observación así
obtenida, a través de preguntas directas y pertinentes que busquen obtener
claridad suficiente antes de calificar algún hallazgo como psicopatológico. El
buen entrevistador y el clínico en general deben aprender a preguntar y a
explorar; dicho preguntar y explorar deben adecuarse al nivel de comprensión
de quien es preguntado. Se enfatiza que están contraindicadas, por
antitécnicas, las preguntas dirigidas, las sesgadas o las incompletas: ¿Cierto
que usted ve siempre cosas que no existen? Es anormal ver cosas que no
existen, ¿no es cierto que usted sí las ve? Ver cosas raras.

Cabe recalcar que, ni la historia clínica ni el examen mental sean el listado o

recuento de alteraciones aisladas o sistematizadas, sino el instrumento
mediante el cual, se logra la comprensión de lo que ocurre vitalmente al
paciente. En ese sentido, las áreas que se van a explorar son:

1.- Apariencia, porte y actitud: si la apariencia es adecuada o no para el

género, la edad y la condición social. Si el porte es concordante o no. Si la
actitud es adecuada o no, colaboradora o no y, en este caso, si es sumisa,
desafiante, arrogante, agresiva, pasiva, suspicaz, desconfiada, etc.

2.- Conciencia: si el paciente está lúcido, alerta pero no lúcido, somnoliento,

confuso, estuporoso, etc. Si tiene adecuada conciencia y aceptación de su Yo
corporal, de su funcionamiento psicológico global y de su relación con el
entorno , observados a lo largo de toda la entrevista y confrontados con lo
aportado como situaciones por fuera del contexto de la entrevista, por ejemplo,
en la casa, en los momentos de crisis, etc.

3.- Orientación durante la entrevista y por fuera de ella: si se ubica bien en

el tiempo, se desorienta fácilmente, reconoce ubicación en el espacio, etc.
Evitar preguntas obvias cuando la observación directa del paciente indica
adecuación en la orientación global a tiempo, espacio y persona.

4.- Atención: la observación directa durante la entrevista permite identificar si

se muestra atento en el contexto de la entrevista o no, si le cuesta esfuerzo
permanecer atento durante la misma, si se distrae fácilmente o no, si pierde el
hilo conductor o no, si pierde la capacidad de dirigir la atención a voluntad, etc.
Si las fallas son aparentes, entonces se recurre a evaluación complementaria a
la de la simple observación directa.

5.- Memoria: se parte de las quejas del paciente o del informante. Se observa
durante la entrevista y se confronta con lo de fuera de la entrevista. Se
exploran interferencias de los olvidos en la vida cotidiana y su impacto en la
funcionalidad básica.

• Si hay evidencias de fallas de memoria se recurre a las pruebas habituales en

consulta: recordar en distintos momentos de la entrevista series de palabras,
números, episodios, etc. Si la falla es evidente, se procede a realizar pruebas
psicométricas que precisen la alteración. Si no hay evidencia de alteración ni
quejas de fallas a este nivel, y lo aportado es concordante con lo observado
durante la entrevista, hay que valorar la pertinencia de hacer preguntas que
puedan parecer superfluas para los fines de la entrevista y hagan sentir
incómodo al paciente que no tiene tal tipo de alteraciones. Evitar hacer
preguntas obvias.

6.- Lenguaje y comunicación: se determina si el lenguaje cumple

satisfactoriamente su función comunicativa o no, si los trastornos detectados
son de origen orgánico o no, y en este caso si son alteraciones propias del
lenguaje o son el resultado de psicopatología de otras esferas por ejemplo de
pensamiento, de afecto, de conciencia, etc. Si el curso exhibido dificulta o
impide la comprensión de lo comunicado o no. Si el paciente no habla se
evalúa con detalle si lo hace porque no quiere, no habla porque no puede,
quiere hablar y no puede, quiere hablar y cree que no puede, etc. Se examina
el lenguaje escrito para valorar la continuidad gráfica de los trazos; en el dibujo,
los simbolismos gráficos, etc.

7.- Pensamiento: se valora si lo expresado como parte del cuadro clínico y lo

detectado a lo largo de la entrevista permiten concluir que el pensamiento es
globalmente lógico o es patológico. Si el pensamiento expresa ideas lógicas o a
pesar de ser formalmente lógico expresa ideas ilógicas. Si lo expresado es
evidencia de desadaptación, o desadapta o contradice el principio de realidad,
o el juicio de realidad. Si el curso del pensamiento dificulta o impide la
comprensión de lo que se transmite. Si la forma del pensamiento es
comprensible o no. Si el origen, contenido, curso o la forma del pensamiento
expresan, reflejan o dificultan desadaptación al medio. Si es posible, se
cuantifica el tiempo que ocupan las ideas patológicas y el perjuicio que
acarrean.

8.- Sensopercepción: es una de las funciones más difíciles de evaluar, a

menos de que el paciente presente activamente durante la entrevista el
trastorno sensoperceptivo. En caso contrario, se deben dirigir preguntas
concretas y específicas basadas en la observación de la conducta, en lo
expresado en otros momentos de la entrevista, en la observación de las
actitudes de escucha o de desconfianza o de expresiones del pensamiento: En
tal caso, hacer preguntas directas pertinentes con lo observado: ¿Oye la voz de
personas muertas o que no están presentes? ¿Ha tenido visiones o
apariciones? ¿Nota sabores raros, olores extraños, sin motivo, o sin que
existan en la realidad? ¿Siente que alguna parte del cuerpo es movida contra
su voluntad? ¿Siente extrañeza frente a cosas habituales?

Ante todo, evitar preguntas dirigidas, sesgadas o ambiguas. Deben hacerse

siempre las confrontaciones pertinentes antes de calificar la patología del
hallazgo.

9.- Afecto: la exploración parte de lo manifestado por el paciente y el

informante, y se confronta detalladamente con la observación directa obtenida
durante la entrevista, con las situaciones expuestas como experiencias
emocionalmente perturbadoras y con las manifiestas en la vida cotidiana. Se
valora la existencia objetiva o subjetiva de carencias emocionales tempranas y
de la falta de estimulación adecuada, la calidad y justificación de los castigos
en la infancia, la calidad de las figuras de identificación afectiva. Se evalúa si
las reacciones emocionales habituales son causadas por estímulos objetivos o
no, si son proporcionadas o no al estímulo y si pueden o no ser controladas por
la voluntad. Se identifica si hay fragilidad en los controles conscientes del Yo y
si esta impide o dificulta la actividad vigil o si son o no un rasgo de la
personalidad.

10.- Inteligencia y funciones cognitivas de simbolización, cálculo y

abstracción: se valora si aparenta o no tener una inteligencia promedio normal
para la edad y la escolaridad. Si se le dificulta aprender o entender. Si hay
historia de fracasos de aprendizaje, a pesar de los esfuerzos adecuados
realizados. Si estos le han impedido la adaptación o el progreso normales. Si a
causa de su deficiencia es víctima de agresión en la vida cotidiana, por quién y
en qué forma y cómo se han manejado las privaciones sensoriales y afectivas.
Si lo ya adquirido se empieza a perder.

11.- Capacidad de esfuerzo: se valoran esfuerzos asertivos dirigidos a la

obtención de metas realistas.

12.- Introspección, prospección e “insight”: se valora si hay facilidad o no

de conocer y reconocer como propias actividades conscientes del Yo e
inconscientes propias.

Si con el señalamiento o la confrontación pertinentes hace o no un adecuado

juicio crítico de realidad. Si proyecta planes a futuro en forma concordante con
su realidad y sus posibilidades. Si su prospección es inadecuada por fantasía o
por psicopatología.
13.- Conducta habitual y conducta social: se valora si la conducta es
espontánea o no. Si se ajusta o no a lo que los demás le exigen o esperan de
él. Si entra en colisión frecuente con los demás o no. Si habitualmente recibe
reproche, rechazo o elogio con lo que hace o deja de hacer, y en este caso
cuál suele ser su respuesta. Si la pauta de conducta transgrede habitualmente
normas de comportamiento social, de ética personal o grupal. Si tiene y
mantiene una adecuada red de apoyo social o no. Si es respetado, querido,
temido o rechazado por la mayor parte de las personas que lo conocen o
conviven con él. Si es o no responsable en su actividad escolar, laboral y
social. Si sus respuestas conductuales son inadecuadas, cómo las critica y si
de esa autocrítica obtiene modificaciones asertivas o no, y a qué costo
emocional: vivencias de culpa, vergüenza, resentimiento. Si ha sido víctima de
violencia psíquica, de carencias (forma camuflada de violencia), de accidentes
por negligencia, de maltrato físico, en qué forma, por quién y en qué
circunstancias

14.- Hábitos de vida cotidiana: se confronta la queja de los que conviven con
él con su propia visión de la situación y se procede a examinar:

− Los patrones de alimentación habitual y sus ritmos, sus creencias al

respecto, el impacto sobre su propia imagen corporal y la forma como piensa
que los demás la perciben.

− Los patrones de sueño y vigilia, teniendo el cuidado de explorar con detalle

los hábitos para dormir: horarios, rituales, etc. Se identifica la presencia de
hábitos antihigiénicos para dormir, como el consumo de estimulantes, tipo
cafeína.

− Los patrones habituales de la sexualidad y el ejercicio de lo sexual, y si es o

no gratificante para él y para su pareja. Si no lo es, se explora identificando si el
manejo es patológico y en es te caso si es de manejo neurótico, psicótico o
psicopático. Si es resultante de conflictos emocionales no resueltos. Si existía
una sexualidad previa sana. Si la pauta habitual de comportamiento sexual
deriva en maltrato físico o emocional para él o la pareja.

15.- Personalidad de base: se explora si esta es vivida en forma egosintónica

o egodistónica. Si le permite una adecuada realización personal o no. Si es
satisfactoria o no la consecución de metas y logros. Si la vivencia como
generadora habitual de felicidad o infelicidad. Si le permite o no gratificación
habitual en su vida cotidiana. Si ejerce actos de voluntad. Si realiza esfuerzos
adecuados y asertivos en la consecución de metas.

16.- Reacciones frente a la enfermedad y la muerte: se describe lo

pertinente frente a la situación existencial actual. Frente al saber o no saber
que se está enfermo. Frente a la gravedad de la dolencia. Frente al pronóstico.
La actitud frente al tratamiento.
Debido a lo anterior, los test para evaluar las funciones cognitivas (minimental o
test de Moca), incorporan diferentes áreas cognitivas.

(Plaza, 2012)
(Plaza, 2012)
Referencias

BAYONA, G. H. (2013). El examen mental en la historia clínica. (4th ed.,

pp. 375) Pontificia Universidad Javeriana.

Nachar, R., Paz, C., Mena,C. Gonzales, A. (2018). Aspectos básicos del
examen mental. Universidad Finis Terrae

Plaza, V., A., Ramírez, C. I., & Moncada Rodríguez, C. (2012). El

examen mínimo del estado mental (MMSE) en la evaluación del
deterioro cognitivo de pacientes con epilepsia. MedULA: Revista
De La Facultad De Medicina, 21(2), 128-136.

Rodriguez P., Rodriguez, L. (2006). Técnicas clínicas para el examen

mental. Revista Neurología, Neurocirugía y Psiquiatría. 2006;
39(2): Abr.-Jun: 76-86

Rotondo, H. (2017). Orientaciones al estudiante para el examen mental

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